VLOGA 41SUB-OBPO16. Nepovratne finančne spodbude za nove skupne naložbe večje energijske učinkovitosti starejših večstanovanjskih stavb

Σχετικά έγγραφα
VLOGA 37SUB-OB16 ukrepi od A do H

VLOGA 33SUB-OB15 ukrepi od A do F

1.1 Upravnik oziroma skupnost lastnikov: oziroma. pooblaščeni predstavnik upravičenih oseb:

1. Έντυπα αιτήσεων αποζημίωσης Αξίωση αποζημίωσης Έντυπο Πίνακας μεταφράσεων των όρων του εντύπου...

njskih stavb zraka s PM 10 izolacija fasade A - toplotna - nakup in izolacijskegaa materiala.

KAKO IZGUBLJAMO TOPLOTO V STANOVANJSKI HIŠI

, spodbude) za. nove naložbe. nadaljevanju. izkoristek pri. prenosnikom

FINANČNE SPODBUDE EKO SKLADA ZA OKOLJSKE NALOŽBE V LETU Tadeja Kovačič Svetovalka Eko sklada

spodbude) za nadaljevanju bo vlagatelj samogradnje - nakup in izkoristek pri EN 14785, %, vrednost

PROGRAM DODELJEVANJA NEPOVRATNIH FINANČNIH SPODBUD OBČANOM ZA IZBOLJŠANJE ENERGETSKE UČINKOVITOSTI Z NAMENOM DOSEGANJA PRIHRANKOV ENERGIJE V LETU 2010

Besedilo 2.a) točke (»2.a) Vir in višina sredstev«) se v drugem odstavku spremeni tako, da se glasi:

Funkcijske vrste. Matematika 2. Gregor Dolinar. Fakulteta za elektrotehniko Univerza v Ljubljani. 2. april Gregor Dolinar Matematika 2

Odvod. Matematika 1. Gregor Dolinar. Fakulteta za elektrotehniko Univerza v Ljubljani. 5. december Gregor Dolinar Matematika 1

Zaporedja. Matematika 1. Gregor Dolinar. Fakulteta za elektrotehniko Univerza v Ljubljani. 22. oktober Gregor Dolinar Matematika 1

Funkcije. Matematika 1. Gregor Dolinar. Fakulteta za elektrotehniko Univerza v Ljubljani. 21. november Gregor Dolinar Matematika 1

uradno skupnosti ali razširitev prostorov in pripravo izgradnjo veljavnimi predpisi, in enega 55/12), energijsko naslednjih ukrepov: pohištvo) ),

IZPIT IZ ANALIZE II Maribor,

Logatherm WPL 14 AR T A ++ A + A B C D E F G A B C D E F G. kw kw /2013

Diferencialna enačba, v kateri nastopata neznana funkcija in njen odvod v prvi potenci

Obračun stroškov za toploto po dejanski porabi

VLOGA občana/ke na poziv Eko sklada, Slovenskega okoljskega javnega sklada, za kreditiranje okoljskih naložb občanov 51OB14

Funkcije. Matematika 1. Gregor Dolinar. Fakulteta za elektrotehniko Univerza v Ljubljani. 14. november Gregor Dolinar Matematika 1

0.1 NASLOVNA STRAN DOKUMENTACIJE 0 TEHNIČNI POGOJI SANACIJE

KODE ZA ODKRIVANJE IN ODPRAVLJANJE NAPAK

Booleova algebra. Izjave in Booleove spremenljivke

IZVAJALEC:, ki ga zastopa (v nadaljevanju: izvajalec) matična številka: identifikacijska številka za DDV: številka transakcijskega računa:

Tretja vaja iz matematike 1

ENERGETSKO SVETOVANJE ZA OBČANE

*M * Osnovna in višja raven MATEMATIKA NAVODILA ZA OCENJEVANJE. Sobota, 4. junij 2011 SPOMLADANSKI IZPITNI ROK. Državni izpitni center

Integralni račun. Nedoločeni integral in integracijske metrode. 1. Izračunaj naslednje nedoločene integrale: (a) dx. (b) x 3 +3+x 2 dx, (c) (d)

Kotne in krožne funkcije

+105 C (plošče in trakovi +85 C) -50 C ( C)* * Za temperature pod C se posvetujte z našo tehnično službo. ϑ m *20 *40 +70

Izolacija za pravo ugodje doma

POVABILO K ODDAJI PONUDBE po postopku oddaje naročila male vrednoti št /2010

POROČILO. št.: P 1100/ Preskus jeklenih profilov za spuščen strop po točki 5.2 standarda SIST EN 13964:2004

PRILOGA VI POTRDILO O SKLADNOSTI. (Vzorci vsebine) POTRDILO O SKLADNOSTI ZA VOZILO HOMOLOGIRANEGA TIPA

ARHITEKTURA DETAJL 1, 1:10

Gimnazija Krˇsko. vektorji - naloge

PONOVITEV SNOVI ZA 4. TEST

Letno poročilo. o dejavnosti in poslovanju Eko sklada, Slovenskega okoljskega javnega sklada, v letu 2013

Odvod. Matematika 1. Gregor Dolinar. Fakulteta za elektrotehniko Univerza v Ljubljani. 10. december Gregor Dolinar Matematika 1

1. člen (vsebina) 2. člen (pomen izrazov)

Na pregledni skici napišite/označite ustrezne točke in paraboli. A) 12 B) 8 C) 4 D) 4 E) 8 F) 12

Metode za določanje prihrankov energije, porabe obnovljivih virov energije in zmanjševanja emisij CO 2

SEZNAM LESENEGA ZUNANJEGA STAVBNEGA POHIŠTVA

ΠΡΙΤΣΙΝΑΔΟΡΟΣ ΛΑΔΙΟΥ ΑΕΡΟΣ ΓΙΑ ΠΡΙΤΣΙΝΙΑ M4/M12 ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΡΗΣΗΣ - ΑΝΤΑΛΛΑΚΤΙΚΑ

Javni razpisi

Splošno o interpolaciji

ODLOK O KOMUNALNEM PRISPEVKU V OBČINI VRHNIKA neuradno prečiščeno besedilo. 1. člen

SKUPNE PORAZDELITVE VEČ SLUČAJNIH SPREMENLJIVK

Delovna točka in napajalna vezja bipolarnih tranzistorjev

Kontrolne karte uporabljamo za sprotno spremljanje kakovosti izdelka, ki ga izdelujemo v proizvodnem procesu.

Republike Slovenije. Razglasni del Javni razpisi. Št. Ljubljana, petek. ISSN Leto XXVII. Ob-3660/17

The Thermal Comfort Properties of Reusable and Disposable Surgical Gown Fabrics Original Scientific Paper

Investitor: Občina Ilirska Bistrica Bazoviška cesta Ilirska Bistrica. Objekt: OŠ DRAGOTINA KETTEJA, ŽUPANČIČEVA ULICA ILIRSKA BISTRICA

POPIS DEL IN PREDIZMERE

Državni izpitni center SPOMLADANSKI IZPITNI ROK *M * NAVODILA ZA OCENJEVANJE. Sreda, 3. junij 2015 SPLOŠNA MATURA

NAJEM ZAŠČITNIH OBLAČIL

OBRAČUNAVANJE STROŠKOV PORABE TOPLOTNE ENERGIJE V VEČSTANOVANJSKIH STAVBAH

ENERGETSKA PRENOVA SPLOŠNE BOLNIŠNICE MURSKA SOBOTA PREDSTAVITEV PROJEKTA MAREC 2010 SPLOŠNA BOLNIŠNICA MURSKA SOBOTA VSEBINA

Osnove elektrotehnike uvod

Iterativno reševanje sistemov linearnih enačb. Numerične metode, sistemi linearnih enačb. Numerične metode FE, 2. december 2013

STANDARD1 EN EN EN

Univerza v Ljubljani Fakulteta za strojništvo GRADBENA FIZIKA. gradivo računskih in eksperimentalnih vaj. izr. prof. dr. Ciril Arkar.

nipulating Crane (dvigalo za manipulacijo z gorivom v bazenu za izrabljeno gorivo).

Funkcije. Matematika 1. Gregor Dolinar. Fakulteta za elektrotehniko Univerza v Ljubljani. 12. november Gregor Dolinar Matematika 1

matrike A = [a ij ] m,n αa 11 αa 12 αa 1n αa 21 αa 22 αa 2n αa m1 αa m2 αa mn se števanje po komponentah (matriki morata biti enakih dimenzij):

IZVODI ZADACI ( IV deo) Rešenje: Najpre ćemo logaritmovati ovu jednakost sa ln ( to beše prirodni logaritam za osnovu e) a zatim ćemo

NEPARAMETRIČNI TESTI. pregledovanje tabel hi-kvadrat test. as. dr. Nino RODE

NAČRT RAZSVETLJAVE PODJETJA PALOMA, higienski papirji, d.d.

p 1 ENTROPIJSKI ZAKON

Mineralna izolacija za vpihovanje NOVO CELOVITE IZOLACIJSKE REŠITVE. Ecose naravna mineralna izolacija. izolacija ostrešja

5/3.1 NASLOVNA STRAN S KLJUČNIMI PODATKI O NAČRTU

IZRAČUN PROJEKTNE TOPLOTNE MOČI ZA OGREVANJE

Iskazna logika 3. Matematička logika u računarstvu. novembar 2012

Numerično reševanje. diferencialnih enačb II

RAZPISNA DOKUMENTACIJA

Tehnični in drugi pogoji za priključitev na distribucijsko omrežje mesta Slovenske Konjice

MERITVE LABORATORIJSKE VAJE. Študij. leto: 2011/2012 UNIVERZA V MARIBORU. Skupina: 9

KAKO HITRO IN USPEŠNO SKOZI POTREBNE ADMINISTRATIVNE POSTOPKE ZA PRIDOBITEV PODPORE

SISTEMSKA OBRATOVALNA NAVODILA. za prenosni sistem zemeljskega plina operaterja sistema Plinovodi d.o.o. 1. člen (vsebina akta)

II. PRIKAZ OBSTOJEČE IN PREDVIDENE KOMUNALNE OPREME 5. člen Prikaz obstoječe in predvidene komunalne opreme je razviden v programu opremljanja. 6. čle

MODERIRANA RAZLIČICA

ILetn o 6, številk a 4, septembe r 2016 Gl asilo občine S lovensk a Bistrica

PARNA POSTROJENJA ZA KOMBINIRANU PROIZVODNJU ELEKTRIČNE I TOPLINSKE ENERGIJE (ENERGANE)

Direktorica mag. Brigita Šen Kreže

Baumit fasadni sistem XS 022

TEHNIČNE ZAHTEVE ZA GRADNJO, OBRATOVANJE IN VZDRŽEVANJE SISTEMA DALJINSKEGA OGREVANJA V OBČINI IDRIJA. Izdaja Komunala, d. o. o.

Osnovni primer. (Z, +,,, 0, 1) je komutativan prsten sa jedinicom: množenje je distributivno prema sabiranju

Betonske konstrukcije 1 - vežbe 3 - Veliki ekscentricitet -Dodatni primeri

1. Trikotniki hitrosti

in predstavitev znanj in storitev Konzorcija pasivna hiša

P R A V I L N I K o obratovalnem monitoringu stanja tal. 1. člen (vsebina)

MATEMATIČNI IZRAZI V MAFIRA WIKIJU

FLEKSIBILNA ZVOČNA IZOLACIJA ZA AKUSTIČNO UDOBNOST

NAVODILA ZA UPORABO ENOTNEGA EVROPSKEGA DOKUMENTA V ZVEZI Z ODDAJO JAVNEGA NAROČILA ESPD

Matematika 1. Gregor Dolinar. 2. januar Fakulteta za elektrotehniko Univerza v Ljubljani. Gregor Dolinar Matematika 1

Statistična analiza. doc. dr. Mitja Kos, mag. farm. Katedra za socialno farmacijo Univerza v Ljubljani- Fakulteta za farmacijo

Radiatorji, pribor, dodatna oprema ter rezervni deli

Zaporedja. Matematika 1. Gregor Dolinar. Fakulteta za elektrotehniko Univerza v Ljubljani. 15. oktober Gregor Dolinar Matematika 1

Transcript:

VLOGA 41SUB-OBPO16 Nepovratne finančne spodbude za nove skupne naložbe večje energijske učinkovitosti starejših večstanovanjskih stavb Vlogo s prilogami je potrebno oddati pred pričetkom izvajanja del. Naložba pred oddajo vloge NE SME BITI IZVEDENA! 1 PODATKI POOBLAŠČENEGA PREDSTAVNIKA UPRAVIČENIH OSEB Pooblaščeni predstavnik upravičenih oseb (v nadaljevanju pooblaščenec): Kontaktna oseba za vlogo: Telefonska številka: Elektronska pošta: 2 PODATKI O VEČSTANOVANJSKI STAVBI, KJER SE BO NALOŽBA IZVAJALA Občina: Številka in ime katastrske občine: Številka parcele: Število stanovanj v lasti fizičnih oseb: ID številka stavbe: Število stanovanj v lasti pravnih oseb: Število nestanovanjskih delov stavbe: poslovni prostori garaže: ostalo: 3 PODATKI O SOCIALNO ŠIBKIH OBČANIH Ime in priimek: Osebni bančni račun: Ime in priimek: Osebni bančni račun: Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 1

4 UKREPI A TOPLOTNA IZOLACIJA FASADE Proizvajalec in naziv fasadnega sistema: Podatki o toplotni izolaciji, ki bo vgrajena na novo: Vrsta izolacije: Toplotna prevodnost (λ): W/mK Debelina: cm Površina: m 2 Vrsta izolacije: Toplotna prevodnost (λ): W/mK Debelina: cm Površina: m 2 Podatki o toplotni izolaciji, ki je že vgrajena (v primeru uveljavljanja debeline obstoječe toplotne izolacije, ki ne bo odstranjena): Vrsta izolacije: Debelina: cm Površina: m 2 Izpolnite samo v primeru uveljavljanja dodatne nepovratne finančne spodbude za projekt za izvedbo del in nadzor: Projektant projekta za izvedbo del: Izvajalec nadzora nad izvedbo del: PODATKI ZA NAKAZILO NEPOVRATNE FINANČNE SPODBUDE ZA IZVEDBO UKREPA A Izvajalec/pooblaščenec: Transakcijski/osebni bančni račun: PODATKI ZA NAKAZILO NEPOVRATNE FINANČNE SPODBUDE ZA PROJEKT ZA IZVEDBO DEL Izvajalec/pooblaščenec: Transakcijski/osebni bančni račun: PODATKI ZA NAKAZILO NEPOVRATNE FINANČNE SPODBUDE ZA NADZOR Izvajalec/pooblaščenec: Transakcijski/osebni bančni račun: Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 2

Izpolnite samo v primeru uveljavljanja dodatne nepovratne finančne spodbude za zamenjavo zunanjega stavbnega pohištva: Proizvajalec zunanjega stavbnega pohištva: Tip (naziv) vertikalnih in/ali strešnih oken, ki bodo vgrajena: Skupna površina vertikalnih in/ali strešnih oken, ki bo zamenjana: m 2 Število elementov, ki bodo zamenjani: kos PODATKI ZA NAKAZILO NEPOVRATNE FINANČNE SPODBUDE ZA ZAMENJAVO ZUNANJEGA STAVBNEGA POHIŠTVA Izvajalec/pooblaščenec: Transakcijski/osebni bančni račun: B TOPLOTNA IZOLACIJA STREHE ALI STROPA PROTI NEOGREVANEMU PROSTORU Toplotna izolacija bo vgrajena na: stropu proti neogrevanemu prostoru poševni strehi ravni strehi Podatki o toplotni izolaciji, ki bo vgrajena: Vrsta izolacije: Toplotna prevodnost (λ): W/mK Debelina: cm Površina: m 2 Vrsta izolacije: Toplotna prevodnost (λ): W/mK Debelina: cm Površina: m 2 Izpolnite samo v primeru uveljavljanja dodatne nepovratne finančne spodbude za projekt za izvedbo del in nadzor: Projektant projekta za izvedbo del: Izvajalec nadzora nad izvedbo del: PODATKI ZA NAKAZILO NEPOVRATNE FINANČNE SPODBUDE ZA IZVEDBO UKREPA B Izvajalec/pooblaščenec: Transakcijski/osebni bančni račun: PODATKI ZA NAKAZILO NEPOVRATNE FINANČNE SPODBUDE ZA PROJEKT ZA IZVEDBO DEL Izvajalec/pooblaščenec: Transakcijski/osebni bančni račun: Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 3

PODATKI ZA NAKAZILO NEPOVRATNE FINANČNE SPODBUDE ZA NADZOR Izvajalec/pooblaščenec: Transakcijski/osebni bančni račun: C OPTIMIZACIJA SISTEMA OGREVANJA Ogrevana površina stanovanj: m 2 Število vseh grelnih teles v ogrevalnem sistemu večstanovanjske stavbe: Število grelnih teles v stanovanjih v lasti fizičnih oseb: Število grelnih teles v stanovanjih v lasti pravnih oseb: Število grelnih teles v ostalih (nestanovanjskih) delih stavbe, npr. v poslovnih prostorih: PODATKI ZA NAKAZILO NEPOVRATNE FINANČNE SPODBUDE ZA IZVEDBO UKREPA C Izvajalec/pooblaščenec: Transakcijski/osebni bančni račun: D OBSEŽNA ENERGETSKA OBNOVA na večstanovanjski stavbi se bo izvajala obsežna energetska obnova, ki bo obsegala hkratno izvedbo ukrepov A, B in C (ustrezno označite) izvedena bo tudi zamenjava zunanjega stavbnega pohištva v skupnih prostorih (ustrezno označite) Podrobne podatke o posameznem ukrepu, ki sestavlja obsežno energetsko obnovo in morebitne podatke pri uveljavljanju spodbude za zamenjavo zunanjega stavbnega pohištva v skupnih prostorih obvezno izpolnite v posamezni rubriki pod točko A, B in C obrazca Vloga. Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 4

5 IZJAVA O SPREJEMANJU POGOJEV (Preučite in podpišite!) Spodaj podpisani pooblaščenec izjavljam: - pod kazensko in materialno odgovornostjo, da je seznam lastnikov/solastnikov večstanovanjske stavbe oziroma seznam etažnih lastnikov/solastnikov stanovanj v večstanovanjski stavbi, ki so v lasti fizičnih in pravnih oseb ali s.p., oziroma ostalih posameznih delov večstanovanjske stavbe z razvidnimi solastniškimi deleži, verodostojen in izkazuje dejansko stanje v zemljiški knjigi v času oddaje vloge ter da je soglasje/pooblastilo lastnikov/solastnikov večstanovanjske stavbe ali etažnih lastnikov/solastnikov večstanovanjske stavbe za izvedbo posameznega ukrepa, za nakazilo sredstev na bančni račun pooblaščenca, za zastopanje v upravnem postopku predmetnega javnega poziva in za podpis pogodbe o izplačilu nepovratne finančne spodbude, podano v zakonsko predpisanem obsegu glede na njihove solastniške deleže; - da so vsi v vlogi navedeni podatki resnični; - da bo naložba izvedena skladno s pogoji javnega poziva in skladno z vsemi veljavnimi predpisi; - da bo ukrep, ki je predmet nepovratne finančne spodbude, izvedel le za to usposobljen izvajalec z registrirano dejavnostjo; - da upravičena oseba, za ukrep za katerega kandidira, ni prejela spodbude dobaviteljev električne energije, toplote, plina ter tekočih in trdnih goriv po Uredbi o zagotavljanju prihrankov energije (Uradni list RS, št. 96/14); - da naprav, opreme oziroma gradbenih proizvodov, ki so predmet nepovratne finančne spodbude, ne bom odtujil oziroma odstranil najmanj 3 leta po izplačilu nepovratne finančne spodbude; - da se strinjam, da bo naslov večstanovanjske stavbe, kjer se bo naložba izvedla, objavljen na seznamu prejemnikov spodbud v skladu s 3. točko prvega odstavka 10. člena Uredbe o posredovanju in ponovni uporabi informacij javnega značaja (Uradni list RS, št. 24/16). Kraj in datum Podpis (in žig) pooblaščenca Vlogo z vsemi dokazili in prilogami vložite osebno ali po pošti na naslov: Eko sklad, j.s., Bleiweisova cesta 30, 1000 Ljubljana Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 5

6 PRILOGE OBVEZNE PRILOGE - seznam lastnikov oziroma solastnikov večstanovanjske stavbe oziroma seznam etažnih lastnikov oziroma solastnikov stanovanj v večstanovanjski stavbi, ki so v lasti fizičnih in pravnih oseb ali s.p. oziroma ostalih posameznih delov večstanovanjske stavbe, z razvidnimi solastniškimi deleži, in sicer v elektronski obliki na predpisanem obrazcu, ki je del razpisne dokumentacije; - soglasje lastnikov/solastnikov ali etažnih lastnikov/solastnikov večstanovanjske stavbe v zakonsko predpisanem obsegu glede na njihove solastniške deleže, in sicer zbirno na predpisanem obrazcu, ki je del razpisne dokumentacije oziroma na ustreznih drugih dokumentih, iz katerih bo razvidno: soglasje za izvedbo posameznega ukrepa; soglasje, da se sredstva nepovratne finančne spodbude nakažejo na bančni račun pooblaščenca, če bo račun izvajalca naložbe v celoti poravnan pred nakazilom nepovratne finančne spodbude; pooblastilo upravičenih oseb za zastopanje v upravnem postopku predmetnega javnega poziva in pooblastilo za podpis pogodbe o izplačilu nepovratne finančne spodbude, če upravičene osebe v predmetnem upravnem postopku zastopa pooblaščenec; - originalni izvod ali overjen prepis odločbe Centra za socialno delo, ki ga morajo predložiti le tisti lastniki/solastniki stanovanj, ki uveljavljajo ustrezno višjo spodbudo kot socialno šibki občani; - izjava o prejetih»de minimis«pomočeh s strani pravnih oseb, ki nastopajo kot upravičene osebe, na predpisanem obrazcu, ki je del razpisne dokumentacije. DODATNE PRILOGE GLEDE NA IZBRANI UKREP A TOPLOTNA IZOLACIJA FASADE - predračun izvajalca za izvedbo fasadnega sistema s toplotno izolacijo, ki mora vključevati naziv fasadnega sistema, popis del, vrsto, debelino in površino toplotne izolacije; - fotografije vseh strani stavbe pred izvedbo naložbe, posnete tako, da bodo v celoti vidne vse fasade, ki so predmet vloge; - fotografija že vgrajene toplotne izolacije fasade, iz katere bo razvidna debelina in vrsta obstoječe izolacije, izmerjena z merilnim trakom (fotografija merilnega traku ob izolacijskem materialu). Fotografijo je potrebno priložiti le v primeru uveljavljanja že vgrajene (obstoječe) toplotne izolacije, ki ne bo odstranjena; - izjava o lastnostih toplotne izolacije skladno z Uredbo (EU) št. 305/2011 za trženje gradbenih proizvodov ali po Zakonu o gradbenih proizvodih ZGPro-1 (Uradni list RS, št. 82/13), če bo debelina na novo vgrajene toplotne izolacije manjša od 18 cm; - izjava o lastnostih skladno z Uredbo (EU) št. 305/2011 za trženje gradbenih proizvodov in evropsko tehnično oceno (ETA), izdelana na podlagi ustreznega evropskega ocenjevalnega dokumenta (EAD/ETAG) v primeru, da toplotno-izolacijski fasadni sistem ni naveden na informativnem seznamu, objavljenem na spletni strani www.ekosklad.si. Pri uveljavljanju dodatne nepovratne finančne spodbude za projektno dokumentacijo: - projekt za izvedbo del za ukrep A, izdelan v skladu z navodili razdelka A 1. točke javnega poziva; - predračun za pripravo projekta za izvedbo del in nadzor oziroma račun in dokazilo o plačilu računa za pripravo projekta za izvedbo del, če je bil ta izdelan in plačan pred oddajo vloge na javni poziv. Pri uveljavljanju dodatne nepovratne finančne spodbude za zamenjavo zunanjega stavbnega pohištva: - fotografije vseh strani stavbe z oznako vseh vertikalnih in/ali strešnih oken, ki bodo zamenjana in pripisom postavke s predračuna za vsak posamezni del zunanjega stavbnega pohištva; - predračun izvajalca za zamenjavo zunanjega stavbnega pohištva, ki mora vključevati popis del, število in površino vertikalnih in/ali strešnih oken, tip zunanjega stavbnega pohištva in profila, tip distančnika ter toplotno prehodnost celotnega okna (U w ). Naveden mora biti način vgradnje, ki mora biti skladen z načeli tesnjenja v treh ravneh, kot je opredeljeno v smernici RAL za načrtovanje in izvedbo vgradnje zunanjega stavbnega pohištva; - izjava o lastnostih zunanjega stavbnega pohištva skladno z Uredbo (EU) št. 305/2011 za trženje gradbenih proizvodov in standardom SIST EN 14351-1:2006+A1:2010, ki mora vsebovati vrednosti toplotne prehodnosti zunanjega stavbnega pohištva (U w ), kot je določeno v točki 4.12 in Tabeli E.1 omenjenega standarda in poročilo o tipskem preskušanju zunanjega stavbnega pohištva, izdelano s strani izbranega preizkuševalnega laboratorija, priglašenega pri Evropski komisiji za gradbene proizvode, iz katerega morajo biti razvidne vrednosti toplotne prehodnosti zasteklitve (U g ) in profila (U f ), vrednosti linijske toplotne upornosti distančnika v zasteklitvi (ψ) in geometrijski podatki profila zasteklitve zunanjega stavbnega pohištva, če zunanje stavbno pohištvo še ni navedeno na informativnem seznamu, objavljenem na spletni strani www.ekosklad.si. B TOPLOTNA IZOLACIJA STREHE ALI STROPA PROTI NEOGREVANEMU PROSTORU - predračun izvajalca za izvedbo toplotne izolacije strehe ali stropa proti neogrevanemu prostoru, ki mora vključevati popis del, vrsto, debelino in površino toplotne izolacije; - fotografije strehe ali stropa proti neogrevanemu prostoru pred izvedbo naložbe, iz katerih bo razvidna površina, kamor bo položena toplotna izolacija; Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 6

- izjava o lastnostih toplotne izolacije skladno z Uredbo (EU) št. 305/2011 za trženje gradbenih proizvodov ali po Zakonu o gradbenih proizvodih ZGPro-1 (Uradni list RS, št. 82/13), če bo debelina na novo vgrajene toplotne izolacije manjša od 30 cm. Pri uveljavljanju dodatne nepovratne finančne spodbude za projektno dokumentacijo: - projekt za izvedbo del za ukrep B, izdelan v skladu z navodili razdelka B 1. točke javnega poziva; - predračun za pripravo projekta za izvedbo del in nadzor oziroma račun in dokazilo o plačilu računa za pripravo projekta za izvedbo del, če je bil ta izdelan in plačan pred oddajo vloge na javni poziv. C OPTIMIZACIJA SISTEMA OGREVANJA - seznam lastnikov vseh stanovanj, ki so v lasti fizičnih in pravnih oseb ali s.p. oziroma ostalih posameznih delov večstanovanjske stavbe, ki naj vključuje število vseh grelnih teles, število grelnih teles z že vgrajenimi termostatskimi ventili in število grelnih teles, kjer termostatski ventili še niso vgrajeni, in sicer za vsa posamezna stanovanja v lasti fizičnih in pravnih oseb ali s.p. oziroma v ostalih posameznih delih večstanovanjske stavbe; - predračun izvajalca za izvedbo optimizacije sistema ogrevanja, ki mora vključevati nakup in vgradnjo ter izvedbo prednastavitev radiatorskih termostatskih ventilov, nakup in vgradnjo ventilov za hidravlično uravnoteženje sistema ogrevanja, nakup in vgradnjo regulatorjev diferenčnega tlaka ter hidravlično uravnoteženje celotnega sistema ogrevanja stavbe, skladno s projektom za izvedbo del ali izračunom za optimizacijo sistema ogrevanja; - fotografije ključnih delov sistema ogrevanja pred izvedbo ukrepa (predvidena mesta vgradnje ventilov, obstoječi radiatorski ventili); - projekt za izvedbo del ali izračun za optimizacijo sistema ogrevanja; - predračun za pripravo projekta za izvedbo del ali izračuna za optimizacijo sistema ogrevanja in nadzor, če ta strošek ni naveden v predračunu izvajalca za izvedbo optimizacije sistema ogrevanja oziroma račun in dokazilo o plačilu računa za pripravo projekta za izvedbo del ali izračuna za optimizacijo sistema ogrevanja, če je bil ta izdelan in plačan pred oddajo vloge. D OBSEŽNA ENERGETSKA OBNOVA - projekt za izvedbo del za ukrepa A in B in nadzor, izdelan skladno s pogoji, ki so opredeljeni v razdelkih A in B 1. točke javnega poziva; - projekt za izvedbo del ali izračun za izvedbo ukrepa C, izdelan skladno s pogoji, ki so opredeljeni v razdelku C 1. točke javnega poziva; - vse ostale obvezne priloge za posamezne ukrepe A, B in C in obvezne priloge v primeru uveljavljanja dodatne nepovratne finančne spodbude za zamenjavo zunanjega stavbnega pohištva, ki so navedene v razdelkih A, B in C točke Priloge na obrazcu Vloga in v razdelkih A, B in C 4.a) točke javnega poziva. Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 7

SOGLASJE IN POOBLASTILO LASTNIKOV/SOLASTNIKOV VEČSTANOVANJSKE STAVBE OZIROMA ETAŽNIH LASTNIKOV/SOLASTNIKOV STANOVANJ V VEČSTANOVANJSKI STAVBI 41SUB-OBPO16 Spodaj podpisani lastniki/solastniki večstanovanjske stavbe oziroma etažni lastniki/solastniki stanovanj v večstanovanjski stavbi na naslovu: podajamo soglasje: - za izvedbo ukrepa: A toplotna izolacija fasade zamenjava zunanjega stavbnega pohištva v skupnih prostorih B toplotna izolacija strehe ali stropa proti neogrevanemu prostoru C optimizacija sistema ogrevanja D obsežna energetska obnova (vključuje izvedbo ukrepov A, B in C) zamenjava zunanjega stavbnega pohištva v skupnih prostorih - da se sredstva nepovratne finančne spodbude nakažejo na bančni račun pooblaščenca, če bo račun izvajalca naložbe v celoti poravnan pred nakazilom nepovratne finančne spodbude in pooblaščamo: - za zastopanje v upravnem postopku predmetnega javnega poziva in za podpis pogodbe o izplačilu nepovratne finančne spodbude. Ime in priimek lastnika/etažnega lastnika Ime in priimek solastnika Skupni solastniški delež (%) Podpis lastnika/etažnega lastnika Podpis solastnika Datum podpisa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 8

Ime in priimek lastnika/etažnega lastnika Ime in priimek solastnika Skupni solastniški delež (%) Podpis lastnika/etažnega lastnika Podpis solastnika Datum podpisa 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 9

SEZNAM LASTNIKOV/SOLASTNIKOV VEČSTANOVANJSKE STAVBE OZIROMA ETAŽNIH LASTNIKOV/SOLASTNIKOV STANOVANJ V VEČSTANOVANJSKI STAVBI 41SUB-OBPO16 ZA UKREPE A, B IN D (seznam je potrebno obvezno poslati v elektronski obliki na naslov: ekosklad@ekosklad.si) Naslov večstanovanjske stavbe: Številka dela stavbe Dejanska raba dela stavbe Ime in priimek lastnika/solastnika oziroma etažnega lastnika/solastnika Skupni solastniški delež (%) Soglasje in pooblastilo* (%) SKUPAJ 0 0 Stanje glede števila stanovanj in nestanovanjskih delov preverite na prostorskem portalu Geodetske uprave RS: http://prostor3.gov.si/javni/login.jsp?jezik=sl Stanje naj bo usklajeno z navedenimi podatki na tem portalu. * navesti je potrebno solastniške deleže glede na pridobljena soglasja in pooblastila (obrazec na strani št. 8 in 9 obrazca Vloga 41SUB-OBPO16) Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 10

SEZNAM LASTNIKOV/SOLASTNIKOV VEČSTANOVANJSKE STAVBE OZIROMA ETAŽNIH LASTNIKOV/SOLASTNIKOV STANOVANJ V VEČSTANOVANJSKI STAVBI 41SUB-OBPO16 ZA UKREPA C IN D (seznam je potrebno obvezno poslati v elektronski obliki na naslov: ekosklad@ekosklad.si) Naslov večstanovanjske stavbe: Številka dela stavbe Dejanska raba dela stavbe Ime in priimek lastnika/solastnika oziroma etažnega lastnika/solastnika Skupni solastniški delež (%) Soglasje in pooblastilo* (%) Število radiatorjev Število radiatorjev, ki so opremljeni z navadnimi ventili Število radiatorjev, ki so že opremljeni z ustreznimi termostatskimi ventili Število radiatorjev, ki bodo opremljeni z ustreznimi termostatskimi ventili SKUPAJ 0 0 0 0 0 0 Stanje glede števila stanovanj in nestanovanjskih delov preverite na prostorskem portalu Geodetske uprave RS: http://prostor3.gov.si/javni/login.jsp?jezik=sl Stanje naj bo usklajeno z navedenimi podatki na tem portalu. * navesti je potrebno solastniške deleže glede na pridobljena soglasja in pooblastila (obrazec na strani št. 8 in 9 obrazca Vloga 41SUB-OBPO16) Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 11

IZJAVA O PREJETI POMOČI PO NAČELU»DE MINIMIS«41SUB-OBPO16 PODATKI PRAVNE OSEBE Naziv podjetja: Matična številka: Oblika: zasebna javna Podatki zastopnika/pooblaščene osebe pravne osebe: Ime in priimek: Funkcija: Telefonska številka: Elektronska pošta: Izjavljamo, da smo v predhodnih dveh in v tekočem proračunskem letu prejeli pomoč po načelu»de minimis«v skupnem znesku EUR, na programu/ih dodeljevalca pomoči: Lastniško povezana podjetja so v predhodnih dveh in v tekočem proračunskem letu prejela pomoč po pravilu»de minimis«v skupnem znesku: EUR na programu/ih dodeljevalca pomoči: Kraj in datum Podpis in žig zastopnika/predstavnika/pooblaščenca pravne osebe Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 12

IZJAVA O ZAKLJUČKU NALOŽBE 41SUB-OBPO16 Pooblaščeni predstavnik upravičenih oseb: in izvajalec/ci naložbe pod materialno in kazensko odgovornostjo izjavljava/mo, da je bila dne zaključena naložba v ukrep (ustrezno označite): A toplotna izolacija fasade zamenjava zunanjega stavbnega pohištva v skupnih prostorih (za dodatno nepovratno finančno spodbudo) B toplotna izolacija strehe ali stropa proti neogrevanemu prostoru C optimizacija sistema ogrevanja D obsežna energetska obnova, ki vključuje hkratno izvedbo ukrepov: A toplotna izolacija fasade zamenjava zunanjega stavbnega pohištva v skupnih prostorih (za dodatno nepovratno finančno spodbudo) B toplotna izolacija strehe ali stropa proti neogrevanemu prostoru C optimizacija sistema ogrevanja Kraj in datum Podpis in žig izvajalca naložbe Podpis (in žig) pooblaščenca Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 13

IZJAVA O SKLADNOSTI IZVEDENIH DEL 41SUB-OBPO16 za ukrepe A *, B *, C in D * Pri izvedbi posamičnih ukrepov A in B je to izjavo potrebno izpolniti le v primeru uveljavljanja dodatne nepovratne finančne spodbude za izdelavo projekta za izvedbo del in nadzor Spodaj podpisani pod materialno in kazensko odgovornostjo izjavljamo, da je/so označeni ukrep/-i izveden/-i v skladu s pogoji javnega poziva 41SUB-OBPO16 ter predloženo projektno dokumentacijo, v katero so vnesene tudi vse morebitne spremembe, ki so nastale med izvedbo ukrepa/ov. A toplotna izolacija fasade B toplotna izolacija strehe ali stropa proti neogrevanemu prostoru C optimizacija sistema ogrevanja D obsežna energetska obnova, ki vključuje hkratno izvedbo ukrepov: A toplotna izolacija fasade B toplotna izolacija strehe ali stropa proti neogrevanemu prostoru C optimizacija sistema ogrevanja Vrsta projektne dokumentacije: Datum izdelave: Odgovorni nadzornik: Osebni žig Podpis Odgovorni projektant: Osebni žig Podpis Kraj in datum Podpis (in žig) pooblaščenca Vloga 41SUB-OBPO16 Stran 14