ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΤΟΥ/ΤΗΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ/ΑΣ ΟΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ (Επώνυµο Όνοµα:) για το ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΥΝΑΜΙΚΟΥ» ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΤΗΣ ΡΑΣΗΣ 3 : «ΤΟΠΙΚΕΣ ΡΑΣΕΙΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΕΝΤΑΞΗΣ ΓΙΑ ΕΥΑΛΩΤΕΣ ΟΜΑ ΕΣ» ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «ΤΟΠΙΚΕΣ ΡΑΣΕΙΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΈΝΤΑΞΗΣ ΓΙΑ ΕΥΑΛΩΤΕΣ ΟΜΑ ΕΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΈΒΡΟΥ» Το ερωτηµατολόγιο αυτό είναι εµπιστευτικό και αποτελεί µέρος της αξιολόγησης του προγράµµατος. Η επεξεργασία των στοιχείων του θα συνεισφέρει στην καλύτερη οργάνωση του προγράµµατος και στην προσαρµογή του περιεχοµένου του στις ανάγκες των εκπαιδευοµένων. Οι πληροφορίες που περιέχει η αίτηση είναι εµπιστευτικές, αφού πρόσβαση σ αυτές θα έχουν µόνο άτοµα που συµµετέχουν στη διαδικασία της επιλογής. Ευχαριστούµε για τη συνεργασία σας 1
ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ (συµπληρώνεται από τον υποψήφιο καταρτιζόµενο/η) 1. ΕΠΩΝΥΜΟ: 2. ΟΝΟΜΑ: 3. ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: 4. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: 5. /ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ Ο ΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΠΟΛΗ: Ο.Τ.Α.: Τ.Κ. 6. ΤΗΛ. ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΚΙΝΗΤΟ: FAX: e-mail: 7. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (ηµεροµηνία/µήνας/έτος): 8. ΦΥΛΟ: ΑΝ ΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ 9. ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ: 10. ΑΡΙΘΜΟΣ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ (Α.Φ.Μ): 11..Ο.Υ : 12. ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ Ι.Κ.Α. ΝΑΙ Α.Μ. Ι.ΚΑ.... ΟΧΙ A. M. K. A... 13. ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΗ ΘΗΤΕΙΑ: : ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΟΜΙΜΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗ 14. ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: 15. ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: 16. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ : ΑΓΑΜΟΣ/Η ΕΓΓΑΜΟΣ/Η ΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η ΜΕΛΟΣ ΠΟΛΥΤΕΚΝΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΕΚΝΟ ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ 2
17. ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙ ΙΩΝ : ΗΛΙΚΙΑ ΠΑΙ ΙΩΝ: 1 ο.., 2 ο,3 ο.,4 ο.,5 ο 18. ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΛΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ: 19. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚ ΟΣΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ (ηµεροµηνία/µήνας/έτος): ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ: 20. ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΝΩΝ ΑΝΕΡΓΙΑΣ (από την ηµεροµηνία έκδοσης της κάρτας ανεργίας): 21. ΕΠΙ ΟΤΕΙΣΤΕ ΑΠΟ ΤΟΝ ΟΑΕ ΝΑΙ 22. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑ 1. 2. 3. ΟΧΙ 23. Ανήκετε σε κάποια από τις παρακάτω πληθυσµιακές κατηγορίες; Αν ΝΑΙ σηµειώστε Χ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙ ΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (κινητικά προβλήµατα) ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙ ΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (προβλήµατα αισθητηρίων οργάνων) ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙ ΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (νοητική υστέρηση) ΠΑΛΙΝΝΟΣΤΟΥΝΤΕΣ/ΠΑΛΛΙΝΟΣΤΟΥΣΕΣ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΣ/ΣΤΡΙΕΣ ΠΡΟΣΦΥΓΕΣ ΦΥΛΑΚΙΣΜΕΝΟΙ/ΕΣ ΑΠΟΦΥΛΑΚΙΣΜΕΝΟΙ/ΕΣ ΑΝΗΛΙΚΟΙ ΠΑΡΑΒΑΤΕΣ ΑΤΟΜΑ ΥΠΟ ΑΠΕΞΑΡΤΗΣΗ ΑΤΟΜΑ ΑΠΕΞΑΡΤΗΜΕΝΑ ΑΠΟ ΟΥΣΙΕΣ ΟΡΟΘΕΤΙΚΟΙ ΑΡΧΗΓΟΙ ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΩΝ ΚΑΤΟΙΚΟΙ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΩΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΕΝΩΝ ΟΡΕΙΝΩΝ Ή ΝΗΣΙΩΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΓΛΩΣΣΙΚΕΣ Ι ΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΕΣ Ι ΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΘΡΗΣΚΕΥΤΙΚΕΣ Ι ΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΡΓΟΙ/ΕΣ 45 64 ΑΛΛΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ (ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΠΟΙΑ) 3
24. Εκπαιδευτικό επίπεδο από το οποίο ο/η υποψήφιος/α έχει αποφοιτήσει ΗΜΟΤΙΚΟ: ΓΥΜΝΑΣΙΟ: Έτος: Έτος: ΛΥΚΕΙΟ Κατεύθυνση: Έτος: ΤΕΧΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ/ Τ.Ε.Ε Ειδικότητα: Έτος: Ι.Ε.Κ Ειδικότητα: Έτος: Τ.Ε.Ι. Σχολή: Έτος: Α.Ε.Ι. Σχολή: Έτος: Master Ειδικότητα & Τµήµα: Έτος: ιδακτορικό Ειδικότητα & Τµήµα: Έτος: Βαθµός Απολυτηρίου / Πτυχίου : 25. Άλλη εκπαίδευση που έχει λάβει ο/η υποψήφιος/α: (παρακαλούµε σηµειώστε τον φορέα και το αντικείµενο της εκπαίδευσης) 26. Γνώση Ξένων Γλωσσών ΝΑΙ ΟΧΙ ΞΕΝΗ ΓΛΩΣΣΑ ΠΤΥΧΙΟ ΕΤΟΣ ΕΠΙΠΕ Ο ΠΟΛΥ ΚΑΛΟ ΜΕΤΡΙΟ ΧΑΜΗΛΟ 27. Γνώσεις Ηλεκτρονικού Υπολογιστή (Η/Υ) ΝΑΙ ΟΧΙ Βασικές έννοιες της Πληροφορικής Χρήση Η/Υ - ιαχείριση αρχείων (Windows) Επεξεργασία κειµένου (MS Word) Λογιστικά Φύλλα (MS Excel) Βάσεις εδοµένων (MS Access) Παρουσιάσεις (MS Power Point) ιαχείριση Πληροφοριών & Επικοινωνίες (MS Internet Explorer & Outlook Express) Άλλο ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΠΟΛΥ ΚΑΛΟ ΕΠΙΠΕ Ο ΜΕΤΡΙΟ ΧΑΜΗΛΟ 4
29. Έχετε εργαστεί στο παρελθόν ; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, σηµειώστε όλες τις θέσεις εργασίας που έχετε απασχοληθεί (και την άτυπη απασχόληση) ξεκινώντας από την πιο πρόσφατη) Ειδικότητα/Θέση εργασίας Εργασιακή σχέση Επιχείρηση (αναφέρατε και δραστηριότητα) Χρονική περίοδος Λόγος διακοπής Από (µήνας-έτος) Έως (µήνας-έτος) Από (µήνας-έτος) Έως (µήνας-έτος) Από (µήνας-έτος) Έως (µήνας-έτος) 30. Σηµειώστε την διάρκεια ανεργίας σε µήνες : 1. Σύµφωνα µε τον χρόνο εγγραφής σας στον ΟΑΕ 2. Σύµφωνα µε τον πραγµατικό χρόνο ανεργίας 31. Ποιους θεωρείτε λόγους της προσωπικής σας ανεργίας αυτή την περίοδο (σηµειώστε πλέον της µίας απάντησης σε όσα από τα παρακάτω ταιριάζουν στην περίπτωσή σας - δηλώστε µε 1,2,3 τη σειρά σπουδαιότητας) Επιθυµία να ασχοληθώ στην ειδικότητά µου Ελλιπής κατάρτιση / µόρφωση Ελλιπής προϋπηρεσία Υψηλός ανταγωνισµός στην ειδικότητά µου Απαιτήσεις εργοδοτών για ειδικές γνώσεις Φροντίδα παιδιών Επιθυµία να αντιστοιχηθούν τα προσόντα µου Κλείσιµο επιχείρησης Μη ανανέωση σύµβασης Μείωση προσωπικού της εταιρείας Αναµένω διορισµό σε δηµόσια θέση Προβλήµατα Υγείας Εποχικότητα Εργασίας Προκαταλήψεις / διακρίσεις εργοδοτών (π.χ. λόγω πολιτισµικής ιδιαιτερότητας, λόγω φύλου σεξουαλικής παρενόχλησης κ.λ.π.) 5
Άλλο (αναφέρατε). 32. Αναφερθείτε στους λόγους για τους οποίους θέλετε να παρακολουθήσετε το παρόν πρόγραµµα κατάρτισης (δηλώστε έως τρεις απαντήσεις κατά σειρά σπουδαιότητας µε 1,2,3) Οικονοµικοί λόγοι Αξιοποίηση ελεύθερου χρόνου ιεύρυνση γνώσεων και αναβάθµιση δεξιοτήτων Εξειδίκευση στο αντικείµενο κατάρτισης Ενδιαφέρον για το αντικείµενο κατάρτισης ιευκόλυνση εύρεσης εργασίας Άλλο (αναφέρατε) 33. Πώς πληροφορηθήκατε την ύπαρξη του παρόντος προγράµµατος κατάρτισης; ΚΠΑ/ΟΑΕ Κ.Ε.Κ Γνωστοί/φίλοι ήµος Ραδιόφωνο Εφηµερίδα Internet Άλλο (αναφέρατε) :. 34. Σκέφτεστε να ιδρύσετε τη δική σας επιχείρηση; ΝΑΙ ΟΧΙ 6
Αν ΌΧΙ Ποιοι είναι οι λόγοι που σας αποτρέπουν 1. ε διαθέτω τα απαιτούµενα κεφάλαια 2. ε γνωρίζω πώς να ιδρύσω και να λειτουργήσω µια επιχείρηση 3. ε µου ταιριάζει ο ρόλος του επιχειρηµατία / αυτοαπασχολούµενου 4. Άλλο Εξηγήστε Αν ΝΑΙ Α. Περιγράψτε το είδος της επιχείρησης που επιθυµείτε να ιδρύσετε Β. Έχετε κάνει κάποια ενέργεια για την ίδρυση της επιχείρησης; 7
Εάν επιθυµείτε την προώθηση των στοιχείων του βιογραφικού-αίτηση σας σε εταιρεία ευρέσεως εργασίας, χωρίς καµιά οικονοµική επιβάρυνση από µέρους σας, δηλώστε τη συγκατάθεσή σας, σηµειώνοντας Χ στο σχετικό τετράγωνο: Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, βεβαιώνω την ακρίβεια των ανωτέρω αναφεροµένων στοιχείων. Επίσης δηλώνω ότι συγκατατίθεµαι για τη συλλογή και επεξεργασία των παραπάνω προσωπικών δεδοµένων σύµφωνα µε τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί «Προστασίας του ατόµου από την επεξεργασία δεδοµένων προσωπικού χαρακτήρα». Πόλη /Ηµεροµηνία:.../.. /. Υπογραφή 8