Άλλα φάρμακα για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών: Εzetimibe / φιμπράτες / colesevelam / ω-3 λιπαρά οξέα

Transcript

1 Άλλα φάρμακα για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών: Εzetimibe / φιμπράτες / colesevelam / ω-3 λιπαρά οξέα Ευάγγελος Ρίζος Παθολόγος Διαβητολόγος Επιμελητής Α ΠΓΝΙ

2 Disclosures Speaker honoraria, consulting fees, clinical trials with: Novartis, Sanofi, NovoNordisk, Pfizer, AstraZeneca/BMS, MSD/Vianex, Boehringer Ing, Amgen, GSK, Plus Pharmaceuticals, WinMedica.

3 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ LDL CHOL κατά 1% καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά 1%

4

5

6

7

8

9 ESC guidelines 2013

10 Lipid Abnormalities - All Patients - All High risk CVD Diabetes w/o CVD Score 5% Score <5% n=21,797 n=17,583 n=10,587 n=4,524 n=2,472 n=4,214 TC not at goal [%] LDL-C not at goal [%] Low HDL-C [%] Elevated TG

11

12 Dual Inhibition Liver x Production 900 mg/day Inhibit cholesterol production using statins Cholesterol in the circulation Biliary cholesterol 1,000 mg/day Dietary cholesterol mg/day Adapted from 16. Shepherd J. Eur Heart J Supplements 2001;3:E2-E Bays H. Expert Opin Invest Drugs 2002;11: x Absorption Intestine Remnants (blood) Chylomicrons (lymph) Inhibit cholesterol absorption using ezetimibe Faecal loss 750 mg/day

13 EZETIMIBE απορρόφησης χοληστερόλης προσφοράς χοληστερόλης στα ηπατοκύτταρα LDL LDL υποδοχέων συγκέντρωσης χοληστερόλης στα ηπατοκύτταρα ΣΤΑΤΙΝΕΣ HMG - COA αναγωγάσης σύνθεσης χοληστερόλης

14 Μείωση της LDL-C (%) Ο διπλασιασμός της δόσης της στατίνης αποφέρει μόνο 6% επιπλέον μείωση της LDL-C Ο κανόνας του 6 για τις στατίνες 6% μείωση 6% μείωση 6% μείωση Στατίνη (mg) Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341: ; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C 57C.

15 Αύξηση δόσης στατίνης vs συγχορήγηση με εζετιμίμπη 6% 6% 6% Statin at starting dose 1st 2nd 3rd 3-STEP TITRATION Doubling 18% Statin at starting dose + GI-acting drug 1-STEP COADMINISTRATION % Reduction in LDL-C Bays H, et al. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:

16 Μέση % μεταβολή της προσδιοριζόμενης LDL-C από την αρχική κατάσταση, στις 12 εβδομάδες Συγχορήγηση Ezetimibe με Ατορβαστατίνη: Αποτελέσματα Δραστικότητας στην LDL-C 0 Ezetimibe 10 mg + ατορβαστατίνη 10 mg 10 mg Ατορβαστατίνη 20 mg 40 mg 80 mg * 42* 45* * p<0.01 θεραπεία συνδυασμού έναντι μόνο στατίνης Ballantyne CM et al Circulation 2003;107:

17 Ezetimibe: Efficacy "Add On" Study % Reduction from Baseline at Week LDL-C 25.1 * HDL-C *p<0.001 p<0.05 p< TG Statin + placebo (n=390) 14.0 Statin + ezetimibe 10 mg (n=379) Gagné C et al. Am J Cardiol 2002;90:

18 SHARP: Eligibility History of chronic kidney disease not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions Men: 1.7 mg/dl (150 µmol/l) Women: 1.5 mg/dl (130 µmol/l) on dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis Age 40 years No history of myocardial infarction or coronary revascularization

19 SHARP: design

20 Proportion suffering event (%) SHARP: Major Atherosclerotic Events Risk ratio 0.83 ( ) Logrank 2P= % Placebo Eze/simv 10/20 mg Years of follow-up

21 SHARP: Major Atherosclerotic Events by renal status at randomization Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Non-dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%) Major atherosclerotic event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022) No significant heterogeneity between non-dialysis and dialysis patients (p=0.25) Eze/simv better Placebo better

22 SHARP: Safety Myopathy Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) CK >10 x but 40 x ULN 17 (0.4%) 16 (0.3%) CK >40 x ULN 4 (0.1%) 5 (0.1%) Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%) Persistently elevated ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%) Complications of gallstones 85 (1.8%) 76 (1.6%) Other hospitalization for gallstones 21 (0.5%) 30 (0.6%) Pancreatitis without gallstones 12 (0.3%) 17 (0.4%)

23 Proportion suffering event (%) SHARP: Cancer incidence Risk ratio 0.99 ( ) 15 Eze/simv 10 Placebo Years of follow-up

24 SHARP: Renal outcomes Event Eze/simv (n=3117) Placebo (n=3130) Risk ratio & 95% CI Main renal outcome End-stage renal disease (ESRD) 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 ( ) Tertiary renal outcomes ESRD or death 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 ( ) ESRD or 2 x creatinine 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 ( ) Eze/simv better Placebo better

25 18,144 ACS patients LDL: mg/dl (receiving lipid-lowering) or (not receiving) simva 40mg + eze 10mg vs simva 40mg 1o end point: cardiovascular death, nonfatal MI, unstable angina requiring hospitalization, coronary revascularization, nonfatal stroke. median follow-up 6 years LDL end of study: 54 simva+eze vs 70 simva

26

27

28 Colesevelam

29 Colesevelam 3.8 g/d (6 δισκία σε 1 2 δόσεις) LDL μείωση ~20% ήπιες γαστρεντερικές διαταραχές αύξηση TG μειώνει την απορρόφηση θυροξίνης, κουμαρινικών αντιπηκτικών, SU Μειώνει την HbA1c

30 Fibrates

31

32 Fibrates μονοθεραπεία TG>500 mg/dl για μείωση εμφάνισης παγκρεατίτιδας σε ασθενείς που δεν ανέχονται στατίνες (με εζετιμίμπη) σε συνδυασμό με στατίνες (μικτή υπερλιπιδαιμία) Φαινοφιμπράτη: αντενδείκνυται σε egfr<60 ml/min/1,73 m 2

33 5518 type 2 DM patients on simva fenofibrate vs placebo 1o outcome: nonfatal MI, stroke, or CV death follow-up: 4.7 yrs

34

35

36 2 4 g/d σε υψηλά τριγλυκερίδια ω-3 + statin: 30% μείωση των τριγλυκεριδίων (3% αύξηση HDL)

37

38