ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Γενική Ιατρική Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου Υπεύθυνη μαθήματος: Επίκ. Καθηγήτρια Α. Τατσιώνη

Άδειες Χρήσης Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό υπόκειται σε άδειες χρήσης Creative Commons. Για εκπαιδευτικό υλικό, όπως εικόνες, που υπόκειται σε άλλου τύπου άδειας χρήσης, η άδεια χρήσης αναφέρεται ρητώς.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ευάγγελος Λυµπερόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/µίου Ιωαννίνων

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: Ι. Εισαγωγή ΙΙ. Συζήτηση επιµέρους παραγόντων κινδύνου ΙΙΙ. Υπολογισµός του κινδύνου

Cardiovascular Disease is the Leading Cause of Death Worldwide 1 4 HIV/AIDS 5 Pulmonary disease 7 Injuries 9 Cancer 13 Infectious and parasitic diseases 19 Cardiovascular disease* 29 0 5 10 15 20 25 30 Percentage of total deaths in 2002 *Ischemic heart disease, cerebrovascular disease, hypertensive heart disease, inflammatory heart disease and rheumatic heart disease 1. The World Health Report 2004. WHO Geneva, 2004. Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006. Updated slide kit, February 2006

5 Επίπτωση της στεφανιαίας νόσου στην Ελλάδα (1981-2004) Ανδρες Γυναίκες #/10000 άτοµα 35 30 25 20 15 10 5 Μεταβολή (%): Α: 74% Γ: 214% 0 1981 1988 2004 Updated slide kit, February 2006

Development of Atherosclerotic Plaques Normal Fatty streak Lipid-rich plaque Foam cells Fibrous cap Thrombus Lipid core

Clinical Manifestations of Atherothrombosis Cerebral Ischemic stroke Transient ischemic attack Cardiac Myocardial infarction Angina pectoris (stable, unstable) Peripheral Arterial Disease Critical limb ischemia, claudication

Risk Factors for CHD Modifiable Dyslipidemia Ø Raised LDL Ø Low HDL Ø Raised TGs Smoking Hypertension Diabetes mellitus and IGT- MetSyn Obesity Dietary factors Thrombogenic factors Sedentary lifestyle Nonmodifiable Age Sex Family history of premature CHD Personal history of atherosclerosis Ethnic origin Psychosocial factors Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.

Multiple Risk Factors: Additive Risk The total severity of multiple low-level risk factors often exceeds that of a single severely elevated risk factor. Mean Absolute Risk (%) 30 25 20 15 10 5 0 8% BP 165/95 mm Hg 13% BP 165/95 mm Hg Age 56 years 19% BP 165/95 mm Hg Age 56 years LDL-C 155 mg/dl 27% BP 165/95 mm Hg Age 56 years LDL-C 155 mg/dl Smoker Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1348-1359. Slide Source LipidsOnline www.lipidsonline.org

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

ACUTE CORONARY SYNDROME EARLY MORTALITY POST MI IS VERY HIGH 100 MI victims Glasgow MONICA 66 admitted alive 34 die outside hospital 50 alive at 28 days 14 die in hospital (20% of admissions) 2 die between discharge and 28 days

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

CAD Prevalence by Age and Gender in the US

Οικογενειακό ιστορικό Am Heart J 1990;120:963-9

Ατοµικό αναµνηστικό Αθηρωµάτωση καρωτίδων, αορτής, περιφερική αρτηριοπάθεια και ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού συχνά συνυπάρχουν µε ΣΝ και προβλέπουν µελλοντικά στεφανιαία επεισόδια Προκλινική αθηρωµάτωση (IVUS, MRI ή CT) όπως πάχυνση ΙΜ, Ca στα στεφανιαία ή την αορτή, σχετίζονται µε αυξηµένο κίνδυνο ΕΜ ή θάνατο Εικόνα µε EBCT

Epidemiologic Data Demonstrated a Strong Causal Link Between Elevated TC and CHD Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) N=361,662 Framingham Heart Study (FHS) N=5209 Age-adjusted 6-year CHD mortality per 1000 men 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 6-year CHD incidence per 1000 men 150 125 100 75 50 25 0 <204 205 234 235 264 265 294 >295 TC (mg/dl) TC (mg/dl) TC=total cholesterol; CHD=coronary heart disease. Martin MJ et al. Lancet. 1986;2:933-936; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

ROLE OF LDL IN CAUSING ATHEROSCLEROSIS Monocyte LDL Adhesion Molecule MCP-1 LDL Cytokines Oxidised LDL Macrophage Foam Cell

Effect of Lowering LDL-C on CHD Events % Pateints with CHD Event 40 25 20 15 10 5 0 PROVE-IT A80 PROVE-IT P40 CARE-Rx ASCOT-Rx POSCH-Rx HPS-Rx 4S-Rx LIPID-Rx LIPID-PL HPS-PL WOSCOPS-Rx ASCOT-PL AFCAPS-Rx POSCH-PL CARE-PL 4S-PL WOSCOPS-PL LRC-Rx AFCAPS-PL LRC-PL 50 70 90 110 130 150 170 190 210 Primary prevention trials Secondary prevention trials (mg/dl) 1.3 1.8 2.3 2.8 3.4 3.9 4.4 4.9 5.4 (mmol/l) LDL cholesterol

(>193 mg/dl)

PROCAM Study CHD risk according to LDL-C and TG increased TG confers raised CHD risk at all levels of LDL-C

Size and apolipoprotein composition are the main factors determining atherogenicity of triglyceride-rich particles

INITIATION OF ATHEROSCLEROSIS BY REMNANTS Monocyte Remnant Vessel Lumen Adhesion Molecule MCP-1 Remnant Endothelium Cytokines Modified remnant Intima Macrophage Foam Cell

HDL-C Levels in the Context of Global Risk Factors for CAD: PROCAM

INHIBITION OF ATHEROSCLEROSIS BY HDL Monocyte LDL/remnant Adhesion Molecule MCP-1 LDL/remnant Cytokines Oxidised LDL/remnant Macrophage Foam Cell HDL PROMOTE CHOLESTEROL EFFLUX

INHIBITION OF ATHEROSCLEROSIS BY HDL Monocyte LDL/remnant Adhesion Molecule MCP-1 LDL/remnant HDL INHIBIT OXIDATION OF LDL Cytokines Oxidised LDL/remnant Macrophage Foam Cell HDL PROMOTE CHOLESTEROL EFFLUX

INHIBITION OF ATHEROSCLEROSIS BY HDL Monocyte HDL INHIBIT ADHESION MOLECULE EXPRESSION LDL/remnant Adhesion Molecule MCP-1 LDL/remnant HDL INHIBIT OXIDATION OF LDL Cytokines Oxidised LDL/remnant Macrophage Foam Cell HDL PROMOTE CHOLESTEROL EFFLUX

LDL-C/HDL-C Ratio as Risk Indicator for Total and CAD Mortality: PROCAM

Emerging Risk Marker: Lp (a)

Επιπολασµός της Υπέρτασης σε σχέση µε την Ηλικία και το Φύλο Επιπολασµός της Υπέρτασης (%) 100 Άνδρες Γυναίκες 80 60 40 20 0 14,4 6,2 21,2 9,9 32,6 23,3 44,8 42,0 60,3 61,3 71,2 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 Ηλικία (έτη) 80,3 Data for established market economies (US, Canada, Spain, England, Germany, Greece, Italy, Sweden, Australia, Japan) Kearney et al. Lancet 2005;365:217-23

Ο Κίνδυνος Καρδιαγγειακής Θνησιµότητας Διπλασιάζεται µε κάθε Αύξηση κατά 20/10 mmhg της Συστολικής/Διαστολικής ΑΠ* Κίνδυνος Καρδιαγγειακής Θνησιµότητας 8 8X 6 4 2 0 4X 2X 1X 115/75 135/85 155/95 175/105 Συστολική ΑΠ/Διαστολική BP (mmhg) *Άτοµα ηλικίας 40 69 ετών Lewington et al. Lancet 2002;360:1903 13

Η Μείωση της ΑΠ κατά 2 mmhg Μειώνει τον Κίνδυνο Καρδιαγγειακών Συµβαµάτων κατά 7 10% n Μετα-ανάλυση 61 προοπτικών µελετών παρατήρησης n 1 εκατοµµύριο ενήλικες n 12.7 εκατοµµύρια ανθρωπο-έτη 2 mmhg µείωση της µέσης ΣΑΠ 7% µείωση της θνητότητας από Ισχαιµική Καρδιοπάθεια 10% µείωση της θνητότητας από ΑΕΕ Lewington et al. Lancet 2002;360:1903 13

Αιτίες Θανάτου Διαβητικών 67% CHD, stroke, and peripheral vascular disease Other 2/3 των διαβητικών πεθαίνουν από καρδιαγγειακή νόσο Επιπλοκές µακροαγγειοπάθειας (στεφανιαία νόσος, ΑΕΕ, και περιφερική αγγειακή νόσος, αποτελούν την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας. Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.

Framingham Study: Diabetes Mellitus and CHD Mortality Annual CHD Deaths per 1000 Persons 18 16 14 12 17 17 17 17 DM Non-DM 10 8 6 8 4 2 4 0 Men Women Kannel WB, McGee DL. JAMA 1979;241:2035-2038.

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ NCEP ATP III Guidelines

Smoking

Deaths per 1,000 80 60 40 20 0 29,6 PROCAM (Münster Heart Study): Age Standardized Death Rates in Men According to Cigarette Smoking nonsmoker (n=7,378) 73,5 smoker (n=3,478) 21,8 8,3 11 total coronary death cancer 29,9 10,856 men aged 35-65 years; Number of deaths: total: 473; coronary deaths: 138; cancer: 195

INTERHEART STUDY: Smoking and the risk of MI Lancet 2004; 364: 937-952

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ (3 5) Κοιλιακή παχυσαρκία Περίµετρος µέσης (cm) Άνδρες >102 Γυναίκες >88 Τριγλυκερίδια 150 mg/dl HDL χοληστερόλη Άνδρες <40 mg/dl Γυναίκες <50 mg/dl Αρτηριακή πίεση 130/85 mm Hg Γλυκόζη ορού 100 mg/dl

WATCH METS Prevalence of the metabolic syndrome among 8,348 Greek adults aged >18 years, by age and gender. Men Women % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 18-70+ 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 Age in years and number of subjects in each age group

Metabolic Syndrome Increases Risk for CHD and Type 2 Diabetes High LDL-C Metabolic Syndrome Type 2 Diabetes Coronary Heart Disease Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

e-gfr <60 ml/min/1.73 m 2 ή/και αλβουµινουρία 3 µήνες XNN

ΕΞΙΣΩΣΗ MDRD e-gfr = 186.3 x SerumCr -1.154 X age -0.203 X 1.212 (if patient is black) X 0.742 (if female) http://mdrd.com/ ΕΞΙΣΩΣΗ COCKCROFT-GAULT

CKD Subgroup Relationship Between Estimated GFR (egfr) and Clinical Outcomes Age-standardized event rate (per 100 person-yr) Death from any cause Cardiovascular events Any hospitalization Total events = 51,424 Total events = 139,011 Total events = 554,651 egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Kaiser Permanente Renal Registry, n=1,120,295 adults aged 20 years Median follow-up = 2.84 years Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.

Risk ratio as function of renal clearance and treatment Risk Ratio 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Renal Clearance [ml/min]

Mortality from All Causes According to Quintile of Measures of Renal Function Shlipak, M. G. et al. N Engl J Med 2005;352:2049-2060

High sensitive C-reactive protein (hscrp) CRP is a marker of inflammation CRP levels predict vascular risk

hscrp and Risk of Future MI and CVA in Apparently Healthy Men P Trend <0.001 P Trend <0.01 3 2 Relative Risk of MI 2 1 0 1 2 3 4 Quartile of hs-crp Relative Risk of Stroke 1 0 1 2 3 4 Quartile of hs-crp Ridker et al, N Engl J Med 1997;336:973 979.

INTERHEART STUDY 90-94% of the population attritutable risk for a MI worldwide Lancet 2004; 364: 937-952

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΟΥ ΤΡΟΠΟΠΟΙΟΥΝ ΤΟ ΣΤΟΧΟ ΤΗΣ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Ø ΚΑΠΝΙΣΜΑ Ø ΥΠΕΡΤΑΣΗ (ΑΠ>140/90mmHg ή χορήγηση αντιυπερτασικών φαρµάκων) Ø HDL CHOL<40mg/dl Ø ΗΛΙΚΙΑ (άνδρες >45 έτη /γυναίκες>55 έτη) Ø ΘΕΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ (µείζον αγγειακό σύµβαµα σε 1ου βαθµού συγγενή ηλικίας <55/65 ετών για άνδρες και γυναίκες)

https://my.americanheart.org/professional/statementsguidelines/preventionguidelines/prevention-guidelines_ucm_457698_subhomepage.jsp

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1) Στεφανιαία νόσος 2) ΑΕΕ ή Διαλείπουσα χωλότητα ή νόσος καρωτίδων 3) Σακχαρώδης διαβήτης 4) Χρόνια νεφρική νόσος 5) SCORE >10%

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1) Όσοι έχουν πολλούς παράγοντες κινδύνου µαζί (π.χ. κάπνισµα + υπέρταση + οικογενειακό ιστορικό)/score 5-10% 2) Ένας παράγοντας κινδύνου αλλά πολύ αυξηµένος (π.χ. βαριά υπέρταση, οικογενής υπερχοληστερολαιµία)

ΑΤΟΜΑ ΧΑΜΗΛΟΥ-ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ø 0-1 παράγοντες κινδύνου/score 1-5%

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Ι: Άνδρας 64 ετών, καπνιστής, ΑΠ 150/90 mmhg έχει ΤCHOL 200 mg/dl, TRG 170 mg/dl, HDL CHOL 40 mg/dl, LDL CHOL 126 mg/dl 1) Ο ασθενής είναι µέτριου κινδύνου 2) Ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου 3) Ο ασθενής είναι πολύ υψηλού κινδύνου

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΙΙ: Γυναίκα 65 ετών, µη καπνίστρια, ΑΠ 150/80 mmhg έχει ΤCHOL 220 mg/dl, TRG 200 mg/dl, HDL CHOL 50 mg/dl, LDL CHOL 130 mg/dl 1) Η ασθενής είναι µέτριου κινδύνου 2) Η ασθενής είναι υψηλού κινδύνου 3) Η ασθενής είναι πολύ υψηλού κινδύνου

Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ www.bpath.gr

Τέλος Ενότητας

Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων» έχει χρηματοδοτήσει μόνο τη αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

Σημειώματα

Σημείωμα Ιστορικού Εκδόσεων Έργου Το παρόν έργο αποτελεί την έκδοση 1.0. Έχουν προηγηθεί οι κάτωθι εκδόσεις: Έκδοση 1.0 διαθέσιμη εδώ. http://ecourse.uoi.gr/course/view.php?id=1063.

Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Υπεύθυνη μαθήματος: Α. Τατσιώνη, Διδάσκοντες: Κ. Σιαμόπουλος, Α. Δρόσος, Σ. Καλανταρίδου, Κ. Κατσάνος, Ε. Καψάλη, Μ. Κοσμίδου, Α. Κωνσταντινίδης, Ε. Λυμπερόπουλος, Α. Μάκης, Β. Μαυρέας, Χ. Μηλιώνης, Ι. Μπασούκας, Ε. Μπριασούλης, Α. Νάκα, Γ. Νάκος, Ε. Ντζάνη, Ε. Ντουνούση, Π. Σκαπινάκης, Α. Τατσιώνη, Σ. Τίγκας, Σ. Τσιάρα, Ν. Χαλιάσος. «Γενική Ιατρική. Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου». Έκδοση: 1.0. Ιωάννινα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: http://ecourse.uoi.gr/course/view.php?id=1063.

Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά Δημιουργού - Μη Εμπορική Χρήση - Παρόμοια Διανομή, Διεθνής Έκδοση 4.0 [1] ή μεταγενέστερη. [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/. Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο. που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο. που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο. Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.