Guidelines Sterk et al ERS official statement ERJ 1993 ATS Guidelines AJRCCM 2000 Joos et al ERS task force ERJ 2003
Αντενδείξεις δοκιµασίας πρόκλησης µε µεταχολίνη Απόλυτες 1. Σοβαρός περιορισµός (FEV 1 < 50% της προβλεπόµενης ή <1. L) 2. ΟΕΜ τους τελευταίους 3 µήνες 3. ΑΕΕ τους τελευταίους 3 µήνες 4. Αρρύθµιστη ΑΠ (συστολ>200mmhg ή διαστολική >100mmHg) 5. Γνωστό αορτικό ανεύρυσµα
Σχετικές αντενδείξεις 1. Μέτριος περιορισµός (FEV 1 < 60% της προβλεπόµενης ή <1,5 L) 2. Αδυναµία επίτευξης ικανοποιητικής τεχνικά σπιροµέτρησης 3. Κύηση 4. Θηλασµός 5. Θεραπεία µε αναστολείς χολινεστεράσης (µυασθένεια gravis)
Προϋποθέσεις ιακοπή φαρµάκων ώρες SABA 8 ipratropium 24 LABA, tiotropium 48 Theophylline (SR) 12 /24 Antileukotrienes 24 Antihistamines 3 days Coffee, tea, cola, chocolate study day
Παράγοντες που επηρεάζουν Επαγγελµατικά αντιγόνα Ευαισθητοποιητές Λοίµωξη αναπνευστικού Ρυπαντές Χηµικά ερεθιστικά Καπνός τσιγάρου 1-3 εβδοµ µήνες 3-6 εβδοµ 1 εβδοµ µήνες
Γκρίζες ζώνες εν υπάρχει clear cut-off point/value Κυµαίνεται µεταξύ 8-16mg/ml Υψηλή ευαισθησία Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία Μέτρια ειδικότητα Χαµηλή θετική προγνωστική αξία
Άµεση βρογχική πρόκληση Mε την εισπνοή µεταχολίνης ή ισταµίνης παράγεται µία δοσοεξαρτώµενη καµπύλη.
CATEGORIZATION OF BRONCHIAL RESPONS IVENESS Before applying this interpretation scheme, the following must be true: (1) baseline airway obstruction is absent; (2) spirometry quality is good; ( 3) there is substantial postchallenge FEV 1 recovery.
Εκτίµηση αποτελεσµάτων Ισότιµα αποτελέσµατα για ισταµίνη /µεταχολίνη Φυσιολογική ΒΥ: PC20>16mg/ml Οριακή ΒΥ: 4-16mg/ml
Άλλες παθήσεις µε ΒΥ Χαµηλό ποσοστό θετικότητας στη ΧΑΠ εν µπορεί να γίνει µε τοάσθµα Βρογχεκτασίες Ρινίτις Σαρκοείδωση Κυστική ίνωση
Χρειάζονται επαναλαµβανόµενες µετρήσεις; Όχι συχνές ΗΒΥµεταβάλλεται αργά Επηρεάζεται από τα ICS Από την έκθεση σε αλλεργιογόνο Από την έκθεση σε επαγγελµατικούς ευαισθητοποιητές
Αξιολόγηση Υψηλή ευαισθησία και αρνητική προγνωστική αξία αποκλεισµός άσθµατος Μέτρια ειδικότητα και χαµηλή θετική προγνωστική αξία όχι διαγνωστικά Οι µεταβολές δεν αντικατοπτρίζουν την κλινική πορεία του άσθµατος εν προτείνονται από την GINA ως οδηγός του επιπέδου θεραπείας του άσθµατος
Περιορισµοί ερµατικές δοκιµασίες
ερµατικό τεστ (skinprick-test) Τροποποιηµένου νυγµού
Περιορισµοί Αρνητικός µάρτυρας Έλεγχος δερµογραφισµού Θετικός µάρτυρας, ισταµίνη Έλεγχος δερµατικής ευαισθησίας
ερµατικές δοκιµασίες Περίπου το 10% του υγιούς πληθυσµού έχει θετικά δερµατικά τεστ χωρίς κλινική εκδήλωση νόσου Εκδήλωση ατοπίας European Allergy White Bible GINA 2008
ΑΣΘΜΑ δερµατικά Τεστ Συσχέτιση των συµπτωµάτων µε την έκθεση στο ενοχοποιούµενο αλλεργιογόνο
Περιορισµοί Ειδικές IgE Πολλοί υγιείς έχουν θετικά αντισώµατα Απαραίτητη στη SIT
Ολική IgE Ο προσδιορισµός της δεν έχει αξία στη διάγνωση του άσθµατος GINA 2008
Φαρµακευτικοί περιορισµοί Αποχή από αντιισταµινικά φάρµακα, υδροξυζίνη και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (µία εβδοµάδα) πριν την εκτέλεση των δερµατικών δοκιµασιών Αποχή από κορτικοειδή per os ένα µήνα πριν τη διεξαγωγή των ειδικών ΙgE
Ήπιο άσθµα Μελέτες Pauwels, Lancet 2003, START O Byrne, AJRCCM 2001, OPTIMA Boushey, NEJM 2007, IMPACT Papi, NEJM 2007 Busse, JACI 2008, START Hyland, Prim Care Resp J 2009
OPTIMA A: Time to first exacerbation Proportion of patients 8/12/2009 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 p<0.001 both treatments vs placebo No difference between treatments 0 100 200 300 400 Days Bud 100 µg b.i.d. Bud 100 µg + F 4.5 µg b.i.d. Placebo O Byrne P, Am J Respir Crit Care Med 2001
Daily vs. As-Needed Corticosteroids for Mild Persistent Asthma (IMPACT) 400 µg n=225 Time to first exacerbation Boushey HA, N Engl J Med 2005
Severe Exacerbations and Decline in Lung Function in Asthma Paul M. O'Byrne 1, Søren Pedersen 2, Carl Johan Lamm 3, Wan C. Tan 4 and William W. Busse 5 on behalf of the START Investigators Group American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 179. pp. 19-24, (2009) AT A GLANCE COMMENTARY Scientific Knowledge on the Subject Patients with asthma can lose lung function more rapidly than patients without asthma. The reason why this occurs in some patients and not others is unknown. What This Study Adds to the Field This study identified that severe asthma exacerbations are associated with a more rapid loss in lung function, and that this did not occur in patients taking inhaled corticosteroids.
MILD ASTHMA 455 patients with mild persistent asthma, well-controlled on twice-daily low-dose ICS (group 1) albuterol only (group 2) low-dose ICS/albuterol (group 3) low-dose ICS twice daily (group 4) low-dose ICS/ albuterol twice daily No differences in the primary endpoints were observed in the three ICS regimes, but those taking the as-needed low-dose ICS/ albuterol regime (group 2) achieved the endpoints with a fourfold lower dose of ICS Papi A et al, N Engl J Med 2007
ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΤΟΥ ΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΟΡΓΑΝΩΜΕΝΟ ΙΑΤΡΕΙΟ Σάρλης Π., Σαββουκίδου Σ., Πουνερίδου Χ., Κοντακιώτη Ε., Κιτσόπουλος Κ., Αθανασοπούλου Μ., Μανίκα Α., Παπακώστα., Γκιουλέκας. Πνευµονολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Α. Π. Θ.-Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου», Εξοχή Θεσσαλονίκης
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΝΑ ΣΤΑ ΙΟ 8,3 % 18,84 % 32,66 % 40,2 % GINA 1 GINA 2 GINA 3 GINA 4
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 3 80 70 60 50 40 30 20 GINA 1 38% GINA 2 65% GINA 3 71% GINA 4 58% 10 0 ICS + LABA ΣΕ 1 ΣΥΣΚΕΥΗ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΙΑΦΟΡΕΣ: Μεταξύ σταδίων 1-2 p = 0,016 Μεταξύ σταδίων 1-3 p = 0,001
ΕΙ Άσθµατος Πνευµονολογικής ΑΠΘ
Έλεγχος του άσθµατος
GAPP: DO WE CONFRONT WITH CURRENT GINA GUIDELINES? 87% 89% Generalist Specialist Mild Intermittent 50% 52% 30% 33% 20% 23% 30% 31% Mild Persistent 72% 74% 81% 88% 58% 45% 59% 58% 40% 46% Moderate Persistent 69% 71% 83% 80% 85% 74% 68% 90% 53% 56% Severe Persistent 73% 73% 81% 74% 76% 69% 95% 95% 71% 70% SABA ICS LABA Combi LTRA Which medication or medications do you prescribe as first-line treatment for mild intermittent, mild persistent, moderate persistent and severe persistent asthma? Base: All Respondents (Physicians)
Treatment strategies in mild asthma Letters to the Editor Gereda, Baena Cagnani, JACI 2009 intermittent -comment on START N. Barnes, Prim Care Respir J 2009 Intermittent dose of ICS for the treatment of mild asthma is not recommended
Overdiagnosis Do we overtreat? Aaron et al CMAJ 2008 Μελέτη σε 8 πόλεις στον Καναδά 540 ασθενείς µε άσθµα µε αντιασθµατική αγωγή 346 επιβεβαιωµένο άσθµα 30% υπερδιάγνωση, µεγάλο κόστος Editorial:The error of not measuring asthma
Treatment strategies in mild asthma Papi, Curr Opin Pulm Med 2009 Mild intermittent-persistent Busse Reply to Gereda Phenotypes of mild asthma
Asthma Control: Treatment Steps Children Older than Five Years, Adolescents, Adults
Treatment with inhaled steroids in patients with symptoms suggestive of asthma but with normal lung function P. Rytilä 1, L. Ghaly 2, S. Varghese 2, W. Chung 2, O. Selroos 3, T. Haahtela 1 on behalf of the Airway Inflammation Study group 4 Eur Respir J 2008; 32:989 996
Περιορισµοί Ηλικία 5-50 έτη Μονοευαισθησία Αποτυχία άλλων µέτρων ιάρκεια 3-5 χρόνια Μείωση της ειδικής ΒΥ, σπάνια της µη ειδικής ΒΥ Πιθανές ανεπιθύµητες ενέργειες τοπικές γενικευµένες
Ποιοι ανταποκρίνονται καλύτερα; Combined analysis of 1070 patients in clinical trials 12 weeks of treatment sufficient to identify responders Bousquet J, Chest 2004
Physician s s overall assessment used in clinical trial programme Five point evaluation Responder 61% Non-responder Complete control Marked improvement in control Discernible but limited control No appreciable change Worsening in control Bousquet J, et al. Respir Med 2007
Κριτήρια εκτίµησης αποτελεσµατικότητας AQLQ 0.5 improvement FEV 1 200mL improvement Daytime symptom score 1 reduction Nocturnal symptom score 1 reduction Night awakenings per week 1 reduction and by 50% 8/12/2009. Παπακώστα : Anti-IgE concept 41
Consistent markedly enhanced benefit in INNOVATE responder population identified by physician s overall assessment Physician s overall assessment Responder Non-responder Clinically significant exacerbation rate* 0.6 2.6 Severe exacerbation rate* 0.2 1.4 Emergency visit rate* 0.20 1.50 Night awakenings (saved per week) 1.2 0.3 FEV 1 (change from baseline) (L) 0.25 0.09 AQLQ (% 0.5 improvement) 79% 35% Symptom score (mean improvement) 1.2 0.5 *Annualized Bousquet J, et al. Respir Med 2007
Η απάντηση δεν εξαρτάται από άλλους παράγοντες Patients had similar levels of exacerbations and hospitalizations at baseline in the INNOVATE study irrespective of lung function regular oral steroid use age baseline IgE Bousquet J, et al. Respir Med 2007
Marked reduction in exacerbation rates in responders irrespective of baseline IgE (INNOVATE) IgE 76 and responder* p<0.001 Responder* p<0.001 IgE 76 p=0.002 ITT population *Complete/marked improvement according to the physician s overall assessment 0.1 0.5 1.0 2.0 Rate ratio omalizumab:control (logarithmic scale) p=0.042 Bousquet J, et al. Respir Med 2007
Omalizumab significantly improves day-today asthma symptoms control in responders Symptom-free days Placebo (week 26 28) Omalizumab responders (week 26 28) p-value Total (%) 23 46 <0.001 Morning (%) 54 70 <0.001 Daytime (%) 27 50 <0.001 Night-time (%) 52 66 <0.001 Symptom-controlled days Definition 1 34 56 <0.001 Definition 2 28 51 <0.001 Definition 1: minor symptoms (where symptom score 1 for total symptom scores); Definition 2: a day on which the morning peak expiratory flow rate was 90% of baseline, daytime asthma score was 1 and night-time asthma score was zero. Humbert M, et al. Allergy 2008
Response Relation to specific IgE Wahn et al, 2009 specific IgE levels do not provide any better prediction The most reliable method remains physician s assessment 8/12/2009. Παπακώστα : Anti-IgE concept 46
Κόστος Θεραπείας Dewilde Curr Med Res Opin 2006, 56 euro/per year Brown, Allergy 2007, 27-40 euro/year Cost effectiveness only in severe asthma
Συνδυασµένη ανοσοπαρέµβαση Ειδική ανοσοθεραπεία+ αντι-ige Parks, Allergy and Asthma Proceedings 2006 Kopp, Clin Exp Allergy,2009
ιάγνωση και θεραπεία του βρογχικού άσθµατος: Θέσεις Αντιπαραθέσεις Ηζωήδενµετριέται µετο πόσες φορές ανάσανες αλλά µετοπόσεςφορές έχασες την ανάσα σου: Απότοπολύγέλιο. Από όµορφες εκπλήξεις. Από έκσταση. Από ευτυχία.. Σας ευχαριστούµε Για τη προσοχή σας.
ΕΥΧΑΡΙΣΤOYME ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!