ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τόμος 1ος, Τεύχος 3, 1989, σελ. 227-231 Η ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑ ΤΩΝ ΤΑΡΤΑΝΗΣ 1, ΒΕΡΕΤΤΑΣ Δ, ΜΟΥΑΖΗΡ Χ, ΚΩΤΣΙΟΣ Ε, ΧΑΤΖΗΓΙΑΝΝΑΚΗΣ Α, ΡΑΠΤΟΠΟΥ ΛΟΣ Ν. Ορθοπεδικό Τμήμα, Γενικού Περιφερειακού Νοσ/μείου Αλεξανδρούπολης. Περ{ληψη: Παρουσιάζεται μιά μελέτη τωυ αποτελεσμάτωυ της 9εραπείας τωυ καταημάτωυ τωυ μακρώυ οστώυ με τη μέ9οδο της εξωτερικής οστεοσύυ9εσης. Η μελέτη αφορά 24 ασ9ευείς από τους οποίους 17 είχαυ υποστεί κατάηματα της κυήμης και 7 του μηριαίου. Ευα ποσοστό 58,4 /ο τωυ καταημάτωυ ήταυ αυοικτά και 70% από τα κλειστά κατάηματα ήταυ διπολικά. Η πώρωση ολοκληρώ9ηκε σε χρόυο 22,5 εβδομάδωυ Ηια τα κατάηματα της κυήμης και 40,4 εβδομάδωυ Ηια τα κατάηματα του μηριαίου. Οι μόυες επιπλοκές ή ταυ μια κα9υστερημέυη πώρωση και μια ψευδάρ9ρωση. Οευ υπήρξε περιστατικό μόλυυσης. Συμπαιραίυεται ότι η 9εραπεία τωυ καταημάτωυ με εξωτερική οστεοσύυ9εση είυαι οικουομικώτερη, απλούστερη στηυ εφαρμοηή της και εξ ίσου αποτελεσματική με άλλες συυτηρητικές ή χειρουρηικές με9όδους. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αντιμετώπιση των καταγμάτων με την ε φαρμογή της εξωτερικής οστεοσύνθεσης χρονολογείται από το 1930 όταν ο Anderson 1 σχεδίασε το πρώτο πλαίσιο. Το σύστημα που χρησιμοποίησε εγκαταλείφθηκε γιατί αδυνατούσε να διατηρήσει την συμπίεση μεταξύ των καταγματικών επιφανειών. Αργότερα και συγκεκριμένα το 1938 ο R. Hoffmann2,3 σχεδιάζει ένα καινούργιο εξωτερικό οστεοσυνθέτη τον οποίο βελτίωσε το 1954 και ο οποίος με ορισμένες μετατροπές από τους WidaΙ4 και Andrey χρησιμοποιείται μέχρι και σήμερα. Αλλοι εξωτερικοί οστεοσυνθέτες σχεδιάσθηκαν από τους Wagner5 1977, Denham6 1977 και Sυnktian - Hughes7 1979. Το ίδιο έτος 1977 οι Eνans, Kenwright και Tanner8 αφού μελέτησαν τις δυνάμεις που αναπτύσσονται στα οστά και στις βελόνες κατέληξαν σ'ένα σύστημα, το οποίο το έτος 1980 σε ειδική μελέτη που εκπονήθηκε στο πανεπιστήμιο του Southampton κρίθηκε, ανάμεσα σε άλλα 11 συστήματα μονόπλευρα και αμφίπλευρα, το πιο σταθερό, με βασικό πλεονέκτημά του την δυνατότητα δυναμικής συμπίεσης του κατάγματος. Εξωτερικός οστεοοσυνθέτης σχεδιάσθηκε και στην Ελλάδα από τον Μπομποτά το έτος 1979 ο οποίος μετά από μια σειρά μελέτες βελτιώθηκε το 19889. Οι G De Bastiani, R. Aldeoheri και L Brίrio 10 το 1984 παρουσίασαν τα αποτελέσματα μιας πολύ επαναστατικής σειράς εξωτερικών οστεοσυνθετών που επιτρέπουν την δυναμική φόρτιση των καταγμάτων. Οι σημερινές ενδείξεις της εξωτερικής ο στεοσύνθεσης είναι: Τα ανοικτά κατάγματα, τα διπολικά κατάγματα και οι σηπτικές ψευδαρθρώσεις λόγω των πλεονεκτημάτων που εμφανίζει, δηλαδή ευκολία εφαρμογής, άνετη επισκόπηση του τραύματος και ανεμπόδιστη κίνηση των α θρώσεων. Οι τύποι των πλαισίων εξωτερικής οστεοσύνθεσης είναι πολλοί αλλά βασικά διακρίνονται σε μονόπλευρους και αμφιπλευρους. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η μελέτη των αποτελεσμάτων της θεραπείας των καταγμάτων των μακρών οστών με την μέθοδο της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, όπως εφαρμόσθηκε στην Ορθοπεδική Κλινική του Γ.Π.Ν. Αλεξανδρούπολης κατά την τελευταία διετία. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Η εργασία μας αφορά συνολικά 29 ασθενείς.
228 Η εξωτερική οστεοσύνθεση στη θεραπεία των καταγμάτων Εικ 1α και 1β: Διπολικό κλειστό κάταγμα κνήμης που αντιμετωπίσθηκε με αμφίπλευρο πλαίσιο εξωτερικής οστεοσύνθεσης. στους οποίους χρησιμοποιήθηκε εξωτερική ο στεοσύνθεση. Από αυτούς εξαιρέθηκαν 5 α σθενείς που έπασχαν από σηπτική ψευδάρθρωση και διακομίσθψ. 1ν στην κλινική μας από άλλα κέντρα. Από τους εναπομείναντες ασθενείς 15 ήταν άνδρες και 9 γυναίκες. Η ηλικία των ασθενών κυμάνθηκε από 19-95 έτη με μέσο όρο 49 έτη. Στους 16 ασθενείς (66,6%) το αίτιο της κάκωσης ήταν τροχαίο ατύχημα και στους 8 (33,4%) ήταν διάφορα εργατικά ατυχήματα ή πτώση από υψος. Οι 22 ασθενείς (91,6%) είχαν μόνο οστικές κακώσεις όπως κατάγματα κνήμης - περόνης και κατάγματα μηριαίου. Ενας από αυτούς είχε και κάταγμα 0 1 σπονδύλου. Δύο από τους ασθενείς ήταν πολυτραυματίες και συγκεκριμένα είχαν υποστεί ρήξη μεσεντερίου και παχέος εντέρου. Τα κατάγματα που αντιμετωπίσθηκαν με ε ξωτερική οστεοσύνθεση ήταν: 17 κνήμης (70,82 %) και 7 μηριαίου (29,18 %). Από αυτά 14 (58,4 %) ήταν ανοικτά, 10 (41,6 %) ήταν κλειστά. Από το σύνολο των ασθενών με κλειστά κατάγματα οι 7 (70 %) είχαν διπολικά κατάγματα και οι υπόλοιποι 3 είχαν πολλαπλά κατάγματα. Ολοι οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν σε πρώτη φάση με ανάταξη του κατάγματος και ε ξωτερική οστεοσύνθεση. Αφού η πόρωση είχε προχωρήσει ικανοποιητικά, αφαιρείτο το πλαίσιο της εξωτερικής οστεοσύνθεσης και ετοποθετείτο γύψος, ή χαλαρώνονταν το πλαίσιο και εφορτίζετο το σκέλος. Σε 18 α σθενείς (75 %) χρησιμοποιήθηκε το αμφίπλευρο πλαίσιο εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Αυτό θεωρείται προτιμότερο για τα ασταθή κατάγματα, τα κατάγματα με οστικό έλλειμα και διπολικά κατάγματα, διότι είναι περισσότερο σταθερό σε σχέση με το μονόπλευρο παρά το γεγονός ότι συχνά δημιουργεί δυσκαμψία των περιφερικών αρθρώσεων. Σε 6 ασθενείς (25 %) χρησιμοποιήθηκε το μονόπλευρο πλαίσιο εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Ολοι οι ασθενείς νοσηλεύθηκαν 2 φορές, μιά για την τοποθέτηση της εξωτερικής ο στεοσύνθεσης και μια για την αφαίρεσή της. Δύο ασθενείς νοσηλεύθηκαν περισσότερες φορές λόγω της σοβαρότητας της πάθησής τους. Ο χρόνος νοσηλείας κυμάνθηκε από 0,7 ε βδομάδες έως 11,3 εβδομάδες με μέσο όρο νοσηλείας 3,4 εβδομάδες. Ολα τα κατάγματα πορώθηκαν εκτός από 2 ασθενείς που παρουσίασαν ο ένας ψευδάρθρωση και ο άλλος καθυστερημένη πόρωση. Στους ασθενείς που χρησιμοποιήθηκαν μοσχεύματα, για την ολοκλήρωση της πόρωσης χρειάσθηκαν 12 εβδομάδες και 15 εβδομάδες από την ημέρα του κατάγματος. Ο χρόνος πόρωσης κυμάνθηκε από 17, 1 εβδομάδες
Ιατρική Επικοινωνία 1989, 1:227-231 229 μέσο όρο 28,3 εβδο έ~ς 42,8 εβδομάδες με μαδες. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η θεραπεία των καταγμάτων των μακρών ο στών με εξωτερική οστεοσύνθεση, φαίνεται Εικ. 2α, 2β και 2γ: Ανοικτό κάταγμα κνήμης με ο στικό έλλειμα. Αντιμετώπιση με μονόπλευρο πλαίσιο εξωτερικής οστεοσύνθεσης και οστικά μοσχεύματα. ελκυστική εάν πρόκειται περί ανοικτών καταγμάτων, διπολικών καταγμάτων και καταγμάτων σε πολυτραυματίες ασθενείς, κυρίως λόγω της ευκολίας εφαρμογής της, τη δυνατότητα διόρθωσης της ανάταξης του κατάγματος και την ικανοποιητική σταθερότητα που προσφέρει. Συγκρινόμενη όμως η μέθοδος αυτή με άλλες κλασσικότερες μεθόδους δεν φαίνεται να διαφέρει σημαντικά στα απώτερα αποτελέσματα. Ετσι ο χρόνος πόρωσης των καταγμάτων της κνήμης, ο οποίος ήταν 22,5 εβδομάδες για όλους τους ασθενείς με κάταγμα συμπεριλαμβανομένων και αυτών που χρειάσθηκαν μόσχευμα, δεν διαφέρει σημαντικά από τον χρόνο πόρωσης που αναφέρεται σε εκτενή μελέτη των J.F.Haines, Ε Α Wiliams, Ε Hargadon και D.R.A. Daνies11, οι ο ποίοι ανέλυσαν τα αποτελέσματα της θεραπείας των καταγμάτων της κνήμης με την συντηρητική μέθοδο (γύψο). Στους 91 ηλικιωμένους ασθενείς ο χρόνος πόρωσης κατά
230 Η εξωτερική οστεοσύνθεση στη Θεραπεία των καταγμάτων μέσο όρο ήταν 16,3 εβδομάδες για όσους δεν χρειάσθηκε μόσχευμα, ενω για το 24% που χρειάσθηκε μόσχευμα ο χρόνος πόρωσης ήταν 35, 1 εβδομάδες. Σε 204 ασθενείς ανεξάρτητα ηλικίας από τους οποίους οι 99 εμφάνισαν παρεκτοπισμένα κατάγματα ο χρόνος πόρωσης ήταν 21 εβδομάδες. Σε μελέτη των Α. Velazco, Τ.Ε Whitesides και Fleming12 σχετικά με τις επιπλοκές της θεραπείας των καταγμάτων της κνήμης, που αντιμετωπίσθηκαν με εσωτερική οστεοσύνθεση, δηλαδή πλάκα, βίδες και ενδομυελικούς ήλους, αναφέρονται ποσοστά μόλυνσης 6% και καθυστερημένης πόρωσης 16%. Επιπλέον έγινε και ένας ακρωτηριασμός λόγω αρτηριακής βλάβης. Συγκρινόμενα τα ποσοστά αυτά με την δική μας μελέτη, (μόλυνση καμία, ψευδάρθρωση 1 και καθυστερημένη πόρωση 1) φαίνεται ότι υπολείπονται, κυρίως όσο αφορά το ποσοστό της μόλυνσης που ίσως είναι και το κύριο πλεονέκτημα της εφαρμογής της ε ξωτερικής οστεοσύνθεσης. Παρόμοια σύγκριση των αποτελεσμάτων μας με τα αποτελέσματα της μελέτης του B.R. Tietjens 13 η οποία αναφέρεται σε 41 ασθενείς με κατάγματα κνήμης που αντιμετωπίσθηκαν με εξωτερική οστεοσύνθεση, ο χρόνος πόρωσης είναι σαφώς μεγαλύτερος (22,5 εβδομάδες). Σ' αυτήν την μελέτη πρέπει να αναφέρουμε όμως ότι σε ένα ποσοστό 29% των ασθενών κρίθηκε απαραίτητη η χρησιμοποίηση μοσχευμάτων λόγω σοβαρότητας της κάκωσης. Ισως ένα από τα μειονεκτήματα της εφαρμογής του συστήματος εξωτερικής οστεοσύνθεσης είναι η δυσκαμψία των αρθρώσεων περιφερικά του κατάγματος, λόγω της ανάπτυξης ουλώδους συνδετικού ιστού στα σημεία διέλευσης των βελονών δια μέσου των μυϊκών διαμερισμάτων. Η επιπλοκή αυτή σχεδόν εξαφανίσθηκε με τον σχεδιασμό των μονόπλευρων πλαισίων με ανθεκτικότερα και ελαφρότερα μέταλλα και με την ικανότητα της μετατροπής τους σε σύστημα δυναμικής φόρτισης του κατάγματος10. Επιπλέον η μελέτη της ιδανικότερης φοράς της εισόδου των βελον τόσο από ανατομικής πλευράς, όσο και από πλευράς βιολογικής μηχανικής του οστού, προσέδωσε στην εξωτερική οστεοσύνθεση τέτοια μεταβλητότητα που συχνά αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση των προβληματικών καταγμάτων. Ο χρόνος νοσηλείας των ασθενών μας δεν ήταν μικρός. Δικαιολογείται όμως μια και το 58,4% των καταγμάτων που περιλαμβάνονται στη μελέτη ήταν ανοιχτά και συχνά με βαρείς τραυματισμούς των μαλακών μορίων. Εδώ αξίζει να σημειωθεί και μια ιδαιτερότητα του Νοσοκομείου μας. Αναγκαστικά ένας α ριθμός ασθενών που κατοικούν σε περιοχές μακριά από το Νοσοκομείο παραμένουν νοσηλευόμενοι για μακρότερο χρονικό διάστημα, επειδή δεν υπάρχει πλησίον του τόπου διαμονής τους η δυνατότητα της καθημερινής φροντίδας των πλαισίων. Αν και η εξωτερική οστεοσύνθεση απαιτεί δεύτερη εισαγωγή στο Νοσοκομείο για την α φαίρεση του πλαισίου, αυτό μπορεί να γίνει και με απλή Ε Φ ή Ε Μ αναλγησία, μέθοδος που στην πλειονότητα των ασθενών μας ακολουθήθηκε. Κατ' αυτό το τρόπο δεν απαιτείται χρήση της αίθουσας του χειρουργείου ούτε και αναισθησιολόγου. Επιπλέον το γεγονός, ότι δεν υπάρχει χειρουργικό τραύμα μετά την αφαίρεση των βελονών του πλαισίου ελαττώνει την διάρκεια νοσηλείας των ασθενών. Συμπερασματικά λοιπόν η μέθοδος αντιμετώπισης των καταγμάτων με σύστημα εξωτερικής οστεοσύνθεσης, όταν υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις, είναι απλούστερη στην ε φαρμογή της, οικονομικώτερη για τον ασφαλιστικό φορέα του ασθενούς και εξ ίσου αποτελεσματική με άλλες συντηρητικές ή χειρουργικές μεθόδους. ΤΗΕ USE OF EXTERNAL FIXATION ΙΝ ΤΗΕ TREATMENT OF FRACTURES Tartanis J, Verettas Ο, Mouasir Η, Kotsios Ε, Hatziyiannakis Α, Raptopoulos Ν. ωe ρresent a study of the results of the treatment of fracture~ with ehternal fihation. Twenty four ρatients were treated with this method. out of these 17 had suffereεl fractures of the tibia and 7 fractures of the femur. Fifty eight percent of these fractures were open and 70% of the closed fractures were in multiple Ιeυels. Union was completed at an aυerage of 22.5 weelcs for the fractures of the tibia and 40.4 for the fractures of the femur. The only complications were a case of delayed union and a case of non-union. There was no infection. ωe conclude that the treatment of fractures by ehternal fihation is as simple and
Ιατρική Επικοινωνία 1989, 1:227-231 231 effectiυe as any other conserυatiue or surgical treatrnent. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Anderson R: An automatic method of treatment of fractures of the tibia and the the fibula. Surgery, Gynaecology and Obstetrics 1934,58: 639-646 2. Hoffmann R: Rotules a os pour la reductio~ dirigee non saglante des fractures congres Francaιs de Chirurgie, Paris 1938, 601-61 Ο 3. Hoffmann R: Osteotaxis, ost~osy_nthese externe par fiches et rotules. Acta Chιrurgιca Scandιnavica 1954, 107: 72-76 4. Vidal J, Andrey J, Connes Η, Buscat:et C: Etude biomechanique du fixateur externe d Hoffmann dans Ιes fractures de jambe. Societe de Montpellier searle du 20 Janvier 1970, p. 43-52 5. Wagner Η: Surgical lengthening or shortening of the femur or the tίbia. Leg length discrepancy Ι The ίnjured Knee. Hungerford D S. Springer - Verlag Berlin, 1977 6. Edge Α J, Denh.am R Α: The. Portsmol.!th method of external fixatιon of complιcated tιbιal fractures. lnjury 1979, 11: 13-18 7. Sunktian W, Hughes S Ρ F: An external fixation device: Preliminary communication. Journal of the Royal Society of Medicine 1979, 72: 831-834 8. Evans Μ, Kenwright J, Tonner Κ Ε: Analγsis _of single-side external fracture fixation. Engιnnerιng ιn Medicine 8, 1979,3:138-142 9. Bobotas Ν, Reissis Ν, Trouli Η: Resistance.of external fixation against stress. Acta Orthopaedιca Hellenica 1988, vol 3, Ν 2: 117-121 10. De Bastiani G, Aldeogheri R,.Brivio R.L: The treatment of fractures with dynamιc axιal fιxatιon. Journal of Bone & Joint Surgery 1984, 4: 538-543 11 Haines F J, Williams Α Ε, Hargadon J Ε, Davies Α R D: Js conservative treatment of disp/aced tibial shaft fractures justified? Journal of Bone & Joint Surgery 1984, 1: 84-88 12. Velazco Α, Whitesides Τ Ε, Fleming L ~: Open Fractures of the tibia treated with Lottes naιl. Journal of Bone & Joint Surgery 1984, 7: 879-885 13. Tietjens R Β: External fication of the tibial fractures. Journal of Bone & Joint Surgery 1984, 4: 614-615