Η δομή και λειτουργία της φυσιολογικής καρδιάς και των αγγείων

Transcript

1 Η δομή και λειτουργία της φυσιολογικής καρδιάς και των αγγείων

2 Η εκτίμηση ασθενών με καρδιαγγειακά νοσήματα Στεφανιαία νόσος Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αγγειακή νόσος Κολπική μαρμαρυγή Βαλβιδοπάθειες Αρτηριακή υπέρταση

3 ΣΩΣΤΗ ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Παρούσα νόσος: Προκάρδιο άλγος ή οπισθοστερνικό συσφιγκτικό αίσθημα, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, συγκοπή, οιδήματα Εντόπιση, ένταση, ποιότητα και επέκταση, ηρεμίας ή κοπώσεως Ατομικό αναμνηστικό: Συννοσηρότητες Φαρμακευτική αγωγή Οικογενειακό ιστορικό

4 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Προκάρδιο άλγος στηθάγχη (μυοκαρδιακή ισχαιμία, σφίξιμο, καύσος, πίση, δυσφορία επί συναισθηματικού στρες, κοπώσεως, πέψης τροφών)

5 Θωρακικός πόνος Διαφοροδιάγνωση Στηθάγχη (ισχαιμία μυοκαρδίου) Αλλες καρδιοπάθειες Στένωση αορτής, πνευμονική υπέρταση, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής κλπ Κοιλιακή παθολογία Ελκος, παλινδρόμηση, χοληδόχος, έντερο Μυοσκελετικός πόνος Αρθρίτιδες, μυικά αίτια Πνευμονολογικά αίτια Πνευμονία, πνευμονική εμβολή, πλευρίτιδα

6 Προκάρδιο άλγος στηθάγχη (μυοκαρδιακή ισχαιμία, σφίξιμο, καύσος, πίση, δυσφορία επί συναισθηματικού στρες, κοπώσεως, πέψης τροφών) Δύσπνοια Αίσθημα παλμών Συγκοπή (παροδική απώλεια συνείδησης λόγω ανεπαρκούς αιμάτωσης του εγκεφάλου) Οιδήματα (αμφοτερόπλευρα στην περιφέρεια και επεικτέινονται εγγύτερα) Κυάνωση ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

7 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Επισκόπηση ασθενούς Εξέταση σφαγιτιδικού σφυγμού Δεξιά έσω σφαγίτιδα: αντικατοπτρίζει την πίεση στο δεξιό καρδιακό κόλπο

8 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Εξέταση της αρτηριακής πίεσης και του σφυγμού

9 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ακρόαση (η μέθοδος που δίδει τα περισσότερα στοιχεία) Διάφραγμα στηθοσκοπίου : υψηλές συχνότητες Κώδωνας στηθοσκοπίου : χαμηλές συχνότητες Εστίες ακροάσεως καρδιακών βαλβίδων Αορτή 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικώς Πνευμονική αρτηρία 2ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικώς Τριγλώχινα 4ο / 5ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικώς Μιτροειδής 4ο / 5ο μεσοπλεύριο διάστημα μεσοκλειδική γραμμή Σημείο Erb 3ο μεσοπλεύριο αριστερά παραστερνικώς: ανεπάρκεια αορτής

10 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Καρδιακοί τόνοι 1ος τóνος ( Τ1 ) Σύγκλειση μιτροειδούς ( Μ1) & τριγλώχινος ( Τ1 ) 2ος τόνος ( Τ2 ) Σύγκλειση μηνοειδών βαλβίδων αορτής ( Α2 ) και πνευμονικής ( Π2 ) Διχασμός Τ1 : φυσιολογικός σε νέα άτομα Διχασμός Τ2 : περισσότερο έκδηλος από τον T1, φυσιολογικά μεγαλύτερος στην εισπνοή Μεσοκολπική επικοινωνία : σταθερός διχασμός, δεν επηρεάζεται από αναπνευστικές κινήσεις Διάκριση Τ1 / Τ2 εύκολη επί φυσιολογικού ρυθμού Επί ταχυκαρδίας : σύγχρονη ψηλάφηση καρωτιδικού σφυγμού περιεχόμενα

11 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 3ος καρδιακός τόνος ( Τ3 ) Αποδίδεται σε κραδασμούς του μυοκαρδίου. Φυσιολογικός σε παιδιά και εφήβους. Ακουστός με τον κώδωνα στην κορυφή πρωτοδιαστολικό στοιχείο S.O.S : διάκριση από την κλαγγή διανοίξεως της μιτροειδούς 4ος καρδιακός τόνος ( Τ4 ) Tελοδιαστολικό στοιχείο χαμηλής συχνότητας (κώδωνας στηθοσκοπίου) Κολπικός ήχος. Αποδίδεται σε κραδασμούς παθολογικού μυοκαρδίου π.χ. ανεπάρκεια κοιλιών Κλαγγή διανοίξεως Πρωτοδιαστολικός ήχος, οφείλεται στη στένωση μιτροειδούς (απότομη διάνοιξη) Ήχοι εξωθήσεως / πλαταγήματα (clicks) Πρωτοσυστολικό = στένωση αορτής Μεσοσυστολικό = πρόπτωση μιτροειδούς περιεχόμενα

12 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ένταση καρδιακών τόνων Τ1 ( Μ1) υπερκινητική κυκλοφορία / στένωση μιτροειδούς Τ1 ( Μ1) μείωση συσταλτικότητος μυοκαρδίου / βαρεία στένωση μιτροειδούς Τ2 ( Α2 ) υπέρταση Τ2 ( Α2 ) βαριά στένωση αορτής Τ2 ( Π2 ) πνευμονική υπέρταση / μεσοκολπική επικοινωνία Τ2 ( Π2 ) στένωση πνευμονικής Περικαρδιακή τριβή Παράγεται από την τριβή των δύο πετάλων του περικαρδίου όταν φλεγμαίνουν (περικαρδίτις) Ευκολότερα ακουστή αριστερά παραστερνικώς με τον ασθενή σε καθιστή θέση με ελαφρά κλίση προς τα εμπρός με το διάφραγμα του στηθοσκοπίου, στη βαθιά εισπνοή

13 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Φυσήματα Παθολογικοί ήχοι που παράγονται από τη στροβιλώδη ροή του αίματος δια μέσου παθολογικών βαλβίδων στις καρδιακές κοιλότητες και τα μεγάλα αγγεία Χαρακτήρες : ένταση / ποιότητα / εστία ακρόασης / επέκταση / διάρκεια / σχέση με τις αναπνευστικές κινήσεις Συστολικά / Διαστολικά / Συνεχή μεσοσυστολικά Πάντοτε οργανικά / ολοσυστολικά Δηλώνουν πάθηση Συνήθως λειτουργικά (αυξημένη ροή) Τα συστολικά φυσήματα συνήθως επεκτείνονται στα αγγεία του τραχήλου Πρωτοδιαστολικό φύσημα : ανεπάρκεια μηνοειδών βαλβίδων (αορτή) Μεσοδιαστολικό με τελοδιαστολική επίταση (κύλισμα) : Στένωση μιτροειδούς (κώδωνας στηθοσκοπίου) Συνεχές φύσημα : ανοικτός αρτηριακός πόρος (βοτάλειος)

14 Καρδιακή ακρόαση με τον απομιμητή καρδιακών ήχων Ελληνική έκδοση Ν. Β. Καρατζάς Μαθημα 1ο : Στένωση Μητροειδούς Μαθημα 2ο : Ο διχασμός των τόνων και ο 2ος τονος Μάθημα 3ο : Ο 1ος καρδιακός τόνος και γενικά για τα φυσήματα Μαθημα 4ο : Ανεπάρκεια της Μητροειδούς Σίλια ντε Μούνικ Καρδιά βασισμένη σε πρωτότυπο

15 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Ακτινογραφία θώρακος

16 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Ηλεκτροκαρδιογράφημα: είναι η απεικόνιση της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς. Η συστολή του μυοκαρδίου είναι αποτέλεσμα των ηλεκτρικών δυναμικών που δημιουργούνται στις καρδιακές κοιλότητες. Το ηλεκτρόδιο «Ν» είναι η γείωση και τοποθετείται στο δεξί πόδι. Το ηλεκτρόδιο «F» (Foot) τοποθετείται στο αριστερό πόδι. Το ηλεκτρόδιο «R» (Right) τοποθετείται στον δεξιό καρπό. Το ηλεκτρόδιο «L» (Left) τοποθετείται στον αριστερό καρπό.

17

18

19

20

21

22 Οποιαδήποτε παρέκκλιση από τον φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό αποτελεί βραδυκαρδία, ταχυκαρδία ή αρρυθμία.

23

24

25 Κοιλιακή εκτακτοσυστολή Ένα ή περισσότερα κύτταρα στις κοιλίες συστέλλονται προκαλώντας έκτατη ες κοιλιακή ές συστολή ές χωρίς να έχει προηγηθεί συστολή των κόλπων (δεν υπάρχει P).

26

27

28

29 ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ: Το ΗΚΓ δεν απεικονίζει την όλη λειτουργική ικανότητα της καρδιάς, απλά καταγράφει την ηλεκτρική της ενέργεια. Είναι δυνατόν σε παθολογικές καταστάσεις της καρδιάς να υπάρχει φυσιολογικό ΗΚΓ, εκτός αν η παθολογική επεξεργασία της καρδιάς διαταράσσει την ηλεκτρική της δραστηριότητα. Η αξία του ΗΚΓ είναι πολύτιμη στη διάγνωση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, του ΟΕΜ, των αρρυθμιών και άλλων παθολογικών καταστάσεων όπως υπερτροφικές μυοκαρδιοπάθειες, διαταραχές ηλεκτρολυτών και αλλού. Πριν από την λήψη του ΗΚΓ ο εξεταζόμενος θα πρέπει να είναι ήρεμος, να μην έχει υποβληθεί προηγουμένως σε έντονη σωματική δραστηριότητα ή να έχει λάβει φαρμακευτικές ουσίες ή άλλους παράγοντες (καφεΐνη, νικοτίνη) που μπορεί να επηρεάσουν την φυσιολογική δραστηριότητα της καρδιάς. Το αποτέλεσμα μπορεί να επηρεαστεί ακόμα από κίνηση, ομιλία ή ακραίες τιμές θερμοκρασίας του περιβάλλοντος. Υλικά: Ηλεκτροκαρδιογράφος. Ειδικό gel ή βαμβάκι εμποτισμένο με νερό. Κομμάτι χαρτοβάμβακα ή γάζες στεγνές. Στυλό.

30 Μεγάλης διάρκειας συνεχόμενη καταγραφή του ΗΚΓ σε περιπατητικό ασθενή (Ηοlter ρυθμού) Το Holter ρυθμού είναι ένα φορητό καταγραφικό της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς. Είναι δηλαδή μια συσκευή που συλλέγει και αποθηκεύει ένα συνεχές ηλεκτροκαρδιογράφημα διάρκειας τουλάχιστον 24 ωρών.

31 Δοκιμασία κοπώσεως ή τεστ κοπώσεως ή stress test Απλή, αναίμακτη εξέταση, που συμβάλλει στη διάγνωση και παρακολούθηση της στεφανιαίας νόσου. Τα δύο κύρια χαρακτηριστικά της δοκιμασίας κοπώσεως είναι η εκτέλεση ελεγχόμενης σωματικής άσκησης από τον εξεταζόμενο και η συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση αυτού κατά τη διάρκεια της εκτέλεσης της άσκησης καθώς και μετά από αυτήν.

32 Δυναμική άσκηση των κάτω άκρων Κυλιόμενος τάπητας: είναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος επειδή μιμείται μια φυσιολογική δραστηριότητα, δηλαδή το βάδισμα, οπότε μπορεί εύκολα να πραγματοποιηθεί από τον εξεταζόμενο. Ο κυλιόμενος τάπητας είναι ένας μηχανικά κινούμενος τάπητας. Ανάλογα με το πρωτόκολλο που χρησιμοποιείται, η κλίση και η ταχύτητα του κυλιόμενου τάπητα αυξάνονται σταδιακά κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας κοπώσεως. Εργομετρικό ποδήλατο: ο εξεταζόμενος εκτελεί ποδηλασία σε ένα ηλεκτρικά τροχοπεδούμενο ποδήλατο. Προτιμάται ως μέθοδος σε παχύσαρκα άτομα γιατί το βάρος τους δεν επηρεάζει τον βαθμό της κοπώσεως όπως συμβαίνει στον κυλιόμενο τάπητα, απαιτεί όμως πολύ καλή συνεργασία του εξεταζόμενου και εξοικείωσή του σε αυτή τη μορφή άσκησης.

33 Υπερηχοκαρδιογράφημα Το υπερηχοκαρδιογράφημα (ΥΚΓ) γίνεται με τη χρήση ενός ειδικού μηχανήματος που συνδέεται με μία κεφαλή (ηχοβολέα) ο οποιος τοποθετείται στην επιφάνεια του θώρακα ή της κοιλίας και λαμβάνει εικόνες υψηλής ευκρίνειας με τη χρήση υπερήχων. Το ΥΚΓ είναι μια άκρως σημαντική εξέταση στις περιπτώσεις όπου υπάρχει σημαντική υποψία καρδιολογικού προβλήματος. Εκεί θα θέσει με ακρίβεια την ανατομική διάγνωση και θα εκτιμήσει την λειτουργία του κυκλοφορικού συστήματος, χωρίς συχνά να χρειάζεται άλλη διαγνωστική εξέταση προκειμένου να ληφθούν θεραπευτικές αποφάσεις. Με το ΥΚΓ μπορούν να απεικονιστούν με λεπτομέρεια όλες οι καρδιακές κοιλότητες και τα μεγάλα αγγεία, να βρεθούν παθολογικές επικοινωνίες («τρύπες») μεταξύ των κόλπων ή των κοιλιών, στενώσεις ή ανεπάρκειες των βαλβίδων, ανώμαλες συνδέσεις μεταξύ των διαφόρων τμημάτων της καρδιάς, ανωμαλίες στο μέγεθος και στην λειτουργικότητα των τμημάτων της καρδιάς κλπ.

34

35

36 Υπερηχοκαρδιογράφημα Μερικές φορές η απεικόνιση μέσω του θωρακικού τοιχώματος είναι ανεπαρκής, είτε λόγω σωματικής κατασκευής του ασθενούς, είτε λόγω προηγούμενων εγχειρήσεων. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να πραγματοποιηθεί διοισοφαγικό ΥΚΓ, που μπορεί να γίνει με τη χρήση ειδικού ηχοβολέα παρόμοιου με το γαστροσκόπιο, που εισάγεται από το στόμα του ασθενούς στον οισοφάγο με τη χρήση τοπικής ή γενικής αναισθησίας και παρέχει ιδιαίτερα σημαντικές διαγνωστικές πληροφορίες. Το ΥΚΓ είναι πολύ σημαντικό για την διαχρονική παρακολούθηση των ασθενών με χρόνια καρδιολογικά προβλήματα. Επιπλέον, είναι απολύτως ακίνδυνο και δεν εκθέτει τον ασθενή σε ραδιενεργό ακτινοβολία.

37 Πυρηνική καρδιολογία

38

39 Αποκαλύπτει και αξιολογεί πλάκες στο τοίχωμα των στεφανιαιών αρτηριών Καθορίζει το βαθμό στένωσης

40

41

42 Καρδιακός καθετηριασμός Ο καρδιακός καθετηριασμός χωρίζεται σε δεξιό και αριστερό καρδιακό. Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός. Λεπτός καρδιακός καθετήρας ωθείται διαμέσου μιας φλέβας (συνήθως της βασιλικής ή της μηριαίας) (ίδε παραπάνω εικόνα) στο δεξιό κόλπο. Κατόπιν με κατάλληλους χειρισμούς και με ακτινολογικό έλεγχο προωθείται στο δεξιό κόλπο, δεξιά κοιλία, πνευμονική αρτηρία, μέχρις ότου η άκρη του ενσφηνωθεί σε μικρό κλάδο της πνευμονικής. Σε έναν τυπικό δεξιό και αριστερό καθετηριασμό καταγράφονται οι πιέσεις: ενσφήνωσης στα πνευμονικά τριχοειδή (ίση με του αριστερού κόλπου) πνευμονικής αρτηρίας δεξιάς κοιλίας δεξιού κόλπου αορτής και αριστερής κοιλίας Από τη θέση που πίσω της υπάρχει αύξηση πιέσεων συνάγεται η ύπαρξη αντίστοιχης αύξησης αντιστάσεων (υπέρταση μικρής ή μεγάλης κυκλοφορίας, στένωση μηνοειδούς ή κολποκοιλιακής βαλβίδας).

43 Αριστερός καρδιακός καθετηριασμός. Ο καρδιακός καθετήρας προωθείται διαμέσου της βραχιονίου ή μηριαίας αρτηρίας στην αορτή και αορτική βαλβίδα και κατόπιν εισέρχεται στην αριστερή κοιλία. Καταγράφονται οι πιέσεις της αορτής και της αριστερής κοιλίας, καθώς και η διαφορά πίεσης που τυχόν υπάρχει κατά μήκος της αορτικής βαλβίδας. Γίνεται έκχυση σκιαγραφικού υλικού και λαμβάνεται κοιλιογραφία της αριστεράς κοιλιάς. Με αριστερό καρδιακό καθετηριασμό γίνεται και η στεφανιογραφία. Οι ενδείξεις διενέργειας του καρδιακού καθετηριασμού είναι διάγνωση και εκτίμηση ανατομικών ανωμαλιών της καρδιάς, όπως βαλβιδοπάθειες, μυοκαρδιοπάθειες και ιδιαίτερα της στεφανιαίας νόσου.

44

45

46

47

48

49 Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εκδηλώνεται με απότομη έναρξη ενός ή περισσοτέρων συμπτωμάτων : 1. αδυναμία στα χέρια ή τα πόδια 2. μούδιασμα στα χέρια ή τα πόδια 3. δυσκολία στην ομιλία 4. δυσκολία στο περπάτημα (αστάθεια βάδισης) 5. ίλιγγος και ζάλη 6. ελάττωση της όρασης ή διπλωπία 7. πονοκέφαλος και εμετός 8. τέλος, σε μεγάλα εγκεφαλικά επεισόδια, ο ασθενής χάνει τις αισθήσεις του και πέφτει σε κώμα. * κάθε ένα από αυτά τα συμπτώματα μπορεί να οφείλονται και σε άλλα νευρολογικά νοσήματα. Η απότομη έναρξη είναι εκείνη που «δείχνει» προς ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

50