Ο ρόλος αγγειακών παραγόντων στην παθογένεια του γλαυκώµατος Ανασκόπηση

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Ο ρόλος αγγειακών παραγόντων στην παθογένεια του γλαυκώµατος Ανασκόπηση ΕΡΒΕΝΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΟΠΟΥΖΗΣ ΦΩΤΙΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2009

Περίληψη. Το γλαύκωµα αποτελεί τη δεύτερη αιτία τύφλωσης παγκοσµίως. Μια σειρά από αγγειακούς παράγοντες κινδύνου έχουν συσχετισθεί µε την ανάπτυξη και την εξέλιξη του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Συγκεκριµένα, συστηµατικές ενδείξεις αγγειόσπασµου όπως η ηµικρανία και το σύνδροµο Raynaud s έχουν συσχετισθεί µε την ανάπτυξη και την εξέλιξη του. Μολονότι το ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου έχει συσχετισθεί µε το γλαύκωµα δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις υπέρ αυτής της σχέσης. Παρά τη θετική συσχέτιση µεταξύ αρτηριακής και ενδοφθάλµιας πίεσης, η παρουσία ελαττωµένων τιµών αρτηριακής πίεσης και η πτώση της κατά τη διάρκεια της νύκτας φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο για την ανάπτυξη και την εξέλιξη του γλαυκώµατος. Επίσης συγκεκριµένες κατηγορίες αντιυπερτασικών έχουν συσχετισθεί µε αυτό. Ο ρόλος του σακχαρώδη διαβήτη είναι αµφιλεγόµενος µε ορισµένες έρευνες να συσχετίζουν την ύπαρξη του µε το γλαύκωµα ενώ άλλες δεν επιβεβαιώνουν αυτή τη σχέση. Το σύνδροµο άπνοιας κατά τον ύπνο και διαταραχές ύπνου-αφύπνισης έχουν συσχετισθεί µε διαταραχές αγγειακών µηχανισµών και έχουν προταθεί ως παράγοντες κινδύνου για το γλαύκωµα ανοικτής γωνίας. Επίσης η παρουσία ελαττωµένων τιµών οφθαλµικής πίεσης αρδεύσεως έχει συσχετισθεί στενά µε το γλαύκωµα ανοικτής γωνίας σε µια σειρά από µελέτες. Η αναγνώριση αγγειακών παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη και την εξέλιξη του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας ενισχύει τη συµµετοχή αγγειακών µηχανισµών στην παθογένεια του και είναι δυνατόν να συµβάλλει στη βελτίωση της αντιµετώπισης των γλαυκωµατικών. Εποµένως, η εξαγωγή των όποιων συµπερασµάτων πρέπει να στηρίζεται σε µελέτες που µπορούν να δώσουν σαφείς απαντήσεις σε συγκεκριµένα ερωτήµατα. Επιπλέον η κατασκευή σύγχρονων οργάνων για την εκτίµηση της οφθαλµικής αιµατικής ροής και η συσχέτιση των διαταραχών της µε την ανάπτυξη και την εξέλιξη του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας είναι δυνατόν να συµβάλλει στη βελτίωση της κλινικής προσέγγισης των γλαυκωµατικών. 1

Abstract. Glaucoma is one of the leading causes of blindness in the western world and a major health problem worldwide. Increased intraocular pressure is the most important risk factor for the development of glaucoma; however several vascular risk factors have been also associated with its development and progress. In particular, migraine which is considered a systemic manifestation of vasospasm has been associated with the development of open angle glaucoma (OAG), especially normal tension glaucoma (NTG), and its progress. Raynaud s syndrome, also a clinical manifestation of vasospasm, has been associated with OAG, however this association has not been confirmed in population-based studies. History of cardiovascular disease has been correlated with OAG, however there is no strong evidence supporting this relationship. On the contrary, despite the positive correlation between intraocular pressure and blood pressure, decreased blood pressure values and nocturnal drop in blood pressure seem to increase the risk for glaucoma development and progress. Antihypertensive treatment has been also associated with OAG in population-based studies. Surveys evaluating the relationship between diabetes mellitus and open-angle glaucoma in various populations have produced different results. In particular, some studies have associated the presence of diabetes mellitus with OAG, while others have not confirmed this relationship. Sleep apnea syndrome, affecting the nocturnal optic nerve oxygenation and perfusion, has been correlated with OAG, especially NTG. Sleep-onset disturbances possibly caused by vascular disturbances have been also associated with glaucoma. An association between lower values of ocular perfusion pressure and open angle glaucoma is a consistent finding across various epidemiologic studies. The identification of vascular risk factors for the development and progress of openangle glaucoma supports the participation of vascular pathways in the pathogenesis of glaucomatous optic neuropathy and may also contribute to the improvement of the treatment of glaucoma. Therefore, conducting studies that can answer specific questions about the association between glaucoma and vascular factors is necessary for the verification of their role. The development of imaging technologies for the investigation of ocular blood flow and the association between aberrations in ocular blood flow and glaucoma could be important for the improvement of its treatment too. 2

Ο ρόλος αγγειακών µηχανισµών στην παθογένεια του γλαυκώµατος Ανασκόπηση 1.Εισαγωγή. Το γλαύκωµα είναι µία από τις πιο συχνές αιτίες τύφλωσης στον δυτικό κόσµο και ένα πολύ µεγάλο πρόβληµα υγείας παγκοσµίως καθώς εκτιµάται ότι προσβάλλει πάνω από 60 εκατοµµύρια ανθρώπους παγκοσµίως ενώ 6,7 εκατοµµύρια έχουν τυφλωθεί από τη νόσο. 1 Μέχρι το 2020 εκτιµάται ότι ο αριθµός των γλαυκωµατικών παγκοσµίως θα έχει ανεβεί στα 79,6 εκατοµµύρια ενώ 11,2 εκατοµµύρια θα έχουν τυφλωθεί από τη νόσο. Ο πιο συχνός τύπος γλαυκώµατος είναι το πρωτοπαθές γλαύκωµα ανοικτής γωνίας. Τα ανωτέρω στοιχεία κατατάσσουν το γλαύκωµα ως τη δεύτερη αιτία τύφλωσης παγκοσµίως. 2 Χαρακτηριστικό του γλαυκώµατος είναι ότι οι βλάβες στην όραση είναι αποτέλεσµα της απώλειας νευρικών ινών στην κεφαλή του οπτικού νεύρου µε συνέπεια την ανάπτυξη προοδευτικά εκπτώσεων στα οπτικά πεδία του ασθενούς. Αυξηµένες τιµές ενδοφθάλµιας πίεσης θεωρούνται ο σηµαντικότερος γνωστός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας µε την πιθανότητα ανάπτυξης του να αυξάνεται όσο αυξάνονται οι τιµές της ενδοφθάλµιας πίεσης. 3,4,5 Ωστόσο µία σειρά από έρευνες διαφορετικών µεθοδολογικών προσεγγίσεων αναδεικνύουν την πιθανή σηµασία αγγειακών παραγόντων κινδύνου. 6,7,8 Επίσης διαταραχές της αιµατικής ροής του οπτικού δίσκου και ο θάνατος των γαγγλιακών κυττάρων του αµφιβληστροειδούς ως αποτέλεσµα ισχαιµίας έχει συσχετισθεί µε την ανάπτυξη γλαυκώµατος. 7 Ακόµη µία σειρά από δεδοµένα συνηγορούν υπέρ του ρόλου που παίζουν οι διαταραχές της οφθαλµικής πίεσης αρδεύσεως (ocular perfusion pressure) ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκωµατικής οπτικής νευροπάθειας ή την εξέλιξή της. 8 Με τη συγκεκριµένο εργασία επιχειρείται µια ανασκόπηση των δεδοµένων που ήδη έχουν προκύψει από έρευνες µε σκοπό την εκτίµηση του ρόλου που έχουν οι αγγειακοί παράγοντες κινδύνου, η οφθαλµική πίεση αρδεύσεως και οι διαταραχές της οφθαλµικής αιµατικής ροής στην ανάπτυξη και την εξέλιξη της γλαυκωµατικής οπτικής νευροπάθειας. 2.Ανατοµία και φυσιολογία της αιµατικής ροής της κεφαλής του οπτικού νεύρου. Η οφθαλµική αρτηρία, κλάδος της έσω καρωτίδας, παρέχει το µεγαλύτερο ποσοστό του αίµατος στον οφθαλµό. εν είναι σπάνιες βέβαια και φυσιολογικές παραλλαγές κατά τις οποίες κλάδοι της έξω καρωτίδας συµβάλλουν στην αιµάτωση. Οι βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες αιµατώνουν το µεγαλύτερο µέρος της πρόσθιας µοίρας του οπτικού νεύρου. Η κεντρική αρτηρία του αµφιβληστροειδούς αιµατώνει τον αµφιβληστροειδή και την επιφάνεια της πρόσθιας µοίρας του οπτικού νεύρου. Χοριοειδείς αρτηρίες προερχόµενες από την κεντρική αρτηρία του αµφιβληστροειδούς ή την οφθαλµική αρτηρία ή τις βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς συµβάλλουν επίσης στην αιµάτωση της πρόσθιας µοίρας του οπτικού νεύρου. 3

Αναλυτικότερα η πρόσθια µοίρα του οπτικού νεύρου µπορεί να διαχωριστεί σε τέσσερις στοιβάδες ανάλογα µε την αιµάτωσή τους: Η επιφανειακή στοιβάδα των νευρικών ινών αιµατώνεται κύρια από κλάδους των αγγείων του παρακείµενου αµφιβληστροειδούς στα οποία παρατηρούνται στέρεες συνδέσεις µεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων και σχηµατίζεται ένα είδος αιµατο-οφθαλµικού φραγµού. Η στοιβάδα µπροστά από το ηθµοειδές πέταλο αιµατώνεται από κλάδους των βραχέων οπίσθιων ακτινοειδών αρτηριών και του κύκλου Zinn-Haller. Η στοιβάδα που αντιστοιχεί στο ηθµοειδές πέταλο αιµατώνεται επίσης από κλάδους των βραχέων οπίσθιων ακτινοειδών αρτηριών και του κύκλου Zinn-Haller. Στην αιµάτωση αυτής της στοιβάδας καθώς επίσης και της στοιβάδας µπροστά από το ηθµοειδές πέταλο µπορεί να συµβάλλουν και κλάδοι που προέρχονται από τον χοριοειδή. Η στοιβάδα πίσω από το ηθµοειδές πέταλο αιµατώνεται από χοριοειδικούς κλάδους και από το σύστηµα των βραχέων οπίσθιων ακτινοειδών αρτηριών. Στην αιµάτωση αυτής της στοιβάδας ενίοτε συµβάλλουν και κλάδοι της κεντρικής αρτηρίας του αµφιβληστροειδούς. Η αποχέτευση του φλεβικού αίµατος της πρόσθιας µοίρας του οπτικού νεύρου συµβαίνει σχεδόν αποκλειστικά µέσω της κεντρικής φλέβας του αµφιβληστροειδούς. 9,10 Αναφορικά µε τη φυσιολογία της οφθαλµικής αιµατικής ροής πρέπει να τονισθεί ότι η αµφιβληστροειδική κυκλοφορία χαρακτηρίζεται από χαµηλά επίπεδα αιµατικής ροής, υψηλά επίπεδα διάχυσης οξυγόνου και αυξηµένη αυτορρύθµιση. Αντίθετα, η χοριοειδική κυκλοφορία χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα αιµατικής ροής, χαµηλά επίπεδα διήθησης οξυγόνου και ελαττωµένη αυτορρύθµιση. 11 Εικόνα 1. Σχηµατική απεικόνιση της αιµάτωσης της κεφαλής του οπτικού νεύρου. R=Retina, C=Choroid, S=Sclera, PCA=Posterior Ciliary Artery, NFL=Surface Nerve Fiber Layer, RA=Retinal Arteriole, PLR=Prelaminar Region, LC=Lamina Cribrosa, ON=Optic Nerve, P=Pia, CRA=Central Retinal Artery από Hayreh 10. 4

3.Αγγειακοί παράγοντες κινδύνου και γλαύκωµα. Το γλαύκωµα έχει συσχετισθεί µε µια σειρά από αγγειακούς παράγοντες κινδύνου γεγονός που ενισχύει την υπόθεση για συµµετοχή αγγειακών µηχανισµών στην παθογένεια της γλαυκωµατικής οπτικής νευροπάθειας. Συγκεκριµένα ως παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος έχουν αναγνωριστεί: 3.1.Ηµικρανία. Η ύπαρξη ηµικρανίας θεωρείται συστηµατική εκδήλωση αγγειόσπασµου και συσχετίσθηκε αρχικά µε την ανάπτυξη γλαυκώµατος φυσιολογικής ενδοφθάλµιας πίεσης σε έρευνα ασθενών-µαρτύρων. 12 Ωστόσο δεδοµένα από µεγάλες επιδηµιολογικές µελέτες δίνουν αντικρουόµενα αποτελέσµατα. Συγκεκριµένα τα αποτελέσµατα της Blue Mountains Eye Study δείχνουν συσχέτιση ανάµεσα στην ηµικρανία και στην ύπαρξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας όµως αυτό δεν επιβεβαιώθηκε από τα αποτελέσµατα της Beaver Dam Eye Study. 13,14 Πιθανώς αυτή η διαφορά να οφείλεται στους διαφορετικούς ορισµούς που χρησιµοποιήθηκαν στις δύο µελέτες τόσο για το γλαύκωµα όσο και για την ηµικρανία. Επίσης έχει ανιχνευθεί συσχέτιση ανάµεσα στην επιδείνωση των γλαυκωµατικών βλαβών σε γλαυκωµατικούς µε φυσιολογική ενδοφθάλµια πίεση και στην παρουσία ηµικρανίας κατά την Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study. 15 Συµπερασµατικά, µια σειρά από έρευνες υποστηρίζουν την ύπαρξη συσχέτισης ανάµεσα στο πρωτοπαθές γλαύκωµα ανοικτής γωνίας, ιδιαίτερα αυτό µε φυσιολογική ενδοφθάλµια πίεση, και στην ύπαρξη ηµικρανίας γεγονός που πρέπει να λαµβάνεται υπ όψιν κατά τη λήψη ιστορικού από τους γλαυκωµατικούς, παρότι δεν έχει επιβεβαιωθεί από όλες τις µελέτες. 3.2.Φαινόµενο Raynaud. Το φαινόµενο Raynaud, ως συστηµατική εκδήλωση αγγειόσπασµου, έχει επίσης αναγνωριστεί σε µελέτες ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. 16 Ωστόσο αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί από άλλες µελέτες όπως η Early Manifest Glaucoma Trial στην οποία αναζητήθηκαν παράγοντες που συσχετίζονται µε την εξέλιξη του γλαυκώµατος. 17 3.3.Καρδιαγγειακές νόσοι. Σε µια σειρά από έρευνες έχει ανευρεθεί συσχέτιση ανάµεσα στην ύπαρξη καρδιαγγειακών νόσων και στην ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Υπάρχει ετερογένεια ανάµεσα σε αυτές τις έρευνες αναφορικά µε τα κριτήρια που χρησιµοποιούνται για τη διάγνωση καρδιαγγειακής νόσου και αναφορικά µε τους υποπληθυσµούς γλαυκωµατικών που µελετώνται. Κατά την Early Manifest Glaucoma Trial αναγνωρίστηκε ως προγνωστικός παράγων για την εξέλιξη του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας η ύπαρξη ιστορικού καρδιαγγειακής νόσου. 17 Επίσης έχει παρατηρηθεί σε γλαυκωµατικούς µε φυσιολογική ενδοφθάλµια πίεση αυξηµένος αριθµός επεισοδίων ασυµπτωµατικής µυοκαρδιακής ισχαιµίας. 18 Ακόµη έχει βρεθεί σε επιδηµιολογικές έρευνες ότι οι γλαυκωµατικοί διατρέχουν µεγαλύτερο κίνδυνο για καρδιαγγειακές νόσους. 19,20,21 Ωστόσο η εκτίµηση των αποτελεσµάτων αυτών των ερευνών χρειάζεται προσοχή µέχρι να εξαχθούν πιο ασφαλή δεδοµένα σχετικά µε τη σχέση καρδιαγγειακών νόσων και γλαυκώµατος. 5

3.4.Αρτηριακή υπέρταση. Τα συµπεράσµατα που εξάγονται από διαφορετικές µελέτες σχετικά µε τη σχέση αρτηριακής πίεσης και γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας είναι αντικρουόµενα. Συγκεκριµένα σε ορισµένες µελέτες αναγνωρίζεται η ύπαρξη συσχέτισης µεταξύ γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας και αρτηριακής υπέρτασης ενώ σε κάποιες άλλες η ελάττωση της αρτηριακής πίεσης έχει θεωρηθεί παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. 6 ιαφορές στους υπό µελέτη πληθυσµούς, στο σχεδιασµό των µελετών και στον ακριβή ορισµό της αρτηριακής πίεσης και του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας είναι πιθανόν να συµβάλλουν στα διαφορετικά συµπεράσµατα µεταξύ των διαφόρων µελετών. Επίσης διαφορές µεταξύ των πληθυσµών στη διάρκεια παρουσίας της αρτηριακής υπέρτασης είναι πιθανόν να συµβάλλουν στην ύπαρξη διαφορών µεταξύ των αποτελεσµάτων διαφόρων ερευνών. Στη Baltimore Eye Survey οι νεαρότεροι υπερτασικοί ήταν λιγότερο πιθανό να εµφανίζουν γλαύκωµα ανοικτής γωνίας ενώ οι υπερτασικοί µεγαλύτερης ηλικίας ήταν πιο πιθανό να εµφανίζουν γλαύκωµα. 22 Η ηλικία θα µπορούσε να θεωρηθεί ως δείκτης της διάρκειας κατά την οποία εµφανίζει κάποιος υπέρταση. Θεωρητικά, η παρουσία αυξηµένων τιµών αρτηριακής πίεσης στους νεαρούς υπερτασικούς θα µπορούσε να δρα προστατευτικά βελτιώνοντας την αιµατική άρδευση της κεφαλής του οπτικού νεύρου. Αντίθετα, η χρόνια επίδραση της αυξηµένης αρτηριακής πίεσης στα αγγεία θα µπορούσε να αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης γλαυκώµατος. Ακόµη, η λήψη αντιυπερτασικών φαρµάκων τα οποία, όπως θα αναφερθεί στη συνέχεια, έχουν συσχετισθεί από διάφορες µελέτες µε την ανάπτυξη γλαυκώµατος θα µπορούσε να αποτελεί συγχυτικό παράγοντα στη διερεύνηση της σχέσης αρτηριακής υπέρτασης-γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. 8 Η αύξηση τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης συσχετίζεται µε αύξηση της ενδοφθάλµιας πίεσης όπως προκύπτει από επιδηµιολογικές µελέτες σε διάφορους πληθυσµούς. 8,23,24,25 Θα µπορούσε κάποιος να υποθέσει ότι ο αυξηµένος κίνδυνος γλαυκώµατος σε άτοµα µε αρτηριακή υπέρταση διέρχεται µέσα από τη θετική συσχέτιση αρτηριακής πίεσης και ενδοφθάλµιας πίεσης. Ωστόσο πρέπει να σηµειωθεί ότι το µέγεθος αύξησης της ενδοφθάλµιας πίεσης σε συνάρτηση µε την αρτηριακή πίεση είναι µικρό και κυµαίνεται από 0,2 έως 0,4mmHg για κάθε 10mmHg αύξησης της αρτηριακής πίεσης. 8 Σε µεγάλες επιδηµιολογικές µελέτες η αρτηριακή υπέρταση εµφανίζεται συχνότερα σε γλαυκωµατικούς µε αυξηµένη ενδοφθάλµια πίεση. 21 Ωστόσο η αύξηση της αρτηριακής πίεσης συστολικής και διαστολικής φαίνεται να αυξάνει ελάχιστα τον κίνδυνο για γλαύκωµα ανοικτής γωνίας σε cross-sectional (χρονικής στιγµής) επιδηµιολογικές µελέτες. Συγκεκριµένα η Blue Mountains Eye Study αναγνώρισε την υπέρταση, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις µη αποτελεσµατικού ελέγχου της, ως παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας σταθµίζοντας τα αποτελέσµατα ως προς άλλους γνωστούς παράγοντες κινδύνου όπως η αυξηµένη ενδοφθάλµια πίεση. 26 Κατά την Egna-Neumarkt Study αναγνωρίστηκε επίσης η ύπαρξη συσχέτισης ανάµεσα στην υπέρταση και στo γλαύκωµα ανοικτής γωνίας. 27 Ωστόσο σε µια σειρά από προοπτικές έρευνες η ελάττωση της αρτηριακής πίεσης 6

αναγνωρίζεται ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη και την εξέλιξη του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Συγκεκριµένα η Barbados Eye Study, µια έρευνα κοόρτης µε σκοπό την αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτή γωνίας, συνέδεσε την παρουσία ελαττωµένων τιµών συστολικής πίεσης µε αύξηση του κινδύνου για την εµφάνιση γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. 28 Κατά την Early Manifest Glaucoma Trial η παρουσία ελαττωµένων τιµών συστολικής πίεσης ( 160mmHg) σε γλαυκωµατικούς µε ενδοφθάλµια πίεση χαµηλότερη από 21mmHg συνδέθηκε µε εξέλιξη του γλαυκώµατος. 17 Επίσης κατά τη Thessaloniki Eye Study η παρουσία τιµών διαστολικής πίεσης κάτω από 90mmHg ως αποτέλεσµα αντιυπερτασικής αγωγής συνδέθηκε µε αυξηµένη κοίλανση του οπτικού δίσκου και ελαττωµένη επιφάνεια του νευροαισθητηριακού δακτυλίου (rim) σε µη γλαυκωµατικούς µετά από µετρήσεις µε το Heidelberg Retina Tomography (HRT). 29 Η πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της νύχτας έχει προταθεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Συγκεκριµένα έχουν παρατηρηθεί αυξηµένες πτώσεις της αρτηριακής πίεσης (συστολικής, διαστολικής και µέσης) κατά τη διάρκεια της νύκτας σε γλαυκωµατικούς µε επιδείνωση της εικόνας των οπτικών τους πεδίων. Μάλιστα αυτή η παρατήρηση ισχύει ιδιαίτερα για γλαυκωµατικούς µε φυσιολογική ενδοφθάλµια πίεση. 30,31,32 Επίσης η χρήση αντιυπερτασικών της κατηγορίας των ανταγωνιστών των διαύλων ασβεστίου (πχ νιφεδιπίνη) έχει συσχετισθεί µε αυξηµένες πτώσεις της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της νύκτας λόγω των αγγειοδιασταλτικών τους ιδιοτήτων. 31 Σε άλλη έρευνα έχει επίσης βρεθεί ότι γλαυκωµατικοί µε επιδείνωση των οπτικών τους πεδίων εµφάνιζαν χαµηλότερες ελάχιστες νυχτερινές τιµές διαστολικής αρτηριακής πίεσης. Ακόµη βρέθηκαν µεγαλύτερες πτώσεις της νυκτερινής µέσης διαστολικής πίεσης σε ασθενείς µε γλαύκωµα φυσιολογικής πίεσης σε σχέση µε ασθενείς µε πρόσθια ισχαιµική οπτική νευροπάθεια. Στη συγκεκριµένη έρευνα υπερτασικοί που λάµβαναν per os αντιυπερτασικά βρέθηκαν να εµφανίζουν χαµηλότερη µέση συστολική αρτηριακή πίεση και µεγαλύτερη πτώση στη νυκτερινή συστολική, διαστολική και µέση αρτηριακή πίεση σε σχέση µε τους νορµοτασικούς και τους υπερτασικούς που δεν λάµβαναν αγωγή. Μάλιστα οι γλαυκωµατικοί που λάµβαναν θεραπευτικά ως αντιγλαυκωµατική αγωγή β αποκλειστές παρουσίαζαν µεγαλύτερο ποσοστό πτώσης στη διαστολική πίεση, χαµηλότερη ελάχιστη τιµή διαστολικής αρτηριακής πίεσης και χαµηλότερο αριθµό σφυγµών ανά λεπτό. 33 Τα ανωτέρω συνηγορούν για υποτασικά επεισόδια τα οποία ελαττώνουν την αιµατική ροή στην κεφαλή του οπτικού νεύρου και συµβάλλουν στην παθογένεια του γλαυκώµατος. Επίσης σε έρευνα στην οποία µελετήθηκε η επιδείνωση των γλαυκωµατικών βλαβών στα οπτικά πεδία ανάλογα µε το ποσοστό ελάττωσης της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της νύκτας διαπιστώθηκε µεγαλύτερη επιδείνωση σε αυτούς που εµφάνιζαν είτε µικρότερη από 10%, είτε µεγαλύτερη από 20% νυκτερινή πτώση της αρτηριακής πίεσης σε σχέση µε αυτούς που η πτώση ήταν 10-20%. 34 Αν και ο αριθµός των συµµετεχόντων σε κάποιες από τις υποκατηγορίες της έρευνας ήταν µικρός, τα 7

αποτελέσµατα της συνηγορούν στο ότι η απορρύθµιση της αγγειακής άρδευσης της κεφαλής του οπτικού νεύρου είναι επιβαρυντικός παράγων για την εξέλιξη του γλαυκώµατος. Συµπερασµατικά, και παρά τη θετική συσχέτιση µεταξύ αρτηριακής πίεσης και ενδοφθάλµιας πίεσης, τα δεδοµένα από προοπτικές επιδηµιολογικές µελέτες συγκλίνουν στο ότι η παρουσία ελαττωµένων τιµών αρτηριακής πίεσης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εµφάνιση και την εξέλιξη του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. 3.5.Φαρµακευτική αγωγή. Η λήψη διαφόρων φαρµάκων που επιδρούν στο καρδιαγγειακό σύστηµα και η σχέση τους µε την ανάπτυξη ή την επιδείνωση του γλαυκώµατος έχει µελετηθεί σε µια σειρά από έρευνες. Η χρήση αντιυπερτασικών φαρµάκων διαφορετικών κατηγοριών έχει συσχετισθεί µε αυξηµένο κίνδυνο για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Η Rotterdam Eye Study, µία έρευνα κοόρτης, έδειξε αυξηµένη συχνότητα ανάπτυξης γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας σε ασθενείς που λαµβάνουν ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου ως αντιυπερτασική αγωγή. 35 Σχετικά µε τους ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου έχει αναφερθεί ότι οι κεντρικά δρώντες (πχ νιµοδιπίνη) αυξάνουν την οφθαλµική αιµατική ροή, ενώ οι περιφερικά δρώντες (πχ νιφεδιπίνη) όχι. 36 Στην ίδια έρευνα επίσης αναγνωρίζεται µία τάση για ελάττωση του κινδύνου για γλαύκωµα από τη χρήση β-ανταγωνιστών. 35 Επίσης κατά τη European Glaucoma Prevention Study, µια διπλή τυφλή τυχαιοποιηµένη κλινική δοκιµή που είχε σκοπό να αναγνωρίσει τους παράγοντες που συµβάλλουν στην ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας σε οφθαλµικά υπέρτονους, παρατηρήθηκε ότι η χρήση συστηµατικά διουρητικών υπερδιπλασιάζει τον κίνδυνο ανάπτυξης γλαυκώµατος. 37 Η λήψη αντιλιπιδαιµικών φαρµάκων έχει συσχετισθεί µε ελάττωση του κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. 19 Ακόµη υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία που συσχετίζουν λήψη α- ανταγωνιστών µε την ανάπτυξη γλαυκώµατος. 38 3.6.Σακχαρώδης διαβήτης. Ο σακχαρώδης διαβήτης σε παλαιότερες έρευνες είχε θεωρηθεί παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας ωστόσο τα δεδοµένα είναι αµφιλεγόµενα µετά από νεότερες µεγάλες επιδηµιολογικές µελέτες. 6 Συγκεκριµένα τα αποτελέσµατα ποικίλουν και υπάρχουν έρευνες στις οποίες ανευρίσκεται θετική συσχέτιση ανάµεσα στον σακχαρώδη διαβήτη και στην ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας (Wisconsin Study, Beaver Dam Eye Study, Blue Mountains Eye Study, Nurses Health Study, Los Angeles Latino Eye Study) και αντιθέτως έρευνες στις οποίες δεν ανευρίσκεται καµία συσχέτιση ή ανευρίσκεται ακόµη και προστατευτικός ρόλος (Framingham Study, Baltimore Eye Study, Barbados Eye Study, Ocular Hypertension Treatment Study, European Glaucoma Prevention Study, Rotterdam Study). 6,39,40,41,42,43 Σε µία πρόσφατη µετα-ανάλυση ανευρέθηκε odds ratio 1,5 για την ύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη µεταξύ των γλαυκωµατικών ωστόσο υπήρχε ετερογένεια µεταξύ των ερευνών και µάλιστα σε 2 από αυτές χρησιµοποιήθηκε µόνο η τιµή της ενδοφθάλµιας πίεσης για την διάγνωση του γλαυκώµατος. 44 Ακόµη ο ορισµός του σακχαρώδη διαβήτη ποικίλει µεταξύ των 8

διαφόρων ερευνών µε κάποιες να χρησιµοποιούν το ιστορικό λήψης αντιδιαβητικών δισκίων ενώ άλλες χρησιµοποιούν τη µέτρηση της γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης για τη διάγνωσή του. Η Baltimore Eye Study ανίχνευσε την παρουσία αυξηµένων τιµών ενδοφθάλµιας πίεσης στους διαβητικούς όχι όµως και αυξηµένο κίνδυνο για γλαύκωµα ανοικτής γωνίας, γεγονός που συνηγορεί υπέρ της ύπαρξης κάποιου παράγοντα στους διαβητικούς που δρα προστατευτικά έναντι της ανάπτυξης γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. 45 Μάλιστα στην ανεύρεση αυξηµένων τιµών ενδοφθάλµιας πίεσης στους διαβητικούς συγκλίνουν οι περισσότερες έρευνες. 46,47 Υπέρ του προστατευτικού ρόλου του σακχαρώδη διαβήτη στην εµφάνιση γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας στους οφθαλµικά υπέρτονους συνηγορούν και τα αποτελέσµατα της Ocular Hypertension Treatment Study. 43 Ωστόσο θα πρέπει να σηµειωθεί ότι στη συγκεκριµένη µελέτη η παρουσία διαβητικής αµφιβληστροειδοπάθειας ήταν κριτήριο αποκλεισµού, εποµένως ο πληθυσµός των διαβητικών που µελετήθηκε δεν είναι αντιπροσωπευτικός του συνόλου των διαβητικών. Συµπερασµατικά ο σακχαρώδης διαβήτης αν και έχει συσχετισθεί µε αυξηµένη ενδοφθάλµια πίεσης δεν φαίνεται να σχετίζεται µε την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Ωστόσο απαιτείται επιβεβαίωση αυτού του ισχυρισµού από µεγάλες προοπτικές επιδηµιολογικές µελέτες. 3.7.Σύνδροµο άπνοιας κατά τον ύπνο. Αναλύεται ο ρόλος του µαζί µε τους αγγειακούς παράγοντες κινδύνου καθώς θεωρείται ότι µέσω της νυκτερινής ελάττωσης της οξυγόνωσης του οπτικού νεύρου αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης γλαυκώµατος. Ακόµη έχουν ανευρεθεί σε όσους εµφανίζουν το σύνδροµο αυξηµένα επίπεδα ενδοθηλίνης (ΕΤ-1), µιας ουσίας µε ισχυρά αγγειοσυσπαστική δράση. 6,39 Το σύνδροµο άπνοιας κατά τον ύπνο έχει προταθεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Συγκεκριµένα σε µια σειρά από µελέτες έχει παρατηρηθεί συνύπαρξη των δύο παθολογικών καταστάσεων. 48,49,50 Αντιθέτως σε άλλες έρευνες ασθενών-µαρτύρων δεν επιβεβαιώνονται αυτά τα ευρήµατα. 51,52 Ωστόσο σε πρόσφατη έρευνα παρατηρήθηκε αυξηµένος επιπολασµός γλαυκώµατος φυσιολογικής ενδοφθάλµιας πίεσης σε όσους πάσχουν από σύνδροµο άπνοιας κατά τον ύπνο. 53 Η ύπαρξη του συνδρόµου θα πρέπει να πιθανολογείται ως επί το πλείστον σε άνδρες µε αυξηµένο δείκτη µάζας σώµατος και κατά τη λήψη του ιστορικού θα πρέπει να αναζητούνται πιθανά συµπτώµατα που σχετίζονται µε αυτό (ροχαλητό, κόπωση κατά τη διάρκεια της ηµέρας κλπ). Ωστόσο για την αποσαφήνιση του ρόλου του συνδρόµου απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση. 3.8. ιαταραχές ύπνου-αφύπνισης. Θεωρείται ότι η ταχύτητα έλευσης του ύπνου εξαρτάται από θερµορυθµιστικούς παράγοντες και µάλιστα ο βαθµός περιφερικής αγγειοδιαστολής είναι προγνωστικός παράγων για την καθυστέρηση στην έλευσή του. 6,39 Μία µελέτη έχει αποδείξει ότι γλαυκωµατικοί µε φυσιολογική ενδοφθάλµια πίεση εµφανίζουν καθυστέρηση στην έλευση του ύπνου και συχνότερες αφυπνίσεις. Μάλιστα οι συγκεκριµένοι ασθενείς ανέφεραν συχνά τα ψυχρά κάτω άκρα ως την αιτία των προβληµάτων τους κατά τον ύπνο. 54 Απαιτείται η διεξαγωγή κι άλλων 9

µελετών για την επιβεβαίωση της όποιας συσχέτισης µεταξύ διαταραχών του ύπνου και γλαυκώµατος καθώς επίσης και των µηχανισµών που την διέπουν. Πίνακας 1. Αγγειακοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ή την εξέλιξη του γλαυκώµατος. +=Αναφορές στη βιβλιογραφία, ++=Ισχυρές ενδείξεις, +++=Επιβεβαίωση από αρκετές population-based studies. ΑΓΓΕΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ 1. ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ++ 2. ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ RAYNAUD + 3. ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΝΟΣΟΙ + 4. ΕΛΑΤΤΩΜΈΝΕΣ ΤΙΜΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ +++ 5. ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ++ 6. ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ + 7. ΣΥΝ ΡΟΜΟ ΑΠΝΟΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ ++ 8. ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ-ΑΦΥΠΝΙΣΗΣ + Αγγειακή απορρύθµιση. Μια σειρά από βιβλιογραφικά δεδοµένα συσχετίζουν την αγγειακή απορρύθµιση (vascular dysregulation) µε την ανάπτυξη γλαυκωµατικής οπτικής νευροπάθειας. 46,55 Η ρύθµιση της οφθαλµικής αιµατικής ροής εξυπηρετεί στη διατήρηση επαρκούς αιµάτωσης του οφθαλµού παρά τις µεταβολές της πίεσης αρδεύσεως, στη διατήρηση σταθερής της θερµοκρασίας του βυθού του οφθαλµού και στην προσαρµογή της αιµατικής ροής στη δραστηριότητα των νευρικών κυττάρων του αµφιβληστροειδή. Ως αγγειακή απορρύθµιση χαρακτηρίζεται η αναίτια αγγειοσύσπαση ή η ανεπαρκής αγγειοδιαστολή και µπορεί να προσβάλει διάφορα όργανα µεταξύ των οποίων και τον οφθαλµό. Συνήθως προσβάλλει σε µεγαλύτερο βαθµό τα αγγεία της µικροκυκλοφορίας συγκεκριµένα τα αρτηρίδια, τα φλεβίδια και τα τριχοειδή. Μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Η πρωτοπαθής χαρακτηρίζεται από κληρονοµική προδιάθεση, πρωτοεµφανίζεται κατά την εφηβεία ενώ τα συµπτώµατα ελαττώνονται µε τα χρόνια. Στις γυναίκες µετά την εµµηνόπαυση υπάρχει ύφεση της συµπτωµατολογίας για να ξαναεµφανιστεί αυτή όµως εφόσον χορηγηθεί θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης. Η µέθοδος που µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τη διάγνωση του συνδρόµου είναι η µικροσκόπηση των υπονύχιων τριχοειδών µετά την έκθεση σε ψύχος. Συµπτώµατα και σηµεία που κατευθύνουν προς τη διάγνωση του συνδρόµου είναι η παρουσία ψυχρών άκρων, ελαττωµένου δείκτη µάζας σώµατος, ελαττωµένης αίσθησης δίψας, ελαττωµένης αρτηριακής πίεσης σε νεαρή ηλικία. Επίσης είναι συχνότερη η παρουσία πρωτοπαθούς αγγειακής απορρύθµισης στις γυναίκες. Συχνά εµφανίζεται 10

ορθοστατική υπόταση και αυξηµένες πτώσεις της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της νύχτας. Επίσης εµφανίζονται συχνότερα ηµικρανίες, εµβοές ώτων ενώ η ευαισθησία για συγκεκριµένες κατηγορίες φαρµάκων (ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου, β αποκλειστές) µπορεί να είναι αυξηµένη ενώ για άλλες ελαττωµένη (αναλγητικά). Επίσης όσοι εµφανίζουν το σύνδροµο συνήθως έχουν επιτυχηµένες επαγγελµατικές σταδιοδροµίες. Σε επίπεδο αγγειακής ρύθµισης αντιδρούν µε έντονη αγγειοσύσπαση σε µηχανικό, ψυχολογικό στρες ή ψύχος. 7,46,55,56,57,58 Οι µηχανισµοί εµφάνισης αγγειακής απορρύθµισης δεν είναι επακριβώς γνωστοί, ωστόσο θεωρείται ότι εµπλέκονται η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και διαταραχές του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος. Συγκεκριµένα πιθανολογείται µία διαταραχή της ισορροπίας µεταξύ αγγειοδιασταλτικών (µονοξείδιο του αζώτου, προστακυκλίνη) και αγγειοσυσπαστικών (ενδοθηλίνη) ρυθµιστικών παραγόντων. 56 Καθοριστικός φαίνεται να είναι ο ρόλος της ενδοθηλίνης (ΕΤ-1), ενός πολύ ισχυρού αγγειοσυσπαστικού παράγοντα που παράγεται στο ενδοθήλιο των αγγείων. 39 Σε όσους εµφανίζουν πρωτοπαθή αγγειακή απορρύθµιση η οφθαλµική αιµατική ροή σχετίζεται µε τη ροή αίµατος στην περιφέρεια ενώ εµφανίζουν διαταραχές της προσαρµογής της αιµατικής ροής σε σχέση µε τις ανάγκες των νευρικών στοιχείων του αµφιβληστροειδούς, αυξηµένη χωρική ετερογένεια του µεγέθους των αγγείων και ταχέα σφυγµικά κύµατα γεγονός που συσχετίζεται αυξηµένη αγγειακή ακαµψία. 46 Αντίθετα όσοι εµφανίζουν δευτεροπαθή αγγειακή απορρύθµιση πάσχουν από συστηµατική νόσο (πχ πολλαπλή σκλήρυνση, ρευµατοειδή αρθρίτιδα, γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα, ερυθηµατώδη λύκο, αντιφωσφολιπιδικό σύνδροµο, νόσο Αδαµαντιάδη-Behcet, νόσο του Buerger, προεκλαµψία, λοιµώδη νοσήµατα, νεοπλασίες) ή εµφανίζουν τοπικά κάποιο αίτιο που προκαλεί την απελευθέρωση ενδοθηλίνης µε αποτέλεσµα την ελάττωση της οφθαλµικής αιµατικής ροής όχι όµως και την απορρύθµισή της. 55 Τα δεδοµένα πολλών ερευνών συγκλίνουν στο ότι η έλλειψη µηχανισµού ικανού να εξασφαλίσει την απαιτούµενη άρδευση της κεφαλής του οπτικού νεύρου ανεξάρτητα από τις διακυµάνσεις της ενδοφθάλµιας και της αρτηριακής πίεσης προκαλεί τη δηµιουργία βλάβης επαναιµάτωσης (reperfusion injury) που οδηγεί στην αύξηση των ελεύθερων ριζών οξυγόνου και προκαλεί βλάβες στο DNA και στις κυτταρικές και µιτοχονδριακές µεµβράνες. Αποτέλεσµα αυτών είναι η ενεργοποίηση ενός καταιγισµού αντιδράσεων που οδηγούν στην απόπτωση των αµφιβληστροειδικών γαγγλιακών κυττάρων µε τους νευράξονές τους αλλά και νευρογλοιακών κυττάρων. 39,46,55,57,58 Υπάρχουν αρκετά δεδοµένα που συσχετίζουν την ανάπτυξη γλαυκώµατος µε την παθολογική αγγειακή ρύθµιση. Συγκεκριµένα η παρουσία αγγειόσπασµου στην περιφέρεια έχει αναγνωριστεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκωµατικής οπτικής νευροπάθειας. 32 Ακόµη σε γλαυκωµατικούς έχουν βρεθεί ελαττωµένες ταχύτητες ροής στη µέση εγκεφαλική αρτηρία, απουσία αγγειακής αντίδρασης στην υπεροξία 59 και συσχέτιση ανάµεσα στις ταχύτητες ροής στη µέση εγκεφαλική αρτηρία και στις γλαυκωµατικές βλάβες στα οπτικά πεδία. 60 Επίσης οι διακυµάνσεις της οφθαλµικής αιµατικής ροής σχετίζονται µε συστηµατική αγγειακή 11

απορρύθµιση. 61 Επιπλέον σε γλαυκωµατικούς µε φυσιολογική ενδοφθάλµια πίεση έχει καταδειχθεί περιφερειακή ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. 56 Ακόµη σε γλαυκωµατικούς η έκθεση σε ψύχος προκαλεί διαφορετική µεταβολή της οφθαλµικής αιµατικής ροής και της αρτηριακής πίεσης σε σχέση µε µη γλαυκωµατικούς 62 και αύξηση των επιπέδων της ενδοθηλίνης (ΕΤ-1) µεγαλύτερη από την οµάδα ελέγχου. 56 Επίσης σε γλαυκωµατικούς η αναστολή της σύνθεσης του µονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ), ενός µορίου που παίζει σηµαντικό ρόλο στη διατήρηση αγγειοδιασταλτικού τόνου στα αγγεία της κεφαλής του οπτικού νεύρου, επιφέρει µικρότερη ελάττωση της οφθαλµικής αιµατικής ροής σε σχέση µε µη γλαυκωµατικούς. 63 Ακόµη τα επίπεδα ΕΤ-1 είναι ελαφρώς αυξηµένα στους γλαυκωµατικούς, ενώ γλαυκωµατικοί µε επιδείνωση της εικόνας των οπτικών τους πεδίων παρά την ελάττωση των επιπέδων της ενδοφθάλµιας πίεσης εµφανίζουν επίσης αυξηµένα επίπεδα ενδοθηλίνης ΕΤ-1. 7 Επίσης στο υδατοειδές υγρό όσων εµφανίζουν ψευδοαποφολιδωτικό σύνδροµο έχουν ανευρεθεί αυξηµένα επίπεδα ΕΤ-1. 64 Εξάλλου η εφαρµογή µηχανικού στρες προκαλεί διαφορετικές µεταβολές στην οφθαλµική αιµατική ροή σε όσους εµφανίζουν ιστορικό ψυχρών άκρων. 65 Επίσης η αλλαγή της στάσης του σώµατος από καθιστή θέση σε ύπτια επιφέρει µεταβολές της οφθαλµικής αιµατικής ροής στις βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες σε γλαυκωµατικούς (φυσιολογικής ή αυξηµένης ενδοφθάλµιας πίεσης) όχι όµως και σε µη γλαυκωµατικούς 66 και µεγαλύτερες διακυµάνσεις τις αµφιβληστροειδικής αιµατικής ροής στους πρώτους. 67 Ακόµη κατά τη µετάβαση από ύπτια σε όρθια θέση οι γλαυκωµατικοί µε φυσιολογική ενδοφθάλµια πίεση δεν εµφανίζουν την αναµενόµενη αύξηση της ΕΤ-1. 56 Έχει εκφραστεί η άποψη ότι ο ρόλος της αγγειακής απορρύθµισης στην πρόκληση γλαυκωµατικής οπτικής νευροπάθειας φαίνεται να είναι καθοριστικός σε γλαυκώµατα φυσιολογικής ενδοφθάλµιας πίεσης (χωρίς να αποκλείεται η συµµετοχή της και σε άλλες µορφές γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας) όπου από το ιστορικό αναγνωρίζεται η παρουσία του πρωτοπαθούς συνδρόµου αγγειακής απορρύθµισης. Συχνή είναι η εστιακή απώλεια των οπτικών ινών του οπτικού νεύρου και η εµφάνιση αιµορραγιών στην περιοχή του οπτικού δίσκου. Τυπική βλάβη των οπτικών πεδίων είναι η παρουσία απόλυτων παρακεντρικών σκοτωµάτων. 56 Εικόνα 2. Σχηµατική απεικόνιση του πιθανού παθογενετικού µηχανισµού της γλαυκωµατικής οπτικής νευροπάθειας, από Flammer et al 46. 12

4.Οφθαλµική πίεση αρδεύσεως (ocular perfusion pressure) και γλαύκωµα. Η µέση οφθαλµική πίεση αρδεύσεως είναι η πίεση που διατηρεί την αιµατική ροή στο βυθό του οφθαλµού. Είναι ίση µε: MOPP=2/3[DBP+(SBP DBP)/3] IOP, όπου MOPP: µέση οφθαλµική πίεση αρδεύσεως, DBP: διαστολική αρτηριακή πίεση, SBP: συστολική αρτηριακή πίεση και IOP: ενδοφθάλµια πίεση. Επίσης ορίζεται διαστολική πίεση αρδεύσεως DOPP=DBP IOP και συστολική πίεση αρδεύσεως SPP=SBP IOP. 8 Μια σειρά επιδηµιολογικών ερευνών εµφανίζουν την ελάττωση της οφθαλµικής πίεσης αρδεύσεως ως ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη ή την εξέλιξη του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Η Baltimore Eye Study συνέδεσε τις χαµηλές τιµές διαστολικής πίεσης αρδεύσεως µε υψηλό επιπολασµό του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Συγκεκριµένα ο επιπολασµός του γλαυκώµατος αυξανόταν δραµατικά σε τιµές διαστολικής πίεσης αρδεύσεως µικρότερες από 50mmHg για να φτάσει να είναι έξι φορές µεγαλύτερος σε τιµές µικρότερες των 30mmHg. 22 Με παρόµοια µεθοδολογική προσέγγιση η Egna Neumarkt Study κατέδειξε αυξηµένο κίνδυνο για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας σε ασθενείς µε χαµηλότερες τιµές διαστολικής πίεσης αρδεύσεως. 27 Σε παρόµοια συµπεράσµατα αναφορικά µε τη σχέση της χαµηλής διαστολικής πίεσης αρδεύσεως και του επιπολασµού του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας έχουν καταλήξει και άλλες µεγάλες επιδηµιολογικές έρευνες χωρίς ωστόσο να είναι σαφές αν υπάρχει συγκεκριµένη ουδός τιµών διαστολικής πίεσης αρδεύσεως κάτω από την οποία αυξάνεται ο κίνδυνος για την ανάπτυξη γλαυκώµατος. 8 Οι χαµηλές τιµές συστολικής, διαστολικής και µέσης πίεσης αρδεύσεως έχουν αναγνωριστεί και στην Barbados Eye Study, µία προοπτική έρευνα κοόρτης διάρκειας 9 ετών, ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοιχτής γωνίας. 28 Οι χαµηλές τιµές συστολικής πίεσης αρδεύσεως έχουν επίσης συσχετισθεί µε την εξέλιξη του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Η Early Manifest Glaucoma Trial, µία έρευνα κοόρτης που στοχεύει στην αναγνώριση προγνωστικών παραγόντων για την εξέλιξη του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας, κατέδειξε χειρότερη πρόγνωση σε γλαυκωµατικούς µε τιµές συστολικής πίεσης αρδεύσεως χαµηλότερες από 125mmHg. Η συγκεκριµένη σχέση δεν φαίνεται να οφείλεται σε ελαττωµένες τιµές συστολικής πίεσης αρδεύσεως λόγω αυξηµένης ενδοφθάλµιας πίεσης. 17 Ωστόσο υπάρχουν και έρευνες που συνδέουν υψηλότερο επιπολασµό γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας µε υψηλότερες τιµές συστολικής πίεσης αρδεύσεως. 21 Επίσης έχει βρεθεί ότι η ηµερήσια διακύµανση της µέσης αρτηριακής πίεσης αρδεύσεως διαφέρει σηµαντικά ανάµεσα σε γλαυκωµατικούς και µη γλαυκωµατικούς µε τις τιµές της να ελαττώνονται µετά το γεύµα και να εµφανίζουν τις χαµηλότερες τιµές στις 7 πµ. 68 Ακόµη έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς µε γλαύκωµα φυσιολογικής πίεσης αυξηµένες κιρκαδικές διακυµάνσεις της µέσης οφθαλµικής πίεσής αρδεύσεως σε αυτούς που εµφανίζουν µεγαλύτερη από 20% πτώση της µέσης αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της νύκτας, οι διακυµάνσεις αυτές σχετίζονται θετικά µε τους δείκτες των οπτικών πεδίων κατά την αρχική διάγνωση και µάλιστα έχουν προταθεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος φυσιολογικής ενδοφθάλµιας πίεσης. 69,70 Χαµηλές τιµές διαστολικής 13

πίεσης αρδεύσεως έχουν αναγνωρισθεί ως παράγοντας κινδύνου επίσης ειδικά στους ασθενείς που λαµβάνουν αντιυπερτασικά. 71 Οι διαφορές που παρατηρούνται στις επιµέρους έρευνες αναφορικά µε το ρόλο της πίεσης αρδεύσεως στην ανάπτυξη γλαυκώµατος ενδεχοµένως οφείλονται στις διαφορετικές µεθοδολογικές προσεγγίσεις, στις διαφορές των επιµέρους πληθυσµών καθώς και στη θετική συσχέτιση που παρατηρείται σε µία σειρά από έρευνες µεταξύ αρτηριακής πίεσης και ενδοφθάλµιας πίεσης. 8 Ωστόσο στη Thessaloniki Eye Study η χαµηλή πίεση αρδεύσεως συσχετίσθηκε µε αυξηµένη κοίλανση γεγονός που συνηγορεί υπέρ του ρόλου των χαµηλών τιµών πίεσης αρδεύσεως ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώµατος. 29 Αντιγλαυκωµατική αγωγή και πίεση αρδεύσεως. Η επίδραση της αντιγλαυκωµατικής αγωγής όχι µόνο στα επίπεδα της ενδοφθάλµιας πίεσης αλλά και στα επίπεδα της πίεσης αρδεύσεως και της αρτηριακής πίεσης είναι ένα πεδίο στο οποίο υπάρχει µεγάλο ερευνητικό ενδιαφέρον. Συγκεκριµένα σε µία πρόσφατη έρευνα καταδείχθηκε ότι ούτε ο συνδυασµός λατανοπρόστης-τιµολόλης ούτε η µεµονωµένη λήψη τιµολόλης από γλαυκωµατικούς ή οφθαλµικά υπέρτονους σχετίζονται µε ελάττωση της αρτηριακής πίεσης (συστολικής, διαστολικής ή µέσης), της πίεσης αρδεύσεως ή µε αυξηµένη πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της νύκτας. 72 Επίσης σε γλαυκωµατικούς µε φυσιολογική ενδοφθάλµια πίεση η λήψη λατανοπρόστης σε σχέση µε τη λήψη βιµατοπρόστης έχει συσχετισθεί µε βελτίωση της διαστολικής πίεσης αρδεύσεως αλλά µε παρόµοια απόλυτα επίπεδα πίεσης αρδεύσεως κατά τη διάρκεια του εικοσιτετραώρου. 73 Ακόµη σε γλαυκωµατικούς που δεν λάµβαναν προηγουµένως αγωγή ο συνδυασµός τιµολόλης-δορζολαµίδης και η µεµονωµένη λήψη λατανοπρόστης βελτίωναν σε παρόµοιο βαθµό τα επίπεδα της διαστολικής πίεσης αρδεύσεως κατά τη διάρκεια του εικοσιτετραώρου. 74 Σε άλλη έρευνα στην οποία µελετήθηκε η επίδραση διαφόρων αντιγλαυκωµατικών φαρµάκων (τιµολόλη, βριµονιδίνη, δορζολαµίδη, λατανοπρόστη) στις κιρκαδικές διακυµάνσεις της διαστολικής πίεσης αρδεύσεως σε νεοδιαγνωσθέντες γλαυκωµατικούς µόνο η λήψη δορζολαµίδης και λατανοπρόστης συσχετίσθηκε µε στατιστικά σηµαντική αύξηση της µέσης εικοσιτετράωρης διαστολικής πίεσης αρδεύσεως. 75 Επιπλέον σε γλαυκωµατικούς µε φυσιολογική ενδοφθάλµια πίεση έχει καταδειχθεί ότι η λήψη λατανοπρόστης συσχετίζεται µε αύξηση της µέσης εικοσιτετράωρης πίεσης αρδεύσεως ενώ η λήψη τιµολόλης όχι. 76 Συµπερασµατικά, η παρουσία ελαττωµένων τιµών οφθαλµικής πίεσης αρδεύσεως έχει συσχετισθεί στενά µε το γλαύκωµα ανοικτής γωνίας σε µια σειρά από µελέτες. 14

Εικόνα 3. Επιπολασµός του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας ανάλογα µε τις τιµές της διαστολικής πίεσης αρδεύσεως, από Tielsch et al 22. 15

5.Εκτίµηση της οφθαλµικής αιµατικής ροής και γλαύκωµα. Μία σειρά διαφορετικών οργάνων χρησιµοποιούνται για την εκτίµηση της οφθαλµικής αιµατικής ροής ενώ πολλές έρευνες συσχετίζουν τις µεταβολές της µε την εξέλιξη του γλαυκώµατος. Τα όργανα που χρησιµοποιούνται κυρίως για την εκτίµηση της οφθαλµικής αιµατικής ροής είναι: 1. Color Doppler Imaging. Χρησιµοποιείται για την µέτρηση της ταχύτητας ροής του αίµατος στα οφθαλµικά αγγεία (π.χ. οφθαλµική αρτηρία, κεντρική αρτηρία του αµφιβληστροειδούς, βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς) και για την εκτίµηση του δείκτη αντίστασης (resistive index) του Pourcelot. Οι µετρούµενες τιµές απαιτούν προσοχή στην αξιολόγησή τους καθώς παρατηρείται πτώση των τιµών µε την ηλικία και σε φυσιολογικά άτοµα. Επίσης δεν µπορεί να εκτιµήσει τη διάµετρο των αγγείων εποµένως οι µετρούµενες τιµές ταχύτητας δεν µπορούν να µας δώσουν πληροφορίες για την ροή σε αγγεία µεταβαλλόµενης διαµέτρου. Τέλος δεν µπορεί να καταµετρήσει την αιµατική ροή στους αµφιβληστροειδικούς ιστούς ή στην περιοχή των γαγγλιακών κυττάρων. Εικόνα 4. Απεικόνιση της ταχύτητας ροής του αίµατος µε τη χρήση CDI. 2. Pulsatile Ocular Blood Flow. Αποτελεί φθηνή µέθοδο εκτίµησης της οφθαλµικής αιµατικής ροής που µπορεί να χρησιµοποιηθεί στην καθηµερινή κλινική πράξη. H οφθαλµική αιµατική ροή έχει παλµικό χαρακτήρα µε αποτέλεσµα τις παλµικές διακυµάνσεις του όγκου και της πίεσης του αίµατος στα αγγεία. Η µέτρηση της παλµικής ενδοφθάλµιας πίεσης µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την έµµεση εκτίµηση της παλµικής οφθαλµικής αιµατικής ροής. Ωστόσο η εκτίµηση της οφθαλµικής αιµατικής ροής µπορεί να µην είναι ακριβής ενώ η σχέση παλµικής και µη παλµικής συνιστώσας της αιµατικής ροής δεν είναι πάντοτε επακριβώς γνωστή για κάθε ασθενή. Επίσης τα αποτελέσµατα εξαρτώνται από την ενδοφθάλµια πίεση και το φύλο. 3. Scanning Laser Ophthalmoscopic (SLO) Angiography. Αποτελεί απεικονιστική τεχνική που επιτρέπει την εκτίµηση της αιµατικής ροής σε αµφιβληστροειδικούς και χοριοειδικούς ιστούς µετά την ενδοφλέβια έγχυση διαφόρων χρωστικών και αποτελεί εξέλιξη των παραδοσιακών αγγειογραφικών τεχνικών. Ανάλογα µε τη χρωστική που χρησιµοποιείται µπορεί να είναι αγγειογραφία φλουορεσκεΐνης ή πράσινου της ινδοκυανίνης. Η SLO αγγειογραφία φλουορεσκεΐνης επιτρέπει τον υπολογισµό του χρόνου που απαιτείται για να περάσει µια ποσότητα αίµατος από το αρτηριακό στο 16

αντίστοιχο φλεβικό σκέλος και την ταχύτητα του αίµατος στα περιθηλαία τριχοειδή. Η SLO αγγειογραφία πράσινου της ινδοκυανίνης πλεονεκτεί στην εκτίµηση της χοριοειδικής κυκλοφορίας µέσω του υπολογισµού διαφόρων παραµέτρων των εικόνων που δηµιουργούνται κατά τη διάχυση της χρωστικής. Ωστόσο καµία από τις δύο τεχνικές δεν χρησιµοποιείται ευρέως στους γλαυκωµατικούς ασθενείς σήµερα. 4. Canon Laser Blood Flowmetry. Μπορεί να µετρήσει την αιµατική ροή στους µεγάλους αγγειακούς κλάδους του αµφιβληστροειδή χρησιµοποιώντας δύο laser που µετρούν ταυτόχρονα ταχύτητα ροής του αίµατος και διάµετρο ενός συγκεκριµένου αγγείου. Ωστόσο προκύπτουν περιορισµοί από τη µέθοδο που χρησιµοποιεί το όργανο για να µετρήσει τη µέση ταχύτητα ροής του αίµατος. 5. Laser Doppler Flowmetry. Το όργανο αυτό µπορεί να µετρήσει την αιµατική ροή και τον όγκο αίµατος σε στρώµατα αµφιβληστροειδικού και χοριοειδικού ιστού. Ωστόσο λόγω των σηµαντικών περιορισµών που προκύπτουν από τη χρήση του δεν χρησιµοποιείται ευρέως σήµερα για την εκτίµηση της αιµατικής ροής σε γλαυκωµατικούς ασθενείς. 6. Scanning Laser Doppler Flowmetry (Heidelberg Retina Flowmeter). Το όργανο αυτό συνδυάζει τη µέτρηση της αιµατικής ροής µε τη βοήθεια µονοχρωµατικής laser ακτινοβολίας και τη συνεστιακή (confocal) τοµογραφία σάρωσης και µπορεί να µετρήσει την αιµατική ροή των αµφιβληστροειδικών τριχοειδών. Η µέθοδος είναι µη επεµβατική και τα αποτελέσµατα λαµβάνονται γρήγορα. Απαιτούνται διαυγή διαθλαστικά µέσα και καλή προσήλωση. Επίσης είναι ευαίσθητη σε αλλαγές του φωτισµού και σε οφθαλµικές κινήσεις και εκτιµά την αιµατική ροή µέσα σε κάποια στενά όρια ταχύτητας. Ακόµη µικρές αλλαγές στην τοποθέτηση του παραθύρου δειγµατοληψίας µπορεί να προκαλέσουν µεγάλες διαφορές στη µετρούµενη ροή µε αποτέλεσµα την εµφάνιση διαφορετικών αποτελεσµάτων σε διαφορετικές µετρήσεις. Εικόνα 5. Απεικόνιση του πράσινου παραθύρου στο οποίο µπορεί να εκτιµηθεί η αιµατική ροή µε τη βοήθεια HRF. 17

7. Retinal Oximetry. Επιτρέπει τον υπολογισµό της οξυγόνωσης των αµφιβληστροειδικών ιστών και την εκτίµηση των συνεπειών που έχουν οι διαταραχές της αιµατικής ροής στο µεταβολισµό των γαγγλιακών κυττάρων. Ωστόσο η ανάπτυξη τέτοιων συσκευών βρίσκεται ακόµα σε αρχικό στάδιο. 8. Άλλες συσκευές που χρησιµοποιούνται είναι οι Retina Vessel Analyzers που απεικονίζουν τη µορφολογία των αµφιβληστροειδικών αγγείων κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου. 7,11,77 Μια σειρά από έρευνες συσχετίζουν την εξέλιξη του γλαυκώµατος µε µεταβολές της οφθαλµικής αιµατικής ροής όπως αυτές διαπιστώνονται µε τη χρήση των οργάνων που περιγράφηκαν ανωτέρω. Με τη χρήση Color Doppler Imaging έχει βρεθεί ότι ασθενείς µε επιδείνωση της εικόνας των οπτικών πεδίων τους εµφανίζουν χαµηλότερη τελοδιαστολική ταχύτητα ροής στην κεντρική αρτηρία του αµφιβληστροειδούς σε σχέση µε µη γλαυκωµατικούς, θετική συσχέτιση ανάµεσα στην τελοδιαστολική ταχύτητα ροής της οφθαλµικής αρτηρίας και της κεντρικής αρτηρία του αµφιβληστροοειδούς και στην µέση οφθαλµική πίεση αρδεύσεως καθώς και αρνητική συσχέτιση ανάµεσα στους δείκτες αντίστασης της οφθαλµικής αρτηρίας και της κεντρικής αρτηρίας του αµφιβληστροειδούς και στη µέση οφθαλµική πίεση αρδεύσεως. 78 Ακόµη σε γλαυκωµατικούς µε πτώση της µέσης νυκτερινής αρτηριακής πίεσης περισσότερο από 20% παρατηρήθηκε χαµηλότερη τελοδιαστολική ταχύτητα ροής και υψηλότερος δείκτης αντίστασης στην κεντρική αρτηρία του αµφιβληστροειδούς κατά τη διάρκεια της νύκτας σε σχέση µε αυτούς που εµφάνιζαν λιγότερο από 10% ή 10 έως 20% πτώση της µέσης νυκτερινής αρτηριακής πίεσης. 79 Επίσης έρευνα σε γλαυκωµατικούς µε αρχικές βλάβες στα οπτικά πεδία κατέδειξε ότι όσοι εµφάνιζαν σταθερή την εικόνα των πεδίων τους µετά από 7 έτη είχαν υψηλότερη διαστολική ταχύτητα και χαµηλότερο δείκτη αντίστασης στην οφθαλµική αρτηρία σε σχέση µε ασθενείς που εµφάνισαν επιδείνωση των οπτικών τους πεδίων. 80 Ακόµη ταχύτερη εξέλιξη του γλαυκώµατος έχει συσχετισθεί µε χαµηλότερη τελοδιαστολική ταχύτητα ροής στην κεντρική αρτηρία του αµφιβληστροειδούς. 81 Επίσης γλαυκωµατικοί µε µη συµµετρική προσβολή των δύο οφθαλµών εµφανίζουν ελαττωµένες ταχύτητες ροής στην κεντρική αρτηρία του αµφιβληστροειδούς και στην οφθαλµική αρτηρία στον περισσότερο προσβεβληµένο οφθαλµό. 82 Ακόµη ασθενείς µε ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωµα εµφανίζουν ελαττωµένη τελοδιαστολική ταχύτητα ροής και αυξηµένο δείκτη αντίστασης στην οφθαλµική αρτηρία, την κεντρική αρτηρία του αµφιβληστροειδούς και τις βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες σε σχέση µε ασθενείς µε πρωτοπαθές γλαύκωµα ανοικτής γωνίας και µε µη γλαυκωµατικούς. 83 Επιπλέον σε γλαυκωµατικούς που λαµβάνουν β 1 εκλεκτικούς ανταγωνιστές ως αντιυπερτασική αγωγή έχει βρεθεί ότι η αλλαγή της αντιυπερτασικής τους αγωγής σε nebivolol επιφέρει 4 εβδοµάδες µετά σηµαντική αύξηση της τελοδιαστολικής ταχύτητας ροής στις βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες και την κεντρική αρτηρία του αµφιβληστροείδούς και της κορυφαίας συστολικής ταχύτητας ροής στις βραχείες και µακρές οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες. 84 18

Μετρήσεις της Pulsatile Ocular Blood Flow έχουν συσχετισθεί µε την ανάπτυξη γλαυκώµατος. Συγκεκριµένα γλαυκωµατικοί που δεν λαµβάνουν αντιγλαυκωµατική αγωγή και µη γλαυκωµατικοί µε ενδοφθάλµια πίεση µεγαλύτερη από 25mmHg έχουν ελαττωµένη παλµική αιµατική ροή και ελαττωµένο παλµικό όγκο αίµατος σε σχέση µε υγιείς και µε µη γλαυκωµατικούς µε οφθαλµική υπερτονία µε ενδοφθάλµια πίεση έως 25mmHg. Επίσης οι γυναίκες εµφανίζουν υψηλότερη παλµική αιµατική ροή σε σχέση µε τους άνδρες ενώ η φαρµακολογική ελάττωση της ενδοφθάλµιας πίεσης επέφερε σηµαντική αύξηση στη µέση παλµική οφθαλµική αιµατική ροή. Η ελάττωση της παλµικής αιµατικής ροής από καθιστική σε ύπτια θέση αυξήθηκε σηµαντικά σε γλαυκωµατικούς και οφθαλµικά υπέρτονους υπό αγωγή. 85 Ωστόσο σε άλλη έρευνα η µέση παλµική οφθαλµική αιµατική ροή δεν διέφερε ανάµεσα σε γλαυκωµατικούς και σε µη γλαυκωµατικούς και δεν ανιχνεύθηκαν συσχετίσεις ανάµεσα στις τιµές της και στην ενδοφθάλµια πίεση ή στα αποτελέσµατα των οπτικών πεδίων ή της Ocular Coherence Tomography (OCT). Έτσι οι συγγραφείς κατέληξαν στο συµπέρασµα η µέτρηση της παλµικής οφθαλµικής αιµατικής ροής δεν ενδείκνυται για ευρεία χρήση στην καθ ηµέρα κλινική πράξη σε γλαυκωµατικούς. 86 Mε τη χρήση Laser Doppler Flowmetry έχουν ανευρεθεί ελαττωµένες τιµές αιµατικής ροής στην ανώτερη και κατώτερη κροταφική περιοχή του δακτυλίου του οπτικού νεύρου και στην περιοχή της κοίλανσης σε ύποπτους για την ανάπτυξη γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας (IOP>21mmHg) σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου. 87 Σε άλλη έρευνα ανιχνεύθηκαν επίσης ελαττωµένες τιµές αιµατικής ροής στην κεφαλή του οπτικού νεύρου σε γλαυκωµατικούς που οφείλονται κατά κύριο λόγο σε ελάττωση της µέσης ταχύτητας ροής του αίµατος. Μη υπερτασικοί γλαυκωµατικοί εµφάνιζαν ελαττωµένες τιµές αιµατικής ροής σε σχέση µε υπερτασικούς γλαυκωµατικούς, ενώ θετική συσχέτιση παρατηρήθηκε ανάµεσα στις τιµές µέσης αιµατικής ροής και της µέσης αρτηριακής πίεσης. 88 Σε προγενέστερη έρευνα των ίδιων ερευνητών ανιχνεύτηκε η ύπαρξη αρνητικής συσχέτισης ανάµεσα στις τιµές της αιµατικής ροής του οπτικού νεύρου και στην αναλογία cup/disk (C/D) όπως επίσης και στην corrected pattern standard deviation των οπτικών πεδίων. 89 Έχει παρατηρηθεί επίσης ότι σε γλαυκωµατικούς µε µη συµµετρικές βλάβες στα οπτικά πεδία ο περισσότερο προσβεβληµένος οφθαλµός εµφάνιζε ελαττωµένες τιµές αιµατικής ροής και ταχύτητας στην άνω και κάτω κροταφική περιοχή του δακτυλίου και στην κοίλανση ενώ στη σύγκριση στον ίδιο οφθαλµό σε περιπτώσεις που δεν παρατηρήθηκε ίδια προσβολή του οπτικού δίσκου στο άνω και κάτω ηµιµόριο, στο πιο προσβεβληµένο ηµιµόριο παρατηρήθηκε ελαττωµένη ταχύτητα αίµατος όχι όµως και όγκος ή αιµατική ροή. 90 Σε πειραµατική έρευνα κατά την οποία συγκρίθηκαν οι µεταβολές της αιµατικής ροής κατά την πειραµατική αύξηση της ενδοφθάλµιας πίεσης κατά 10 και 20mmHg σε γλαυκωµατικούς και σε µη γλαυκωµατικούς δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων. 91 Η οφθαλµική αιµατική ροή όπως υπολογίζεται µε Scanning Laser Doppler Flowmeter έχει επίσης αξιολογηθεί ως προς τις διαφορές που παρουσιάζει ανάµεσα σε γλαυκωµατικούς και µη. Έχει βρεθεί σε γλαυκωµατικούς ελαττωµένη αιµατική ροή 19

στο δακτύλιο του οπτικού νεύρου σε σχέση µε τους οφθαλµικά υπέρτονους και µε τους µη γλαυκωµατικούς όχι όµως και στη περιθηλαία ρινική ή κροταφική περιοχή. Επίσης αναγνωρίστηκε η ύπαρξη αρνητικής συσχέτισης ανάµεσα στις τιµές αιµατικής ροής του δακτυλίου και στην αναλογία C/D. 92 Σε άλλη έρευνα αναγνωρίστηκε η παρουσία ελαττωµένων τιµών αιµατικής ροής στην κεφαλή του οπτικού νεύρου στους γλαυκωµατικούς και στους οφθαλµικά υπέρτονους σε σχέση µε τους µη γλαυκωµατικούς και η ύπαρξη θετικής συσχέτισης ανάµεσα στις τιµές της αιµατικής ροής στην κεφαλή του οπτικού νεύρου και στη µέση αρτηριακή πίεση µόνο στους γλαυκωµατικούς και τους οφθαλµικά υπέρτονους. 93 Επίσης σε γλαυκωµατικούς φυσιολογικής ενδοφθάλµιας πίεσης έχει βρεθεί ότι οι γλαυκωµατικές βλάβες στα οπτικά πεδία αντιστοιχούν στις περιοχές ελαττωµένης αιµατικής ροής του δακτυλίου. 94 Ακόµη σε γλαυκωµατικούς φυσιολογικής ενδοφθάλµιας πίεσης η αύξηση της πίεσης αρδεύσεως δεν συνδυαζόταν µε αύξηση της οφθαλµικής αιµατικής ροής σε σύγκριση µε µη γλαυκωµατικούς. 7 Σε άλλη έρευνα αναγνωρίστηκε επίσης ότι οι τιµές αιµατικής ροής στην περιοχή του δακτυλίου και της κοίλανσης του οπτικού νεύρου ήταν χαµηλότερες σε γλαυκωµατικούς σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου. Επίσης παρατηρήθηκε σχέση ανάµεσα στους δείκτες των οπτικών πεδίων και στις τιµές οφθαλµικής αιµατικής ροής. 95 Τέλος σε έρευνα στην οποία εκτιµήθηκε η ηµερήσια διακύµανση της µέσης αιµατικής ροής στην περιοχή του δακτυλίου σε γλαυκωµατικούς που δεν λαµβάνουν αγωγή σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου δεν παρατηρήθηκαν σηµαντικές διακυµάνσεις σε καµία από τις δύο οµάδες. Ωστόσο οι περιοχές του δακτυλίου µε την µεγαλύτερη διακύµανση στην τοπογραφία τους ήταν και αυτές µε τη µεγαλύτερη διακύµανση στην αιµατική ροή στους γλαυκωµατικούς όχι όµως και στην οµάδα ελέγχου. 96 Οι αγγειογραφικές µέθοδοι εκτίµησης της οφθαλµικής αιµατικής ροής συνηγορούν επίσης στη συµµετοχή αγγειακών µηχανισµών στην παθογένεια του γλαυκώµατος. Συγκεκριµένα έχει καταδειχθεί, ιδιαίτερα στα γλαυκώµατα φυσιολογικής ενδοφθάλµιας πίεσης, αύξηση του χρόνου που απαιτείται για αν περάσει το αίµα από ένα αρτηριακό στο αντίστοιχο φλεβικό σκέλος του αµφιβληστροειδή, διαταραχές στην κυκλοφορία του χοριοειδή και του οπτικού νεύρου. 11,77,97 6.Συζήτηση. Η αναγνώριση των παραγόντων που σχετίζονται µε την ανάπτυξη και την εξέλιξη µιας νόσου είναι ένα σηµαντικό βήµα τόσο για την πρόληψη-έγκαιρη διάγνωση όσο και για την βελτίωση της κλινικής προσέγγισης όσων εµφανίζουν τη νόσο. Συγκεκριµένα η συσχέτιση του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας µε µια σειρά από αγγειακούς παράγοντες κινδύνου µπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση οµάδων υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη και την εξέλιξη του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας καθώς επίσης και στην αναγνώριση γλαυκωµατικών που θα µπορούσαν να επωφεληθούν από συγκεκριµένες ιατρικές παρεµβάσεις (πχ ρύθµιση του ύψους της αρτηριακής πίεσης) πέρα από την κλασική αντιγλαυκωµατική αγωγή ελάττωσης της ενδοφθάλµιας πίεσης. Επιπλέον η κατασκευή σύγχρονων οργάνων για την εκτίµηση της οφθαλµικής αιµατικής ροής και η συσχέτιση των διαταραχών της µε την 20