O ρόλος των εμβολίων στην προφύλαξη από την πνευμονία της κοινότητας Γιάννης Π. Κιουμής Μονάδα Αναπνευστικών Λοιμώξεων Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ Γ. Ν. Θ. «Γ. Παπανικολάου»
Πνευμονιοκοκκική πνευμονία σε ενήλικες: στοιχεία για το μέγεθος του προβλήματος Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease. In: Atkinson W, Wolfe C, Hamborsky J, McIntyre L, eds. The Pink Book. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. 10th ed. March 2008 30-50% των πνευμονιών της κοινότητας απαιτεί νοσηλεία Ο πνευμονιόκοκκος ευθύνεται για το 25-30% όλων των πνευμονιών με θνητότητα 15-20% στο σύνολο των ηλικιακών ομάδων 20% των πνευμονιοκοκκικών πνευμονιών είναι βακτηριαιμικές και η θνητότητά τους στις 30 ημέρες είναι 13% που φθάνει μέχρι 50% για τους ηλικιωμένους Το κόστος νοσηλείας στις ΗΠΑ ανέρχεται σε 1.3-2.2 δισεκατομμύρια $
Ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρής πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης στα ηλικιωμένα άτομα Ηλικία: μπλε στήλες 65-79, κόκκινες στήλες >80 Jackson LA, Janoff EN. Clin Infect Dis 2008
Ο αποικισμός του ρινοφάρυγγα από περισσότερα του ενός στελέχη S. pneumoniae είναι συνήθης Brugger SD, et al. PloS ONE 2010
Το αντιγριπικό εμβόλιο ως προστατευτικόμέσογιατηνπνευμονία της κοινότητας: μπορεί πραγματικά να συνεισφέρει; «ούτε δια τούτου, ούτε άνευ τούτου» Αρίστιππος, 435-355 π.x.
O αντιγριπικός εμβολιασμός στους ηλικιωμένους Jefferson T, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010 Έρευνα σε Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Web of Science Αξιολογήθηκαν: γρίπη, γριπώδης συνδρομή, εισαγωγές στο νοσοκομείο, επιπλοκές, θάνατοι Σύνολο επιλεγμένων μελετών: 75 Γενικά, χαμηλή ποιότητα των μελετών Μία (1) RCT σχετικά με την αποτελεσματικότητα και τη δραστικότητα τουαντιγριπικούεμβολίου(!) Έδειξε πιθανή μείωση των συμπτωμάτων της γρίπης αλλά δεν διέθετε επαρκές μέγεθος για την κατάδειξη επίδρασης στις επιπλοκές Δεν ήταν δυνατό να εξαχθεί ασφαλές συμπέρασμα για την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα και τη δραστικότητα των εμβολίων έναντι της γρίπης στα άτομα >65 ετών
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:175 83
Arch Intern Med. 2007;167:53-59
BMC Infectious Diseases 2010, 10:219 Καμιά μείωση της θνητότητας μετά από το πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο Καμπύλες επιβίωσης με ή χωρίς αντιγριπικό εμβολιασμό
Lancet 2008; 372: 398 405
Αντιγριπικός εμβολιασμός και προστασία από την πνευμονία της κοινότητας: σχολιασμός στα αποτελέσματα της μελέτης των Jackson M, et al. Lancet, 2008 Belongia EA, Shay DK. Lancet 2008
H επίδραση του αντιγριπικού εμβολιασμού στη θνητότητα των ασθενών με πνευμονία: Μια μελέτη κατά την εκτός επιδημίας χρονική περίοδο που δείχνει τη σημασία της ακριβούς προσαρμογής των ομάδων προς σύγκριση Eurich DT, et al. AJRCCM, 2008
23-δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο κατά του πνευμονιοκόκκου: μια διερεύνηση της αποτελεσματικότητάς του σύμφωνα με τη βιβλιογραφία (ή πώς να βρείτε μια μαύρη γάτα σ ένα σκοτεινό δωμάτιο )
Ηκάλυψηκαιηαποτελεσματικότητατου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου στα ηλικιωμένα άτομα CDC, Sep. 2008 Shapiro ED, et al. N Engl J Med, 1991 Ηκάλυψητωνηλικιωμένωνασθενώνμετο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο στις ΗΠΑ κατά τα έτη 1989-2007 Η αποτελεσματικότητα του πνευμονιοκοκκικού εμβολίου ανάλογα με την ηλικία των ασθενών. Σε κάθε ηλικιακή ομάδα τα 3 σημεία αντιστοιχούν στην αποτελεσματικότητα σε <3, 3-5 και >5 έτη
H ασφάλεια του 23-δύναμου εμβολίου έναντι του πνευμονιοκόκκου
Η αποτελεσματικότητα του πολυσακχαριδικού πνευμονιοκοκκικού εμβολίου στους ηλικιωμένους Jackson LA, et al. N Engl J Med 2003 Αναδρομική μελέτη σε ομάδα 47,365 ασθενών >65 ετών από ασφαλιστικό φορέα των ΗΠΑ σε περίοδο 3 ετών Στόχος της μελέτης η καταγραφή των περιστατικών που: 1. νοσηλεύθηκαν με πνευμονία 2. αντιμετώπισαν την πνευμονία εξωνοσοκομειακά 3. εμφάνισαν πνευμονιοκοκκική μικροβιαιμία 1428 νοσηλείες με πνευμονία, 3061 πνευμονίες με εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση, 61 μικροβιαιμίες Συμπεράσματα Τα εμβολιασμένα άτομα εμφάνισαν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο μικροβιαιμίας Δεν μεταβλήθηκε ο κίνδυνος για πνευμονία, ανεξάρτητα από το επίπεδο αντιμετώπισης
To πρόβλημα της μειωμένης απαντητικότητας της 2 ης δόσης του 23-δύναμου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου Torling J, et al. Vaccine, 2003
The 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Part I. Efficacy of PPV in the elderly: a comparison of meta-analyses. Melegaro A, Edmunds WJ. Eur J Epidemiol, 2004
Η αποτελεσματικότητα του 23-δύναμου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου στην πρόληψη της πνευμονίας και την επιβίωση ασθενών σε οίκους ευγηρίας: Μια μελέτη τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή και ελεγχόμενη με placebo Maruyama T, et al. BMJ, 2010
Ο εμβολιασμός έναντι του πνευμονιοκόκκου μειώνει τη θνητότητα, τις επιπλοκές και τη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών με CAP Μια μελέτη σε 62,918 διαδοχικούς ασθενείς Ενδονοσοκομειακή επιβίωση των ασθενών με CAP. Η συμπαγής γραμμή παριστά τα εμβολιασμένα άτομα, η διακεκομμένη τα άτομα με άγνωστο εμβολιασμό και η στικτή τα μηεμβολιασμένα άτομα. Fisman DN, et al. Clin Infect Dis 2006 Η αδρή θνητότητα των εμβολιασμένων και μη ασθενών με CAP μετά από κατάταξη σύμφωνα με την PORT. Εκτός της κλάσης Ι, διαπιστώνεται στατιστικά σημαντική διαφορά
J Infect Dis, 2010; 201: 525-33 Ορρότυπος 4 Ορρότυπος 14 Ορρότυπος 23F
Eur Respir J 2008; 31: 1274 1284
H αποτελεσματικότητα του πολυσακχαριδικού πνευμονιοκοκκικού εμβολίου σε ηλικιωμένα άτομα: μια ανοικτή, τυχαιοποιημένη μελέτη από την Ιαπωνία Kawakami K, et al. Vaccine, 2010 H μελέτη αφορά 786 άτομα που ήταν εμβολιασμένα έναντι της γρίπης, ηλικίας >65 ετών 394 στην ομάδα με PPV, 392 στην ομάδα χωρίς PPV Συμπεράσματα Ο εμβολιασμός με PPV μείωσε σημαντικά τις εισαγωγές λόγω πνευμονίας (από οποιοδήποτε αίτιο) στα άτομα >75 ετών και σε όσα εμφάνιζαν κινητικά προβλήματα Το κόστος περίθαλψης μειώθηκε σημαντικά κατά τη διάρκεια του 1 ου χρόνου στο σύνολο των ασθενών που εμβολιάσθηκαν Όταν τα στοιχεία περιέλαβαν το σύνολο των ασθενών >65 ετών, το αποτέλεσμα έπαψε να είναι στατιστικά σημαντικό
Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R111
H αποτελεσματικότητα του πνευμονιοκοκκικού εμβολίου στους ενήλικες Μια μετα-ανάλυση με ολοκληρωτικά αρνητικά αποτελέσματα (22 μελέτες, 101,507 άτομα) Huss A, et al. CMAJ, 2009
Η επίδραση της ποιότητας των μελετών στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του πνευμονιοκοκκικού εμβολίου Οι καφέ κουκκίδες εμφανίζουν τις ποιοτικά καλύτερες μελέτες Huss A, et al. CMAJ, 2009
Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 499 505, 2009
Τα ποσοστά των διεισδυτικών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων (IPD) σε άτομα >65 ετών στις ΗΠΑ κατά τα έτη 1997-2006 Το 7-δύναμο συζευγμένο εμβόλιο εισήχθη σε παιδιατρική χρήση το 2000 CDC ABCSS, 2008
Εμβόλια έναντι του πνευμονιόκοκκου: τα βασικά προβλήματα Dransfield MT, et al. AJRCCM, 2009 de Gans J, van de Beek D. N Engl J Med, 2002 Vila-Corcoles A. Drug Aging, 2007
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) Αποτελεσματικότητα: Σημείο αμφισβήτησης, όμως οι περισσότερες μελέτες δείχνουν καλή αποτελεσματικότητα (50-80%) στους νέους υγιείς ενήλικες και στο γενικό πληθυσμό των ηλικιωμένων Όλα τα άτομα που φθάνουν στην ηλικία των 65 ετών πρέπει να εμβολιάζονται Τα άτομα που εμβολιάσθηκαν πριν τα 65 έτη πρέπει να λάβουν νέα δόση σ αυτή την ηλικία ή >5 έτη απότηνπροηγούμενηδόση Ενδείξειςγιατιςηλικίες19-64 έτη Ανοσολογικά επαρκή άτομα Χρόνια καρδιακά νοσήματα (όχι υπέρταση), χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, σακχαρώδης διαβήτης, διαρροή ΕΝΥ, κοχλιακά εμφυτεύματα, αλκοολισμός, χρόνια ηπατικά νοσήματα (κίρρωση), καπνιστική συνήθεια Άτομα με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία δρεπανοκυτταρική αναιμία, αιμοσφαιρινοπάθειες συγγενής ή επίκτητη ασπληνία, σπληνική δυσλειτουργία, σπληνεκτομή Ανοσοκατασταλμένα άτομα Συγγενής ή επίκτητη ανοσολογική ανεπάρκεια, HIV, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωτικό σύνδρομο, λευχαιμίες, λεμφώματα, ν. Hodgkin, γενικευμένη κακοήθης νόσος, ανοσοκατασταλτική αγωγή, μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, πολλαπλούν μυέλωμα
16/6/2010 William Osler, who described many of the original clinical studies of pneumococcus, believed that pneumococcus was the only bacteria that caused pneumonia. We now know that multiple bacterial organisms (eg, Staphylococcus, Streptococcus) and a multitude of viral organisms can cause pneumonia. It is unfortunate that it [PPV23] has been called the pneumonia vaccine because in reality, it does not protect against pneumonia, at least on the basis of data from US studies Prof. M. Santosham Department of Pediatrics and International Health John Hopkins University