Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας ως προϋπόθεση ανασυγκρότησης του υγειονομικού τομέα

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας ως προϋπόθεση ανασυγκρότησης του υγειονομικού τομέα Γιάννης Κυριόπουλος MD, MSc, MPH, PhD, Τομέας Οικονομικών της Υγείας Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Κέρκυρα, Απρίλιος 2014 1 Εισαγωγή Η αποσταθεροποίηση της οικονομίας, το υφεσιακό περιβάλλον καθώς και οι μεταρρυθμίσεις που λαμβάνουν χώρα προς επίτευξη του στόχου της δημοσιονομικής προσαρμογής έχουν οδηγήσει σε: Μεγάλη μείωση του βιοτικού επιπέδου Απο ασφάλιση του πληθυσμού Επιδείνωση των δεικτών υγείας Εμπόδια στην πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και κυρίως πρωτοβάθμιας φροντίδας Όξυνση των ανισοτήτων στην πρόσβαση και στις εκβάσεις υγείας Αποδιάρθρωση συστήματος υγείας Κατάλυση της κοινωνικής συνοχής 2

Εισαγωγή Διάγραμμα. Εξέλιξη του ΑΕΠ και της ανεργίας στην Ελλάδα, 1995 2013 250.00 30 200.00 25 150.00 20 15 Ανε εργία 100.00 10 ΑΕΠ (σε δις ευρώ) Ανεργία (%) 50.00 5 0.00 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0 [1] Τα στοιχεία είναι διαθέσιμα στη βάση δεδομένων της ΕΛΣΤΑΤ www.statistics.gr και της Eurostat: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_database 3 Απο ασφάλιση του πληθυσμού Απροσδιόριστη, αλλά μεγάλη έκταση Εκτιμήσεις από 0,80 3,06 εκατομμύρια Μείζον κοινωνικό και οικονομικό ζήτημα Επείγουσα πολιτική και κοινωνική προτεραιότητα 4

Απο ασφάλιση: ο πληθυσμός σε κίνδυνο Πίνακας. Μέγεθος ενεργού συνολικού πληθυσμού και απασχολούμενων (.000) Πληθυσμός Μέγεθος Ποσοστό (%) Συνολικός πληθυσμός (15+ 9.404,1 ετών) Ενεργός πληθυσμός 4.981,3 53% (συνολικού πληθυσμού) Απασχολούμενοι 3.635,9 73% (ενεργού πληθυσμού) Άνεργοι 1.345,4 27% (ενεργού πληθυσμού) Μη οικονομικά ενεργός πληθυσμός 4.422,8 Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ 2014 5 Απο ασφάλιση: ο πληθυσμός σε κίνδυνο Πίνακας. Μέγεθος ανασφάλιστης εργασίας Σύνολο Έλληνες Αλλοδαποί 2010 25,0% 22,6% 31,5% 2011 30.0% 25.7% 39,5% 2012 36.2% 31,0% 46,9% Πηγή: ΣΕΠΕ, 2013 (Εκτιμήσεις) ή 6

Απο ασφάλιση: ο πληθυσμός σε κίνδυνο Πίνακας. Αριθμός ασφαλισμένων στην υγεία Άτομα με ασφαλιστική ικανότητα 6.171.000 Άτομα χωρίς ασφαλιστική ικανότητα 3.068.000 Πηγή: ΕΟΠΥΥ, 2013 (εκτιμήσεις) *Δεν περιλαμβάνεται τμήμα ανασφάλιστων (αδιευκρίνιστο μέγεθος), οι οποίοι προέρχονται από επαγγελματικές κατηγορίες αυτοαπασχολούμενων 7 Απο ασφάλιση: ο πληθυσμός σε κίνδυνο Πίνακας. Κίνδυνος φτώχειας (60% του διαθέσιμου εισοδήματος) στα ελληνικά νοικοκυριά Πληθυσμός 23,1% Νοικοκυριά 914.873 Άτομα 2.535.700 Μέσο διαθέσιμο εισόδημα ανά νοικοκυριό 17.977 Μέσο διαθέσιμο εισόδημα ανά άτομο 10.676 Όριο κινδύνου ανά νοικοκυριό 11.986 Όριο κινδύνου ανά άτομο 5.708 Πηγή ΕΛΣΤΑΤ, 2013 8

Επίπεδο υγείας και μακροοικονομικοί δείκτες Συρρίκνωση του Ακαθάριστου Εγχώριου Προϊόντος Μείωση παραγωγής και παραγωγικότητας Αύξηση ανεργίας Επιδείνωση του επιπέδου υγείας 9 Διάγραμμα. Υγεία και ΑΕΠ

Επίπεδο υγείας και μακροοικονομικοί δείκτες % πλη % of ηθυσμού populatio on 80 75 70 65 60 55 Πίνακας. Επίπεδο υγείας ς( (καλό/πολύ καλό) ) και ΑΕΠ %% πληθυσμού of population με καλή/πολύ with good/v.good καλή υγεία health και and ΑΕΠ GDP (δις, τρέχουσες (billion τιμές Euros, αγοράς) current market prices) 72.3 70.1 68.8 230 210 190 62.6 170 50 110 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 year Έτος Sources of macroeconomic data: AMECO database, Penn World Tables ver. 8.0 150 130 n E) curre ent marke et prices ) G ΑΕΠ DP (billio (δις ) Επίπεδο υγείας και μακροοικονομικοί δείκτες Πίνακας. Επίπεδο υγείας (καλό/ πολύ καλό) και δείκτης ανεργίας 80 75 72.3 25 70.1 30 % πλη ηθυσμού % of popu ulation 70 65 60 55 68.8 62.6 50 0 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 year Έτος 20 15 10 5 Un nemploym ment % ανεργί Rate (% ία %) Sources of macroeconomic data: AMECO database, Penn World Tables ver. 8.0

Επίπεδο υγείας και μακροοικονομικοί δείκτες Πίνακας. Επίπεδο υγείας (καλό/πολύ καλό) και Total Factor Productivity (έτος βάσης 2005) 85 106 80 104 % πληθυσ σμού 75 70 65 60 55 72.3 70.1 68.8 102 100 98 62.6 96 94 92 Factor Pro oductivity 50 90 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Έτος year Total Sources of macroeconomic data: AMECO database, Penn World Tables ver. 8.0 Επίπεδο υγείας και μακροοικονομικοί δείκτες Διάγραμμα. Ρυθμός ανάπτυξης και πληθυσμός με υγεία καλή, (αυτοεκτίμηση του επιπέδου υγείας), 2011

Επίπεδο υγείας και μακροοικονομικοί δείκτες Διάγραμμα. Ρυθμός αύξησης του ακαθάριστου προϊόντος και PYLLs (2010) Η εμπειρία έχει δείξει ότι η ανθρωπότητα είναι περισσότερο διατεθειμένη να υπομείνει, όσο το κακό υπομένεται, παρά να διορθώσει την πορεία της καταργώντας μορφές [διακυβέρνησης] στις οποίες είναι μαθημένη. Thomas Jff Jefferson, Διακήρυξη της Ανεξαρτησίας των ΗΠΑ 16

Δαπάνη υγείας: κατάρρευση Δραματική μείωση της συνολικής δημόσιας δαπάνης Απεμπλοκή της κεντρικής διοίκησης Προβλήματα στην ασφάλιση υγείας Ανθεκτικότητα της ιδιωτικής δαπάνης 17 Δαπάνη υγείας: κατάρρευση Διάγραμμα. Σύνολο δαπάνης υγείας (%) Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ 2014 18

Δαπάνη υγείας: κατάρρευση Διάγραμμα. Συνολική τρέχουσα δαπάνη ανά φορέα χρηματοδότησης Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ 2014 19 Δαπάνη υγείας: κατάρρευση Διάγραμμα. Κατανομή τρεχουσών δημόσιων δαπανών υγείας κατά έτος Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ 2014 20

Δαπάνη υγείας: κατάρρευση Διάγραμμα. Κατανομή δαπανών υγείας ιδιωτικού τομέα κατά έτος Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ 2014 21 Δαπάνη υγείας: κατάρρευση Διάγραμμα. Διαχρονική εξέλιξη της χρηματοδότησης υπηρεσιών υγείας Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ 2014 22

Δαπάνη υγείας: κατάρρευση Διάγραμμα. Ποσοστό νοικοκυριών με περιστολή σε διάφορες κατηγορίες καταναλωτικής δαπάνης προσωπική ένδυση 87.6% προσωπική υπόδηση 87.6% δώρα/ κοινωνικές υποχρεώσεις 87.0% διασκέδαση/ ψυχαγωγία 85.8% καλλωπισμό/ προσωπική περιποίηση 83.8% εκδρομές 81.6% στέγαση/ ανάγκες σπιτιού (επίπλωση/ 78.8% τηλεπικοινωνίες 74.5% καθημερινές μετακινήσεις 73.2% φαγητό/ διατροφή 44.9% υγεία 19.5% εκπαίδευση 15.7% 23 Οι περισσότεροι άνθρωποι αποδίδουν μεγαλύτερο βάρος στοφόβοτηςαπώλειαςπαρά της παρά στην ελπίδα της αποκόμισης. Τις περισσότερες φορές η αδράνεια κυβερνά. Kahneman D. and Tversky A. Prospect Theory: An analysis of Decision under Risk. Econometrica 46, no 2 (1979): 263 292 24

Υγεία: ενδείξεις επιβράδυνσης και παλινδρόμησης Γήρανση του πληθυσμού Επιβράδυνση βελτίωσης των δεικτών υγείας Στασιμότητα, παλινδρόμηση ή/ και επιδείνωση σε επιλεγμένα πεδία εξαιτίας της οικονομικής κρίσης Μακρός χρόνος επώασης των επιπτώσεων Μηχανισμός απόκρυψης και συσκότισης των κοινωνικών αιτίων 25 Υγεία: ενδείξεις επιβράδυνσης και παλινδρόμησης Διάγραμμα. Εξέλιξη της δημογραφικής πυραμίδας του πληθυσμού στην Ελλάδα Greece (1950) 80+ 75 7979 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 35 39 30 34 25 29 20 24 15 19 19 10 1414 5 9 0 4 500 0 500 Population (thousands) Greece (1980) 80+ 75 79 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 Female 35 39 30 34 25 29 Ml Male 20 2424 15 19 10 14 5 9 0 4 600 400 200 0 200 400 600 Population (thousands) Female Male Greece (2010) Greece (2040) 100+ 95 99 90 94 100+ 95 99 85 89 90 94 80 84 85 89 75 79 80 84 70 74 75 79 65 69 70 74 60 64 65 69 55 59 60 64 50 54 55 59 45 49 50 54 40 44 44 39 45 49 35 39 Female 40 4444 30 34 35 39 Female 25 29 30 34 20 24 Male 25 29 15 19 20 24 Male 10 14 15 19 5 9 10 14 5 9 0 4 0 4 500 0 500 500 0 500 Population (thousands) Population (thousands) 26

Υγεία: ενδείξεις επιβάρυνσης και παλινδρόμησης Πίνακας. Εξέλιξη δεικτών υγείας 1990 2010 στην Ελλάδα 1990 2010 Προτυποποιημένος κατά ηλικία δείκτης θνησιμότητας ανά 100.000 000 πληθυσμού Προτυποποιημένος κατά ηλικία δείκτης απολεσθέντων ετών ζωής ανά 100.000 πληθυσμού Προτυποποιημένα κατά ηλικία έτη ζωής με ανικανότητα ανά 100.000 πληθυσμού 573 465 12.011 8.806 11.040 10.809 Προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση 76,9 79,6 Σταθμισμένο προσδόκιμο υγιούς ζωής 66,5 68,7 27 Υγεία: ενδείξεις επιβάρυνσης και παλινδρόμησης Διάγραμμα. Μεταβολή στις κύριες αιτίες DALY s στην EU και EFTA, (%1990 2010) Πηγή: The Global Burden of Disease, 2013, IHME, University of Washinghton 28

Υγεία: ενδείξεις επιβάρυνσης και παλινδρόμησης Διάγραμμα. Κύριες αιτίες για τα DALY s και ποσοστιαία εξέλιξη στην Ελλάδα (1990 2010) Πηγή: The Global Burden of Disease, 2013, IHME, University of Washington 29 Υγεία: ενδείξεις επιβάρυνσης και παλινδρόμησης Διάγραμμα. Παράγοντες επίδρασης στην αυτοεκτίμηση του επιπέδου υγείας Πηγή Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, 2011 30

Υγεία: ενδείξεις επιβάρυνσης και παλινδρόμησης Διάγραμμα. Παράγοντες επίδρασης στην αυτοαναφερόμενη κατάθλιψη Πηγή Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, 2011 31 Υγεία: ενδείξεις επιβάρυνσης και παλινδρόμησης Διάγραμμα. Εξέλιξη της θνησιμότητας από αυτοκτονίες στην Ελλάδα. Michas G. Suicides in Greece: a light at the end of the tunnel. BMJ 2013;347:f6249 32

Υγεία: ενδείξεις επιβάρυνσης και παλινδρόμησης Εικόνα. Επιπτώσεις της κρίσης στην υγεία 33 Πρόσβαση και χρήση: ψευδοαλήθειες Χρήση υπηρεσιών υγείας: αλήθειες και ψεύδη Χ Χαμηλή λή χρήση ή υπηρεσιών ώ πρωτοβάθμιας βάθ φ φροντίδας ίδ υγείας Υψηλή χρήση βιοϊατρικής τεχνολογίας και νοσοκομειακής περίθαλψης Φαινόμενα Φ μ αντίστροφης ρ φης υποκατάστασης ης 34

Πρόσβαση και χρήση: ψευδοαλήθειες Πίνακας. Χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα και τις χώρες του ΟΟΣΑ (2011) Ελλάδα 1,2 ΟΟΣΑ 3 Έτος Δείκτης Έτος Δείκτης Αριθμός Επισκέψεων κατ έτος Εξετάσεις CT/ 1.000 Εξετάσεις MRI/1.000 2010 4,3 2011* (32)** 6,7 2008 320,4 2011 (20) 131,0 2008 97,9 2011 (21) 55,4 35 Πρόσβαση και χρήση: ψευδοαλήθειες Πίνακας. Χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα και τις χώρες του ΟΟΣΑ (2011) Ελλάδα 1,2 ΟΟΣΑ 3 Έτος Δείκτης Έτος Δείκτης Νοσοκομειακή περίθαλψη Εξελθόντες ασθενείς από νοσοκομείο / 1.000 2011 225,0 2011 (34) 155,8 Νεοπλάσματα 2007 20 2011 (34) 13 Νοσήματα του κυκλοφορικού 2007 28 2011 (34) 20 Μέση διάρκεια νοσηλείας (ημέρες) 2008 6,6 2011 (34) 7,9 Φυσιολογικός τοκετός 2007 4 2011 (33) 3 Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου 2007 7 2011 (32) 6,9 Επεμβάσεις αρθροπλαστικής ισχίου/100.000 2008 167,4 2011 (32) 160,4 Επεμβάσεις αρθροπλαστικής γονάτου/100.000 nd 2011 (29) 118,6 36

Πρόσβαση και χρήση: ψευδοαλήθειες Πίνακας. Χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα και τις χώρες του ΟΟΣΑ (2011) Γενόσημα φάρμακα Ελλάδα 1,2 ΟΟΣΑ 3 Έτος Δείκτης Έτος Δείκτης Αξία (%) 2010 16 2011 (19) 18,9 Όγκος (%) 2010 38 2011 (19) 40,5 37 Πρόσβαση και χρήση: ψευδοαλήθειες Πίνακας. Χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα και τις χώρες του ΟΟΣΑ (2011) Ελλάδα 1,2 ΟΟΣΑ 3 Εμβολιασμοί Διφθερίτιδα/Τέτανος/Κοκκύτης (% παιδιών ηλικίας 1 έτους που έχουν εμβολιαστεί) Ιλαρά (% παιδιών ηλικίας 1 έτους που έχουν εμβολιαστεί) Ηπατίτιδα B (% παιδιών ηλικίας 1 έτους που έχουν εμβολιαστεί) Γρίπη (% του πληθυσμού 65 ετών και άνω) ) Έτος Δείκτης Έτος Δείκτης 2012 99 2011 (34) 96 2012 99 2011 (34) 94 2012 95 2011 (23) 93 2009 41,4 2011 (34) 13,4 38

Πρόσβαση και χρήση: ψευδοαλήθειες Πίνακας. Χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα και τις χώρες του ΟΟΣΑ (2011) Ελλάδα 1,2 ΟΟΣΑ 3 Προσυμπτωματικός έλεγχος Προσυμπτωματικός έλεγχος του καρκίνου του μαστού (ποσοστό των γυναικών ηλικίας 50 έως 69 που υποβλήθηκαν σε έλεγχο) Προσυμπτωματικός έλεγχος του τραχήλου της μήτρας ( ποσοστό των γυναικών ηλικίας 50 έως 69 που υποβλήθηκαν σε έλεγχο) Έτος Δείκτης Έτος Δείκτης 2009 49,5 2011 (20) 61,5 2009 69,7 2011 (24) 59,6 * ή στο πλησιέστερο έτος ** σε παρένθεση ο αριθμός των χωρών του ΟΟΣΑ που συμπεριλαμβάνεται για τον υπολογισμό του αντίστοιχου δείκτη. 1CaroneG., Schwierz C., Xavier A. (2012) Cost containment policies in public pharmaceutical spending in the EU, European Commision, Economic Papers 461, available at http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/economic_paper/2012/pdf/ecp_461_en.pdfeuropa eu/economy paper/2012/pdf/ecp en pdf 2 Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Ίδιες εκτιμήσεις 3 OECD Health at a Glance, 2013 39 Πρόσβαση και χρήση: ψευδοαλήθειες Διάγραμμα. Εμπόδια στην πρόσβαση με κριτήρια οικονομικά, γεωγραφικά και χρόνου 100.0% 80.0% 0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 11.6% 24,8% 13.2% 33.3% 36.6% 12.1% 62,8% 55,1% Πολύ δύσκολη 15.3% 29.5% 21.5% Δύσκολη Μέτρια 13.6% 12.5% Λίγο δύσκολη 47.8% 9.2% 10.5% Καθόλου δύσκολη 14.5% 17.8% γεωγραφικά οικονομικά εμπόδια εμπόδια εμπόδια χρόνου 40

Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Αλλαγή της τεχνολογίας παραγωγής Διαρθρωτικές αλλαγές μείζονος κλίμακας Έμφαση στην ισότητα, την αποτελεσματικότητα και τηην αποδοτικότητα Θεωρία των παιγνίων και αναδιανομή Το νέο παράδειγμα : ολική επαναφορά της Alma Ata 41 Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Διάγραμμα. Η ανάκτηση της κοινωνικής δικαιοσύνης και της ισότητας Στροφή στην ισότητα Σοβαρότητα των προβλημάτων υγείας Ζήτηση Κατανάλωση Ανάγκες Κοινωνική θέση 42

Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Διάγραμμα. Η αλλαγή της τεχνολογίας παραγωγής Συχνότητα χρήσης Στροφή στην αποδοτικότητα Συνολική δαπάνη 43 Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Πίνακας. Συμμετοχή του ασθενή στο κόστος Χαρακτηριστικά του σχεδίου Παράδειγμα πρώτο Παράδειγμα δεύτερο Συνασφάλιση* 20% 20% Ασφαλιστικώς ακάλυπτα ποσά* 250 500 Ανώτατο όριο ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών Μείωση των ασφαλιστικών εισφορών 1.500 3.000 22% 28% *Για όσους είναι εκτός ορίου κινδύνου για τη φτώχεια 44

Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Πίνακας. Παραδείγματα συνολικού προϋπολογισμού* Ποσοστό του Συνολική δαπάνη Δαπάνη ΑΕΠ (δισεκατομμύρια) κατά κεφαλή 8% 15,49 1434 1.434 9% 17,43 1.498 10% 19,37 1.635 *Υπολογισμοί για το 2012 45 Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Πίνακας. Όριο της φτώχειας Φτωχοί (κάτω από 5.700 ) Σε κίνδυνο φτώχειας ς( (όριο ρ της ηςφτώχειας x3= 17.900 ) Μη φτωχοί (>17.900 ) 46

Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Πίνακας. Προϋπολογισμός για τους φτωχούς* Προϋπολογισμός για τους φτωχούς = αριθμός φτωχών x αξία των καλυπτόμενων υπηρεσιών (4.410 εκατ. ) Πόροι χρηματοδότησης: Φτωχοί Γενική ήφορολογία (4.500 εκατ. ) Ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές (5.850 εκατ. ) *πληθυσμός κάτω από το όριο της φτώχειας 47 Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Πίνακας. Προϋπολογισμός για τους μη φτωχούς* Προϋπολογισμός για τους μη φτωχούς= αριθμός μη φτωχών x αξία των καλυπτόμενων υπηρεσιών (14.440 εκατ. ) Πόροι χρηματοδότησης: μη φτωχοί Γενική ήφορολογία (4.500 εκατ. ) Ασφαλιστικές εισφορές του κλάδου υγείας (7.290 εκατ. ) Ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές (5.850 εκατ. ) *πληθυσμός πάνω από το όριο της φτώχειας 48

Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Διάγραμμα. Η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας και η καθολική κάλυψη του πληθυσμού* 49 Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Μικρό προνοιακό (κρατική χρηματοδότηση) και διχοτομημένο (ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές ) σύστημα υγείας ή Μεγάλος, (πολλαπλές πηγές χρηματοδότησης), ενιαίος και πλουραλιστικός (δημόσιος, κοινωνικός και ιδιωτικός) υγειονομικός τομέας 50

O μεταρρυθμιστής έχει εχθρούς όλους αυτούς που αποκομίζουν μζ κέρδος από την παλαιάτάξη και μόνο χλιαρούς υπερασπιστές όλους εκείνους που κερδίζουν από τη νέα τάξη. Niccolo Machiavelli De Principatibus, 1513 51 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Επαναπροσανατολισμός Ε λ ό της φιλοσοφίας λ φί στην υγεία Ελεγχόμενος ανταγωνισμός μεταξύ των προμηθευτών Σφαιρικός προϋπολογισμός σε πληθυσμό αναφοράς και εδαφική ενότητα Δίκτυα ολοκληρωμένης φροντίδας 52

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Συνιστώσες επίδοσης στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού Περιβάλλον Φροντίδα υγείας 10% 5% Κοινωνικό 15% 40% Συμπεριφορά 30% Γενετική Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Συνιστώσες της υγείας και κατανομή πόρων Συμβολή στη μείωση της θνησιμότητας (%) Κατανομή Δαπανών Υγείας στις Η.Π.Α (%) Ανθρώπινη βιολογία Περιβάλλον Τρόπος ζωής Σύστημα Υγείας Πηγή: Dever G.E.A. An Epidemiological Model for Health Policy Analysis. Soc. Ind. Res., 19: 2, p. 465. 1976

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Παραπομπή σε εξειδικευμένη φροντίδα Εξειδικευμένες νοσοκομειακές Βασική νοσοκομειακή φροντίδα υγείας Ιατρική Περίθαλψη Εξωνοσοκομειακή περίθαλψη Πρωτοβάθμια Φροντίδα Δημόσια Υγεία Κοινοτική φροντίδα υγείας Κοινοτική κινητοποίηση Κοινωνικό κεφάλαιο για ανάπτυξη και υγεία Οικογενειακή φροντίδα κατ οίκον Διατομεακή δράση Εκπαίδευση, στέγαση, περιβάλλον, ύδρ ευση και υγιεινή, διατροφή, γεωργία 1. Lawn J.E., et al. Alma Ata 30 years on: revolutionary, relevant, and time to revitalize. Lancet. 2008; 372: 917 27 55 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Μορφές αγοράς υπηρεσιών υγείας και επίπεδο φροντίδας Dash P., Meredith D., (2010). When and how provider competition can improve health care delivery. McKinsey & Company. Διαθέσιμο στο: http://www.mckinsey.com/insights/health_systems_and_services/when_and_how_provider_competition_can_improve_health_care_delivery 56

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Δά Διάγραμμα. Επίδοση πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας 14 Διά άταξη το ου κόστ τους 12 US GER 10 GRE FRA 8 6 4 DEN SWE 2 UK 0 SPA 0 5 10 15 20 Βαθμολογία του Συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Bailit H. Population Health and Allocation of Resources. Presentation, 9 th PanHellenic Congress on Health Management, Economics and Policy, Athens, Greece, December 5 7, 2013 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας and in outcomes (Starfield and Shi, 2001) Διάγραμμα. Επίδοση πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και εκβάσεις υγείας Πηγή: Macinko et al., 2003 58

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Οικογενειακοί ιατροί ανά 10000 πληθυσμού και εισαγωγές ενηλίκων που θα μπορούσαν να αποφευχθούν Πηγή: Parchman & Culler, 1994 59 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Οικογενειακοί ιατροί ανά 10000 πληθυσμού και εισαγωγές παιδιών για διαβήτη και πνευμονία που θα μπορούσαν να αποφευχθούν Πηγή: Parchman & Culler, 1994 60

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υψηλή αποτελεσματικότητα σε σχέση με το κόστος επενδύσεων στην υγεία* Καθώς ο αριθμός των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας/10,000 αυξάνεται, η θνησιμότητα μειώνεται Οι περιοχές με ισχυρότερο σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας έχουν καλύτερα αποτελέσματα για την υγεία Οι περιοχές με μεγαλύτερο αριθμό γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας /10, 000 έχουν χαμηλότερη συνολική δαπάνη για την υγεία Starfield B, Shi L, Macinko J. Contributions of Primary Care to Health Systems and Health. Milbank Quarterly; 2005, 83(3): 457 502. Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Η αποτελεσματικότητα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας διακρίνεται για: Καλύτερη πρόσβαση για πολίτες με χαμηλό εισόδημα Περισσότερες προληπτικές υπηρεσίες Έγκαιρη διαχείριση των προβλημάτων Καλύτερος συντονισμός για την παροχή φροντίδας Περιορισμός της περιττής φροντίδας Βελτίωση της ποιότητας Bailit H. Population Health and Allocation of Resources. Παρουσίαση στο: 9 th Πανελλήνιο Συνέδριο για τη διοίκηση, τα οικονομικά και τις πολιτικές της υγείας, Αθήνα, Ελλάδα, 5 7 Δεκεμβρίου 2013

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Ασφάλιση Μεταβίβαση εισφορών ΕΟΠΥΥ Επιχορήγηση 0,4% του ΑΕΠ Κεντρική διοίκηση ς Εισφορέ Ίδιες πληρωμ μές Διμερές μονοπώλιο Πολυϊατρεία ΙΚΑ Πλήρης αγορά ΚΕΝ* Κέντρα Υγείας Ατελές διμερές μονοπώλιο Νοσοκομεία Επιχορηγ γήσεις Πληθυσμός Χρήστες ς Συμβάσεις ΚΕΝ Ιδιωτικές Κλινικές *Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια Ίδιες πληρωμές Συμβεβλημένοι γιατροί και Μονοψώνιο εργαστήρια Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Αναδιοργάνωση του δικτύου παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, www.esdy.edu.gr/default.aspx?page=toy_meletes_toy, 2012 63 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υπάρχει πραγματική διαφορά; 64

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υπάρχει πραγματική διαφορά; 65 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Το πραγματικό ερώτημα Στην πραγματικότητα τα συστήματα υγείας και ασφάλισης είναι τύπου Bis veridge (ή Bev marck) Εν ολίγοις, η τυπολογία είναι ενδιαφέρουσα ιστορικά αλλά το βασικό ζήτημα είναι πώς ανευρίσκονται και συγκεντρώνονται οι οικονομικοί πόροι. Η διεθνής εμπειρία έχει να επιδείξει πολλές και διαφορετικές προσεγγίσεις στο πρόβλημα αυτό. 66

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Και η τάση χρηματοδότησης των συστημάτων φαίνεται να συγκλίνει προς την κατεύθυνση αυτή Η συμμετοχή της κοινωνικής ασφάλισης και των έμμεσων φόρων στα κρατικά έσοδα. Χώρες ΟΟΣΑ Σε μια γενική μετακίνηση των Ευρωπαϊκών κρατών προς φορολογία τέτοιας μορφής, το πρόβλημα το έχει αυτός που θα την υιοθετήσει τελευταίος... 67 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Δαπάνη κεντρικής διοίκησης (γενική φορολογία) ως ποσοστό (%) της συνολικής δαπάνης υγείας % 100 90 DEN 80 70 60 IRE ITA UK SWE NOR SPA FIN POR AUS 50 ICE 40 30 AVG 20 GRE CH 10 0 EST LU POL HUN CZR SLR 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SLO BLG GER FRA 68

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Δαπάνη κοινωνικής ασφάλισης ως ποσοστό (%) της συνολικής δαπάνης υγείας % 90 80 70 EST LU CZR SLR SLO BLG FRA GER 60 POL HUN 50 CH 40 GRE AVG 30 ICE 20 10 0 FIN NOR SPA IRE POR 5 6 7 8 9 ITA 10 11 12 Δαπάνη φροντίδας υγείας σε ποσοστό του ΑΕΠ 69 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Δαπάνη νοικοκυριών ως ποσοστό (%) της συνολικής δαπάνης υγείας 40 35 GRE 30 Share in % 25 20 15 10 5 0 LU EST SLO IRE ICE AUS FRA NOR POR HUN AVG UK FIN SPA POL SLR ITA BLG SWE CZR GER CH DEN 5 6 7 8 9 10 11 12 Total expenditure on health as % GDP 70

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Πίνακας. Βασικά χαρακτηριστικά των διαφόρων συστημάτων ιατρικής περίθαλψης Τύπος Συστήματος Χρηματοδότηση Κυριότητα Έλεγχος δαπάνης Οργάνωση Πρότυπο Beveridge (μοναδικός προμηθευτής) Ηνωμένο Βασίλειο, Ιταλία, Ισπανία, Νέα Ζηλανδία, Ελλάδα, Πορτογαλία, Νορβηγία, Σουηδία, Δανία, Φινλ ανδία, Ιρλανδία Εθνική Ασφάλιση Υγείας (μοναδικός πληρωτής) Καναδάς, Νότια Κορέα, Ταϊβάν Πρότυπο Bismarck (κοινωνική ασφάλιση) Γαλλία, Γερμανία, Ολλανδία, Ελβετία, Βέλγιο, Λουξεμβούργο, Ιαπωνία Κομμουνιστικό (εντολή και έλεγχος) Κούβα, Βόρεια Κορέα Γενική φορολογία, κεντρική (Ηνωμένο Βασίλειο)ή τοπική/περιφερειακή αυτοδιοίκηση (Σκανδιναβικές χώρες) Γενική φορολογία, κεντρική ή / και περιφερειακή αυτοδιοίκηση Υποχρεωτική κοινωνική ασφάλιση, η οποία τυπικά χρηματοδοτείται από εισφορές Γενική φορολογία Δημόσια Μικτή δημόσια και ιδιωτική Μικτή δημόσια και ιδιωτική Δημόσια Μικτή Διανεμητικό Σύστημα (τρίτος Παραπληρωμές δημόσια κόσμος) και ιδιωτική Πλουραλιστικό (επιλογή Καθολική δημόσια κάλυψη με Μικτή εξαίρεσης) Αυστραλία, επιλογή εξαίρεσης προς δημόσια Σιγκαπούρη ιδιωτική κάλυψη και ιδιωτική Μικτό Ηνωμένες Πολιτείες Πλουραλιστική, μικτή Μικτή δημόσια και ιδιωτική Σφαιρικός προϋπολογισμός Σφαιρικός προϋπολογισμός και single channel Σφαιρικός προϋπολογισμός και single channel Σφαιρικός προϋπολογισμός Δεν υπάρχει όριο στη δαπάνη Δεν υπάρχει όριο στη δαπάνη Δεν υπάρχει όριο στη δαπάνη Ολοκληρωμένες υπηρεσίες Μη ολοκληρωμένες υπηρεσίες Μη ολοκληρωμένες υπηρεσίες Ολοκληρωμένες υπηρεσίες Μη ολοκληρωμένες υπηρεσίες Μη ολοκληρωμένες υπηρεσίες Μη ολοκληρωμένες υπηρεσίες Ιδιωτική Ασφάλιση; Ναι Οχι Ναι Όχι (αλλά εκτεταμένη μαύρη αγορά) Ναι Ναι 71 Ναι Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Πίνακας. Ταξινόμηση των συνιστωσών επίδοσης κατά WHO των συστημάτων περίθαλψης* Τύπος Συστήματος Πρότυπο Beveridge (μοναδικός προμηθευτ ής) Εθνική Ασφάλιση Υγείας (μοναδικός δ ό πληρωτής) Υγεία (Dale) Επίπεδο Κατανο μή Ανταποκρισιμότητα Επίπεδο Κατανομή Δίκαιη κατανομή των χρηματοδοτικ ών βαρών Επίτευξη του στόχου Κατά κεφαλήν δαπάνη Κατάταξη με βάση την επίδοση Ανά Συνολικά επίπεδο 16,9 16,0 22,3 23,6 22,7 17,6 18,8 28,8 19,3 31,5 27,5 21,3 31,8 35,5 21,0 20,5 71,0 44,0 Πρότυπο Bismarck (κοινωνική ασφάλιση) Ηνωμένες Πολιτείες 12,2 13,7 8,8 20,5 15,4 7,4 6,9 21,6 14,9 24,0 32,0 1,0 20,5 54,5 15,0 1,0 72,0 37,0 *Η μικρότερη βαθμολόγηση (πλην της δαπάνης) συνεπάγεται καλύτερη επίδοση. 72

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Κλειστός σφαιρικός προϋπολογισμός Όπου RHE= (P i f i b i a i cm i smr i / P n ) THE RHE κλειστός-σφαιρικός προϋπολογισμός περιοχής P i f i b i πληθυσμός περιοχής πληθυσμός γυναικών περιοχής αριθμός γεννήσεων περιοχής a i πληθυσμός άνω των 65 ετών cm i πληθυσμός χρονίως πασχόντων περιοχής smr i προτυποποιημένα πηλίκα θνησιμότητας περιοχής p n πληθυσμός χώρας 73 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Αποζημίωση οικογενειακού ιατρού (capitation) ΗE gp =(n i c i )+ (n j c j ) + [(a i +cm i ) c prim ] + (hv c hv ) Όπου Ηe gp αποζημίωση οικογενειακών γιατρών n i c i n j c j a i πληθυσμός κατά κεφαλή αμοιβή πληθυσμός για προσυμπτωματικό έλεγχο κατά κεφαλή αμοιβή για προσυμπτωματικό έλεγχο αριθμός ηλικιωμένων cm i αριθμός χρονίως πασχόντων c prim πρόσθετη αμοιβή για ηλικιωμένους και χρονίως πάσχοντες hv αριθμός κατ οίκον επισκέψεων αμοιβή κατ οίκον επίσκεψης c hv 74

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Αποζημίωση ιατρών ειδικοτήτων (volume price) 75 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Δίκτυα ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας ΕΟΠΥΥ Προγραμματική Συμφωνία και Συμβάσεις Υπουργείο Υγείας Επαρκής, συνεχής και ολοκληρωμένη φροντίδα Πολυκλινικές ή Κέντρα Υγείας Ειδικευμένοι Γιατροί Επαγγελματίες Υγείας και Δημόσιας Υγείας Βασική και ήπια τεχνολογία Σύμφωνα με τον αριθμό και τις ανάγκες του πληθυσμού Χρήστες Νοσοκομεία Διάρκεια αμοιβαίας σχέσης Γενικός Ιατρός Πηγή : Γεωργούση Ε., Κυριόπουλος Γ., Μπεαζόγλου Τ.(Επιστημονική Επιμέλεια),Δίκτυα Ολοκληρωμένης Φροντίδας στην Υγεία, Θεμέλιο, Αθήνα, 2000 76

Ανάπτυξη και Υγεία Οι στόχοι του Millennium Η αμφίδρομη σχέση: μεγέθυνση, υγιής, ανάπτυξη Ηκαμπύλημ ηpreston: το κρίσιμο μέγεθος Δείκτης ανθρώπινης ανάπτυξης Πολλαπλές λέ ισορροπίες 77 Ανάπτυξη και Υγεία Οι αναπτυξιακοί στόχοι του Millennium i (1)Εξάλειψη της ακραίας φτώχειας και της πείνας (2) Επίτευξη καθολικής πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης (3) Προώθηση της ισότητας των φύλων και της χειραφέτησης των γυναικών (4) Μείωση της παιδικής θνησιμότητας (5) Βελτίωση της μητρικής υγείας (6) Καταπολέμηση του HIV/AIDS, της ελονοσίας και άλλων ασθενειών (7) Εξασφάλιση της περιβαλλοντικής ρβ ήςβιωσιμότητας (8) Δημιουργία μιας παγκόσμιας σύμπραξης για την ανάπτυξη

Ανάπτυξη και Υγεία Ανάπτυξη και Μεγέθυνση: η πρώτη προϋποθέτει τη δεύτερη Ανάπτυξη και Υγεία: η υγεία αποτελεί συστατικό της ανάπτυξης Μεγέθυνση και Υγεία: η μεγέθυνση οδηγεί σε καλό επίπεδο υγείας, και το καλό επίπεδο υγείας οδηγεί σε μεγέθυνση (μέσω ανθρώπινου κεφαλαίου, αύξησης παραγωγικότητας) Ο τομέας υγείας δεν αποτελεί απλώς ένα πεδίο άσκησης κοινωνικής πολιτικής αλλά επιδρά στην οικονομική δραστηριότητα και μεγέθυνση. H σύζευξη πολιτικής υγείας και οικονομικής πολιτικής μπορεί να ενισχύσει τις αναπτυξιακές προοπτικές. Ανάπτυξη και Υγεία Διάγραμμα Η καμπύλη Preston στο χρόνο ής (έτη) όκιμο ζωή Προσδό Πραγματικό (σταθερό εισόδημα) ανά άτομο (σε δολάρια)

Ανάπτυξη και Υγεία Διάγραμμα. ΗκαμπύληPreston: προσδόκιμο επιβίωσης και κατά κεφαλήν ΑΕΠ προσδόκι ης ιμο επιβίωση Κατά κεφαλήν ΑΕΠ, σε τιμές ίσης αγοραστικής δύναμης σε δολάρια ΗΠΑ Πηγή: World Development Indicators CD ROM, World Bank (2002) Note: Circles are proportional to population and some of the largest (or most interesting) countries are labeled. The solid line is a plot of a population weighted nonparametric regression. Luxembourg, with per capita GDP of $50,061 and life expectancy of 77.04 years, is excluded. Ανάπτυξη και Υγεία Δείκτης ανθρώπινης ανάπτυξης (HDI) (1) Δείκτης προσδόκιμου επιβίωσης κατά τη γέννηση (2) Δείκτης επιπέδου εκπαίδευσης (2.1) Μέσα έτη εκπαίδευσης του πληθυσμού (2.2) Αναμενόμενα έτη εκπαίδευσης του πληθυσμού (3) Δείκτης μέσου δηλωθέντος εισοδήματος Τελικά, ο δείκτης Ανθρώπινης Ανάπτυξης (HDI) είναι ο γεωμετρικός μέσος των τριών ανωτέρω δεικτών LE: προσδόκιμο επιβίωσης κατά τη γέννηση MYS: Μέσα έτη εκπαίδευσης του πληθυσμού (μέσος όρος των σχολικών χρόνων ενός ατόμου 25 ετών) EYS: Αναμενόμενα έτη εκπαίδευσης του πληθυσμού (ο μέσος όρος των σχολικών χρόνων που εκτιμάται ότι θα έχει ένα παιδί 5 ετών GNIpc: Ακαθάριστο Εθνικό Προϊόν σε ισοτιμία αγοραστικής δύναμης (κατά κεφαλήν)

Πίνακας. Εξέλιξη δείκτη ανθρώπινης ανάπτυξης (2010 2013) 2010 2013 Επίδοση Θέση Επίδοση Θέση Δείκτης HDI 0.855 ( ) 22 0.860 ( ) 29 Inequality adjusted HDI 0.768( 2) 20 0.760 ( 3) 27 Ανάπτυξη και Υγεία Διάγραμμα. Μεταβολή του κατά κεφαλήν ακαθάριστου προϊόντος και της κατά κεφαλή δημόσιας δαπάνης

Ανάπτυξη και Υγεία Διάγραμμα. Μεταβολή του κατά κεφαλήν ακαθάριστου προϊόντος και της δημόσιας δαπάνης για την υγεία στην περίοδο οικονομικής λιτότητας Πηγή: Reeves A., McKee M., Basu S., Stuckler D., et al, The political economy of austerity and healthcare: Cross national analysis of expenditure changes in 27 European nations 1995 2011, Health Policy Vol. 115, Issue 1 (March 2014) Ανάπτυξη και Υγεία Διάγραμμα. Σχέση μεταξύ δαπάνης υγείας και δαπάνης άμυνας

Ανάπτυξη και Υγεία Πηγή : Reeves A, Basu S, McKee M, Meissner C, Stuckler D. Does investment in health sector promote or inhibit economic growth? Globalization and Health 2013; 9:43 Ανάπτυξη και Υγεία Η επίδραση της υγείας στην οικονομία, και της οικονομία στην υγεία οφηγεί στην ύπαρξη πολλαπλών ισορροπιών (multiple equilibria). Bad equilibrium: κακή υγεία οδηγεί σε φτώχεια, ηοποίαμε τη σειρά της οδηγεί σε κακή υγεία. Ο πληθυσμός οδηγείται σε μια κατάσταση κακής υγείας και φτώχειας μακροχρόνια Good equilibrium: υγεία προκαλεί αύξηση του ανθρώπινου κεφαλαίου, της παραγωγικότητας και προκαλεί οικονομική μεγέθυνση. Ακολούθως, η οικονομική μεγέθυνση οδηγεί σε καλύτερο επίπεδο υγείας κ.ο.κ. Η κατανόηση του ανωτέρω συλλογισμού και της δυναμικής αυτών των ισορροπιών αποτελεί κομβικό σημείο για τη χάραξη πολιτικής. Πηγή: Hamoudi AA, Sachs JD (1999), Economic Consequences of Health Status: A review of the Evidence, CID Working Paper No. 30, December 1999, Center for International Development, Harvard University

Μπορεί να είμαστε αισιόδοξοι για το μέλλον του υγειονομικού τομέα; Είδα λουλούδια να φυτρώνουν ανάμεσα σε πέτρες Και όμορφα πράγματα να γίνονται από άσχημους ανθρώπους Και το χρυσό βραβείο να κερδίζεται από το χειρότερο άλογο στις ιπποδρομίες Έτσι πιστεύω, πάρα πολύ. JohnMasefield (1878 1967) 1967) (ΜτφΓ.Κ.) 89 Ευχαριστώ για την προσοχή σας! 90