Θεραπεία σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων (γονόκοκκος, χλαμύδια, τριχομονάδα, ουρεάπλασμα)

ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ ΜΕΣΟΓΕΙΩΝ 215, 115 25 ΑΘΗΝΑ Τηλ.: 210-67.77.590, Fax: 210-67.56.352 e-mail: kafkas@otenet.gr website: kafkas-publications.com EΚΔΟΤΗΣ...Ηλίας Καυκάς, Δερματολόγος ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ:... Νατάσσα Παπαθανασίου ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ:...Μαρία Μηττά, Έλενα Λαγανά ΔΙΕΥΘΥΝTHΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ:... Ηλίας Καυκάς ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ ΥΛΗΣ:... Βάσω Χαλιώτη ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ & ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ:...Νίκος Τζουρμέτης ΣYNTAKTIKH EΠΙΤΡΟΠΗ ΠPOEΔPOΣ KATΣAMΠAΣ A... Kαθηγητής Δερματoλoγίας Πανεπιστημίoυ Aθηνών MEΛH AμαξOπOυλOς K...Eπιμελ. A, Noσ. Aφροδ. & Δερματικών Nόσων, Θεσ/νίκη ANTΩNIOY X... Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Aθηνών AYΓEPINOY Γ... Aν. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Aθηνών ΒΑΓΕΝΑ Α... Δ/ντρια Δερματολογικής Κλινικής Νοσ. "Ερρίκος Ντυνάν" Bακaλη-MατθαiOυ Γ... Αν. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Θεσ/νίκης ΒΑΛΑΡΟΥΤΣΟΣ Κ....Δερματoλόγoς, Θεσ/νίκη ΒΕΡΡOΣ Κ... Δερματoλόγoς-Αφρoδισιoλόγoς, Tρίπoλη ΓEΩPΓAΛA Σ... Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Aθηνών ΓΟΥΛΕΣ Δ.... Ρευματολόγος, Αθήνα ΓOυργιωτOυ K... Δερματoλόγoς, Αθήνα ZAPAΦΩNITHΣ Γ.... Δερματoλόγoς, Aθήνα Iωαννιδησ Δ... Aν. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Θεσ/νίκης ΚΑΛΟΓΕΡΟΜΗΤΡΟΣ Δ... Aν. Kαθηγ. Αλλεργιολογίας - Δερματολογίας, Νοσ."Αττικόν", Αθήνα Kαπετησ E... Ομότ. Eπίκ. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Θεσ/νίκης KαρακατσαNησ Γ... Aν. Δ/ντής, Noσ. Aφροδ. & Δερματικών Nόσων, Θεσ/νίκη ΚΑΤΣΑΡOY-KATΣΑΡΗ Α... Aν. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Aθηνών ΚΕΤΩΝΗΣ Γ... Δερματoλόγoς, Λευκωσία, Κύπρος KOντOχριστOπOυλOσ Γ... Δ/ντής, B Δερματoλoγική Κλινική, Noσ. A. Συγγρός ΚOΥΜΑΝΤΑΚΗ-ΜΑΘΙOΥΔΑΚΗ Ε... Aν. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Aθηνών KOυσιδOυ Θ... Δ/ντρια, Noσ. Aφροδ. & Δερματικών Nόσων, Θεσ/νίκη ΚOυσΚΟΥΚΗΣ Κ.... Kαθηγ. Δερματoλoγίας Δημοκρίτειου Παν/μίoυ KΡΥΓΚΕΡ-ΚΡΑΣΑΓΑΚΗ ΣΑΜΠΙΝΕ ΕΛΚΕ...Αν. Καθηγ. Παν/μίoυ Κρήτης KΩΣTAKHΣ Π... Δ/ντής, Γ Δερματoλoγική Κλινική Noσ. A. Συγγρός ΛΑΣΚΑΡΗΣ Χ. Γ....Ομότ. Αν. Καθηγητής Στοματολογίας Ιατρικής Σχολής, Επισκέπτης Καθηγητής Πανεπιστημίου Λονδίνου Λεφακη-MαντεκOυ I... Δ/ντρια, Noσ. Aφροδ. & Δερματικών Nόσων, Θεσ/νίκη MHNAΣ A... Ομότ. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Θεσ/νίκης MOYΛOΠOYΛOY-KAPAKITΣOY K... Ομότ. Eπίκ. Kαθηγ. Δερματoλoγίας MOυρελλOυ-TσατσOυ O... Ομότ. Δ/ντρια, Noσ. Aφροδ. & Δερματικών Nόσων, Θεσ/νίκη MΠAΣΙOYKAΣ K... Αν. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Iωαννίνων ΜΠΡΑΖΙΩΤΗΣ Α... Aν. Δ/ντής ΔΘΚΑ Νοσ. «Υγεία» NAOYM X... Aν. Δ/ντής Δερματoλoγικής Kλινικής Noσ. O Eυαγγελισμός NOυτσησ K... Δ/ντής Δερματoλoγικής Kλινικής Noσ. O Eυαγγελισμός Ξενιδησ E... Eπιμελ. A, Noσ. Aφροδ. & Δερματικών Nόσων, Θεσ/νίκη ΠαναγιωτιδOυ-ΔεβλιωτOυ Δ... Ομότ. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Θεσ/νίκης ΠANAΓIΩTOΠOYΛOΣ A... Δ/ντής, Γ Δερματoλoγική Κλινική Noσ. A. Συγγρός ΠαπαγαρυφαλλOυ I... Aν. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Θεσ/νίκης ΠαπαριζOσ B... Δ/ντής, Πανεπιστημιακή Kλινική Noσ. A. Συγγρός ΠETPIΔHΣ A... Δ/ντής, Γ Δερματoλoγική Κλινική Noσ. A. Συγγρός ΠΙΤΣΙΛΛOΣ Χ... Δερματoλόγoς, Λεμεσός, Κύπρoς ΠOτOυριδOυ E... Δ/ντρια, B Δερματoλoγική Κλινική Noσ. A. Συγγρός PHΓOΠOYΛOΣ Δ... Αν. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Aθηνών ΣΠHΛIOΠOYΛOΣ Θ... Δ/ντής, Δερματoλoγική Kλινική Παν/μίoυ Πατρών ΣTAYPIANEAΣ N... Kαθηγητής Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Aθηνών ΣTAYPOΠOYΛOΣ Π.Γ... Eπίκ. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Aθηνών ΣTρατηγοΣ Α...Aν. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Aθηνών Σωτηριαδησ Δ... Aν. Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Θεσ/νίκης TOΣKA-Χαϊδα Ανδρονικη... Kαθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Κρήτης XαΪδεμενOσ Γ... Δ/ντής, Noσ. Aφροδ. & Δερματικών Nόσων, Θεσ/νίκη XατζηστυλιανOσ M...Eπιμελ. A, Noσ. Aφροδ. & Δερματικών Nόσων, Θεσ/νίκη XρυσOμαλλησ Φ... Ομότ. Καθηγ. Δερματoλoγίας Παν/μίoυ Θεσ/νίκης OΔHΓIEΣ ΠPOΣ ΣYΓΓPAΦEIΣ TOY INFO DERMA To INFO DERMA δέχεται για δημoσίευση: Aνασκoπήσεις δερματoλoγικών ή ιατρικών θεμάτων, στις oπoίες τoνίζoνται ιδιαίτερα oι σύγχρoνες απόψεις. Eπίκαιρα δερματoλoγικά θέματα ή θέματα σχετιζόμενα με την ειδικότητα της Δερματoλoγίας. Eνδιαφέρoυσες περιπτώσεις με πρακτικό ενδιαφέρoν. Aναφoρά σε συνέδρια, επιστημoνικές εκδηλώσεις πoυ έγιναν, με παρoυσίαση των απoτελεσμάτων των εργασιών τoυς και με ιδιαίτερη έμφαση στις σύγχρoνες θεραπευτικές πρoσεγγίσεις. Kλινικoεργαστηριακά ή επιδημιoλoγικά θέματα. Θέματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης στη Δερματoλoγία. Σημαντικές ειδήσεις από τη δραστηριότητα επιστημoνικών ιατρικών εταιρειών. Eιδικά άρθρα. Παρoυσίαση σύγχρoνης τεχνoλoγίας στη Δερματoλoγία. Eνημέρωση για τεχνικά θέματα πoυ αφoρoύν στoν τεχνικό εξoπλισμό τoυ δερματoλoγικoύ ιατρείoυ και των δερματoλoγικών κλινικών. Πρακτικές κατευθύνσεις σε δύσκoλα δερματoλoγικά θέματα. Eπιστoλές πρoς τη Σύνταξη. Aνασκόπηση τoυ διεθνoύς Iατρικoύ Tύπoυ. Δερματoλoγικές ή ιατρικές εκδηλώσεις και δραστηριότητες. Δερματoλoγία και Πληρoφoρική. Δερματoλoγία και Iστoρία. Bιβλιoπαρoυσιάσεις, βιβλιoκρισίες. Eρωτήσεις αυτoελέγχoυ δερματoλoγικών γνώσεων. Aφιερώματα σε συναδέλφoυς πoυ απεβίωσαν. Nέα ιατρoφαρμακευτικά πρoϊόντα. Aγγελίες με ιατρικό περιεχόμενo. Πρoαναγγελίες επιστημoνικών εκδηλώσεων. Eπίσης, τo INFO DERMA δέχεται για δημoσίευση εργασίες πoυ είναι σύντoμες μεταφράσεις στα ελληνικά εργασιών πoυ έχoυν δημoσιευτεί σε ξενόγλωσσα περιoδικά. Οδηγίες για τη σύνταξη εργασιών για δημοσίευση στο INFO DERMA Οι εργασίες που υποβάλλονται για δημοσίευση πρέπει να αποστέλλονται σε ηλεκτρονική μορφή: α) είτε σε CD με το κείμενο σε αρχείο Word και τις φωτογραφίες σε μορφή jpg σε υψηλή ανάλυση (300 dpi) ή τυπωμένες σε φωτογραφικό χαρτί (glossy) β) είτε στην ηλεκτρονική διεύθυνση kafkas@otenet.gr με την ένδειξη «Για την εφημερίδα INFO DERMA». Το κείμενο που αποστέλλεται πρέπει να αποτελείται από τα εξής στοιχεία: α) Σελίδα τίτλου (περιλαμβάνει τον τίτλο και στοιχεία των συγγραφέων: ονοματεπώνυμο, ιδιότητα, διεύθυνση, τηλέφωνο, fax, e-mail), β) Κείμενο, γ) Βιβλιογραφία, δ) Πίνακες - Σχέδια (σε ξεχωριστό φύλλο το καθένα), ε) Υπότιτλοι των εικόνων. Προσοχή: Κείμενα δημοσιευμένα ή μη, καθώς και σχήματα, φωτογραφίες, διαφάνειες και CD ή δισκέτες δεν επιστρέφονται. O συγγραφέας είναι υπεύθυνος για το περιεχόμενο της εργασίας του, καθώς και για την εγκυρότητα και τα δικαιώματα των χρησιμοποιούμενων πηγών. H Συντακτική Eπιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να επιφέρει κάθε αλλαγή που κρίνει αναγκαία για την καλύτερη παρουσίαση της ύλης, χωρίς να αλλοιώνεται η έννοια του κειμένου. Παρακαλώ αποστείλετε το υλικό προς δημοσίευση στην παρακάτω διεύθυνση: Προς INFO DERMA: Εκδόσεις Καυκάς, Μεσογείων 215, Αθήνα 115 25 Τηλ.: 210 6777590, Fax: 210 6756352 ή με e-mail στην ηλεκτρονική διεύθυνση kafkas@otenet.gr σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων (γονόκοκκος, χλαμύδια, τριχομονάδα, ουρεάπλασμα) Περίληψη Τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ) αποτελούν ένα μείζον αίτιο νοσηρότητας, στειρότητας, μακράς νοσηλείας και θνητότητας, με σημαντικές ιατρικές και ψυχολογικές επιπτώσεις για εκατομμύρια άντρες, γυναίκες και παιδιά. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας δηλώνει ότι «Στις υπό ανάπτυξη χώρες, τα ΣΜΝ και οι επιπλοκές τους βρίσκονται στις πρώτες πέντε κατηγορίες νοσημάτων για τα οποία οι ενήλικες αναζητούν ιατρική περίθαλψη. Στις έγκυες γυναίκες, τα ΣΜΝ (χωρίς να περιληφθεί η HIV λοίμωξη) είναι το δεύτερο κατά σειρά συχνότητας αίτιο νοσηρότητας, θνητότητας και απώλειας υγιεινής ζωής, μετά από τους παράγοντες που συσχετίζονται με τη μητρότητα». Ένα ΣΜΝ χωρίς θεραπεία μπορεί να «αυξήσει τον κίνδυνο, τόσο απόκτησης, όσο και μετάδοσης HIV, με έναν εκτελεστή έως και άνω του 10». Εξαιρώντας την HIV λοίμωξη, όλα τα άλλα ΣΜΝ μπορούν να θεραπευθούν και να ιαθούν σχετικά εύκολα και με λίγες δαπάνες, εάν η διάγνωση γίνεται εγκαίρως. Για την καταπολέμηση πιθανών επιδημιών, χρειάζονται κατάλληλες εγκαταστάσεις, εύκολη πρόσβαση στα διαγνωστικά τεστ και στη θεραπεία, κοινές στρατηγικές οδηγίες και σωστή ενημέρωση. Λέξεις κλειδιά: σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, θεραπεία, γονόκοκκος, χλαμύδια, τριχομονάδα, ουρεάπλασμα Εισαγωγή Τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ) καταγράφονται στην Ευρώπη από τον 15ο αιώνα. Το παράδοξο είναι ότι τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αναζωπύρωση της βλεννόρροιας και της σύφιλης. Επίσης, η συχνότητα της HIV λοίμωξης φαίνεται να αυξάνεται, παρά τις πολλές πληροφορίες στο διαδίκτυο από πηγές, όπως η UNAIDS και η CDC. Συγχρόνως όμως, η προσέγγιση του κοινού είναι δυσχερής, λόγω των φτωχών εγκαταστάσεων και των ανεπαρκώς εκπαιδευμένων επαγγελματιών 1. Η Ευρώπη δεν είναι στατική. Υπήρχε πάντα μετακίνηση πληθυσμών. Το αποτέλεσμα της μετακίνησης αυτής (είτε για οικονομικούς, πολιτικούς λόγους ή για λόγους αναψυχής), είναι η συχνή και σε ευρεία κλίμακα σεξουαλική ανάμιξη των Νέα δεδομένα ΦΛΩΡΕΝΤΙΝΑ ΔΕΛΛΗ 1, ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΡΗΓΟΠΟΥΛΟΣ 2 1 Επιμελήτρια Β, Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης, 2 Αναπληρωτής Καθηγητής, Πανεπιστημιακή Δερματολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Α. Συγγρός», Αθήνα ΣΕΛΙΔΑ 3 πληθυσμών, με φυσική συνέπεια την αύξηση των ΣΜΝ και την ανάγκη για συνεχή διαφοροποίηση μιας αποτελεσματικής αντιμετώπισης. Βλεννόρροια Η βλεννόρροια είναι ένα από τα πρώτα λοιμώδη νοσήματα που περιγράφηκαν και αποτελεί το συνηθέστερο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα (ΣΜΝ), τουλάχιστον για τον 20ο αιώνα. Ετήσια, εκτιμάται ότι τα καινούρια περιστατικά είναι 200 εκατομμύρια. Το 2007, μόνο στην Αμερική καταγράφηκαν 350.000 περιστατικά 2. Η συχνότητα των ανθεκτικών στελεχών αυξάνεται συνεχώς από τη δεκαετία του 40. Ο γονόκοκκος είναι ευαίσθητος στην πενικιλλίνη και στα άλλα β-λακταμικά αντιβιοτικά, καθώς και στα αντιβιοτικά άλλων ομάδων, όπως οι μακρολίδες, οι τετρακυκλίνες κ.λπ. Το φάρμακο εκλογής ήταν πενικιλλίνη μέχρι τη μέση της δεκαετίας του 1970, όταν εμφανίστηκαν ανθεκτικά στελέχη στην πενικιλλίνη. Ήταν στελέχη από την Αφρική και χώρες της Ασίας και η αντοχή τους οφείλετε σε μόλυνση των στελεχών αυτών με ένα πλασμίδιο, που ρύθμιζε την παραγωγή β-λακταμάσης. Ιστορικά, την μεγαλύτερη αναστάτωση την προκάλεσαν τα υψηλά ποσοστά περιστατικών με Neisseria gonorrhoeae που παράγουν πενικιλλινάση (penicillinase-producing N Gonorrhoeae, PPNG). Τα αντιβιοτικά εκλογής, στις περιπτώσεις αυτές, βρέθηκαν να είναι η σπεκτιμονικύνη ή η κεφοξιτίνη, με άπαξ δόση (2g ενδομυïκώς) για τη θεραπεία της οξείας γονοκοκκικής ουριθρήτιδας. Η σιπροφλοξασίνη περιλαμβανόταν στα αντιμικροβιακά φάρμακα για τη θεραπεία της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας, μέχρι το 2006. Η τελευταία 10ετία χαρακτηρίζεται από αυξημένη ανθεκτικότητα στις φλουοροκινολόνες, η οποία καταγράφηκε αρχικά στην Αμερική, ως συμπέρασμα του CDC s Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) 3. Παράλληλα και στην Ευρώπη παρατηρείται η ίδια τάση 4,5. Στην Ελλάδα, μια πρόσφατη μελέτη που αναφέρεται στο χρονικό διάστημα 2005-2008, επιβεβαιώνει την παγκόσμια τάση για ανθεκτικότητα στις κινολόνες 6. Αυτή η μελέτη είναι το αποτέλεσμα μιας πολύχρονης συνεργασίας των Νοσοκομείων Δερματικών Νόσων Αθήνας και Θεσσαλονίκης με

το Κέντρο Αναφοράς Γονόκοκκου που εδρεύει στο Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ και έχει ως αντικείμενο τη συνεχή επιδημιολογική παρακολούθηση των χαρακτηριστικών της βλεννόρροιας και ιδιαίτερα των μικροβιολογικών χαρακτηριστικών του γονόκοκκου στην Ελλάδα. Κατά τις αρχές της δεκαετίας του 1980, εμφανίσθηκαν στελέχη ανθεκτικά στη σπεκτινομικύνη, οφειλόμενη σε μετάλλαξη ριβοσωματική και σε λίγα χρόνια και αντοχή χρωμοσωματική, χωρίς παραγωγή β-λακταμάσης προς την πενικιλλίνη, την τετρακυκλίνη, την ερυθρομυκίνη και την κεφοξιτίνη. Η αντοχή στη τετρακυκλίνη οφείλονταν στην παρουσία ενός μεγάλου πλασμιδίου. Ο γονόκοκκος ήταν και παραμένει ευαίσθητος σχεδόν μέχρι σήμερα στην κεφτριαξόνη, η οποία είναι το φάρμακο εκλογής στην οξεία γονοκοκκική λοίμωξη. Υπάρχουν λίγες μελέτες 7 που αναφέρουν και στελέχη με τάση για χαμηλότερη ευαισθησία στης τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες, η οποία όμως παραμένει μια αρκετά ασφαλής ομάδα αντιγονοκοκκικών αντιβιοτικών. Η εμπειρική χορήγηση της θεραπείας είναι απαραίτητη, επειδή το αποτέλεσμα της καλλιέργειας είναι διαθέσιμο μετά από 24-48 ώρες. Η καλλιέργεια είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις περιπτώσεις όπου: (α) η κλινική διάγνωση είναι ασαφής, (β) όταν αποτύχει μια θεραπεία, (γ) όταν είναι δυσχερής η επαφή με τους σεξουαλικούς συντρόφους του περιστατικού, και (δ) όταν υπάρχουν νομικά προβλήματα. Παλιά, η θεραπεία ήταν i.m. ή per os αγωγή, για τουλάχιστον 10 ημέρες. Σήμερα, τα καινούρια φάρμακα επιτρέπουν την άμεση αντιμετώπιση στα Επείγοντα ή στο Ιδιωτικό Ιατρείο. Η εφάπαξ θεραπεία υπερισχύει, κυρίως στη χαμηλή συμμόρφωση του ασθενή. Η διάγνωση των επαφών και η θεραπεία τους είναι σημαντική για την πρόληψη επαναμόλυνσης και επιπλοκών. Φάρμακα Cefixime (B ) 400mg άπαξ για ουρογεννητική ή πρωκτική λοίμωξη χωρίς επιπλοκές. Δεν είναι αποτελεσματική στη φαρυγγική λοίμωξη και στη ΦΝΠ (φλεγμονώδης νόσος της πυέλου). Ceftriaxone (B ) 125-250mg im άπαξ, 125mg για ουρογεννητική, πρωκτική και φαρυγγική λοίμωξη χωρίς επιπλοκές, 250mg για ΦΝΠ. 1gr i.v./i.m q 24h για γενικευμένη γονοκοκκική λοίμωξη. 1-2gr i.v. q 12h για γονοκοκκική μηνιγγίτιδα ή ενδοκαρδίτιδα. 1gr i.m άπαξ για την γονκοκκική επιπεφυκίτιδα. Spectinomycin (B ) Ενδείκνυται στους ασθενείς με ευαισθησία στη β-λακτάμη, αλλά είναι δεύτερης γραμμής λόγω της χαμηλής αποτελεσματικότητας στη φαρυγγίτιδα. 2gr i.m. άπαξ. ΠΡΟΣΟΧΗ Σε όλους τους ασθενείς με βλεννόρροια, να γίνει αρχικά και μετά από 3 μήνες ένα ορολογικό τεστ για σύφιλη. Νιτρικός άργυρος Μόνο στα παιδιά, σταγόνες οφθαλμικές 2 σταγόνες/ggt μετά τη γέννα, όχι αργότερα από 1 ώρα. Erythromycin Μόνο στα παιδιά, με 1,25cm στυλεό, μετά τη γέννα, όχι αργότερα από 1 ώρα. Ένδειξη για νοσηλεία Γενικευμένη λοίμωξη ΦΝΠ (αποτυχία θεραπείας, βαριά συμπτωματολογία (έντονος πόνος, υψηλός πυρετός, ή εμέτους), αποστήματα ωοθηκών-σαλπίγγων, εγκυμοσύνη, ανοσοανεπάρκεια, γονοκοκκική επιπεφυκίτιδα). Εξωτερικοί ασθενείς - περαιτέρω φροντίδα Οι ασθενείς με ΦΝΠ ή γενικευμένη λοίμωξη που αντιμετωπίστηκαν ως εξωτερικοί, πρέπει να εκτιμηθούν σε 72 ώρες. Για τους ασθενείς στους οποίους τα συμπτώματα δεν υποχώρησαν ή υποτροπίασαν, χρειάζεται παρακολούθηση και καλλιέργεια με αντιβιόγραμμα. Για όλα τα περιστατικά με φαρυγγίτιδα όπου χορηγήθηκε σπεκτινομυκίνη, χρειάζεται παρακολούθηση και εργαστηριακή επιβεβαίωση της ίασης, εφόσον η αποτελεσματικότητά της είναι μικρότερη του 60%. Οδηγήστε τα περιστατικά χωρίς επιπλοκές να ζητήσουν ενημέρωση και επιπλέον οδηγίες για την αποφυγή μιας μελλοντικής λοίμωξης. Πρόληψη Όλοι οι ασθενείς πρέπει να αναφέρουν όλους τους σεξουαλικούς συντρόφους τους (συμπτωματικοί και ασυμπτωματικοί) για εκτίμηση και θεραπεία. Σε όλα τα νεογέννητα με μητέρες που έχουν ενεργή γονοκοκκική λοίμωξη πρέπει να χορηγηθεί προληπτικά μια δόση κεφτριαξόνης 25-50mg/kg iv ή im, όχι >125mg. Σε όλα τα νεογέννητα πρέπει να χορηγηθούν προληπτικά οφθαλμικές σταγόνες, είτε νιτρικού αργύρου, είτε ερυθρομυκίνης. Τα προφυλακτικά προσφέρουν μερική προστασία και πρέπει να ενθαρρύνουμε τη χρήση τους 8. Στα επείγοντα Να αρχίσετε την κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία όσο πιο νωρίς γίνεται. Επειδή πολλές φορές συνυπάρχει η χλαμυδιακή λοίμωξη, η θεραπεία που θα χορηγηθεί πρέπει να καλύψει και τις δύο λοιμώξεις. Η αντιμετώπιση των HIV(+) ασθενών με βλεννόρροια είναι παρόμοια με τους HIV(-). Δείγματα από μέρη που να είναι πιθανώς μολυσμένα (φάρυγγα, πρωκτό) πρέπει να ληφθούν και να σταλούν στο μικροβιολογικό εργαστήριο για καλλιέργεια (N gonorrhoeae, Chlamydia). Ανάλογα με τις συνθήκες και τις δυνατότητες, να χρησιμοποιηθεί επιπλέον NAATs 9. Να εκτιμηθεί η πιθανότητα άλλων ΣΜΝ. Για τους ασθενείς με επιδιδυμίτιδα, ΧΦΠ και γενικευμένη γονοκοκκική λοίμωξη μπορεί να χρειαστούν παυσίπονα. Συμβουλή Για τις γυναίκες με σοβαρή ΦΝΠ και για κάθε έγκυο γυναίκα με ένα ΣΜΝ χρειάζεται συνεργασία με ένα γυναικολόγο. Για τα παιδιά με ένα ΣΜΝ χρειάζεται συνεργασία με έναν παιδίατρο. Για τους ασθενείς με γονοκοκκική επιπεφυκίτιδα χρειάζεται συνεργασία με έναν οφθαλμίατρο, επειδή η νόσος έχει γρήγορη εξέλιξη και μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη απώλεια της όρασης. Χλαμύδια Πρόσφατα, ο Διεθνής Οργανισμός Υγείας (World Health Organization, WHO) υπολόγισε στα 140 εκατομμύρια τα περιστατικά με Chlamidia trachomatis παγκοσμίως 10. Οι κλινικές εκδηλώσεις της χλαμυδιακής λοίμωξης ποικίλλουν από την τοπική προσβολή (μη γονοκοκκική ουριθρίτιδα, επιδιδυμίτιδα, προστατίτιδα, πρωκτίτιδα, τραχηλίτιδα, ενδομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα, βαρθολονίτιδα), έως τις σοβαρές συστηματικές εκδηλώσεις {σύνδρομο Reiter, περιηπατίτιδα, ωτίτιδα, άσθμα, ΧΑΠ (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια), πνευμονική κυστική ίνωση, σαρκοείδωση, οζώδες ερύθημα}. Η μόλυνση με χλαμύδια προκαλεί μια κυτταρική ανοσιακή απάντηση, με αποτέλεσμα την έκκριση ανοσοσφαιρίνης Α και κυκλοφορούντων ανοσοσφαιρινών M και G. Οι περισσότερες εκδηλώσεις της χλαμυδιακής μόλυνσης είναι το αποτέλεσμα επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας έναντι ειδικών χλαμυδιακών πρωτεïνών, η λεγόμενη δια-παρουσίαση (cross presentation), όπου τα ανοσογόνα του μικροοργανισμού μπορούν να συσχετισθούν με τις πρωτεΐνες θερμικού σοκ (Heat-Shock-Proteins, HSP). Πρόσφατες μελέτες θεωρούν ότι στην ανοσολογική απάντηση του ανθρώπινου οργανισμού στα χλαμύδια, παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο μια μείζον εξωτερική μεμβρανική πρωτεΐνη με μοριακό βάρος (ΜΒ) 40kd και οι πρωτεΐνες θερμικού σοκ με ΜΒ 10 και 60kd. Χρειάζεται όμως ακόμα έρευνα για τη διευκρίνιση του ακριβή τους ρόλου 11. Η επίπτωση της λοίμωξης δεν συσχετίζεται με τη φυλή, αλλά με το ατομικό ιστορικό της σεξουαλικής δραστηριότητας και συνηθειών και ιδιαίτερα με τη συχνότητα και χρήση (ή μη) μέτρων προστασίας. Όσον αφορά την ηλικία, έχει άμεση σχέση με την ηλικία πρώτης σεξουαλικής επαφής και τη συχνότητα της έκθεσης στη λοίμωξη. Στις σεξουαλικώς ενεργές γυναίκες ηλικίας 15-24 ετών, όσον αφορά την επίπτωση της λοιμώδους αιτιολογίας ΣΜΝ, οι στατιστικές μελέτες την τοποθετούν στην πρώτη θέση, ειδικά όταν υπάρχουν πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι 2. Υπενθυμίζουμε ότι η χλαμυδιακή λοίμωξη θεωρείται ένα από τα κύρια αίτια της ΦΝΠ και στειρότητας. Ο κίνδυνος μιας έκτοπης κύησης σε μια γυναίκα με ΦΝΠ είναι 5 έως 7 φορές μεγαλύτερος από τον κίνδυνο που διατρέχει μια γυναίκα χωρίς ιστορικό ΦΝΠ. Από τις γυναίκες με ΦΝΠ, 15% έχουν χρόνια ΣΕΛΙΔΑ 4

κοιλιακά άλγη που μακροπρόθεσμα συνδυάζονται με συμφύσεις των ωοθηκών και σαλπίγγων. Η χλαμυδιακή λοίμωξη αυξάνει τον κίνδυνο απόκτησης HIV, επειδή αυξάνει τη φλεγμονώδη διαδικασία που διαδραματίζεται στο γεννητικό βλεννογόνο 13. Στις έγκυες με χλαμυδιακή κολπίτιδα, η λοίμωξη μπορεί να μεταδοθεί κατά τη διάρκεια της γέννας και να προκαλέσουν στο νεογέννητο πνευμονία και επιπεφυκίτιδα 14. Σε αντίθεση με τη βλεννόρροια, η λοίμωξη είναι ασυμπτωματική και στα δύο φύλα, γι αυτό πολλές φορές η διάγνωση καθυστερεί. Πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες κατέγραψαν αυξημένη επίπτωση ασυμπτωματικών αντρών με θετικό ουρηθρικό έκκριμα, που αποτελούν αληθινό ρεζερβουάρ μετάδοσης χλαμυδιακής λοίμωξης 15. Ενώ στη γονοκοκκική μόλυνση η καλλιέργεια σε εκλεκτικά υλικά με άγαρ αποτελεί τη χρυσή τεχνική, για τα χλαμύδια, η ύπαρξη στο εμπόριο δίσκων τεχνητής μικροσκόπησης νουκλεïκού οξέως (NAA, nucleic acid amplification assay) υπερέχει των κυτταρικών καλλιεργειών και συγκεκριμένα είναι υψηλότερης ευαισθησίας και ειδικότητας συγκριτικά με άλλες αντίστοιχες τεχνικές και καλλιέργειες 16. Η υψηλή ευαισθησία της NAA τεχνικής επιτρέπει την ανίχνευση μικρού αριθμού οργανισμών, τόσο σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, όσο και στα άτομα με τα οποία ήρθαν σε επαφή, χωρίς να υπάρχει καμία άλλη ένδειξη λοιμώδους φλεγμονής. Από τα δείγματα πρώτων πρωινών ούρων και το επίχρισμα αιδοιοκολπικού στομίου, ο ελέγχος DNΑ ή RNA με την τεχνική NAA, δίνει τη δυνατότητα ανίχνευσης ακόμα και μη ζώντων οργανισμών, αυξάνοντας το ποσοστό διάγνωσης. Θετικά NAA απαιτούν θεραπεία σε μολυσμένους ενήλικες. Αποχή από σεξουαλική επαφή για 7 ημέρες μετά την άπαξ θεραπεία ή από την τελευταία ημέρα μιας μακρύτερης χρονικά θεραπείας. όλων των σεξουαλικών συντρόφων και αποχή μέχρι την ολοκλήρωσή της. Η καλλιέργεια μετά τη θεραπεία με αζιθρομυκίνη ή τετρακυκλίνη δεν συνιστάται, αλλά πρέπει να γίνει στην εγκυμοσύνη μετά την αγωγή με ερυθρομυκίνη ή αμοξικυλλίνη 14. Η θεραπεία της γεννητικής χλαμυδιακής λοίμωξης ενδείκνυται όταν διαγιγνώσκεται ή υποψιάζεται. Ενδείκνυται, επίσης, σε όλους τους σεξουαλικούς συντρόφους των προηγούμενων 60 ημερών από την τελευταία επαφή και είναι ακόμα μεγαλύτερη για τον τελευταίο σεξουαλικό σύντροφο. Προτεινόμενα σχήματα Αζιθρομυκίνη (Β ) 1gr per os άπαξ Δοξικυκλίνη (D ) Όταν χορηγείται για 1 εβδομάδα, η αποτελεσματικότητά της θεωρείται συγκρίσιμη με εκείνη της αζυθρομυκίνης. Ενώ η διάρκεια της θεραπείας είναι μεγαλύτερη (7 ημέρες ενάντια άπαξ δόση) από την αζυθρομικίνη, το κόστος είναι μικρότερο και χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη περισσότερα χρόνια. 100mgx2 για 7 ημέρες Ερυθρομυκίνη (Β ) Γενικά έχει ένδειξη στη θεραπεία της γεννητικής χλαμυδιακής λοίμωξης στην εγκυμοσύνη. --500mg erythromycin base per os x4 για 7 ημέρες --250mg erythromycin base per os x4 για 14 ημέρες --800mg erythromycin ethylsuccinate per os x4 για 7 ημέρες --400mg erythromycin ethylsuccinate per os x4 για 14 ημέρες Να θεωρηθεί η επανεξέταση 3 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας και αν χρειαστεί ξανά θεραπεία. Αμπικιλλίνη (Β ) Όπως η ερυθρομυκίνη, η αμπικιλλίνη έχει ένδειξη στις γεννητικές χλαμυδιακές λοιμώξεις στην εγκυμοσύνη. --500mg per os x3 για 7 ημέρες Να θεωρηθεί η επανεξέταση 3 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας και αν χρειαστεί ξανά θεραπεία. Παρακολούθηση Ο καλύτερος τρόπος να αποφευχθεί η λοίμωξη είναι το ασφαλές σεξ. Αυτό σημαίνει χρήση κατάλληλων μέτρων προστασίας (π.χ. λάτεξ προφυλακτικά). Γονοκοκκικές και χλαμυδιακές λοιμώξεις Και τα χλαμύδια και ο γονόκοκκος προσβάλλουν το κυλινδρικό ή μεταβατικό επιθήλιο, γεγονός που επιτρέπει την επέκταση της λοίμωξης στον άντρα σε επιδιδυμίτιδα και στη γυναίκα προς τον τράχηλο της μήτρας και ενδομήτριο, στις σάλπιγγες, στο περιτόναιο και στο ορθό. Τα συστηματικά συμπτώματα είναι όμως σπάνια και πολλές φορές η διαφορική διάγνωση μεταξύ των δύο λοιμώξεων είναι δυσχερής. Ειδικά στις γυναίκες, οι χλαμυδιακές και γονοκοκκικές μολύνσεις μπορεί να μην αναγνωρίζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, οδηγώντας σε απώτερες επιπλοκές και μολύνοντας το σεξουαλικό σύντροφο και το νεογέννητο. Τριχομονάδα Η λοίμωξη με τριχομονάδα είναι ένα από τα 3 συχνότερα αίτια κολπίτιδας 17 και στις κλινικές που ασχολούνται με τη θεραπεία ΣΜΝ, η συχνότητά της κυμαίνεται από 15 έως 54% 18,19. Παγκοσμίως, το 2005, η επίπτωσή της ήταν 250 εκατομμύρια περιστατικά, από τα οποία 24,5 εκατομμύρια στην Ευρώπη 20. Συνήθως, οι ασθενείς είναι σεξουαλικά ενεργοί ενήλικες 21. Στις γυναίκες εφηβικής ηλικίας είναι πιο συνηθισμένη από τη βλεννόρροια και πολύ συχνά συνδυάζεται με άλλα ΣΜΝ, περιλαμβάνοντας τη βλεννόρροια, τα χλαμύδια και τις ιογενείς ΣΜ λοιμώξεις (ερπητικές, με τους θηλωματοϊούς του ανθρώπου και το HIV) 21. Αυτά τα γεγονότα κάνουν τη λοίμωξη με τριχομονάδα ένα συζητήσιμο θέμα δημόσιας υγείας. Όσον αφορά την αύξηση κινδύνου για την απόκτηση HIV λοίμωξης, υπάρχουν δύο εξηγήσεις: (Α) έχει άμεση καταστροφική δράση στο μονόστοιβο επιθήλιο και προκαλεί μικροδιαβρώσεις, επιτρέποντας στον HIV να διεισδύσει, (Β) T. vaginalis προάγει μια ανοσολογική αντίδραση με την ενεργοποίηση και πολλαπλασιασμό λεμφοκυττάρων, γεγονότα που οδηγούν στον ενεργό ιϊκό πολλαπλασιασμό του ιού στα HIV-μολυσμένα κύτταρα 22. Επίσης, θεωρείται ότι αυξάνει και τον κίνδυνο μετάδοσης HIV 23,24. Επομένως, η αντιμετώπιση της λοίμωξης με T. vaginalis πιθανώς να αντιπροσωπεύει ένα στρατηγικό σημείο, όπου θα μπορούσαμε να επέμβουμε για τον καλύτερο έλεγχο μετάδοσης της HIV λοίμωξης 25. Στις γυναίκες, T. vaginalis απομονώνεται από τον κόλπο, τον τράχηλο, την ουρήθρα, την ουροδόχο κύστη και τους αδένες του Barholin και Skene. Η διάγνωση και η σωστή αντιμετώπιση είναι σημαντικά στο γυναικείο φύλο, αν σημειωθεί ότι έχει σχετιστεί και με ανεπιθύμητα γεγονότα της εγκυμοσύνης, με στειρότητα, μετεγχειρητικές επιπλοκές και νεοπλασία τραχήλου 19. Οι HIV(+) γυναίκες με κολπίτιδα με τριχομονάδα βρίσκονται επιπλέον σε αυξημένο κίνδυνο για ΦΝΠ 26. Στους άνδρες, ο μικροοργανισμός ανευρίσκεται στην πρόσθια ουρήθρα, στα εξωτερικά γεννητικά όργανα, στον προστάτη. Αντιστοιχεί σε 10-21% από το συνολικό αριθμό των ουρηθρίτιδων που δεν οφείλονται στη βλεννόρροια ή στα χλαμύδια 18. Όσον αφορά τους παράγοντες κινδύνου, βρέθηκε ότι η χρήση ναρκωτικών στον τελευταίο μήνα ήταν το συχνότερο συμβάν που συνδυάζεται με την εμφάνιση μιας καινούριας μόλυνσης 27. Ο σημαντικότερος παράγοντας όμως, ήταν η σεξουαλική συμπεριφορά, με τετραπλάσιο κίνδυνο στις γυναίκες με περισσότερους από έναν σεξουαλικό σύντροφο στις τελευταίες 30 ημέρες 27. Η άμεση διάγνωση είναι σημαντική για τη θεραπεία της λοίμωξης στον ασθενή και στους σεξουαλικούς του συντρόφους. Η θεραπεία των σεξουαλικών συντρόφων θεωρείται ότι αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας 3. Η συστηματική θεραπεία είναι σημαντική για τη διαβεβαίωση της ίασης, εφόσον η λοίμωξη με τριχομονάδα έχει πολλαπλές εντοπίσεις. Η μετρονιδαζόλη per os παραμένει θεραπεία εκλογής. Πολλές μελέτες έδειξαν ότι η αποτελεσματικότητά της είναι σαφώς ανώτερη από την τοπική (ενδοκολπική) θεραπεία. Η θεραπεία με μετρονιδαζόλη δεν συνδυάζεται με πρόωρο τοκετό και είναι ασφαλείς στις έγκυες 35 εβδομάδων, προσφέροντας προστασία στο νεογνό 28. Η ανθεκτικότητα είναι σπάνια, παρά την ευρεία χρήση των νιτροïμιδαζολικών φαρμάκων στη θεραπεία της λοίμωξης με τριχομονάδα. Η θεραπευτική αποτυχία επιβάλλει τη χορήγηση μεγαλύτερης δόσης μετρονιδαζόλης ή μιας άλλης νιτροϊμιδαζόλης 24. Στην κλινική πράξη, σπάνια απαιτείται η επανάληψη του διαγνωστικού τεστ. Ενδείκνυται στις περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει βελτίωση μετά τη θεραπεία. Θεωρητικά και συνιστάται στις ημέρες 5-7 και 30 μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας 24. ΣΕΛΙΔΑ 6

Στις ασυμπτωματικές έγκυες γυναίκες, δεν συνιστάται ο έλεγχος ρουτίνας για τριχομονάδα 3. Δίαιτα Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί να αποφύγει το αλκοόλ κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μετρονιδαζόλη, τινιδαζόλη ή άλλα νιτροϊμιδαζολικά φάρμακα. Η αλληλεπίδραση αυτής της κατηγορίας αντιβιοτικών με το αλκοόλ μπορεί να προκαλέσει μια αντίδραση τύπου δισουλφιράμης. Δραστηριότητα Συνιστάται η αποφυγή της σεξουαλικής επαφής μέχρι να ολοκληρωθεί η θεραπεία και να γίνει ασυμπτωματικός ο ασθενής. Η θεραπεία των σεξουαλικών συντρόφων είναι βασική για την αποφυγή επαναμόλυνσης. Φαρμακευτική αγωγή Η ομάδα 5-νιτροϊμιδαζολών περιλαμβάνει μετρονιδαζόλη, τινιδαζόλη, νιμοραζόλη και καρνιδαζόλη. Αν και η μετρονιδαζόλη θεωρείται φάρμακο εκλογής, όλα μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία λοιμώξεων με τριχομονάδα και η ανασκόπηση του Cochrane συμπεραίνει ότι έχουν αποτελεσματικότητα συγκρίσιμη με εκείνη της μετρονιδαζόλης 24. Η ανθεκτικότητα σ αυτά τα φάρμακα είναι σπάνια, παρά την ευρεία τους χρήση και τυπικά αντιμετωπίζεται αυξάνοντας τη δόση ή αλλάζοντας το νιτροϊμιδαζολικό παράγοντα 24. Όταν η κλασική θεραπεία αποτύχει, ενδείκνυται μετρονιδαζόλη ή τινιδαζόλη 2gr per os για 5 ημέρες 3. Τα υπόθετα περιέχουν κλοτριμαζόλη, ποβιντονεϊοντίνη, και νονοξυνόλ-9 (Ν-9) και μπορούν να χορηγηθούν ενδοκολπικά ή ενδοπρωκτικά, αλλά συνήθως προτιμάται η συστηματική θεραπεία. Όλες οι τοπικές θεραπείες εκτός μετρονιδαζόλης έχουν μικρή θεραπευτική επιτυχία (<50%). Η χρήση της μετρονιδαζόλης στο πρώτο 3μηνο κυήσεως πρέπει να αποφεύγεται. Χωρίς να έχει διευκρινιστεί ο μηχανισμός, ο θάνατος του παρασίτου μπορεί να οδηγήσει στην απελευθέρωση ουσιών που προκαλούν μια συστηματική τοξική αντίδραση. Στην κύηση πρέπει να ζυγιστούν τα οφέλη και οι κίνδυνοι πριν παρθεί οποιαδήποτε θεραπευτική απόφαση. Δοσολογία Μετρονιδαζόλη (Β ) 2g per os άπαξ ή 500mgx2 την ημέρα για 7 ημέρες. Αντένδειξη στο 1ο 3μηνο κύησης. Τινιδαζόλη (C ) 2g per os άπαξ με φαγητό. Αντένδειξη στο 1ο 3μηνο κύησης. Πρόληψη Αποχή. Ο περιορισμός των σεξουαλικών συντρόφων μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης με τριχομονάδα. Η χρήση προφυλακτικού από τον άντρα μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης με τριχομονάδα. Αν και τα προφυλακτικά της γυναίκας δεν μπορούν να αξιολογηθούν, πιθανώς να προσφέρουν κάποια προστασία 3. Αποδείχθηκε ότι το διάφραγμα προσφέρει προστασία για την τριχομονάδα, αλλά δεν θα έπρεπε να χρησιμοποιηθεί ως πρωταρχικό προφυλακτικό μέσον για την HIV λοίμωξη 3. Τα σπερμοκτόνα που εμπεριέχουν νονοξυνόλ-9 δεν συνιστώνται ως προφυλακτικό μέσον για τα ΣΜΝ. Αντιθέτως, η συχνή τους χρήση συνδυάζεται με τη λύση της συνέχειας του επιθηλίου που καλύπτει τα γεννητικά όργανα, γεγονός που τα κάνει πιο ευάλωτα για μόλυνση με HIV και άλλα ΣΜΝ 3. Τόσο το ουρεάπλασμα, όσο και το μυκόπλασμα, μπορούν να προκαλέσουν γενικευμένη νόσο, ειδικά σε άτομα με ανεπάρκεια στην παραγωγή αντι σωμάτων, γεγονός που δείχνει τη σημασία της φυσικής άμυνας του ανθρώπου ενάντια αυτών των οργανισμών. Τα είδη Ureaplasma είναι το συνηθέστερο μη βακτηριακό αίτιο λοιμώδους αρθρίτιδας σε άτομα με υπογαμμασφαιριναιμία Ureaplasma Υπάρχουν 17 είδη Ureaplasma που απομονώθηκαν στον άνθρωπο, αλλά μόνο 4 παρουσιάζουν ενδιαφέρον: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis και τα είδη Ureaplasma (urealyticom και parvum). Η διαφοροποίησή τους είναι εφικτή μόνο με την τεχνική PCR 29, η οποία σε συνδυασμό με τις κλασικές ορολογικές τεχνικές επέτρεψαν τελευταία την ταυτοποίηση και άλλων μυκοπλασμάτων: Mycoplasma genitalium, Mycoplasma fermentans, Mycoplasma pirum και Mycoplasma penetrans. Γνωρίζουμε σχετικά λίγα πράγματα για τη σημασία τους στη γενική παθολογία του ανθρώπου, με την εξαίρεση του Mycoplasma genitalium, ένας μικροοργανισμός στον οποίο έχουν επικεντρωθεί στα τελευταία χρόνια πολλές κλινικές μελέτες. Πρόσφατες έρευνες που χρησιμοποίησαν το PCR, εντόπισαν το M. genitalium και εκτός γεννητικής περιοχής 30. Η μετάδοση γίνεται με άμεση επαφή (π.χ. σεξουαλική επαφή), οριζόντια (από μητέρα σε παιδί είτε στη γέννα, είτε κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής), ή ενδονοσοκομειακά από μεταμοσχευμένους ιστούς. Τα είδη ουρεαπλάσματος και ιδιαίτερα το M.genitalium αποτελούν σημαντικά αίτια μη χλαμυδιακής μη γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας στους άντρες 29,31. Στις γυναίκες, τα είδη μυκοπλάσματος συνήθως δεν προκαλούν κολπίτιδα, αλλά όταν συνυπάρχουν με μια βακτηριακή κολπίτιδα, η θεραπεία πρέπει να καλύψει και το ουρεάπλασμα. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τα είδη Ureaplasma μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή του πλακούντα και να εισβάλλουν πρώιμα στο αμνιακό σάκο, με επακόλουθο μια επίμονη λοίμωξη και ανεπιθύμητα αποτελέσματα, ακόμα και πρόωρο τοκετό 32,33. Τόσο το ουρεάπλασμα, όσο και το μυκόπλασμα, μπορούν να προκαλέσουν γενικευμένη νόσο, ειδικά σε άτομα με ανεπάρκεια στην παραγωγή αντισωμάτων, γεγονός που δείχνει τη σημασία της φυσικής άμυνας του ανθρώπου ενάντια αυτών των οργανισμών 34. Τα είδη Ureaplasma είναι το συνηθέστερο μη βακτηριακό αίτιο λοιμώδους αρθρίτιδας σε άτομα με υπογαμμασφαιριναιμία. Σε HIV(+) ασθενείς, η σημασία μιας λοίμωξης με M. fermentans, M. penetrans και M. pirum αποτελεί τα τελευταία χρόνια θέμα πολλών συζητήσεων 30. Η διάγνωση είναι δυσχερής. Η συμπτωματολογία και η κλινική εικόνα είναι μη ειδικά και συνήθως οδηγούν προς ένα σύνδρομο με ποικίλα αίτια (π.χ. ουρηθρίτιδα, πυελονεφρίτιδα, ΦΝΠ, ενδομητρίτιδα ή αμνιοχοριοτίτιδα, λοιμώδης αρθρίτιδα, νεογνική βακτηριαιμία, νεογνική πνευμονία, νεογνική μηνιγγίτιδα). Ο εργαστηριακός έλεγχος δεν είναι ευρέως διαθέσιμος, αλλά μόνο βάση αυτού είναι εφικτή η σαφής διάγνωση. Ενδείκνυται όταν η κλινική εικόνα είναι συμβατή με την πιθανότητα λοίμωξης με Ureaplasma ή Mycoplasma, ή όταν αποκλείστηκαν τα άλλα συνηθισμένα παθογόνα. Η σωστή διάγνωση είναι ουσιαστική στους ανοσοκατασταλμένους, μια ομάδα ασθενών με μεγάλη επικινδυνότητα για γενικευμένη νόσο. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από την άμεση κλινική διάγνωση, την εργαστηριακή διερεύνηση για επιβεβαίωση και τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση. Παρότι τους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και ειδικά αυτούς με ανεπάρκεια παραγωγής αντισωμάτων, δεν τους συναντάμε συχνά στην καθημερινή Δερματολογία, δεν πρέπει να ξεχάσουμε ότι έχουν δυσανάλογη αυξημένη συχνότητα σοβαρών λοιμώξεων με Ureaplasma και Mycoplasma. Η συστηματική χορήγηση μιας τετρακυκλίνης για τουλάχιστον 7 ημέρες, υπήρξε για χρόνια η θεραπεία εκλογής για τις λοιμώξεις του ουροποιητικού με M. hominis. Σήμερα, η ανθεκτικότητά του στις τετρακυκλίνες αγγίζει το 20-40%. Μια πρόσφατη μελέτη την αναφέρει στα επίπεδα του 45% 29, πιθανώς λόγω διακυμάνσεων ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή, τον πληθυσμό και την προηγούμενη έκθεση στα αντιβιοτικά. Επίσης, M. hominis είναι ανθεκτικό στις μακρολίδες, συμπεριλαμβάνοντας την ερυθρομυκίνη, την αζιθρομυκίνη και την κλαριθρομυκίνη. Αν και οι τετρακυκλίνες παραμένουν φάρμακα πρώτης γραμμής, η περίπτωση θεραπευτικής αποτυχίας θα έπρεπε να οδηγήσει στη χορήγηση εναλλακτικών φαρμάκων. Για τα στελέχη M. hominis με ανθεκτικότητα στην τετρακυκλίνη, η κλυνδαμικίνη είναι μια επιλογή. Το M. genitalium είναι συνήθως ευαίσθητο στις μακρολίδες, τετρακυκλίνες και φλουοροκινολόνες. Η αζιθρομυκίνη έχει συσταθεί ως εναλλακτική θεραπεία στις περιπτώσεις με ανθεκτικότητα στις τετρακυκλίνες. Η άπαξ δόση 1gr αζιθρομυκίνης έχει εγκριθεί για τη θεραπεία χλαμυδιακής ουρηθρίτιδας και η αποτελεσματικότητά της είναι συγκρίσιμη με εκεί- ΣΕΛΙΔΑ 8

νης της 7ήμερης αγωγής με δοξυκυκλίνη σε άτομα με ουρηθρίτιδα με Ureaplasma. Υπάρχει μια πρόσφατη αναφορά ενός περιστατικού, όπου η τετρακυκλίνη και η αζιθρομυκίνη απέτυχαν, ενώ μια φλουοροκινολόνη ήταν αποτελεσματική 35. Είναι ακόμα ένα παράδειγμα της δυσκολίας αντιμετώπισης αυτής της λοίμωξης. Για την ερυθρομυκίνη, η ανθεκτικότητα θεωρείται ασυνήθιστη, αλλά υπαρκτή. Η κλαρυθρομυκίνη in vitro είναι δραστική ενάντια ουρεαπλάσματος σε συγκεντρώσεις συγκρίσιμες και μικρότερες της ερυθρομυκίνης, αλλά δεν έχει πάρει έγκριση στη θεραπεία ουρογεννητικής λοίμωξης. Παρά την in vitro ευαισθησία των ειδών Ureaplasma στις τετρακυκλίνες και ερυθρομυκίνη, η θεραπεία των κολπίτιδων δεν είναι πάντα επιτυχής. Οι φλουοροκινολόνες αποτελούν χρήσιμη εναλλακτική λύση για τις λοιμώξεις του ουροποιητικού με M. hominis και Ureaplasma. Η δραστηριότητα των κινολονών δεν επηρεάζεται από την ανθεκτικότητα στις τετρακυκλίνες. Οι μελέτες έδειξαν ότι η ανθεκτικότητα στις φλουοροκινολόνες είναι υπαρκτό φαινόμενο 37,38, αλλά η έκτασή του παραμένει άγνωστη. Για την ουρηθρίτιδα επιβάλλεται και η θεραπεία σεξουαλικού συντρόφου. Οι θεραπευτικές οδηγίες, η δοσολογία και η διάρκεια της θεραπείας, βασίζονται κυρίως στις in vitro μελέτες και στα αποτελέσματα λίγων κλινικών μελετών. Προτεινόμενα σχήματα για τις λοιμώξεις ουρογεννητικού συστήματος Ερυθρομυκίνη 250-500mgx4 για 7 ημέρες (Β ) Αζιθρομυκίνη 500mg άπαξ την 1η ημέρα και μετά 250mg στις επόμενες 5 ημέρες. Δοξυκυκλίνη 100mgx2 για 7 ημέρες. Λεβοφλοξασίνη 500mg για 7-14 ημέρες. Οφλοξασίνη 200-400mg για 7 ημέρες. Μινοσικλύνη 100mgx2 για 7 ημέρες. Η μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα είναι το συχνότερο ΣΜΝ και το Ureaplasma και M. genitalium είναι υπεύθυνα για ένα σημαντικό ποσοστό από αυτά τα περιστατικά. Για τα ποικίλα κλινικά σύνδρομα (οξεία σαλπιγγίτιδα, ενδομετρίτιδα, πυελονεφρίτιδα, ουρηθρίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, νεογνική πνευμονία και άλλα) υπάρχουν άλλοι θεραπευτικοί αλγόριθμοι. Συμπέρασμα Οι χλαμυδιακές λοιμώξεις και η βλεννόρροια συνεχίζουν να είναι οι συχνότερες αναφερόμενες λοιμώδεις ασθένειες. Χωρίς θεραπεία μπορούν να οδηγήσουν σε έκτοπη κύηση, ΧΦΠ, στειρότητα και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις με σημαντική νοσηρότητα. Αυτές οι επιπλοκές μπορούν να προληφθούν, αν η διάγνωση και η αντιμετώπιση γίνονται έγκαιρα. Ούτε η διάγνωση, ούτε η θεραπεία δεν είναι δύσκολα, αλλά ασυμπτωματικά περιστατικά συχνά περνούν απαρατήρητα. Εκτιμάται ότι από όλες τις νέες μολύνσεις με χλαμύδια και γονόκοκκο, πάνω από τις μισές παραμένουν αδιάγνωστες. Λίγες μελέτες περιλαμβάνουν μικροβιολογικά στοιχεία ειδικά για τα είδη μυκοπλάσματος που προκαλούν ΣΜΝ. Καμιά συστηματική συγκριτική εκτίμηση δεν έχει γίνει όσον αφορά την αποτελεσματικότητα διάφορων θεραπευτικών σχημάτων. Ένα επιπλέον ανησυχητικό στοιχείο είναι ότι από τα σχεδόν 19 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις ΣΜΝ σε ετήσια βάση, τα σχεδόν μισά περιστατικά είναι ηλικίας 15 έως 24 ετών, με τους συνεπαγόμενους κινδύνους, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης γονιμότητας, αυξημένο κίνδυνο για την απόκτηση του ιού HIV, και αυξημένες δαπάνες για την Δημόσια Υγεία. Για την πρόληψη των ΣΜΝ, χρειάζεται ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα, που να περιλαμβάνει άμεση πρόσβαση για διάγνωση και θεραπεία, και παρεμβάσεις στο επίπεδο συμπεριφοράς. Abstract Sexually transmitted diseases are a major global cause of acute illness, infertility, long term disability and death, with severe medical and psychological consequences for millions of men, women and children. The World Health Organization states that: «in developing countries, STDs and their complications are amongst the top five disease categories for which adults seek health care. In women of childbearing age, STDs (excluding HIV) are second only to maternal factors as causes of disease, death and healthy life lost». The presence of an untreated STD can also «increase the risk of both acquisition and transmission of HIV by a factor of up to 10». Unlike HIV, many STDs can be treated and cured relatively easily and cheaply if diagnosed early enough. To fight these epidemics, authorities must act to expand access to testing and treatment facilities, common strategies and to educate people about safer sex. Key words: sexually transmitted diseases, treatment, gonorrhea, Chlamydia, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma Αλληλογραφία: Φλωρεντίνα Δελλή Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης Δελφών 124, Τ.Κ.: 54643, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310886311 E-mail: drdelli@yahoo.com Βιβλιογραφία 1. Freedman D, Robinson A. STIs-venereology 2010. EADV News Summer 2010; 35:12-17. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Surveillance, 2007. Last updated January 2009. Available at http://www.cdc. gov/std/stats07/gonorrhea.htm. Accessed November 12, 2009. 3. [Guideline] CDC. Update to CDC s sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007(13); 56(14):332-6. 4. Martin IMC, Hoffman S, Ison CA. European surveillance of sexually transmitted infections (ESSTI): the first combined antimicrobial susceptibility data for Neisseria gonorrhoeae in Western Europe. J Antimicrob Chemother 2006; 58:587-93. 5. GRASP Steering group. The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report. London: Health Protection Agency 2008. 6. Tzelepi E, Avgerinou G, Flemetakis A, Siatravani Ei, Stathi M, Daniilidou M, Miriagou V. Changing figures of antimicrobial susceptibility and serovar distribution in Neisseria gonorrhoeae isolated in Greece. STD 2009; 36(12):1-6. 7. Barry PM, Klausner J. The use of cephalosporins for gonorrhea: The impending problem of resistance. Expert Opin Pharmacother 2009; 10:1-23. 8. Warner L, Stone KM, Macaluso M, et al. Condom use and risk of gonorrhea and Chlamydia: a systematic review of design and measurement factors assessed in epidemiologic studies. Sex Transm Dis. 2006; 33(1):36-51. 9. Whiley DM, Tapsall JW, Sloots TP. Nucleic acid amplification testing for Neisseria gonorrhoeae: an ongoing challenge. J Mol Diagn. Feb 2006; 8(1):3-15. 10. World Health Organization. Chlamydia Trachomatis. Initiative for Vaccine Research. Accessed June 2009. Available at http://www.who.int/vaccine_research/diseases/soa_std/en/index.html. 11. Srivastava P, Jha R, Bas S, Salhan S, Mittal A. In infertile women, cells from Chlamydia trachomatis infected sites release higher levels of interferon-gamma, interleukin-10 and tumor necrosis factor-alpha upon heat-shock-protein stimulation than fertile women. Reprod Biol Endocrinol. 2008(20); 6:20. 12. Centers for Disease Control and Prevention. Chlamydia screening among sexually active young female enrollees of health plans--united States, 2000-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 (17); 58(14):362-5. 13. Donovan B. Sexually transmissible infections other than HIV. Lancet. 2004(14); 363(9408):545-56. 14. Donders GG. Management of genital infections in pregnant women. Curr Opin Infect Dis. 2006; 19(1):55-61. 15. Katz BP, Fortenberry D, Orr DP. Factors affecting chlamydial persistence or recurrence one and three months after treatment. In: Stephens RS, Byrne GI, Christiansen G, et al, eds. Chlamydial Infections, Proceedings of the Ninth International Symposium on Human Chlamydial Infection. San Francisco, Calif: International Chlamydial Symposium; 1998; 35-8. 16. Cook RL, Hutchison SL, Østergaard L, et al. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med. 2005(7); 142(11):914-25. 17. [Guideline] Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006(4); 55:1-94. 18. Sobel JD. What s new in bacterial vaginosis and trichomoniasis? Infect Dis Clin North Am. 2005; 19(2):387-406. 19. Soper D. Trichomoniasis: under control or undercontrolled? Am J Obstet Gynecol. 2004; 190(1):281-90. 20. Schmid G, World Health Organization (WHO) Global Estimates of the incidence and Prevalence of Sexually Transmitted Infections STIs). 18th conference (ISSTDR), London, UK, 28 June to 1 July, 2009. 21. Huppert JS. Trichomoniasis in teens: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009; 21(5):371-8. 22. Guenthner PC, Secor WE, Dezzutti CS. Trichomonas vaginalis-induced epithelial monolayer disruption and human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) replication: implications for the sexual transmission of HIV-1. InfectImmun. 2005; 73(7):4155-60. 23. Laga M, Manoka A, Kivuvu M, et al. Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort study. AIDS. 1993; 7(1):95-102. 24. Forna F, Gülmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev. 2003; CD000218. 25. Shafir SC, Sorvillo FJ, Smith L. Current issues and considerations regarding trichomoniasis and human immunodeficiency virus in African-Americans. Clin Microbiol Rev. 2009; 22(1):37-45, Table of Contents. 26. Moodley P, Wilkinson D, Connolly C, et al. Trichomonas vaginalis is associated with pelvic inflammatory disease in women infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 2002(15); 34(4):519-22. 27. Miller M, Liao Y, Gomez AM, Gaydos CA, D Mellow D. Factors associated with the prevalence and incidence of Trichomonas vaginalis infection among African American women in New York city who use drugs. J Infect Dis. 2008(15); 197(4):503-9. 28. Mann JR, McDermott S, Zhou L, Barnes TL, Hardin J. Treatment of trichomoniasis in pregnancy and preterm birth: an observational study. J Womens Health (Larchmt). 2009; 18(4):493-7. 29. Waites KB, Katz B, Schelonka RL. Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens. Clin Microbiol Rev. 2005; 18(4):757-89. 30. Waites KB, Talkington DF. New Developments in Human Diseases Due to Mycoplasmas. In: Blanchard A, Browning G, eds. Mycoplasmas: Pathogenesis, Molecular Biology, and Emerging Strategies for Control. Norwich, United 3.Kingdom: Horizon Bioscience; 2005; 9:289-354. 31. Jensen JS. Mycoplasma genitalium: the aetiological agent of urethritis and other sexually transmitted diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004; 18(1):1-11. 32. Novy MJ, Duffy L, Axthelm MK, Sadowsky DW, Witkin SS, Gravett MG, et al. Ureaplasma parvum or Mycoplasma hominis as sole pathogens cause chorioamnionitis, preterm delivery, and fetal pneumonia in rhesus macaques. Reprod Sci. 2009; 16(1):56-70. 33. Schelonka RL, Katz B, Waites KB, Benjamin DK Jr. Critical appraisal of the role of Ureaplasma in the development of bronchopulmonary dysplasia with metaanalytic techniques. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24(12):1033-9. 34. Furr PM, Taylor-Robinson D, Webster AD. Mycoplasmas and ureaplasmas in patients with hypogammaglobulinaemia and their role in arthritis: microbiological observations over twenty years. Ann Rheum Dis. 1994; 53(3):183-7. 35. Bradshaw CS, Jensen JS, Tabrizi SN, Read TR, Garland SM, Hopkins CA, et al. Azithromycin failure in Mycoplasma genitalium urethritis. Emerg Infect Dis. 2006; 12(7):1149-52. 36. Beeton ML, Chalker VJ, Maxwell NC, Kotecha S, Spiller OB. Concurrent titration and determination of antibiotic resistance in ureaplasma species with identification of novel point mutations in genes associated with resistance. Antimicrob Agents Chemother. 2009; 53(5):2020-7. 37. Bebear CM, Renaudin H, Charron A, Gruson D, Lefrancois M, Bebear C. In vitro activity of trovafloxacin compared to those of five antimicrobials against mycoplasmas including Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum fluoroquinolone-resistant isolates that have been genetically characterized. Antimicrob Agents Chemother. 2000; 44(9):2557-60. 38. Duffy L, Glass J, Hall G, Avery R, Rackley R, Peterson S, et al. Fluoroquinolone resistance in Ureaplasma parvum in the United States. J Clin Microbiol. 2006; 44(4):1590-1. ID ΣΕΛΙΔΑ 10