ΤΕΧΝΙΚΟ ΥΠΟΜΝΗΜΑ Μια νέα τεχνική επιδιόρθωσης περιεδρικών συριγγίων με διατήρηση της ακεραιότητας του σφιγκτήρα χρησιμοποιώντας ένα καινοτόμο καθετήρα λέιζερ κυκλικής διάχυσης Παρελήφθη: 6 Οκτωβρίου 2011 / Έγινε αποδεκτό: 11 Ιουλίου 2011 (c) Springer - Verlag 2011 Απόσπασμα Η αντιμετώπιση του περιεδρικού συριγγίου παραμένει ακόμη και σήμερα μια πρόκληση. Έως και 30% των συριγγίων εξακολουθούν να υφίστανται μετά την επέμβαση παρ' όλες τις προόδους στις χειρουργικές ικανότητες και τεχνικές. Μια από τις κυριότερες αιτίες αποτυχίας της χειρουργικής προσέγγισης είναι ο επίμονος συριγγώδης πόρος ή υπολείμματα του επιθηλίου του συριγγίου τα οποία δεν ήταν δυνατόν να αφαιρεθούν κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος αυτού, αναπτύχθηκε μια καινοτόμος τεχνική με τη χρησιμοποίηση ενός προσφάτως επινοημένου καθετήρα λέιζερ κυκλικής διάχυσης ("FiLaC TM ", Biolitec, Γερμανία) για την καταστροφή του επιθηλίου του συριγγίου και την ταυτόχρονη εξάλειψη του εναπομείναντος συριγγώδους πόρου. Σε μια πιλοτική μελέτη, πραγματοποιήσαμε επεμβάσεις σε 11 ασθενείς με κρυπτo-αδενικά περιεδρικά συρίγγια. Όλοι οι ασθενείς είχαν στο παρελθόν υποβληθεί έως και σε 6 επεμβάσεις πριν την οριστική επέμβαση. Στην αρχική επέμβαση, το αρχικό απόστημα αποστραγγίστηκε, εντοπίστηκε το εσωτερικό στόμιο του συριγγίου και τοποθετήθηκε παροχέτευση με seton. Κατά τη διάρκεια της επιδιόρθωσης του συριγγίου χρησιμοποιήσαμε την τεχνική επιπωματισμού με κρημνό για τη συμβατική κατάργηση του εσωτερικού στομίου. Η εναπομένουσα συριγγώδης διαδρομή καθαρίστηκε μηχανικώς, το λέιζερ τοποθετήθηκε στον πόρο και εφαρμόστηκε ομοιογενώς ενέργεια μήκους κύματος 1,470 nm και 13 watt. Αποσύροντας ταυτόχρονα συνεχώς τον καθετήρα, το εναπομένον επιθήλιο καταστράφηκε και ο συριγγώδης πόρος εξαλείφθηκε. Η μέση διάρκεια μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 7,4 μήνες. 9 από τα 11 συρίγγια επέδειξαν κατά πρώτο σκοπό επούλωση (81,8%). Μόνο μια ελαφριά μορφή ακράτειας (περιορισμένη απώλεια υδαρούς υλικού) παρατηρήθηκε και δεν σημειώθηκαν επιπλοκές. Η χρήση μιας καινοτόμου πηγής διόδου λέιζερ και καθετήρα λέιζερ κυκλικής διάχυσης σε συνδυασμό με τη συμβατική χειρουργική επέμβαση αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη νέα τεχνική επιδιόρθωσης περιεδρικών συριγγίων με διατήρηση της ακεραιότητας του σφιγκτήρα. Τμήμα Γενικής και Ορθοκολικής Χειρουργικής St. Elisabeth Krankenhaus Koln-Hohenlind, Werthmannstr. 1, 50935 Κολονία, Γερμανία Enddarm- und Beckenbodenzentrum Koln, Οδός Aachener. 75, 50931 Κολονία, Γερμανία e-mail: arne.wilhelm@ebzkoeln.de Δημοσιεύθηκε στο διαδίκτυο: 16 Αυγούστου 2011 Η παρατηρούμενη συχνότητα επούλωσης είναι υψηλή. Λόγω του περιορισμένης έκτασης χειρουργικού τραύματος στο μυ του σφιγκτήρα, με καλά βραχυπρόθεσμα λειτουργικά αποτελέσματα, χωρίς εμφανείς επιπλοκές σχετιζόμενες με την επέμβαση. Λέξεις - κλειδιά Περιεδρικό συρίγγιο - Διατήρηση της ακεραιότητας του σφιγκτήρα - Λέιζερ. Εισαγωγή Η αντιμετώπιση του περιεδρικού συριγγίου παραμένει ακόμη και σήμερα μια πρόκληση. Υποτροπιάζοντα συρίγγια παραμένουν κατόπιν της οριστικής χειρουργικής αντιμετώπισης στο 30% των περιπτώσεων παρ όλες τις πολλές προόδους στις χειρουργικές ικανότητες και τεχνικές [1]. Ακόμη και νέες εφευρέσεις όπως το βύσμα περιεδρικού συριγγίου ή η κόλλα ινικής αποδείχθηκαν αναποτελεσματικές μακροπρόθεσμα [2, 3]. Οι κύριες αιτίες της χειρουργικής αποτυχίας είναι ο μη εντοπισμός και κατάργηση του εσωτερικού στομίου, η αναποτελεσματική αποστράγγιση του μεσοσφιγκτηριακού διαστήματος, ο μη εντοπισμός παράπλευρων πόρων και η επιμονή του συριγγώδους πόρου με υπολείμματα επιθηλιακού ή κοκκιωματώδους ιστού του συριγγίου. Για τους λόγους αυτούς μόνο η ολική εκτομή του συριγγίου με συνακόλουθη επισκευή του σφιγκτήρα έχει οδηγήσει σε αποδεκτές θεραπευτικές εκβάσεις [6]. Το κύριο μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η ακράτεια λόγω αποτυχίας επισκευής του σφιγκτήρα στο έως και 20% των περιπτώσεων [6]. Συνεπώς εξελίχθηκε μια καινοτόμος τεχνική για την επέμβαση διατήρηση της ακεραιότητας του σφιγκτήρα. Σε συνδυασμό με την συμβατική διόρθωση του περιεδρικού συριγγίου με χρησιμοποίηση της τεχνικής επιπωματισμού με κρημνό, η τεχνική μας καταστρέφει το επιθηλιακό στρώμα του συριγγίου με έναν προσφάτως επινοημένο καθετήρα λέιζερ κυκλικής διάχυσης ( FiLaC TM, Biolitec, Γερμανία), ο οποίος ταυτοχρόνως εξαλείφει τον εναπομένοντα συρριγγώδη πόρο. Υλικά και μέθοδοι Σε μια πιλοτική μελέτη, πραγματοποιήσαμε επεμβάσεις σε 11 ασθενείς (8 άνδρες, 3 γυναίκες). Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 51 έτη (εύρος 38-65 έτη). Εξετάστηκαν αποκλειστικά κρυπτo- αδενικά περιεδρικά συρίγγια και αποκλείστηκαν από την ανάλυση συρίγγια συνδεόμενα με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Συναίνεση κατόπιν ενημέρωσης εξασφαλίσθηκε από όλους τους ασθενείς. Υποβάλλαμε σε θεραπεία δύο συρίγγια τύπου 4, τρία 20
τύπου 3, πέντε τύπου 2 και ένα τύπου 1 (Πίνακας 1) σύμφωνα με την ταξινόμηση συριγγίων κατά Parks [7]. Όλοι οι ασθενείς είχαν υποβληθεί σε προηγούμενη επέμβαση για περιεδρικό απόστημα και συρίγγιο με ένα μέγιστο αριθμό 6 επεμβάσεων πριν την παραπομπή στην μονάδα μας (μέση τιμή +/- τυπική απόκλιση 3,1 +/- 1,6). Διορθικό υπερηχογράφημα τριών διαστάσεων πραγματοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς (B K Medical, Κοπεγχάγη, Δανία). Στην πρωταρχική επέμβαση, όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε αποστράγγιση του περιεδρικού τους αποστήματος, εκτομή πιθανών παράπλευρων πόρων, εντοπισμό του εσωτερικού στομίου και αποστράγγιση με seton του κύριου συριγγώδους πόρου χρησιμοποιώντας βρόγχο αγγείων 2 mm από σιλικόνη. Πριν την οριστική επιδιόρθωση του συριγγίου όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε μηχανική προετοιμασία του παχέος εντέρου (3 λίτρα Oralav, B. Braun, Melsungen AG, Γερμανία). Στους ασθενείς χορηγήθηκαν αντιβιοτικά (1 Χ 2 g Cefuroxime, 3 Χ 500 mg Metronidazole IV) για 5 ημέρες. Αρχικά πραγματοποιήθηκε εκτομή του έσω και του έξω στομίου του συριγγίου. Εν συνεχεία προετοιμάστηκε προωθητικός κρημνός όπου αυτό ήταν εφικτό. Όπου η παρουσία ουλώδους ιστού δεν το επέτρεπε χρησιμοποιήθηκε κρημνός είτε από βλεννογόνο είτε από πρωκτόδερμα (Πίνακας 1). Εν συνεχεία το εναπομένων τμήμα του συριγγώδους πόρου καθαρίστηκε μηχανικά με ξέστρο και εκπλύθηκε με φυσιολογικό ορό. Πραγματοποιήθηκε σύγκλιση του έσω στομίου στον έσω σφιγκτήρα χρησιμοποιώντας ράμμα 2/0 Vicryl και ο καθετήρας λέιζερ εισήχθη μέσω του περινεϊκού στομίου (Εικ. 1). Ο συριγγώδης πόρος εξαλείφθηκε με εφαρμογή ενέργειας 13 watt υπό συνεχή απόσυρση του λέιζερ το οποίο αποσυρόταν με ρυθμό 1 εκ. / 3 δευτερόλεπτα. Τέλος κατασκευάστηκε κρημνός για τον επιπωματισμό του εξωτερικού στομίου. Στους ασθενείς επετράπη η βρώση και η πόση υγρών από την ημέρα 1 έως την ημέρα 3. Από την ημέρα Πίνακας 1 Συνοπτική παρουσίαση των ασθενών που υπεβλήθησαν στην νέα επέμβαση Ασθενής Τύπος συριγγίου Είδος κρημνού Επούλωση Παρακολούθηση / μήνες Ακράτεια 1 2 Προωθητικός Ναι 6 Όχι 2 2 Προωθητικός Ναι 8 Όχι 3 1 Βλεννογόνος Ναι 8 Όχι 4 3 Προωθητικός Ναι 9 Απώλεια υδαρούς υλικού 5 2 Προωθητικός Ναι 9 Όχι 6 3 Πρωκτόδερμα Ναι 11 Όχι 7 4 Προωθητικός Ναι 11 Όχι 8 4 Βλεννογόνος Όχι 11 Όχι 9 2 Προωθητικός Ναι 4 Όχι 10 2 Πρωκτόδερμα Όχι 3 Όχι 11 3 Πρωκτόδερμα Ναι 2 Όχι Εικ. 1α. Σχεδιάγραμμα του καθετήρα λέιζερ εντός πόρου διασφιγκτηριακού συριγγίου (Παρουσιάζεται με την άδεια της Biolitec AG, Γερμανία) 1β. Ενδοεγχειρητική φωτογραφία του καθετήρα λέιζερ σε διασφιγκτηριακό συρίγγιο. 21
αυτή και έπειτα άρχισαν κανονική διατροφή και έλαβαν εξιτήριο μετά την 5η ημέρα κατόπιν κλινικής και ενδοσκοπικής εξέτασης τού πρωκτού. Αποτελέσματα Η μέση διάρκεια της παρακολούθησης ήταν 7,4 μήνες (εύρος 2-11 μήνες). 9 από τους 11 ασθενείς με συρίγγια επέδειξαν κατά πρώτο σκοπό επούλωση (81,8%). Ένα συρίγγιο επέμεινε σε ασθενή με εξωσφιγκτηριακό συρίγγιο τύπου 4 και σε έναν ασθενή με εξωσφιγκτηριακό συρίγγιο κατόπιν σύνθετης αποστράγγισης πεταλοειδούς αποστήματος. Παρατηρήθηκε μόνο μια ήπια μορφή ακράτειας (απώλεια υδαρούς υλικού) τύπου 1-2. Αυτή διήρκεσε 6 μήνες και θεραπεύθηκε επιτυχώς με περίδεση με ελαστικούς δακτυλίους του υπερτροφικού βλεννογόνου. Δεν σημειώθηκαν κύριες ή δευτερεύουσες επιπλοκές κατά την παρακολούθηση. Συζήτηση Με την πάροδο του χρόνου αναπτύχθηκαν πολλές διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές για την επιδιόρθωση του περιεδρικού συριγγίου με διατήρηση της ακεραιότητας του σφιγκτήρα. Πολλές από αυτές τις νέες τεχνικές δεν έχουν ως αποτέλεσμα επιτυχείς εκβάσεις βιώσιμες μακροπρόθεσμα [1-3]. Υπάρχουν διαφορετικές αιτιολογίες για τον υποτροπιασμό του συριγγίου. Πρώτον το έσω στόμιο αναφέρεται συχνά ως κύρια αιτία της επίμονης / υποτροπιάζουσας νόσου [6]. Δεύτερον το μεσοσφιγκτηριακό διάστημα συχνά δεν αποστραγγίζεται αποτελεσματικά και παράπλευροι πόροι συχνά δεν ανιχνεύονται [1]. Κατά συνέπεια πρέπει να πραγματοποιηθεί κατάλληλη πρωταρχική χειρουργική επέμβαση όταν οι ασθενείς παρουσιάζουν περιεδρικά αποστήματα ή υποτροπιάζοντα συρίγγια. Τα αποστήματα πρέπει να αποστραγγισθούν πλήρως, πρέπει να πραγματοποιηθεί εκτομή των παράπλευρων πόρων, το μεσοσφιγκτηριακό διάστημα πρέπει να αποστραγγίζεται επαρκώς, πρέπει να εντοπίζεται το έσω στόμιο και να τοποθετείται η παροχέτευση με seton. Στη μονάδα μας πιστεύουμε πως η παροχέτευση με seton αποτελεί κρίσιμο μέρος της επέμβασης εάν προγραμματίζεται επακόλουθη κατασκευή ενδοπρωκτικών κρημνών επιτρέποντας την συνεχή αποστράγγιση του συριγγώδους πόρου για τον περιορισμό της τοπικής λοίμωξης. Εάν η πρωταρχική επέμβαση εκτελεστεί καταλλήλως η κύρια αιτία υπομονής ή υποτροπιασμού του συριγγίου είναι η παρουσία επιθηλιακών υπολειμμάτων ή κοκκιωματώδους ιστού [1, 5] και αυτός είναι ο κύριος λόγος για τη χρησιμοποίηση της μεθόδου εκτομής με λέιζερ σε αυτή την μελέτη. Έως τώρα, το εναπομένων υπολειπόμενο επιθήλιο απομακρύνονταν είτε μηχανικώς είτε καταστρεφόταν χημικώς (συνήθως με υπεροξείδιο του υδρογόνου) [2, 6]. Το κύριο μειονέκτημα των μεθόδων αυτών είναι η έλλειψη εξακρίβωσης της αποτελεσματικότητάς τους. Για την εξάλειψη του προβλήματος αυτού πραγματοποιούνταν πλήρης εκτομή του συριγγώδους πόρου με επακόλουθη επιδιόρθωση του σφιγκτήρα, εκεί όπου η χρήση λέιζερ έχει ως αποτέλεσμα ελάχιστο τραυματισμό του σφιγκτήρα με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης προβληματικής ακράτειας κοπράνων [8]. Προκειμένου να καταστραφεί ο επιθηλιακός ιστός του συριγγίου και να ελαχιστοποιηθεί ο τραυματισμός του σφιγκτήρα του πρωκτού, πραγματοποιήσαμε την επιδιόρθωση περιεδρικών συριγγίων με διατήρηση της ακεραιότητας του σφιγκτήρα χρησιμοποιώντας ένα προσφάτως επινοημένο καθετήρα λέιζερ κυκλικής διάχυσης. Το λέιζερ FiLaC TΜ σχεδιάστηκε μόλις πρόσφατα. Η ίνα έχει μια μέγιστη διάμετρο 1,8 mm. Στο παρελθόν είχαν χρησιμοποιηθεί δίοδοι λέιζερ διαμέτρου 810, 940 και 980 nm συνδεδεμένες σε μια ίνα καυτηρίασης με γυμνό άκρο. Τα λέιζερ αυτά χρησιμοποιούνταν περισσότερο στις ενδοαγγειακές επεμβάσεις. Οι κύριες επιπλοκές χρησιμοποίησής τους σε κιρσώδεις φλέβες περιλαμβάνουν αγγειακή εκτριβή, διατρήσεις αγγείων και παραισθησίες [8]. Η δίοδος 1470 nm επινοήθηκε ως τεχνική βελτίωση σε συνδυασμό με μια καινοτόμο ίνα με άκρο ακτινικής διάχυσης [9]. Το μήκος κύματος των 1470 nm παρουσιάζει μια άριστη καμπύλη απορρόφησης σε νερό με ένα καθορισμένο βάθος διείσδυσης που περιορίζεται στα 2-3 mm. Η ομοιογενώς ακτινικά διαχεόμενη ενέργεια λέιζερ έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση του ελέγχου ακτινοβόλησης του ιστού ειδικά όταν χρησιμοποιείται ενδοαυλικώς ή σε κοίλα όργανα (Εικ. 2). Με την νέα αυτή τεχνολογία λέιζερ, οι προαναφερθείσες επιπλοκές που παρατηρούνταν στην ενδοαγγειακή χειρουργική ουσιαστικά εξαλείφθηκαν [9]. Εικ. 2 Ο καθετήρας λέιζερ κυκλικής διάχυσης «FiLaC» Παρουσιάζεται με την άδεια της Biolitec AG, Γερμανία Η νέα αυτή τεχνολογία λέιζερ έχει εγκριθεί για διάφορες χειρουργικές και ενδοσκοπικές επεμβάσεις συμπεριλαμβανομένης της ενδοφλεβικής και αιμορροϊδικής θεραπείας από τις Γερμανικές αρχές και την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α. (FDA) (Δήλωση συμμόρφωσης στο CeramOptec GmbH, Βόννη, Γερμανία). Σε προκαταρκτικές ex vivo μελέτες, ήμασταν σε θέση να επιβεβαιώσουμε το περιορισμένο βάθος διείσδυσης στον μυϊκό και τον ηπατικό ιστό και να ορίσουμε την κατάλληλη ενέργεια για την θεραπεία (Εικ. 3). Η χρήση της καινούριας αυτής τεχνολογίας λέιζερ παρουσιάζει πολλαπλά πλεονεκτήματα για την επιδιόρθωση του περιεδρικού συριγγίου. Πρώτον η ακτινοειδής διάχυση της ενέργειας καταστρέφει τα υπολείμματα επιθηλιακού ή κοκκιωματώδους ιστού του συριγγίου με ένα προβλεπόμενο, αξιόπιστο, κυκλικό τρόπο. Δεύτερον η ενέργεια λέιζερ συρρικνώνει τον περιβάλλοντα ιστό εξαλείφοντας τον συριγγώδη πόρο όπως συμβαίνει και με τα αιμοφόρα αγγεία [8, 9]. Οι δράσεις αυτές λαμβάνουν χώρα ταυτόχρονα. Τρίτον το χειρουργικό τραύμα στον σφιγκτήρα του πρωκτού ελαχιστοποιείται λόγω του χαμηλού βάθους διείσδυσης της ενέργειας λέιζερ. Η επίδραση αυτή είναι αναστρέψιμη όπως φαίνεται από το διορθικό υπερηχογράφημα [Εικ. 4]. Κατά συνέπεια η συχνότητα εμ- 22
Εικ. 3 Μελέτες ex vivo καταδεικνύουν το περιορισμένο βάθος διείσδυσης της διόδου λέιζερ των 1470 χιλιοστών εντός του μυϊκού ιστού. Παρουσιάζεται με την άδεια της Biolitec AG, Γερμανία. φάνισης υποτροπιαζόντων συριγγίων εμφανίζεται χαμηλή και η μετεγχειρητική ακράτεια πιθανόν να μειωθεί, αν και απαιτούνται μεγαλύτερης διάρκειας μελέτες. Ωστόσο η σχετική έλλειψη άμεσης οπτικής επαφής με τον συριγγώδη πόρο αποτελεί μειονέκτημα με αποτέλεσμα να απαιτείται η χρήση ενδοεγχειρητικού υπερήχου από αυτή την προκαταρκτική μελέτη. Η απεικόνιση του συριγγίου και πιθανών παράπλευρων πόρων κατά τη διάρκεια της επέμβασης επετεύχθη για πρώτη φορά από τον Meinero [10] με την χρήση από αυτόν ενός συριγγιο - σκοπίου (fistula - scope) (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Γερμανία). Σε αυτήν την τεχνική επιδιόρθωσης περιεδρικού συριγγίου ο Meinero κατήργησε το έσω στόμιο του συριγγίου με συρραπτικό και εξάλειψε τον συριγγώδη πόρο με το εναπομείναντα επιθηλιακό ιστό με ηλεκτροκαυτηρίαση σε μια μέθοδο που περιγράφηκε ως οπτικώς υποβοηθούμενη θεραπεία περιεδρικού συριγγίου (video-assisted anal fistula treatment, VA - AFT). Η μέθοδος αυτή σε συνδυασμό με τη νέα μας ελάχιστα παρεμβατική τεχνική της υποβοηθούμενης με λέιζερ επέμβασης περιεδρικού συριγγίου καταδεικνύει πως οι βασικές προϋποθέσεις για την επιδιόρθωση του περιεδρικού συριγγίου είναι παρόμοιες. Καταλήγοντας, η επιδιόρθωση του περιεδρικού συριγγίου με την χρησιμοποίηση ενός προσφάτως σχεδιασμένου καθετήρα λέιζερ κυκλικής διάχυσης (FiLaC TM ) σε συνδυασμό με την συμβατική χειρουργική θεραπεία με την τεχνική των κρημνών είναι μια Εικ. 4α. Μετεγχειρητικό διορθικό υπερηχογράφημα ενός υποβληθέντος σε θεραπεία λέιζερ διασφιγκτηριακού συριγγίου. Οι υπερηχογενείς ζώνες μεταξύ των δεικτών δείχνουν αλλοίωση των ιστών λόγω της εφαρμοσθείσας ενέργειας 4β. Ο ίδιος ασθενής της εικόνας α την 5η ημέρα μετά την επέμβαση. Η αρχική υπερηχογενής περιοχή είναι μετά δυσκολίας ορατή (δείκτες σταυρονήματος). πολλά υποσχόμενη πρωτότυπη τεχνική επιδιόρθωσης περιεδρικών συριγγίων με διατήρηση της ακεραιότητας του σφιγκτήρα. Η παρατηρούμενη συχνότητα επούλωσης και τα αποτελέσματα διατήρησης της εγκράτειας μετεγχειρητικά είναι σε πρώτο βαθμό ικανοποιητικά και δεν παρουσιάζουν σημαντικές επιπλοκές. Σε συνέχεια των ευρημάτων αυτής της πιλοτικής μελέτης, πρόθεσή μας είναι να ενσωματώσουμε δεδομένα και από άλλα ιδρύματα σε μια πολυκεντρική μελέτη με τυποποιημένη κλίμακα μέτρησης της προ - και μετεγχειρητικής εγκράτειας για αυτά τα σύνθετα υποτροπιάζοντα περιεδρικά συρίγγια. Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Κο. Endrik Groenhoff (Biolitec, Γερμανία) για τον εξοπλισμό λέιζερ καθώς και για την τεχνική και επιστημονική υποστήριξη και τον Καθηγητή Andrew Zbar για την κριτική αξιολόγηση του χειρογράφου. 23
Σύγκρουση συμφερόντων Ο συγγραφέας δεν έχει ουδεμία οικονομική σχέση με την Biolitec, Γερμανία. Έχει τον πλήρη έλεγχο των πρωτογενών δεδομένων και συμφωνεί να επιτρέψει στο περιοδικό να επιθεωρήσει τα δεδομένα εάν ζητηθεί. Βιβλιογραφία 1. Litza EM, van Wijk JJ, Gosselink MP, Doornebosch P, Zommerman DDE, Schouten WR (2010) Seton drainage prior to transanal advancement flap repair: useful or not? Int J Colorectal Dis 25:1499 1502 2. Ellis CN, Rostas JW, Greiner FG (2010) Long-term outcomes with the use of bioprosthetic plugs for the management of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum 53:798 802 3. Cirocchi R, Farinella E, La Mura F et al (2009) Fibrin glue in the treatment of anal fistula: a systematic review. Ann Surg Innov Res 14:3 12 4. Lunnis PJ, Sheffield JP, Talbot IC, Thomson JP, Phillips RKS (1995) Persistence of idiopathic anal fistula may be related to epithelialisation. Br J Surg 82:32 33 5. Sygut A, Mik M, Trzcinski R, Dziki A (2010) How the location of the internal opening of anal fistulas affect the treatment results of primary trans-sphincteric fistulas. Langenbecks Arch Surg 395:1055 1060 6. Roig JV, Garcıa-Armengol J, Jordan JC, Moro D, Garcıa-Granero E, Alos R (2009) Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. Colorectal Dis 12:E145 E152 7. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD (1976) A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 63:1 12 8. Gale SS, Lee JN, Walsh ME, Wojnarowski DL, Comerota AJ (2010) A randomized, controlled trial of endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein. J Vasc Surg 52:645 650 9. Doganci S, Demirkilic U (2010) Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 40:254 259 10. Meinero P, Mori L (2011) Video assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter saving procedure for the management of complex anal fistulas. Tech Coloproctol 15:215 253 24