Ο ηλικιωμένος ασθενής στη δευτεροβάθμια περίθαλψη Φλώρα Ζερβού-Βάλβη MPhil Med, Δρ Οδοντ Συντονίστρια Διευθύντρια Οδοντιατρικού Τμήματος Ειδικής Μονάδας ΑΜΕΑ Γενικού Νοσοκομείου «Ασκληπιείο Βούλας» Ποσοστό περί το 18% του ελληνικού πληθυσμού αποτελείται από ηλικιωμένους, δηλ. από άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών. Το ποσοστό αυτό εμφανίζει συνεχή αυξητική τάση. Η πλειονότητα των ηλικιωμένων εμφανίζει πολλαπλή παθολογία. Οι συχνότερες νόσοι που απαντώνται στους ηλικιωμένους και επηρεάζουν την οδοντιατρική τους αντιμετώπιση είναι η υπέρταση, οι καρδιοπάθειες, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι νεφροπάθειες και οι νευροψυχικές διαταραχές. Οι οδοντιατρικές θεραπευτικές και αποκαταστατικές ανάγκες τους είναι μεγάλες. Συχνά, όμως, παραμελούνται πλέον των άλλων και εξαιτίας της επιβάρυνσης από την γενική νόσο (σωματικής, ψυχολογικής, οικονομικής). Επομένως, υπάρχει εν δυνάμει μεγάλος αριθμός ηλικιωμένων με επιβάρυνση της γενικής τους υγείας που χρήζουν οδοντιατρικής περίθαλψης. Σε πολλούς από αυτούς, η οδοντιατρική περίθαλψη πρέπει να παρασχεθεί σε νοσοκομειακό Κλινικές δραστηριότητες περιβάλλον. Στο νοσοκομείο υπάρχει η δυνατότητα τόσο της αξιοποίησης διαφόρων εξειδικευμένων υποδομών όσο και της συνεργασίας με ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, της Νοσοκομειακής αμφότερα Οδοντιατρικής απαραίτητα ώστε η παροχή οδοντιατρικής περίθαλψης να γίνεται με πολύ μεγαλύτερη ασφάλεια. Οι κλινικές δραστηριότητες της Νοσοκομειακής Οδοντιατρικής, της οποίας μείζον κλινικό αντικείμενο αποτελεί η παροχή περίθαλψης σε άτομα με βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό, νοητική υστέρηση ή φυσική αναπηρία, είναι οι ακόλουθες: Κλινικές δραστηριότητες Εξωτερικά ιατρεία Νοσηλεία Χειρουργείο Εφημερίες εξεταστήριο θεραπευτικό σηπτικό χειρουργείο προγραμματισμένη έκτακτη τοπική αναισθησία γενική αναισθησία γενικές εσωτερικές
Έτσι, τον ηλικιωμένο οδοντιατρικό ασθενή στο Νοσοκομείο μπορούμε να περιθάλψουμε στο Τακτικό Εξωτερικό Ιατρείο, στο Θάλαμο νοσηλείας, στο Χειρουργείο και στο Ιατρείο Επειγόντων Περιστατικών. Ο οδοντιατρικός ασθενής Αυτό σχηματικά μπορούμε να το παραστήσουμε ως εξής: στο Νοσοκομείο Ασθενής Τακτικό Εξωτερικό Ιατρείο (Τ.Ε.Ι.) Θάλαμος νοσηλείας Χειρουργείο Ιατρείο Εκτάκτων- Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.) Οι αντιμετωπιζόμενοι στα Οδοντιατρικά Τμήματα των Νοσοκομείων ασθενείς αποτελούνται: α) από τους εσωτερικούς ασθενείς (δηλ. τους νοσηλευόμενους στο Οδοντιατρικό Τμήμα για την επίλυση του οδοντιατρικού τους προβλήματος ή τους νοσηλευόμενους σε άλλο Τμήμα στους οποίους συμβαίνει να προκύπτει και κάποιο, επείγον συνήθως, οδοντιατρικό πρόβλημα) β) τους εξωτερικούς ασθενείς, οι οποίοι είτε προσέρχονται αυθόρμητα είτε παραπέμπονται από οδοντιάτρους της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ή ιατρούς. Τα αρχικά στάδια οδοντιατρικής διαχείρισης του ηλικιωμένου είναι τα ακόλουθα: Διερεύνηση του ασθενούς. Αυτή αφορά όχι μόνο στη διαγνωσμένη νόσο και την καλή ή μη ρύθμισή της αλλά και στην πιθανή ύπαρξη αδιάγνωστης Εκτίμηση για τον προσδιορισμό του κινδύνου. Αυτή γίνεται με βάση την φυσική του κατάσταση και την κατάταξη κατά ASA, καθώς και την οδοντοστοματολογική του κατάσταση (βαρύτητα, έκταση, επείγον οδοντιατρικού προβλήματος) Επιλογή Με βάση τα ανωτέρω γίνεται η επιλογή του χώρου της οδοντιατρικής αντιμετώπισης (ιατρείο ή νοσοκομείο), της μεθόδου αναισθησίας
(τοπική, καταστολή, γενική αναισθησία), των απαραίτητων τροποποιήσεων στην αντιμετώπιση, του είδους και της έκτασης της οδοντιατρικής θεραπείας Η εκτίμηση για τον προσδιορισμό του κινδύνου από την παροχή οδοντιατρικής περίθαλψης προαπαιτείται για τη λήψη απόφασης για την αναγκαιότητα παραπομπής στο νοσοκομείο. Η ανωτέρω αναφερθείσα ταξινόμηση της φυσικής κατάστασης των ασθενών κατά ASA έχει ως ακολούθως: ASA I: ASA II: ASA III: Υγιείς χωρίς συστηματική νόσο Με ήπια ή μέτρια συστηματική νόσο χωρίς λειτουργικούς περιορισμούς. Άτομα άνω των 70 ετών με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό. Με σοβαρή συστηματική νόσο με λειτουργικούς περιορισμούς. ASA IV: Με σοβαρή συστηματική νόσο που αποτελεί συνεχή απειλή για τη ζωή. ASA V: Ετοιμοθάνατοι που δεν επιβιώνουν πέραν των 24 ωρών. (Σημειωτέον ότι όταν η ηλικία του ασθενή είναι άνω των 70 ετών, αυτόματα η φυσική κατάσταση ανεβαίνει μία τάξη). Η παροχή οδοντιατρικής περίθαλψης σε άτομα με βεβαρημένη φυσική κατάσταση ενέχει κίνδυνο, ανάλογα με τον βαθμό του οποίου προκύπτει η αναγκαιότητα παραπομπής ή μη στο Νοσοκομείο ως κατωτέρω: Φυσική κατάσταση Κίνδυνος Τόπος περίθαλψης ASA II Χαμηλός ASA III Μέτριος υπό όρους ή Ν/μείο ASA IV Υψηλός Νοσοκομείο Όπως φαίνεται, οι ασθενείς με μεγάλη επιβάρυνση της φυσικής τους κατάστασης παραπέμπονται στο νοσοκομείο, όπου η αξιοποίηση εξειδικευμένων υποδομών και η συνεργασία με ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, συμβάλλουν τα μέγιστα στην επίλυση του οδοντιατρικού προβλήματος με σημαντικά μεγαλύτερο επίπεδο ασφάλειας. Στο νοσοκομείο, ο τρόπος που παρέχεται η περίθαλψη (το είδος των προφυλακτικών μέτρων, η τροποποίηση της λαμβανόμενης για το γενικό νόσημα θεραπευτικής αγωγής, με γενική ή τοπική αναισθησία κ.ά.) εξαρτάται κυρίως από την φύση του οδοντιατρικού προβλήματος και τις συνυπάρχουσες νόσους. Αυτά καθορίζουν και το επίπεδο της
οδοντιατρικής φροντίδας των ηλικιωμένων, το οποίο μπορεί να είναι διαφόρων τάξεων: Τάξη I: Πλήρης θεραπεία Τάξη II : Ενδιάμεση φροντίδα με έμφαση στη διατήρηση της υπάρχουσας οδοντοφυΐας και πρόληψη Τάξη III: Επείγουσα φροντίδα Τάξη IV: Καθόλου θεραπεία Στη συνέχεια θα αναφερθούμε στις γενικές αρχές που διέπουν την παροχή οδοντιατρικής περίθαλψης σε δύο πολύ μεγάλες ομάδες ηλικιωμένων ασθενών, τους καρδιαγγειακούς και τους διαβητικούς. Αντιμετώπιση καρδιαγγειακών ασθενών Στόχος η πρόληψη: επιπλοκών από το καρδιαγγειακό αιμορραγικών επεισοδίων προσβολής από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα Κανόνες αντιμετώπισης καρδιαγγειακών ασθενών Πλήρες ιατρικό ιστορικό Πρόσφατη ιατρική γνωμοδότηση Πρόσφατες εργαστηριακές εξετάσεις Ιδιαίτερη μέριμνα για την αντιπηκτική αγωγή Λήψη της φαρμακευτικής αγωγής κατά την ημέρα της επέμβασης Χορήγηση χημειοπροφύλαξης όπου υπάρχει ένδειξη Πρωινά και σύντομα ραντεβού Καταστολή του άγχους (χορήγηση αγχολυτικών το προηγούμενο βράδυ και το πρωί πριν την επέμβαση) Ψυχολογική υποστήριξη Έλεγχος ζωτικών σημείων πριν, κατά την διάρκεια και μετά την επέμβαση Χρήση τοπικού αναισθητικού με αγγειοσυσπαστικό παράγοντα με εξαίρεση τις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου αποφυγή έγχυσής του σε αγγείο Ατραυματική επέμβαση και συρραφή του τραύματος Έλεγχος του πόνου κατά την διάρκεια και μετά την επέμβαση Διακοπή της επέμβασης επί κοπώσεως του ασθενούς ή επί διαταραχής των ζωτικών του σημείων Αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών
Αντιμετώπιση ασθενών με στεφανιαία νόσο Ταξινόμηση κατά ASA και αντιμετώπιση ασθενών με στεφανιαία νόσο Τύπος Βαρύτητα Αντιμετώπιση Σταθερή στηθάγχη ASA II προς III Συχνά επεισόδια σταθερής στηθάγχης ή παλαιό έμφραγμα ASA III ή Νοσοκομείο Ασταθής στηθάγχη, πρόσφατο έμφραγμα, παλαιό έμφραγμα με επιπλοκές ASA IV Νοσοκομείο (μόνο το επείγον πρόβλημα συντηρητικά) Αντιμετώπιση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια Ταξινόμηση κατά ASA και αντιμετώπιση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια Τύπος Βαρύτητα Αντιμετώπιση Καλά αντιρροπούμενη Μέτριας σοβαρότητας ASA II ASA III ή Νοσοκομείο Σοβαρή με δύσπνοια και κατά την ανάπαυση ASA IV Νοσοκομείο (μόνο το επείγον πρόβλημα συντηρητικά) Επιπλέον τροποποιήσεις κατά την αντιμετώπιση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν: η κατακόρυφη ή με μικρή κλίση θέση της έδρας, η δυνατότητα χορήγησης οξυγόνου, μικρή ποσότητα τοπικού αναισθητικού κατά το δυνατό χωρίς αγγειοσυσπαστικό, αργή έγχυση.
Aντιμετώπιση ασθενών με αιμορραγική διάθεση φαρμακευτικής αιτιολογίας (πχ λόγω αντιπηκτικής αγωγής επί βαλβιδοπάθειας) Τα αντιαιμοπεταλιακά (πχ ακετυλοσαλικυλικό οξύ): δεν χρειάζεται να διακοπούν ο έλεγχος της αιμορραγίας γίνεται με τοπικά μέσα. Τα αντιπηκτικά: Εφόσον το INR ευρίσκεται σε επίπεδα ασφαλείας (2-3,5) και εφαρμόζονται ατραυματικοί χειρισμοί και τοπικά μέσα αιμόστασης, δεν απαιτείται τροποποίηση της αντιπηκτικής αγωγής. Όταν η τιμή του INR υπερβαίνει το 3,5, τότε απαιτείται τροποποίηση της αντιπηκτικής αγωγής, η οποία γίνεται από τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς, με τον οποίο ο επεμβαίνων οδοντίατρος πρέπει να ευρίσκεται σε στενή συνεργασία. Χημειοπροφύλαξη χορηγείται για την πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, της απόρριψης βαλβίδων και μοσχευμάτων και των διαταραχών της επούλωσης Προς αποφυγή ανάπτυξης ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών: χορηγείται αμέσως πριν την επέμβαση (30-60 ) και ποτέ μέρες πριν το μεσοδιάστημα των συνεδριών πρέπει να είναι τουλάχιστον 14 (κατ άλλους 8) ημέρες Σε πιθανότητα ύπαρξης προϋπαρχόντων ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών: αλλαγή της κατηγορίας του φαρμάκου Αντιμετώπιση ασθενών με υπέρταση Αντιμετώπιση του ασθενούς ανάλογα με το στάδιο της υπέρτασης Στάδιο (mm Hg) 1 (Σ 140-159, Δ 90-99) 2 (Σ 160-179, Δ 100-109) 3 (Σ 180, Δ 110 ) Φυσική κατάσταση ASA II ASA III ASA IV Αντιμετώπιση ή Νοσοκομείο Νοσοκομείο (μόνο το επείγον πρόβλημα συντηρητικά)
Σε συστολική >210 και/ή διαστολική>120 mm Hg: Επανάληψη μέτρησης και επιβεβαίωση της αρτηριακής πίεσης. Άμεση παραπομπή του ασθενή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Νοσοκομείου για την αντιμετώπιση της υπέρτασης, μη παροχή καμίας οδοντιατρικής θεραπείας, κανενός τύπου (δηλ. Τάξη IV οδοντιατρικής φροντίδας: καθόλου θεραπεία). Επιπλέον τροποποιήσεις κατά την αντιμετώπιση υπερτασικών ασθενών αποτελούν οι ακόλουθες: η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης πριν και κατά την διάρκεια της επέμβασης, επί ελαφράς υπερτασικής κρίσης (ΑΠ έως 180/100 mm Hg) χορήγηση ηρεμιστικού, επί σοβαρής διακοπή της επέμβασης και παραπομπή στον παθολόγο. αναρρόφηση για την πρόληψη ενδοαγγειακής έγχυσης, αργή έγχυση και μειωμένη χρήση αγγειοσυσπαστικών. Καθόλου αγγειοσυσπαστικό επί υπέρτασης σταδίου 3. αποφυγή ορθοστατικής υπότασης. Αντιμετώπιση διαβητικών ασθενών Ταξινόμηση κατά ASA και αντιμετώπιση ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη Τύπος διαβήτη Βαρύτητα Αντιμετώπιση Ρυθμιζόμενος, χωρίς επιπλοκές Μη ρυθμιζόμενος χωρίς επιπλοκές ή ρυθμιζόμενος με επιπλοκές Μη ρυθμιζόμενος με επιπλοκές ASA II ASA III ASA IV Επί γλυκόζης <200mg/dl για μικρές επεμβάσεις σε συνεννόηση με τον θεράποντα και με τροποποιήσεις: Νοσοκομείο Τροποποιήσεις κατά την αντιμετώπιση ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη 1. Προ της επέμβασης: - Έλεγχος της δίαιτας - Μέτρηση της γλυκόζης - Έλεγχος του stress
- Επί αιματηρών επεμβάσεων αντιβιοτική κάλυψη (από πολλούς προτιμάται η χορήγηση χημειοπροφύλαξης) άται σε αρρύθμιστο ή/και με επιπλοκές διαβήτη 2. Κατά την επέμβαση: - Έναρξη 2 ώρες μετά το πρόγευμα - Μικρή χρονική διάρκεια - Επαρκής αναισθησία - Ήπιοι χειρισμοί /συρραφή του τραύματος 3. Μετά την επέμβαση: - Λήψη αναλγητικών - Δίαιτα με μαλακές τροφές - Τήρηση καλής στοματικής υγιεινής Έκτακτη προσέλευση ηλικιωμένων στο Νοσοκομείο Οι ηλικιωμένοι προσέρχονται έκτακτα στο Νοσοκομείο σε σχετικά μικρό ποσοστό. Οι κύριες αιτίες έκτακτης προσέλευσης είναι οι νόσοι του περιοδοντίου, οι νόσοι των περιακρορριζικών ιστών και οι νόσοι του στόματος. Συχνά, η έκτακτη προσέλευση δεν οφείλεται σε αληθώς επείγοντα λόγο. Αληθώς επείγοντα προβλήματα είναι η οδοντοφατνιακή λοίμωξη, η μετεξακτική αιμορραγία, ορισμένες κατηγορίες νόσων του στόματος και οι τραυματικές κακώσεις. Σημεία προσοχής κατά την έκτακτη αντιμετώπιση ηλικιωμένων Στόχος είναι: η αντιμετώπιση της αιτίας που απειλεί την γενική υγεία η απαλλαγή από το άλγος η αποφυγή της μετατροπής του οδοντιατρικού επείγοντος σε ιατρικό επείγον Λαμβάνονται πάντοτε υπόψη: το ιατρικό ιστορικό η γενική κατάσταση πληροφορίες από τους ίδιους, τους συνοδούς, τα βιβλιάρια υγείας, τα ιατρικά σημειώματα Τέλος, σημειώνεται ότι οι ηλικιωμένοι προσέρχονται συχνά, έκτακτα ή προγραμματισμένα, για αντιμετώπιση νόσων του στόματος. Μεταξύ αυτών συγκαταλέγονται και οι βλάβες από προσθετικές εργασίες, όπως η στοματίτιδα από οδοντοστοιχία, η συγχειλίτιδα, οι υπερπλασίες από οδοντοστοιχία, οι αντιδραστικοί όγκοι και τα
τραυματικά έλκη, με την αναγνώριση και αντιμετώπιση των οποίων πρέπει να είναι εξοικειωμένος ο οδοντίατρος. Συμπερασματικά, οι ηλικιωμένοι αποτελούν ομάδα που χρήζει ιδιαίτερης προσοχής κατά την οδοντιατρική αντιμετώπιση. Σε όσους δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν εξωνοσοκομειακά, η νοσοκομειακή οδοντιατρική, μέσω της αξιοποίησης της υπάρχουσας υποδομής και της συνεργασίας με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων, μπορεί να προσφέρει με ασφάλεια για την γενική υγεία υπηρεσίες υψηλού επιπέδου.