Μελέτη λαθών κατά τηνπαροχή ολικής αναισθησίας Ν. Μαρμαράς Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο Σχολή Μηχανολόγων Μηχανικών -Μονάδα Εργονομίας
Περί της εργασίας των αναισθησιολόγων Ο αναισθησιολόγος, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, εξασφαλίζει ώστε : i. ο ασθενής να μην αισθάνεται τους πόνους που προξενεί η επέμβαση ii. οι ζωτικές λειτουργίες του ασθενούς (οξυγόνωση και κυκλοφορία του αίματος, ανοσοποιητικό σύστημα) να βρίσκονται σε επιθυμητά επίπεδα Χειρουργικές αίθουσες 2 /13
Χρησιμοποιούμενα τεχνολογικά μέσα Το αναισθησιολογικό μηχάνημα: εξασφαλίζει τεχνητή αναπνοή μέσω διασωλήνωσης του ασθενούς και παροχή φαρμάκων σε αέρια μορφή. Όργανα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών (π.χ. καρδιακοί παλμοί, πίεση και οξυγόνωση αίματος) 3 /13
Χορηγούμενα φάρμακα Ύπνωσης: για απώλεια συνείδησης Μυοχάλασης: για χαλάρωση των μυών ώστε να διευκολύνεται η τομή Αναλγησίας: για μη αίσθηση του πόνου Αντιβιοτικά: για στήριξη του ανοσοποιητικού συστήματος Άλλα, ανάλογα με την πορεία του ασθενούς (π.χ. καρδιολογικά) Χειριστήρια και ενδεικτικά όργανα παροχής φαρμάκων σε αέρια μορφή Τα βασικά φάρμακα στην αρχή της αναισθησίας χορηγούνται σε ενέσιμη μορφή, ενώ στη συνέχεια χορηγούνται κυρίως μέσω της αναπνευστικής οδού, σε αέρια μορφή (πτητικά) 4
Βασικές ενέργειες αναισθησιολόγου κατά την επέμβαση Τα χορηγούμενα φάρμακα έχουν συγκεκριμένη διάρκεια δράσης, που μπορεί να υπολείπεται ή να ξεπερνά τα χρονικά όρια της επέμβασης. Οι ζωτικές λειτουργίες του ασθενούς δεν είναι σταθερές καθ όλη τη διάρκεια της επέμβασης, και μπορεί να χρειασθεί χορήγηση ειδικών φαρμάκων και αίματος. Επομένως ο αναισθησιολόγος παρακολουθεί συνέχεια την πορεία της εγχείρισης και την κατάσταση του ασθενούς, και παρεμβαίνει ανάλογα, με την χορήγηση φαρμάκων και επιπλέον αίματος. Για υποστήριξη της μνήμης του αναισθησιολόγου συμπληρώνεται το αναισθησιολογικό διάγραμμα (ή δελτίο ναρκώσεως). Μπορεί όμως να αποτελέσει και τεκμήριο στα δικαστήρια αν κάτι δεν πάει καλά 5 /13
Μελέτη: 1 η φάση Δημιουργία λειτουργικού μοντέλου της εργασίας που περιλαμβάνει: τις ενέργειες στις οποίες προβαίνει ο αναισθησιολόγος τα στοιχεία του συστήματος εργασίας που εμπλέκονται σε κάθε ενέργεια (π.χ. πληροφορίες και πηγές τους, εξοπλισμός, εργαλεία, κ.λπ.) τις δραστηριότητες (σωματικές και νοητικές) υλοποίησης των ενεργειών τις αναδράσεις που λαμβάνει ο αναισθησιολόγος ως αποτέλεσμα των ενεργειών του. Το λειτουργικό μοντέλο δημιουργήθηκε με τη βοήθεια 5 έμπειρων αναισθησιολόγων, κατά τη διάρκεια ομαδικών συναντήσεων με συντονιστή τον εργονόμο. Πραγματοποιήθηκαν 10συναντήσεις διάρκειας περίπου 3 ωρών η κάθε μια. Οι συναντήσεις μαγνητοφωνήθηκαν, απομαγνητοφωνήθηκαν και στη συνέχεια έγινε ανάλυση του περιεχομένου. Των συναντήσεων προηγήθηκε ένας αριθμός επισκέψεων σε χειρουργεία και παρατηρήσεις χειρουργικών επεμβάσεων για εξοικείωση με το σύστημα εργασίας. 6 /13
Παράδειγμα αποτελεσμάτων της 1 ης φάσης Α/Α Ενέργειες Εµπλεκόµενα στοιχεία ραστηριότητες Ανάδραση 11 Έλεγχος µεταβολισµού φαρµάκων εισαγωγής Απόφαση για χορήγηση φαρµάκων διατήρησης στην αναισθησία Ο ασθενής Ο ασκός Πιεσόµετρο Μόνιτορ Παρατήρηση ασθενούς Αίσθηση αντίστασης ασκού Ανάγνωση ενδείξεων 12 13 14 Χορήγηση φαρµάκων διατήρησης στην αναισθησία Συµπλήρωση αναισθησιολογικού διαγράµµατος Έλεγχος κατάστασης ασθενούς, πτητικών αναισθητικών και ορού Ο ασθενής Οι σύριγγες Πιεσόµετρο Μόνιτορ Έντυπο διαγράµµατος Ο ασθενής Πιεσοµέτρο, Μόνιτορ, Ασκός Ενδεικτικά αναισθ. Μηχανήµατος Φιάλη και σωληνάκι ορού Λήψη συρίγγων (ετοιµασµένων από νοσηλευτή) Εφαρµογή φλεβοκαθετήρα Έγχυση φαρµάκων Ανάκληση από την µνήµη σχετικών ενεργειών και ενδείξεων Γράψιµο Παρατήρηση και εκτίµηση ασθενούς (π.χ. χρώµα προσώπου και νυχιών, εφίδρωση) Ανάγνωση και εκτίµηση ενδείξεων του εµπλεκόµενου εξοπλισµού (οπτικές και ακουστικές) Αίσθηση αντίστασης ασκού Κινήσεις ασθενούς Αντίσταση ασκού Αύξηση αρτηριακής πίεσης και σφύξεων Οι σύριγγες αδειάζουν Άπνοια, χασµουρητό και κλείσιµο βλεφάρων του ασθενούς Γραµµένες πληροφοφορίες 7 /13
Μελέτη: 2 η φάση i. Εντοπίσθηκαν πιθανά λάθη που μπορεί να συμβούν σε κάθε ενέργεια. Τα λάθη εντοπίσθηκαν ως «φαινότυποι», οι οποίοι μπορεί να έχουν άμεσες ή έμμεσες επιπτώσεις στην υγεία του ασθενούς. Ο εντοπισμός των πιθανών λαθών έγινε με τη βοήθεια των έμπειρων αναισθησιολόγων. ii. iii. Για κάθε λάθος εντοπίσθηκαν οι δυνατότητες που έχει ο αναισθησιολόγος να το εντοπίσει πριν οι συνέπειές του στον ασθενή να είναι σημαντικές, καθώς και οι δυνατότητές του να πραγματοποιήσει διορθωτικές ενέργειες. Για κάθε λάθος εκτιμάται η σημαντικότητα των επιπτώσεων που μπορεί να έχει στον ασθενή (άμεσες ή έμμεσες, αναστρέψιμες ή όχι). 8 /13
Παράδειγμα αποτελεσμάτων της 2 ης φάσης Α/Α 11 12 13 14 Ενέργειες Έλεγχος µεταβολισµού φαρµάκων εισαγωγής Απόφαση για χορήγηση φαρµάκων διατήρησης στην αναισθησία Χορήγηση φαρµάκων διατήρησης στην αναισθησία Συµπλήρωση αναισθησιολογικού διαγράµµατος Έλεγχος κατάστασης ασθενούς, πτητικών αναισθητικών και ορού Εµπλεκόµενα στοιχεία Ο ασθενής Ο ασκός Πιεσόµετρο Μόνιτορ Ο ασθενής Οι σύριγγες Πιεσόµετρο Μόνιτορ Έντυπο διαγράµµατος Ο ασθενής Πιεσοµέτρο, Μόνιτορ, Ασκός Ενδεικτικά αναισθ. ραστηριότητες Ανάδραση Πιθανά λάθη Παρατήρηση ασθενούς Αίσθηση αντίστασης ασκού Ανάγνωση ενδείξεων Λήψη συρίγγων (ετοιµασµένων από νοσηλευτή) Εφαρµογή φλεβοκαθετήρα Έγχυση φαρµάκων Ανάκληση από την µνήµη σχετικών ενεργειών και ενδείξεων Γράψιµο Παρατήρηση και εκτίµηση ασθενούς (π.χ. χρώµα προσώπου και νυχιών, εφίδρωση) Κινήσεις ασθενούς Αντίσταση ασκού Αύξηση αρτηριακής πίεσης και σφύξεων Οι σύριγγες αδειάζουν Άπνοια, χασµουρητό και κλείσιµο βλεφάρων του ασθενούς Γραµµένες πληροφοφορίες Σε περίπτωση χορήγησης σκολίνης, λάθος εκτίµησης µεταβολισµού της Σύγχυση συρίγγων Σύγχυση οδού στην περίπτωση όπου εκτός από την περιφερική γραµµή, υπάρχει καθετήρας και σε αρτηριακή ή κεντρική γραµµή υνατότητες εντοπισµού Από το χρώµα του φαρµάκου στις σύριγγες (µόνο για ορισµένα φάρµακα), από την θέση των συρίγγων (εφ όσον είναι προκαθορισµένη) Αργότερα, από τις αντιδράσεις του ασθενούς Συνέπειες Αν δοθεί παβουλόν πριν τον µεταβολισµό της σκολίνης, προβλήµατα κατά την αφύπνιση Όχι σηµαντικές, και αναστρέψιµες αν γίνει σύντοµα αντιληπτό Σηµαντικές ιδιαίτερα για τα άκρα (πάγωµα, αρυθµίες) Λάθος εγγραφές Ελλιπής ή λανθασµένη εικόνα στη συνέχεια, λανθασµένη διάγνωση σε περίπτωση ανωµαλιών, προβλήµατα κατά την αφύπνιση Ιδιαίτερα σηµαντικές σε περίπτωση πολύωρων επεµβάσεων ή αντικατάστασης του αναισθησιολόγου Παράληψη ελέγχων Λάθος εκτίµησηςερµηνείας ενδείξεων Όσο αργότερα γίνουν αντιληπτές οι αλλαγές στην κατάσταση του ασθενούς, τόσο αυτός 9 /13
Για τον εντοπισμό των λαθών λήφθηκαν υπόψη και άτυπες παρεμβάσεις που πραγματοποιούν οι αναισθησιολόγοι Αφαίρεση βύσµατος για διευκόλυνση αποσύνδεσης παροχής Αρίθµηση ορού για υποστήριξη της µνήµης Πρόχειρο κόλληµα καλωδίου για µείωση πιθανότητας αθέλητης αποσύνδεσης 10 /13
Μελέτη: 3 η φάση Για κάθε λάθος (φαινότυπο) που κρίθηκε σημαντικό, εντοπίσθηκαν τα νοητικά λάθη (δηλαδή οι γενότυποι ), και διατυπώθηκαν προτάσεις μέτρων για εξάλειψη ή μείωση της πιθανότητας να συμβεί. Για την διατύπωση ορισμένων μέτρων λήφθηκαν υπόψη και άτυπες παρεμβάσεις που πραγματοποιούν ήδη οι αναισθησιολόγοι. Τα μέτρα αφορούν: i. στο περιεχόμενο της ειδικής εκπαίδευσης που λαμβάνουν οι αναισθησιολόγοι, ii. στο σχεδιασμό και τη χωροθέτηση των χειριστηρίων και ενδεικτικών οργάνων του εξοπλισμού και των μέσων που χρησιμοποιούνται κατά την αναισθησία, iii. στην ανάπτυξη βοηθημάτων υποστήριξης της μνήμης, της παρακολούθησης του ασθενούς και της λήψης αποφάσεων. 11 /13
Μελέτη: 4 η φάση Λαμβάνοντας υπόψη τα αποτελέσματα των προηγούμενων φάσεων, πραγματοποιήθηκε επίσης αξιολόγηση των χειρουργικών αιθουσών τεσσάρων ελληνικών νοσοκομείων. Η αξιολόγηση αφορούσε τον βαθμό συμμόρφωσης με βασικές εργονομικές αρχές κρίσιμων στοιχείων του συστήματος εργασίας του αναισθησιολόγου (π.χ. χειριστήρια και ενδεικτικά όργανα του εξοπλισμού, χωροθέτηση του εξοπλισμού, συνθήκες περιβάλλοντος). Για την αξιολόγηση πραγματοποιήθηκαν επισκέψεις στις χειρουργικές αίθουσες κατά την λειτουργία τους, και έγιναν συστηματικές παρατηρήσεις. Για την αξιολόγηση χρησιμοποιήθηκε τριβάθμια κλίμακα. 12 /13
Αποτελέσματα 4 ης φάσης Ν ο Νοσοκοµεία Κριτήρια αξιολόγησης 1 2 3 4 Ενδεικτικά όργανα 1 Καταλληλότητα ενδείξεων ** *** ** * 2 Ορατότητα, ευκολία αντίληψης αλλαγών ** * ** ** 3 Καταλληλότητα χωροθέτησης ** * ** ** 4 Κατανοητότητα ενδείξεων *** ** *** *** 5 Για διατάξεις πολλαπλών οθονών, συµβατότητα σειράς παρουσίασης µε τη διαδικασία διάγνωσης * ** * * 6 Ευκολία εντοπισµού των πληροφοριών σε οθόνες πολλαπλών ενδείξεων * ** * * 7 Πληρότητα πληροφοριών * *** ** * 8 Απουσία πλεονασµών *** * *** *** Χειριστήρια 9 Καταλληλότητα χωροθέτησης *** ** *** *** 10 Ευκολία ταύτισης διάκρισης ** *** * * 11 Χειρισµός µε την απαιτούµενη ακρίβεια ** * ** ** 12 υσκολία αθέλητου χειρισµού * ** ** ** 13 Συµβατότητα χειρισµού µε την επενέργειά του * * ** * 15 Ύπαρξη ανάδρασης * ** * * Σήµατα εκτάκτων καταστάσεων 16 Πληρότητα * *** ** * 17 υνατότητα ελέγχου ενεργοποιηµένων σηµάτων ** *** ** ** 18 Καταλληλότητα σήµατος ** *** ** ** 19 Καλή διάκριση από άλλα ** *** ** * Συνδέσεις 20 Καλή διακριτότητα/διαφοροποίηση ** *** * * 21 Ευκολία σύνδεσης/αποσύνδεσης ** *** ** ** 22 υσκολία αθέλητης σύνδεσης/αποσύνδεσης * *** ** * Συνθήκες περιβάλλοντος 23 Καταλληλότητα χωροθέτησης εξοπλισµού ** *** * * 24 Καταλληλότητα φωτισµού * *** *** * 25 Περιβάλλον που ευνοεί τη συγκέντρωση * *** *** *