Οι τρεις Επικράτειες

Επικράτεια Βακτήρια α- Πρωτεοβακτήρια β- Πρωτεοβακτήρια γ- Πρωτεοβακτήρια δ- Πρωτεοβακτήρια ε- Πρωτεοβακτήρια Rhizobiales Legionellales Brucellaceae Legionellaceae Brucella Legionella

Brucella Είδος Ορότυπος Φυσικός ξενιστής B. abortus 1-6, 9 βοοειδή Ναί B. melitensis 1-3 Αιγοπρόβατα Ναί B. suis 1, 3 Χοίροι Ναί 2 Λαγόμορφα Ναί 4 Τάρανδοι, καριμπού Παθογόνο για τον άνθρωπο Ναί 5 Τρωκτικά Ναί B. canis Κανείς Σκύλοι Ναί B. ovis Κανείς Πρόβατα Όχι B. neotomae Κανείς Ποντικός της ερήμου B. maris Θαλάσσια θηλαστικά B. pinnipediae Φώκιες, ενυδρίδες B. cetaceae Δελφίνια, φάλαινες Όχι? Μέχρι σήμερα έχουν αναφερθεί 4 περιστατικά νόσου Gram αρνητικός, ακίνητος, μη σπορογόνος, ενδοκυττάριος κοκκοβάκιλος Αναπτύσσεται στα μονοπύρηνα φαγοκύτταρα του ΔΕΣ Επιβιώνει στο περιβάλλον Ανακαλύφθηκε από τον sir David Bruce το 1887. Το 1897 αναπτύχθηκε το πρώτο διαγνωστικό τεστ (SAT) 6 κλασσικά είδη με rough και smooth στελέχη (B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. canis, B. ovis & B. neotomae) Διαφορετική κατανομή γεωγραφική Διαφορετικοί ξενιστές, άγρια και οικόσιτα ζώα

Λοιμογόνα για τον άνθρωπο Παλαιά είδη Brucella με τους ξενιστές τους Είδη Βιότυποι Φυσικοί ξενιστές Πρώτη περιγραφή Παλαιά είδη B. melitensis 1 3 Αιγοπρόβατα, καμήλες Bruce, 1887 B. abortus 1 6, 9 Βοοειδή (καμήλες, βουβάλια, άλογα, ) B. suis 1 και 3 2 4 5 Χοίροι Χοίροι, άγριοι λαγοί Τάρανδοι, Άγρια τρωκτικά Bang, 1897 Traum, 1914 B. canis - Σκύλοι, κογιότ, αλεπούδες Carmichael και Bruner, 1968 B. ovis - Πρόβατα Buddle και Boyes (Αυστραλία) Simmons και Hall (Ν. Ζηλανδία) B. neotomae - Άγρια τρωκτικά Stoenner and Lackman, 1957 Page 4 Pappas, 2010; Pappas et al, 2005a; Corbel, 1998 ;Young, 2005

Νέα είδη Brucella με τους ξενιστές τους Είδη Βιότυποι Φυσικοί ξενιστές Πρώτη περιγραφή Νέα είδη B. pinnipedialis, B.ceti (προσωρινά) - Φώκιες, Θαλάσσια κήτη Ewalt και Ross, 1994 B. microti - Αρουραίοι Κόκκινες αλεπούδες Scholz et al., 2008 B. inopinata - Άγνωστοι Scholz et al., 2010 (προθετικό υλικό σε μαστό) BΟ2 - Άγνωστοι Tiller et al., 2010 (χρόνια πνευμ. νόσο) Απομόνωση στη ζούγκλα - Μπαμπουίνοι Αφρικανικοί βάτραχοι Schlabritz-Lootsevitch et al., 2009; Eisen T et al., 2012 Page 5 Eisen T et al 2012; Pappas, 2010; Pappas et al, 2005a; Corbel, 1998 ;Young, 2005

Νέα είδη Brucella με τους ξενιστές τους Είδη Βιότυποι Φυσικοί ξενιστές Πρώτη περιγραφή Νέα είδη B. pinnipedialis, B.ceti (προσωρινά) - Φώκιες, Θαλάσσια κήτη Ewalt και Ross, 1994 B. microti - Αρουραίοι Κόκκινες αλεπούδες Scholz et al., 2008 B. inopinata - Άγνωστοι Scholz et al., 2010 (προθετικό υλικό σε μαστό) BΟ2 - Άγνωστοι Tiller et al., 2010 (χρόνια πνευμ. νόσο) Απομόνωση στη ζούγκλα - Μπαμπουίνοι Αφρικανικοί βάτραχοι Schlabritz-Lootsevitch et al., 2009; Eisen T et al., 2012 Page 6 Eisen T et al 2012; Pappas, 2010; Pappas et al, 2005a; Corbel, 1998 ;Young, 2005

ΣΠΑΝΙΑ Βρουκέλλωση Η βρουκέλλωση θεωρείται η πιο διαδεδομένη ζωονόσος Μεταδίδεται από Άμεση επαφή με μολυσμένα ζώα (δέρμα, βλεννογόνοι) Κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος και γαλακτοκομικών προϊόντων Εισπνοή μολυσμένου αέρα (εργαστηριακή μόλυνση, βιοτρομοκρατία) Επαγγελματική νόσος (κτηνοτρόφοι, κτηνίατροι) Εμβόλια (B. abortus στέλεχος 19, B. melitensis στέλεχος Rev-1) Άνθρωπο σε άνθρωπο: OXI Κάθετη μετάδοση Σεξουαλική επαφή Μοσχεύματα Μεταγγίσεις

Βρουκέλλωση Έχει περιγραφεί με πολλά ονόματα Malta Fever Undulant Fever Mediterranean Fever Rock Fever of Gibraltar Gastric Fever Ενδημικές περιοχές: λεκάνη Μεσογείου, Αραβικός κόλπος, Ινδία, Μεξικό, Κεντρική και Νότιος Αμερική

Παθογένεια Είσοδος επιχώρια λεμφοκύτταρα λεμφογάγγλια αιματική κυκλοφορία όργανα (ΔΕΣ, νεφροί, πνεύμονας, ΚΝΣ..) Ενδοκυττάριο μικρόβιο (μονοκύτταραμακροφάγα) Δε διαθέτει τυπικούς λοιμογόνους παράγοντες (εξωτοξίνες, ενδοτοξίνες..) Ο S-LPS δεν παρουσιάζει τυπική λοιμογονικότητα Αναστέλλει τον προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο των μολυσμένων μακροφάγων

Βρουκέλλωση η συνηθέστερη ζωονόσος παγκοσμίως > 500.000 νέες περιπτώσεις/έτος 17 χώρες ελεύθερες νόσου Η χώρα μας στη λίστα των 25 χωρών με την υψηλότερη επίπτωση της νόσου παγκοσμίως 20.9 νέες περιπτώσεις τησίως ανά εκατομμύριο πληθυσμού Ariza 2007, Pappas 2006

Ελλάδα: από τις χώρες της Ευρώπης με την υψηλότερη επίπτωση Για την πενταετία 2005-2009: μέση ετήσια δηλούμενη 2,2/100.000 πληθυσμού. Α > Γ (2:1) εποχική διακύμανση: αύξηση Απρίλιο, Μάιο και Ιούνιο. Παράγοντες κινδύνου: επαφή με αγροτικά ζώα (65%) και κατανάλωση μη σωστά παρασκευασμένων γαλακτοκομικών προϊόντων (59%)

Κλινική εικόνα Κυματοειδής πυρετός με εφιδρώσεις Προσβολή πολλών οργάνων ή συστημάτων Ποικιλία κλιν. εκδηλώσεων Ηπατική δυσλειτουργία 20-60%: Οστεοαρθρικές επιπλοκές 2-20% : Συμμετοχή του ουρογεννητικού συστήματος, κυρίως ορχίτιδα και επιδιδυμίτιδα ΚΝΣ, καρδιαγγειακές (θανατηφόρος 2-5%) Μολυσματική δόση: 10-100 μ. Χρόνος επώασης: 5 ημ. -5 μ. (συνήθως 3-4 εβδομάδες) Οξεία νόσος: <2 μήνες Υποξεία: 2-12 μήνες Χρόνια νόσος: >12 μήνες Υποτροπή 10% Εβδομάδες ή μήνες μετά τη θεραπεία Λόγω ατελούς θεραπείας ή εντοπισμένης εστίας λοίμωξης που απαιτεί χειρουργική παροχέτευση Η B. melitensis προκαλεί την πιο σοβαρή, βαριά λοίμωξη

Ορός Αλγόριθμος διάγνωσης στη βρουκέλλωση Δείγματα Αίμα, μυελός των οστών Ολικό αίμα Ορός Ορολογικές Rose-Bengal Wright Elisa Καλλιέργεια gold standard Ταυτοποίηση Γένος/είδος Βιότυπος Μοριακές τεχνικές άμεσης ανίχνευσης Μορφολογία (όχι ακριβής) Βιοχημικά tests Ορολογικά Ευαισθησία στις χρωστικές Φαγολυσιτυπία Μοριακές τεχνικές

Ορός Αλγόριθμος διάγνωσης στη βρουκέλλωση Δείγματα Αίμα, μυελός των οστών Ολικό αίμα Ορός Ορολογικές Rose-Bengal Wright Elisa Καλλιέργεια gold standard Μοριακές τεχνικές άμεσης ανίχνευσης Δυσκολία στην ερμηνεία Πρώιμη φάση Επαναλοίμωξη Υποτροπή Χρόνια νόσος Ενδημικές περιοχές Επαγγελματική έκθεση Διασταυρούμενες αντ. Μορφολογία (όχι ακριβής) Ευαισθησία 53-90% Ταυτοποίηση οξεία φ.>80% χρόνια/υποξεία ή αν αντιβίωση <50% Γένος/είδος Βιότυπος Διάρκεια: 5 ημέρες Βιοχημικά tests Ορολογικά Ευαισθησία στις χρωστικές Φαγολυσιτυπία Μοριακές τεχνικές

Ορολογική διάγνωση: ανίχνευση Abs έναντι LPS Ορολογική διάγνωση: ανίχνευση Abs έναντι LPS IgM IgG IgA IgM: 25% IgG: 89% IgA: 69% Ariza et al., CID, 1992

Ορολογικές εξετάσεις Rose Bengal Αντιγόνο: εναιώρημα B. abortus σε όξινο περιβάλλον Ταχεία και απλή μέθοδος (2-3 min) Χρησιμοποιείται ως screening test Ευαισθησία >99% Ειδικότητα: χαμηλή Αυξάνεται με αραίωση του ορού 1:8 και 1:16 Μειονεκτήματα Διασταυρούμενες αντιδράσεις με Yersinia 0:9 Θετικά αποτελέσματα σε ενδημικές περιοχές Ψευδώς αρνητικά στην αρχή της λοίμωξης και επί μη ικανοποιητικής παραγωγής αντισωμάτων Συγκολλητινοαντίδραση σε σωληνάρια (SAT, αντ. Wright) Ταυτόχρονη ανίχνευση IgG, IgM και IgA Abs Αξιολογήσιμος τίτλος 1:160 σε συμβατά κλινικά συμπτ. 1:320 σε ενδημικές περιοχές 4πλάσια άνοδος ή μείωση σε 4-12 εβδομάδες είναι διαγνωστική Ψευδώς θετικά Σε ενδημικές περιοχές Διασταυρούμενες αντιδράσεις με F. tularensis, E. coli 0116 και 0157, Y. enterocolitica 0:9, V. cholerae, κ.α Ψευδώς αρνητικά B. canis (δεν διαθέτει S-LPS): ELISA με B. canis στέλεχος Μ Σε χρόνια νόσο Φαινόμενο προζώνης Αρχή της λοίμωξης

Ορολογικές εξετάσεις Αντίδραση Coombs Παρακολούθηση Θ Ανιχνεύει και μη συγκολλώντα «ατελή» αντισώματα (IgG και IgA) με τη χρήση αντιανθρωπείου σφαιρίνης Ευαισθησία: 91,5% Ειδικότητα: 99,8% σε τίτλο 1:160 Ψευδώς θετικά σε ενδημικές περιοχές Capture Agglutination (Brucella Capt) Ανιχνεύει αντισώματα όλων των τάξεων Αποτέλεσμα σε 24 h Υψηλή ευαισθησία (100%) και ειδικότητα (97,5%) Θετική σε όλα τα στάδια της νόσου Αξιολογήσιμος τίτλος 1:320

Αξιολόγηση ορολογικών δοκιμασιών

Mean DNA load (log10 genome copies / 5 μl DNA extract) Παρακολούθηση ασθενών με βρουκέλλωση 100000 10000 39/39 Follow-up (months) 1000 34/39 27/34 20/26 11/16 7/10 100 10 1 Bar, standard deviation Diagnosis End of Treatment 2m after end Time course 6m after end 12-24m 24-36m Vrioni G. et al. Clinical Infectious Diseases, 2008, 46:e131-136

Mean DNA load (log10 genome copies / 5 μl DNA extract) Παρακολούθηση ασθενών με βρουκέλλωση 100000 10000 1000 100 39/39 Follow-up (months) 34/39 27/34 20/26 11/16 7/10 Vrioni G et al., Antimicrob Agents Chemother 2014;58 10 1 Bar, standard deviation Diagnosis End of Treatment 2m after end Time course 6m after end 12-24m 24-36m Vrioni G. et al. Clinical Infectious Diseases, 2008, 46:e131-136

καλλιέργεια ορολογικές μοριακές

Θεραπεία Μακροχρόνια: 6 εβδομάδες Εισαγωγή στα φαγοκύτταρα Ριφαμπικίνη + δοξυκυκλίνη Δοξυκυκλίνη + στρεπτομυκίνη (μικρότερη πιθανότητα για υποτροπή) Πρόληψη Ζώα: εμβολιασμός (B. abortus 19, B. melitensis Rev 1) ανεύρεση και σφαγή μολυσμένων ζώων Άνθρωπος: παστερίωση γάλακτος έλεγχος παρασκευής / διάθεσης γαλακτοκομικών προϊόντων ενημέρωση εργαζομένων