ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΕΣΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ, ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΕΣΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ, ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το ιστορικό αποτελεί την πλουσιότερη πηγή πληροφοριών για τον ασθενή, η δε λήψη του από τον θεράποντα ιατρό αναπτύσσει δεσμό μεταξύ αυτού και του ασθενούς που θα επιτρέψει την ανάπτυξη εμπιστοσύνης για την περαιτέρω διενέργεια

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Ammar K, et al. Prevalence and prognostic significance of HF stages: application of the ACC/AHA heart failure staging criteria in the community. Circulation 2007;115:1563-1570

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Πρέπει να περιλαμβάνει Ατομικό καρδιολογικό ιστορικό Παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια Ιστορικό θυρεοειδοπάθειας Ρευματικού πυρετού Ενδοκαρδίτιδας Φύση εργασίας Σχέση συμπτωμάτων με άσκηση Οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακών παθήσεων Συμμόρφωση με την λήψη άλατος και την λήψη της φαρμακευτικής αγωγής Φάρμακα που μπορεί να οδηγήσουν σε απορρύθμιση της ΚΑ (πχ. NSAIDs, αντινεοπλασματικά, κορτιζόνη κ.α)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Κ.Α. Δύσπνοια. Είναι φυσικό σύμπτωμα μετά από εργώδη προσπάθεια ακόμη και σε άτομα με καλή φυσική κατάσταση Αξιολογείται εάν επέρχεται στην ηρεμία ή σε περιορισμένη προσπάθεια Είναι μη ειδικό σύμπτωμα, που αναφέρεται τόσο σε καρδιοπνευμονικές παθήσεις, όσο και σε παθήσεις του θωρακικού κλωβού, των αναπνευστικών μυών, ακόμα και σε διαταραχές άγχους Η παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια συμβαίνει 2-4 ώρες μετά την έναρξη του νυκτερινού ύπνου, μπορεί να συνοδεύεται από βήχα συριγμό ή

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Κ.Α. Η δύσπνοια στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται στις αυξημένες πιέσεις πλήρωσης και προέρχεται από την διέγερση των J υποδοχέων του πνευμονικού παρεγχύματος, σαν συνέπεια της υποξαιμίας και της συμφόρησης Επιπρόσθετα, στην χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια η δύσπνοια οφείλεται στο αυξημένο έργο αναπνοής που απαιτείται για την έκπτυξη του χρονίως συμφορημένου πνευμονικού παρεγχύματος Επίσης, στην γένεση της δύσπνοιας

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Κ.Α. Στους ασθενείς με ΚΑ η δύσπνοια μπορεί να συνοδεύεται από περιφερικό οίδημα (απαιτείται η αύξηση του εξωαγγειακού όγκου κατά 4 λίτρα πριν εμφανιστεί το οίδημα), ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, αυξημένη ούρηση κατά την νύχτα και εύκολη κόπωση Κυάνωση. Η κυάνωση διακρίνεται σε κεντρική, λόγω ελαττωμένου κορεσμού οξυγόνου και περιφερική, λόγω αγγειοσύσπασης στα άκρα, σαν συνέπεια της χαμηλής παροχής Συγκοπή. Ορίζεται ως η αιφνίδια απώλεια συνειδήσεως χωρίς

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Η κλινική εκτίμηση ξεκινά από την επισκόπηση του ασθενούς, όσον αφορά την θρέψη, το χρώμα δέρματος και των βλεννογόνων, τη διάταση σφαγιτίδων, την ύπαρξη περιφερικής κυάνωσης Ζωτικά σημεία (ΑΠ, σφύξεις, θερμοκρασία, αριθμός και ποιότητα αναπνοών) Στην ΚΑ συνήθως έχουμε μικρό εύρος πιέσεως (συστολική μείον την διαστολική) η δε συστολική πίεση κυμαίνεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων μεταξύ 100 130mm Hg.Λιγότερο απο 10% των περιπτώσεων εμφανίζεται με καρδιογενές SHOCK. Ενδιαφέρον παρουσιάζει ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης κατά την εκτέλεση του χειρισμού VALSALVA. ΕΞΕΤΑΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ Περιλαμβάνει την επίκρουση και ακρόαση των πνευμόνων για παρουσία υγρών ρόγχων, παράταση εκπνοής, παρουσία πλευριτικών συλλογών. Οι πλευριτικές συλλογές είναι αποτέλεσμα της αύξησης τόσο των πνευμονικών όσο και των συστηματικών πιέσεων και αποτελούνται από υγρό που

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ Η δεξιά σφαγίτιδα προσφέρεται για εξέταση του φλεβικού σφυγμού και του ύψους της κεντρικής φλεβικής πίεσης, δηλαδή της πίεσης του δεξιού κόλπου, δεδομένου ότι βρίσκεται σε ευθεία συνέχεια με την άνω κοίλη φλέβα Η κεφαλή και ο κορμός του ασθενούς τοποθετούνται σε 45 μοίρες από το οριζόντιο επίπεδο και στο φυσιολογικό άτομο η στήλη του φλεβικού σφυγμού είναι 4 cm άνωθεν της σφαγής. Τα κύματα του φλεβικού σφυγμού είναι θετικά, το α που συμπίπτει με

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ Ο φλεβικός σφυγμός φυσιολογικά ελαττώνεται κατά την εισπνοή εκτός από την καρδιακή ανεπάρκεια και την συμπιεστική περικαρδίτιδα Η παρατεταμένη συμπίεση του δεξιού άνω υποχονδρίου (του ήπατος) επί καρδιακής ανεπάρκειας οδηγεί σε διάταση των σφαγιτίδων, με

ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ Στην συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ο χαρακτηριστικός περιφερικός σφυγμός είναι ο εναλλασσόμενος σφυγμός, δηλαδή εναλλαγή ισχυρής και ασθενούς συσπάσεως της καρδιάς Άλλα παθολογικά είδη σφυγμών είναι Ο σφυγμός Corrigan στην σοβαρή ανεπάρκεια αορτής Ο βραδύς και ασθενικός σφυγμός (parvus tardus) στην σοβαρή στένωση αορτής Ο παράδοξος σφυγμός στον καρδιακό επιπωματισμό και σε σοβαρή κρίση άσθματος πτώση της ΣΑΠ με την

ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Φυσιολογικά η καρδιακή ώση ψηλαφάται στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα, στην μεσοκλειδική γραμμή Στην ΚΑ υπάρχει παρεκτόπιση της ώσης, ένα σημείο που δεν ισχύει στην ΟΚΑ με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, στην περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια και στην συμπιεστική περικαρδίτιδα Στην διάταση της δεξιάς κοιλίας ψηλαφάται συστολική ανάπαλση αριστερά παραστερνικά ή και υποξιφοειδικά Ο δεύτερος καρδιακός τόνος μπορεί να είναι παράδοξα διχασμένος στο LBBB ή να υπάρχει αυξημένο πνευμονικό στοιχείο του δευτέρου τόνου επί πνευμονικής υπερτάσεως, το οποίο είναι ακουστό μέχρι την καρδιακή κορυφή Ο τρίτος καρδιακός τόνος είναι παθολογικό εύρημα σε ηλικίες πέρα των 40 ετών, είναι χαμηλής συχνότητας πρωτοδιαστολικός ήχος και οφείλεται στην απότομη διάταση της παθολογικής αριστερής ή δεξιάς κοιλίας από την εισροή αίματος δια της μιτροειδούς ή της

ΦΥΣΗΜΑΤΑ Τα ολοσυστολικά φυσήματα στην καρδιακή ανεπάρκεια οφείλονται σε λειτουργική ή οργανική ανεπάρκεια των κολποκοιλιακών βαλβίδων, με αυτά της τριγλώχινας να επιτείνονται με την εισπνοή και της μιτροειδούς με την εκπνοή Τα διαστολικά φυσήματα είναι κυρίως αποτέλεσμα ανεπάρκειας των μηνοειδών

ΆΛΛΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΣΚΙΤΗΣ. Είναι εκσεσημασμένος στην συμπιεστική περικαρδίτιδα και σε νοσήματα της τριγλώχινας βαλβίδας ΗΠΑΤΟΜΕΓΑΛΙΑ, ΕΠΩΔΥΝΟ ΗΠΑΡ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΟΙΔΗΜΑΤΑ ΚΑΧΕΞΙΑ. Οφείλεται στην ηπατική και εντερική συμφόρηση, καθώς και στις κυκλοφορούσες προφλεγμονώδεις κιτοκίνες ΑΝΑΠΝΟΗ CHEYNE-STOKES. Κυκλική περιοδική αναπνοή και οφείλεται στην ελάττωση της ευαισθησίας του αναπνευστικού κέντρου στην συγκέντρωση του διοξειδίου του άνθρακος. Κατά την φάση άπνοιας η συγκέντρωση του οξυγόνου μειώνεται, του διοξειδίου αυξάνει με

κλινικη ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΚΑΙ ΣΥΜΦΟΡΗΣΗΣ Nohria, A., Lewis E., Stevenson, L. W. (2002). Medical management of advanced heart failure. JAMA, 287, 628-640

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ Harlan WR et al. Chronic congestive heart failure in coronary artery disease: clinical criteria. Ann Intern Med 1977;86:133-138 Drazner MH et al. Value of clinician assessment of hemodynamics in advanced heart failure: the ESCAPE trial. Circ Heart Fail 2008;1:170-177.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ