Καρκίνος τελικού σταδίου Ως τελικό στάδιο µιας αρρώστιας χαρακτηρίζουµε το στάδιο εκείνο που κάθε θεραπευτικός χειρισµός έχει εξαντληθεί και η ιατρική προσπάθεια επικεντρώνεται πλέον στην αντιµετώπιση των συµπτωµάτων µε ταυτόχρονη ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς και της οικογένειας του Παρηγορητική θεραπεία αλλά και θάνατος µε «αξιοπρέπεια» (λόγος παραποµπής στο επαρχιακό νοσοκοµείο)
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
ΠΟΝΟΣ Το πιο δυσάρεστο και πολλές φορές το προέχον σύµπτωµα µε συχνότητα 60-80% είναι ο πόνος και οφείλεται σε καταστροφή οργάνων, οστών ή νεύρων. Ο πόνος είναι πάντα υποκειµενικός και διακρίνεται σε οξύ και χρόνιο. Ο οξύς πόνος οφείλεται σε διέγερση των υποδοχέων του πόνου και συνήθως υποδεικνύει την ταχύτατη εξέλιξη της νόσου. Ο χρόνιος πόνος οφείλεται σε διαρκή παθολογική διεργασία είναι συνεχής και εξελισσόµενος σε ένταση.
Ο Παθοφυσιολογικός χαρακτηρισµός του πόνου ως οδηγό σηµείο της αντιµετώπισής του Ο σωµατικός πόνος που είναι αποτέλεσµα ιστικής κάκωσης και έχει συνεχή και σταθερό χαρακτήρα είναι καλά εντοπισµένος και αρχίζει µε την ενεργοποίηση του στο δέρµα και στους εν βάθει ιστούς. Συνήθως αντιµετωπίζεται µε ακτινοθεραπεία και κοινά αναλγητικά (µορφίνη, ΜΣΑΦ). Ο σπλαχνικός πόνος είναι συνεχής και σταθερός δεν εντοπίζεται καλά και συχνά προβάλλεται σε αποµακρυσµένα σηµεία του δέρµατος. Ο νευροπαθητικός πόνος οφείλεται σε κάκωση του περιφερικού ή κεντρικού νευρικού συστήµατος ή και των δύο.
Ο σοβαρός ή ο αµβλύς πόνος συνδέονται συχνά µε µια αίσθηση τέµνοντος άλγους ή διόδου ηλεκτρικού ρεύµατος σε ένα υπόβαθρο καυστικού και σταθερού πόνου. Είναι αισθητός σε µια περιοχή αισθητικού ελλείµµατος και ήπια ερεθίσµατα γίνονται αντιληπτά ως επώδυνα (αλλοδυνία). Αντιµετωπίζεται συνήθως µε τη χορήγηση ηπίων ή και ισχυρών οπιοειδών σε συνδυασµούς µε επικουρικά φάρµακα όπως τα αντιεπιληπτικά (καρβαµαζεπίνη, βαλπροϊκό οξύ) και αντιαρρυθµικά τάξης 1 (µεξιτιλίνη).
Ο πόνος αντιµετωπίζεται µε: 1) Ειδική θεραπεία (ακτινοθεραπεία, χειρουργική επέµβαση). 2) Φαρµακευτική αγωγή. 3) Ειδικές τεχνικές. Στα φάρµακα συγκαταλέγονται τα αναλγητικά και τα συµπληρωµατικά φάρµακα, οι δόσεις των οποίων πρέπει να είναι επαρκείς και µε τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες.
Οι βασικές αρχές που διέπουν τη σωστή χορήγηση των αναλγητικών φαρµάκων στους καρκινοπαθείς είναι: Α) Επαρκείς δόσεις. Υπάρχουν φάρµακα τα οποία µετά από κάποια συγκεκριµένη δόση δεν προκαλούν αναλγησία αλλά απλώς επιµηκύνουν τη διάρκεια δράσης (επιθυµητή) ή αυξάνουν τις παρενέργειες (ανεπιθύµητη). Β) Σταθερά διαστήµατα χορήγησης ανεξάρτητα από τον πόνο ώστε να επιτυγχάνεται σταθερή στάθµη στο αίµα εξασφαλίζοντας όχι µόνο αναλγησία αλλά και επιβράδυνση ανάπτυξης αντοχής. Γ) Το είδος του αναλγητικού εξαρτάται από την ένταση του πόνου. Σαν βασική αρχή συνιστάται η εξάντληση των δυνατοτήτων ενός φαρµάκου πριν χορηγηθεί το αµέσως ισχυρότερο. Δ) Έγκαιρη αντιµετώπιση των παρενεργειών και αντιµετώπιση τους.
Παρενέργειες Οι πλέον ισχυρές παρενέργειες των οπιοειδών είναι η καταστολή, η δυσκοιλιότητα, η ναυτία και ο εµετός και η αναπνευστική καταστολή ιδίως όταν χρησιµοποιούνται συγχρόνως και ηρεµιστικάυπνωτικά. Οι παρενέργειες είναι λιγότερες όταν αρχίζει η θεραπεία µε µικρές δόσεις. Όποιος χρησιµοποιεί οπιοειδή θα πρέπει να είναι ενήµερος και των σοβαρών µειονεκτηµάτων τους τα οποία είναι η αντοχή, η φυσική εξάρτηση και η ψυχολογική εξάρτηση (εθισµός).
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 1) Μη οπιοειδή α. ΜΣΑΦ (ινδοµεθακίνη, δικλοφαινάκη). β. Ήπια αναλγητικά (ασπιρίνη, παρακεταµόλη). 2) Οπιοειδή α. Ήπια (κωδεϊνη, προποξυφαίνη). β. Ισχυρά (µορφίνη, πεθιδίνη, πενταζοκίνη, διαδερµικά φαιντανύλης κλπ) Τα ισχυρά οπιοειδή όταν χρησιµοποιούνται από γιατρούς που γνωρίζουν την κλινική φαρµακολογία και έχουν επίγνωση των παρενεργειών τους µπορούν να αποδώσουν το µέγιστο αναλγητικό αποτέ-λεσµα µε τις λιγότερες παρενέργειες.
Συµπληρωµατικά φάρµακα Χρησιµοποιούνται για την ανακούφιση των συµπτωµάτων των καρκινοπαθών και ενίσχυση της δράσης των αναλγητικών φαρµάκων. Στην οµάδα αυτή υπάγονται τα κορτικοειδή, τα αντικαταθλιπτικά και τα αντιεµετικά.
Στις ειδικές τεχνικές περιλαµβάνονται: 1) Νευρικοί αποκλεισµοί. 2) Επισκληρίδια οπιοειδών. 3) Προσωρινές καταστροφές νεύρων. 4) Νευροχειρουργικές επεµβάσεις.
Ο έλεγχος του πόνου δεν είναι παρά ένα µέρος της συνολικής αντιµετώπισης των καρκινοπαθών. Η συνεχιζόµενη φροντίδα και η εκτίµηση έχουν πρωταρχική σηµασία για την εξασφάλιση καλύτερης ποιότητας ζωής. Ο στόχος αυτός χρειάζεται πλήρη ιατρική αξιολόγηση και σωστή διάγνωση από την αρχική θεραπεία µέχρι τα τελικά στάδια της νόσου.
Ανορεξία Συνδέεται τόσο µε τη βασική νόσο όσο και µε τις αντινεοπλασµατικές θεραπείες. Η συµβολή των διαιτολόγων είναι ιδιαίτερα χρήσιµη για την επιλογή και τη σύνθεση της διατροφής. Μπορούν να χρησιµοποιηθούν συµπληρωµατικές τροφές του εµπορίου. Από φαρµακευτική πλευρά τα κορτικοειδή είναι αποτελεσµατικά, η µετακλοπραµίδη σ αυτούς µε γαστρική πάρεση και τα αντικαταθλιπτικά.
Βήχας Συχνό και ενοχλητικό σύµπτωµα λόγω συνήθως µηχανικού ερεθισµού. Η αντιµετώπιση του γίνεται µε κωδεϊνη (20 mg / 8 ώρες) µε προοδευτική αύξηση. Εξίσου αποτελεσµατική και µε λιγότερες παρενέργειες είναι η δεξτροµεθορφάνη 15-30 mg / 4 ώρες P.O.) ενώ η µεθαδόνη (5mg προ ύπνου) είναι ένα χρήσιµο και µακράς δράσης φάρµακο για το βραδινό βήχα. Τα διάφορα αντιβηχικά σιρόπια δεν είναι αποτελεσµατικά ενώ µπορούν να φανούν κάπως χρήσιµα τα βρογχοδιασταλτικά και τα βλενολυτικά. Τέλος σε ανθεκτικές καταστάσεις µπορούν να χρησιµοποιηθούν τα κορτικοειδή ( 10 mg / 8 ώρες).
Δύσπνοια πλευριτική συλλογή η παρακέντηση είναι η καταλληλότερη αντιµετώπιση λεµφαγγειακή διασπορά του πνεύµονα συνδυασµός µορφίνης, βρογχοδιασταλτικών και κορτικοειδών.
Μεταβολικά σύνδροµα Είναι γνωστό ότι ο καρκίνος σε όλα τα στάδια µπορεί να προκαλέσει µεταβολικές διαταραχές είτε από προϊόντα καταστροφής του όγκου ή από λύση των νεοπλασµατικών κυττάρων. Τα µεταβολικά σύνδροµα παρατηρούνται συχνά σε άτοµα τελικού σταδίου και δεν πρέπει να µας διαφεύγουν όπως το σύνδροµο υπέρυπασβεστιαµίας, το SIADH, υποκαλιαιµίας και υπερουριχαιµίας.
Ναυτία- έµετος παρατηρούνται πολύ συχνά σε ασθενείς τελικού σταδίου. Η ακριβής αιτιολογία είναι σκοτεινή αν και συχνά συνδέονται µε φάρµακα, µεταβολικά προβλήµατα, επιπλοκές γαστρεντερικού, αύξηση ενδοκράνιας πίεσης κ.ά. Απαντούν καλά στη µετοκλοπραµίδη (10 mg / 4-8 ώρες) και δοµπεριδόνη. Επίσης µπορούν να χρησιµοποιηθούν αντισταµινικά, αντιχολινεργικά και τέλος µικρές δόσεις κορτικοειδών ή κατασταλτικών.
Λόξυγκας Οφείλεται σε καταστάσεις που προσβάλουν το διάφραγµα ή το φρενικό νεύρο. Συνδέεται µε µεταβολικά και νευρολογικά προβλήµατα. Μπορεί να αντιµετωπιστεί και µε πρακτικούς χειρισµούς όπως εκπνοή εισπνοή σε σακούλα ενώ επί επιµονής ή χρόνιας µορφής του χρησιµοποιούνται φαινοθειαζίνες, µετοκλοπραµίδη, διαζεπάµη (10 mg P.O.)
Δυσκοιλιότητα Είναι συχνή σε ηλικιωµένα άτοµα κλινήρη που διατρέφονται ανεπαρκώς και λαµβάνουν ποικιλία φαρµάκων. Η ακτινογραφία κοιλιάς πρέπει να γίνεται προς αποκλεισµό εντερικής απόφραξης. Φαρµακευτικά αντιµετωπίζεται κατ αρχάς µε υπακτικό που διεγείρει την κινητικότητα του εντέρου ή να έχει ωσµωτική δράση. Επί µη ανταποκρίσεως των υπακτι-κών χρησιµοποιούνται χαµηλοί ή υψηλοί υποκλυσµοί του εντέρου.
Άγχος και κατάθλιψη παρατηρούνται σε µεγάλο ποσοστό των αρρώστων µε καρκίνο τελικού σταδίου. Η συµπαράσταση του κοινωνικού και οικογενειακού περιβάλλοντος καθώς και η καλή σχέση ασθενούςγιατρού συµβάλλουν θετικά στην αντιµετώπιση τους. Από φαρµακευτικής πλευράς καλύτερα είναι να αρχίσει κανείς µε µικρές δόσεις αγχολυτικών (βρωµαζεπάµη,) και αργότερα να προστεθεί ένα αντικαταθλιπτικό.
Οι καρκινοπαθείς τελικού σταδίου όπου και αν νοσηλευτούν έχουν ανάγκη συνεχούς φροντίδας. Ο καρκινοπαθής όταν φτάσει στο τελικό στάδιο έχει το «τραγικό προνόµιο» να γνωρίζει τι θα συµβεί. Ο θάνατος είναι αναµφισβήτητα το τραγικό και κορυφαίο σηµείο του κύκλου της ζωής.
Η φροντίδα λοιπόν του ετοιµοθάνατου καρκινοπαθή αξίζει ιδιαίτερης και προσεκτικής εκτίµησης από το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό επειδή πέρα από το ηθικό της νόηµα η σωστή προσφορά υπηρεσιών και η αµέριστη συµπαράσταση είναι αυτή που χρειάζεται αφάνταστα ο καρκινοπαθής τελικού σταδίου.