www.megamed.gr T P I M H N I A I A Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Η Ε Κ Δ Ο Σ Η Ρ Ε Υ Μ Α Τ Ο Λ Ο Γ Ι Α Σ & Α Ν Ο Σ Ο Λ Ο Γ Ι Α Σ

Ρευματολογικά Νέα T P I M H N I A I A Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Η Ε Κ Δ Ο Σ Η Ρ Ε Υ Μ Α Τ Ο Λ Ο Γ Ι Α Σ & Α Ν Ο Σ Ο Λ Ο Γ Ι Α Σ ΤΕΥΧΟΣ 1 - ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ, ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Η Οπτική Νευρομυελίτιδα ΤΕΥΧΟΣ 4 ΜΑΪΟΣ - ΙΟΥΛΙΟΣ 2013 και τα Σύνδρομα του Φάσματός της ΛΕΝΙΑ ΚΑΜΠΥΛΑΥΚΑ Χ. Μ. ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. Ε. ΦΡΑΓΚΟΥΛΗΣ, JOHN H. STONE ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ Καταστροφική ρευματοειδής ΜΕ ΤΗΝ IgG4 αρθρίτιδα ΜΕΡΟΣ Α Τα Β-λεμφοκύτταρα στα Π Α Ρ Α Σ Κ Ε Υ Η Β. Β Ο Υ Λ Γ Α Ρ Η αυτοάνοσα νευρολογικά νοσήματα ΣΠΥΡΟΣ Π. ΝΤΟΥΡΑΚΗΣ Βιολογία και παθοφυσιολογία των Β-λεμφοκυττάρων ΜΑΡΙΝΟΣ ΔΑΛΑΚΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΩΤΗΣ www.megamed.gr ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΓΙΔΑ ΤΗΣ Ε.Ι.Ε. ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΟΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΗ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ ΜΕΡΟΣ Β ΑΛΕΞΙΑΔΗΣ Γ., ΠΑΠΑΚΩΣΤΑΣ Ι., ΑΝΔΡΙΩΤΗΣ ΕΥΘ., ΚΟΡΜΑΣ Θ. σελ. 2 σελ. 5 ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Α. ΔΡΟΣΟΣ σελ. 7 Ο ΡΟΛΟΣ Μηχανισμοί ΤΗΣ του ΑΣΚΗΣΗΣ πόνου ΣΤΗΝ Οστικές μεταστάσεις: A. ΑΜΑΝΙΤΗ, Δ. ΒΑΣΙΛΑΚΟΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ ΣΤΗΝ Διαγνωστική προσέγγιση Η ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΠΤΩΣΕΩΝ Π. Ι. ΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ Α. Γ. ΑΓΓΟΥΛΕΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ σελ. 10 ΔΟΚΙΜΑΣΤΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ Η ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Ι. ΓΟΝΕΟΣ, ΝΑΤ. ΜΑΪΣΗ, ΔΗΜ. ΠΙΚΑΖΗΣ, ΔΗΜ. ΓΟΥΛΕΣ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΤΗΣ ΒΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΝΤΙΧΕΙΡΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ σελ. 3σελ. 8 ΑΙΓΛΗ ΒΑΚΡΑΚΟΥ, ΜΕΝΕΛΑΟΣ N. ΜΑΝΟΥΣΑΚΗΣ σελ. 12 H φαρμακολογία της ριτουξιμάμπης στη ρευματοειδή αρθρίτιδα ΚΥΡΙΑΚΙΔΗΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ, ΠΑΠΑΔΕΛΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ε. ΑΛΒΑΝΟΥ Δ. ΠΙΚΑΖΗΣ ΑΥΤΟΛΟΓΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΓΙΑ THN ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΣΤΟ ΓΟΝΑΤΟ (MOSAICPLASTY) σελ. 15 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΥΧΕΝΙΚΩΝ ΖΥΓΟΑΠΟΦΥΣΙΑΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ (Cervical Facet Syndrome) Π. Κουρνέτας 1, Χ. Σιμιτσιδέλλης 1, Ι. Γονέος 2 1. Φυσικοθεραπευτής, 2. Ιατρός παθολόγος Ομάδα Φοιτητών και Νέων Ιατρών, Ένωσης Ελευθεροεπαγγελματιών Ιατρών Αττικής (ΕΕΛΙΑ) Υπεύθυνος Δ. Γουλές, Ρευματολόγος ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ανασκοπείται και περιγράφεται για πρώτη φορά στην ελληνική βιβλιογραφία το σύνδρομο των αποφυσιακών ή ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων του αυχένα το οποίο θεωρείται ένα από τα συχνά αίτια αυχεναλγίας και αποτελεί αυτοτελή νοσολογική οντότητα. περισσότερα... στο www.megamed.gr και στον Ελευθεροεπαγγελματία Ιατρό 1

Χ. Μ. ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣ MD, FACP, FRCP, Master ACR Γ. Ε. ΦραγκΟΥΛης MD John H. Stone MD, MPH νοσημάτα που σχετίζονται με την IgG4 ΜΕΡΟΣ Α 2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα νοσήματα τα οποία σχετίζονται με την ανοσοσφαιρίνη G4 (IgG4-RD) συνιστούν ένα σύνδρομο άγνωστης αιτιολογίας το οποίο αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο. Αποτελείται από ένα σύνολο διαταραχών (νοσημάτων) που αφορούν συγκεκριμένα παθολογοανατομικά, ορολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά [1]. Αυτές οι διαφορετικές παθήσεις θεωρούνταν μέχρι πρόσφατα ότι είναι άσχετες μεταξύ τους [2-4]. Τα κοινά χαρακτηριστικά τους περιλαμβάνουν τοπικό οίδημα των εμπλεκόμενων οργάνων, λεμφοκυτταρική διήθηση εμπλουτισμένη με IgG4-θετικά πλασματοκύτταρα και ποικίλου βαθμού ίνωση η οποία έχει ένα χαρακτηριστικό storiform * μοντέλο (εικόνα 1). Επιπλέον, αυξημένες συγκεντρώσεις IgG4 ορού βρέθηκαν σε 60 έως 70 τοις εκατό των ασθενών με IgG4-RD. Η πλειονότητα των ασθενών ανταποκρίνονται στα γλυκοκορτικοειδή, ιδίως στα πρώτα στάδια της νόσου. Σε ορισμένες υποομάδες της νόσου όπου έχουμε προσβολή οργάνων (π.χ., παγκρεατίτιδα), η ανταπόκριση στα γλυκοκορτικοειδή έχει θεωρηθεί ως διαγνωστικό κριτήριο. Δύο σημαντικές νοσολογικές οντότητες του συνδρόμου αυτού, το οποίο επηρεάζει συχνά περισσότερα του ενός όργανα, είναι η τύπου 1 αυτοάνοση παγκρεατίτιδα (IgG4 συσχετιζόμενη με παγκρεατίτιδα) και η προσβολή των σιελογόνων αδένων. Οι τελευταίοι μπορεί να εμφανιστούν είτε ως διόγκωση είτε ως σκληρυντική σιελαδενίτιδα ( νόσος Mikulicz παλαιότερα και όγκος του Kuttner, αντίστοιχα). Αυτές οι νοσολογικές οντότητες μοιάζουν συχνά με το σύνδρομο Sjögren, αλλά έχουν διαφορετικό παθοφυσιολογικό υπόβαθρο. Το προτιμώμενο όνομα για αυτές τις διαταραχές είναι νοσήματα σχετιζόμενα με την IgG4 [5,6]. Ωστόσο, πολλά ονόματα έχουν χρησιμοποιηθεί για να περιγράψουν αυτή την οντότητα [3,4]. Αυτά περιλαμβάνουν: Νοσήματα που σχετίζονται με την IgG4 Συστηματική IgG4 νόσος IgG4-σύνδρομο Νοσήματα συνδεόμενα με την IgG4 ΣΜ*storiform μοντέλο: πρότυπο ατάκτως συνεστραμμένο που μοιάζει κάπως με ψάθινο χαλί ή τροχό άμαξας Σκληρυντική IgG4 νόσος Συστηματική σκληρυντική IgG4 νόσος Αυτοάνοση IgG4 νόσος Πολυοργανικό λεμφοϋπερπλαστικό IgG4 σύνδρομο Υπερ-IgG4 νόσος Συστηματική IgG4 νόσος που σχετίζεται με πλασματοκυτταρικό σύνδρομο Συστηματική IgG4 νόσος που σχετίζεται με σκληρυντικό σύνδρομο Πολυεστιακή ινωσκλήρυνση Πολυεστιακη ιδιοπαθής ινωσκλήρυνση Εδώ έχουμε μια επισκόπηση των κλινικών εκδηλώσεων αυτών των νοσημάτων που σχετίζονται με την IgG4 και των διαφόρων νοσολογικών οντοτήτων που την απαρτίζουν. Ασθενής με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα με IgG4 ανοσολογική χρώση Εικόνα 1: Ιστολογικά ευρήματα παγκρέατος σε ασθενή με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα (Α) πυκνή λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση και ίνωση storiform (HE χρώση), και (Β) διήθηση απο άφθονα IgG4-θετικά πλασματοκύτταρα (IgG4 ανοσολογική χρώση). Ανατύπωση με άδεια από: Takuma K, Kamisawa T, Igarashi Y. Autoimmune pancreatitis and IgG4-related sclerosing cholangitis. Curr Opinion Rheum 2011; 23:80. Copyright 2011 Lippincott Williams & Wilkins

ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα των νοσημάτων που σχετίζονται με IgG4 (IgG4-RD) είναι η διήθηση από λεμφοπλασματοκυτταρικό ιστό, με υπεροχή των IgG4-θετικών πλασματοκυττάρων και Τ λεμφοκυττάρων, συνοδευόμενα από ίνωση, αποφρακτική φλεβίτιδα, και αυξημένα επίπεδα IgG4 ορού [7]. Μια σημαντική μειονότητα ασθενών (λιγότερο από 40 τοις εκατό) έχουν φυσιολογικές συγκεντρώσεις IgG4 στον ορό, παρά την παρουσία των κλασσικών ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων στον πάσχοντα ιστό [8]. Μια καλή αρχική θεραπευτική απόκριση σε γλυκοκορτικοειδή είναι χαρακτηριστική, ιδιαίτερα αν η υπερβολική ίνωση ιστού δεν έχει αγγειοβρίθεια [9]. Η ίνωση που σχετίζεται με IgG4-RD έχει ένα χαρακτηριστικό «storiform» πρότυπο, όπου οι ινοβλάστες ταξινομούνται έτσι, ώστε να εμφανίζουν εικόνα «τροχού κάρου», τα φλεγμονώδη κύτταρα, ονομάζονται «nuclear steaming artifact» (εικόνα 1) [7,10]. Μέτρια ηωσινοφιλία είναι επίσης συχνή. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η επιδημιολογία της νόσου παραμένει σε μεγάλο βαθμό ασαφής. Τα νοσήματα IgG4-RD περιγράφονται πιο συχνά σε μεσήλικες και ηλικιωμένους άνδρες. Η κατανομή φύλου εξαρτάται από τις ένδειξεις κλινικών συμπτωμάτων που οδηγούν σε περεταίρω διερεύνηση. Οι ασθενείς με τύπου 1 αυτοάνοση παγκρεατίτιδα (IgG4 που σχετίζεται με παγκρεατίτιδα), η καλύτερα μελετημένη ομάδα, είναι πιο συχνά άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας, αν και μελέτες που σχετίζονται με IgG4 σιελαδενίτιδα έχουν δείξει ίση κατανομή ως προς το φύλο [3,11,12]. Σε μια μελέτη 114 ασθενών με IgG4- RD σύνδρομο, συγκρίθηκαν ασθενείς με εντοπισμένη προσβολή σε μία μόνο περιοχή (κεφαλή, αυχένα, θώρακα, ηπατοπαγκρεατοχολικά και οπισθοπεριτοναϊκά) με ασθενείς με συστηματική προσβολή (περισσότερες από μία περιοχές) σε σχέση με διάφορα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά. Οι ηλικίες των ασθενών σε όλες τις ομάδες ήταν παρόμοιες, με μέση ηλικία 59 έως 68 έτη (εύρος 42 έως 79) [12]. Όλες οι ομάδες, εκτός από τους ασθενείς με προσβολή της κεφαλής και του τραχήλου, ήταν κυρίως άνδρες (75 έως 86 τοις εκατό), αλλά στην ομάδα με μόνο προσβολή της κεφαλής και του τραχήλου η συχνότητα προσβολής ήταν περίπου παρόμοια και στα δύο φύλα ( άνδρες 48 τοις εκατό). Οριστικές εκτιμήσεις της εμφάνισης και του επιπολασμού των IgG4- νοσημάτων στο γενικό πληθυσμό καθώς και μεταξύ διαφορετικών γεωγραφικών ή πληθυσμιακών ομάδων λείπουν. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Η παθογένεση των νοσημάτων που σχετίζονται με την IgG4 (IgG4-RD) είναι ελάχιστα κατανοητή. Υπάρχουν ευρήματα που συμφωνούν τόσο με αυτοάνοση διαταραχή όσο και με αλλεργική διαταραχή. [7,13-19]. Η IgG4 υποτίθεται ότι έχει ρόλο στην ανοχή σε αλλεργιογόνα και σε αποκρίσεις σε ορισμένους μολυσματικούς παράγοντες, αλλά ο φυσιολογικός της ρόλος είναι ελάχιστα κατανοητός. Ένας ειδικός στόχος πυροδότησης αυτοανοσίας δεν έχει αναγνωρισθεί και δεν είναι σαφές αν τα αντισώματα IgG4 είναι παθογόνα [20]. Οι αυξήσεις των συγκεντρώσεων των IgG4 στον ορό και τους ιστούς δεν είναι ειδικές στα νοσήματα IgG4-RD, και ανιχνεύονται επίσης σε άλλες παθήσεις όπως η νόσος του Castleman, αλλεργικές διαταραχές, το σύνδρομο Churg- Strauss, η σαρκοείδωση, και σε ένα μεγάλο αριθμό άλλων νοσημάτων [21,22]. Ευρήματα σε παθήσεις IgG4-RD υποδηλώνοντας αυτοανοσία, υπήρξαν ιδιαίτερα εμφανή σε ασθενείς με τύπου 1 αυτοάνοση παγκρεατίτιδα (IgG4 παγκρεατίτιδα), και σε συστηματικό IgG4 σύνδρομο, όπου διαπιστώθηκε σχέση ιστοσυμβατότητας συγκεκριμένου αντιγόνου τάξης ΙΙ με το γονότυπο [13]. Ανιχνεύθηκαν συχνά αντιπυρηνικά αντισώματα, και περιγράφηκαν αυτοαντισώματα ενάντια στη λακτοφερίνη και στην καρβονική ανυδράση ΙΙ. Μερικές μελέτες έχουν δείξει τον πιθανό ρόλο της συμμετοχής του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού λόγω μοριακής μίμησης [23]. Έχει αναφερθεί εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στο πάγκρεας, νεφρούς, καθώς και σε ορισμένους άλλους προσβεβλημένους ιστούς [14]. Ωστόσο, οι μελέτες αυτοαντισωμάτων ήταν αντιφατικές και δεν υπάρχει καμία οριστική απόδειξη για τον ρόλο της αυτοανοσίας σε αυτή τη νόσο. Ενδείξεις αλλεργικής αντίδρασης περιλαμβάνουν τα αυξημένα επίπεδα των Th2 κυτταροκινών σε προσβεβλημένους ιστούς και οι αυξημένες ποσότητες IgE στον ορό [15]. Επιπλέον, οι ασθενείς με IgG4-RD έχουν αυξημένο επιπολασμό της αλλεργικής ρινίτιδας και βρογχικού άσθματος [11]. Υπάρχει αυξημένο πλήθος Τ ρυθμιστικών κυττάρων (Tregs) στο περιφερικό αίμα και αύξηση των επιπέδων των κυτταροκινών που παράγονται από τα Tregs, περιλαμβανομένης της ιντερλευκίνης (IL) -10 και ΤGF-β σε προσβεβλημένους ιστούς [16,17]. Οι Th2 κυτοκίνες, τα Tregs, και η IL-10 βοηθούν στην παραγωγή IgG4 [17,24]. Μέχρι και στο 40 τοις εκατό των ασθενών με IgG4-RD έχουν περιφερική ηωσινοφιλία. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Τα νοσήματα που σχετίζονται με την IgG4 (IgG4-RD) προκαλούν διαταραχές που μπορεί να περιλαμβάνουν ένα ή πολλαπλά όργανα. Οι ασθενείς παρουσιάζονται συχνά με υποξεία ανάπτυξη μιας μάζας στο προσβεβλημένο όργανο (π.χ., ένας ψευδοόγκος στον οφθαλμικό κόγχο, μία νεφρική μάζα που μοιάζει με καρκίνωμα των νεφρικών κυττάρων, ή οζώδεις αλλοιώσεις στον πνεύμονα) ή διάχυτη διόγκωση ενός οργάνου (π.χ., το πάγκρεας) [1, 3,25]. Πολλαπλά όργανα επηρεάζονται στο 60 έως 90 τοις εκατό των ασθενών με IgG4-RD [4,26]. Οι προσβεβλημένοι ιστοί μοιράζονται συγκεκριμένα παθολογο-ανατομικά, ορολογικά, και κλινικά χαρακτηριστικά, ασχέτως οργάνου, με ένα τρόπο ανάλογο προς την συστηματική προσβολή της σαρκοείδωσης, μιας άλλης διαταραχής με κοινά ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά στους διαφόρους ιστούς που προσβάλλονται. Η λεμφαδενοπάθεια είναι κοινή, και τα συμπτώματα άσθματος ή αλλεργίας εμφανίζονται στο 40 τοις εκατό περίπου των ασθενών. Οι ασθενείς συχνά αισθάνονται καλά κατά τη στιγμή της διάγνωσης λόγω του ότι δεν υπάρχει πυρετός ή άλλα συστηματικά συμπτώματα [7]. Η διάγνωση της IgG4-RD νόσου συχνά γίνεται τυχαία βασιζόμενη σε ακτινολογικά ή ιστοπαθολογικά ευρήματα. Η νοσολογική αυτή οντότητα θεωρείται ασυνήθιστη, αλλά στοιχεία αυτού του συνδρόμου όλο και περισσότερο αναγνωρίζονται τώρα σχεδόν σε κάθε σύστημα οργάνων. Πολλές από τις αρχικές παρατηρήσεις σχετικά με την εν λόγω οντότητα έγιναν σε ασθενείς με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα, η οποία συχνά παρουσιάζεται ως μάζα στο παγκρέατος ή ως ανώδυνος αποφρακτικός ίκτερος και μπορεί να θεωρηθεί λανθασμένα ως καρκίνος του παγκρέατος. Πρόσθετες μελέτες έχουν επικεντρωθεί σε ασθενείς με συμμετοχή του δακρυϊκού και των σιελογόνων αδένων, παλαιότερα ονομαζόμενης νόσος Mikulicz, η οποία πιστεύεται ότι είναι ένα υποσύνολο του συνδρόμου Sjögren (εικόνα 2) [3,25]. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζονται, για παράδειγμα, με διόγκωση παρωτίδας ή του υπογναθίου αδένα. Οι όροι IgG4 δακρυοαδενίτιδα και IgG4 σιελαδενίτιδα χρησιμοποιούνται τώρα στη θέση της νόσου του Mikulicz. Η IgG4 δακρυαδενίτιδα και IgG4 σιελαδενίτιδα δεν συνυπάρχουν πάντα μαζί. Τα νοσήματα συσχετιζόμενα με IgG4- RD Οι προηγουμένως περιγραφείσες παθήσεις αντιπροσωπεύουν εκδηλώσεις των νοσημάτων IgG4-RD και η ονοματολογία IgG4-RD, όταν δεν ορίζεται διαφορετικά, περιλαμβάνει [3-5]: Τον τύπο 1 της αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας (IgG4 που σχετίζεται με παγκρεατίτιδα) Την IgG4 που σχετίζεται με σκληρυντική χολαγγειίτιδα Τη νόσο του Mikulicz (IgG4 που σχετίζεται με δακρυαδενίτιδα και σιελαδενίτιδα) Τη σκληρυντική σιελαδενίτιδα (όγκος του Kuttner, που σχετίζεται με νόσο IgG4 του υπογναθίου αδένα) Το φλεγμονώδη ψεδοόγκο του οφθαλμικού κόγχου (IgG4 που σχετίζεται με φλεγμονή του οφθαλμικού κόγχου ή φλεγμονώδης ψευδοόγκος του οφθαλμικού κόγχου) Τη χρόνια σκληρυντική δακρυαδενίτιδα (διόγκωση του δακρυϊκού αδένα, IgG4 που σχετίζεται με δακρυαδενίτιδα) Μια υποομάδα ασθενών με «ιδιοπαθή» οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση (νόσος Ormond) και συναφών συνδρόμων (IgG4 που σχετίζεται με οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, IgG4 που σχετίζεται με μεσεντερίτιδα) Τη χρόνια σκληρυντική αορτίτιδα και περιαορτίτιδα (IgG4 που σχετίζεται με 3

αορτίτιδα ή περιαορτίτιδα) Τη θυρεοειδίτιδα του Riedel (IgG4 που σχετίζεται με νόσο του θυρεοειδούς) Τη IgG4 που σχετίζεται με διάμεση πνευμονίτιδα και φλεγμονώδη ψευδοόγκο των πνευμόνων (IgG4 που σχετίζεται με νόσο των πνευμόνων) Τη IgG4 που σχετίζεται με νεφρική νόσο (συμπεριλαμβανομένων της διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας και της δευτεροπαθούς μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας που σχετίζονται με την IgG4) Τη IgG4 που σχετίζεται με υποφυσίτιδα Τη IgG4 που σχετίζεται με παχυμηνιγγίτιδα IgG4 που σχετίζεται με σιελαδενίτιδα Εικόνα 2: Γυναίκα 26 ετών με τρεις μήνες αμφοτερόπλευρη διόγκωση υπογναθίων αδένων. Η περίπτωσή της που διαγνώστηκε λανθασμένα ως σύνδρομο Sjogren ή αναφέρθηκε ως «νόσος Mikulicz» ή «όγκος Kuttner», είναι σήμερα γνωστή ως IgG4-RD που σχετίζεται με σιελαδενίτιδα. Η IgG4-RD που σχετίζεται με σιελαδενίτιδα είναι μέρος ενός μεγαλύτερου φάσματος των IgG4-RD που σχετίζονται με συστηματική νόσο. Ανατύπωση με άδεια από: Khosroshahi A, Stone J. IgG4-related systemic disease: the age of discovery. Curr Opinion Rheum 2011; 23:72. Copyright 2011 Lippincott Williams & Wilkins Οι εκτιμήσεις της σχετικής συχνότητας των διαφορετικών εκδηλώσεων εξαρτώνται από τις σχετικές λεπτομέρειες και ενδείξεις της νόσου που μελετάται. Ως παράδειγμα, σε μελέτη ασθενών με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα βρέθηκε συχνή εξωπαγκρεατική προσβολή, συμπεριλαμβανομένων της πυλαίας λεμφαδενοπάθειας (80 τοις εκατό), εξωπαγκρεατικών βλαβών του χοληδόχου πόρου (74 τοις εκατό), και βλαβών των δακρυϊκών και σιελογόνων αδένων (39 τοις εκατό), υποθυρεοειδισμού (22 τοις εκατό) και οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης (13 τοις εκατό) [27]. Σε αντίθεση, αυτοάνοση παγκρεατίτιδα βρέθηκε μόνο στο 17 τοις εκατό των ασθενών που μελετήθηκαν με νόσο IgG4 που σχετίζεται με τους δακρυϊκούς αδένες, την παρωτίδα και τους υπογνάθιους αδένες. Σε αυτή την ομάδα παρατηρήθηκαν επίσης διάμεση νεφρίτιδα (17 τοις εκατό) και διάμεση πνευμονίτιδα (9 τοις εκατό) [11]. Λεμφαδενοπάθεια Η ασυμπτωματική IgG4 σχετιζόμενη με λεμφαδενοπάθεια είναι συχνή και συμβαίνει στο 80 τοις εκατό των ασθενών με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα [27]. Είναι σύνηθες να παρατηρείται σε συνδυασμό με άλλες κλινικές ή εργαστηριακές εκδηλώσεις του συνδρόμου, αλλά μπορεί αρχικά να είναι και η μόνη εκδήλωση της νόσου [28]. Σε μια μελέτη 114 ασθενών με ποικίλη προσβολή οργάνων, η λεμφαδενοπάθεια παρουσιάστηκε στο 41 τοις εκατό των ασθενών [12]. Συμπτώματα συμπίεσης εμφανίστηκαν σαν συνέπεια της διόγκωσης και της αύξησης της μάζας των λεμφαδένων. Οι μεμονωμένοι λεμφαδένες είχαν συνήθως διάμετρο όχι μεγαλύτερη από 2 εκατοστά, αλλά μπορεί να κυμαίνονταν μέχρι 5 εκατοστά [28]. Οι πιο συχνές ομάδες λεμφαδένων που συνήθως προσβάλλονται βρίσκονται στο μεσοθωράκιο, την πυλαία, την ενδο-κοιλιακή περιοχή και την μασχάλη και μπορεί εύκολα να τις δει κανείς με σπινθηρογράφημα γαλλίου-67 [29]. Πέντε ιστολογικά μοντέλα μπορεί να δει κανείς, τα οποία είναι πλούσια σε IgG4 θετικά κύτταρα και η πλειοψηφία έχει διήθηση από ηωσινόφιλα [7,30,31]. Η ιστολογία είναι παρόμοια με άλλους προσβεβλημένους ιστούς, εκτός του ότι συνήθως δεν υπάρχει σκλήρυνση ή φλεβίτιδα. Τα μοντέλα περιλαμβάνουν: Τύπος Ι Πολυκεντρικός τύπος όπως η νόσος του Castleman Τύπος ΙΙ Θυλακιώδης (λεμφοζιδιακή) υπερπλασία Τύπος ΙΙΙ Ενδοθυλακιώδης ανάπτυξη Τύπος IV - Προοδευτική μετάπλαση των βλαστικών κέντρων Τύπος V Οζώδης φλεγμονώδης ψευδοόγκος Οι ασθενείς με λεμφαδενοπάθεια μπορεί να εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα IgG4, IgG και IgE στον ορό, πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία και αύξηση της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών. Η διαφορική διάγνωση ασθενών με γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια περιλαμβάνει το λέμφωμα, την πολυκεντρική νόσο του Castleman, ή την κακοήθεια. Η νόσος IgG4 που σχετίζεται με λεμφαδενοπάθεια διακρίνεται από αυτές τις νόσους από τη μέτρια διόγκωση των λεμφαδένων, τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της βιοψίας, την έλλειψη των ιδιοσυστασιακών χαρακτηριστικών και συνήθως την εντυπωσιακή κλινική ανταπόκριση στα γλυκοκορτικοειδή [7]. Οι ασθενείς με αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια μπορεί να μιμηθούν την σαρκοείδωση. αυτοάνοση παγκρεατίτιδα Τύπου 1 αυτοάνοση παγκρεατίτιδα (IgG4 που σχετίζεται με παγκρεατίτιδα) είναι η πρωτότυπη μορφή της IgG4-RD νόσου. Η επίπτωση αυτής της νόσου στην Ιαπωνία υπολογίζεται ότι είναι 0,82 ανά 100.000 άτομα, αλλά αυτό είναι πιθανό να έχει υποτιμηθεί καθώς η κλινική αναγνώριση αυτής της διαταραχής αυξάνεται [32,33]. Δύο τύποι αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας (AIP) έχουν διακριθεί. Η μορφή που σχετίζεται με IgG4-RD είναι τύπου 1 AIP, και συμβολίζεται ως λεμφοπλασματοκυτταρική σκληρυντική παγκρεατίτιδα [26]. Τύπου 1 αυτοάνοση παγκρεατίτιδα (IgG4 που σχετίζεται με παγκρεατίτιδα) είναι η πρώτυπη μορφή της IgG4-RD νόσου. Η επίπτωση αυτής της νόσου στην Ιαπωνία υπολογίζεται ότι είναι 0,82 ανά 100.000 άτομα, αλλά αυτό είναι πιθανό να έχει υποτιμηθεί καθώς η κλινική αναγνώριση αυτής της διαταραχής αυξάνεται [32,33]. Δύο τύποι αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας (AIP) έχουν διακριθεί. Η μορφή που σχετίζεται με IgG4-RD είναι τύπου 1 AIP και συμβολίζεται ως λεμφοπλασματοκυτταρική σκληρυντική παγκρεατίτιδα [26]. Η ΑΙΡ έχει εκτιμηθεί σαν αιτία για το 2 τοις εκατό των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα [32]. Παρουσιάζεται συχνά ως μάζα παγκρέατος ή ως ανώδυνος αποφρακτικός ίκτερος και μπορεί να εκληφθεί λανθασμένα ως καρκίνος του παγκρέατος. Μερικοί ασθενείς με AIP τύπου 1 εμφανίζουν οξεία, υποτροπιάζουσα, ή χρόνια παγκρεατίτιδα και η AIP συχνά συνδέεται από σακχαρώδη διαβήτη. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν IgG4-σχετιζόμενη νόσο, όπως η IgG4 που σχετίζεται με σκληρυντική χολαγγειίτιδα, λεμφαδενοπάθεια ή προσβολή των σιελογόνων ή δακρυϊκού αδένα. Η διαφοροποίηση της ΑΙΡ από αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος είναι μερικές φορές δύσκολη επί τη βάσει των κλινικών εκδηλώσεων. Ανώδυνος ίκτερος, για παράδειγμα, είναι κοινό σύμπτωμα και στις δύο καταστάσεις. Πολλοί ασθενείς έχουν υποβληθεί σε επεμβάσεις τύπου Whipple με σκοπό τη θεραπεία καρκίνου του παγκρέατος. Όλη η εργασία και βιβλιογραφία στο www.megamed.gr 30 φακελίσκοι x 1500mg 4 Glucosamine sulfate 1,5g

ΑΛΕΞΙΑΔΗΣ Γ. 1, ΠΑΠΑΚΩΣΤΑΣ Ι. 2, ΑΝΔΡΙΩΤΗΣ ΕΥΘ. 3, ΚΟΡΜΑΣ Θ. 4 ¹Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής, ²Επιμελητής Β Ορθοπαιδικής Κλινικής, ³Διευθυντής Ακτινολογίας, 4 Συντονιστής- Διευθυντής Ορθοπαιδικής Κλινικής Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο O Άγιος Σάββας η αξονικη αγγειογραφια ςτην ορθοπαιδικη ογκολογια ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχει επέλθει μία εντυπωσιακή πρόοδος στην κλινική προσέγγιση και την αποτελεσματική θεραπεία των μυοσκελετικών όγκων. Ο ρόλος της ιατρικής απεικόνισης στη διάγνωση και σταδιοποίηση, στο θεραπευτικό σχεδιασμό και τελικά στην παρακολούθηση αυτής της ομάδας ασθενών έχει επεκταθεί. Αν και απεικονιστικές μέθοδοι όπως οι απλές ακτινογραφίες, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα με Tc-99m παραμένουν τα πρωταρχικά διαγνωστικά εργαλεία, η αξονική αγγειογραφία(cta) χρησιμοποιείται συχνά ώστε να παρέχει συμπληρωματικές πληροφορίες σε συγκεκριμένες κλινικές περιπτώσεις. Κατά την αξιολόγηση των ασθενών με μυοσκελετικές νεοπλασίες η CTA συμβάλλει στην τρισδιάστατη απεικόνιση της σχέσης του όγκου με τα αγγεία, της ύπαρξης νέο-αγγείωσης, της αγγειακής διήθησης ή εμπλοκής από τον όγκο, της ακριβούς ανατομικής εντόπισης και έκτασης της ενδοαγγειακής βλάβης και της κατάστασης του παράπλευρου δικτύου συμβάλλοντας στον ασφαλή θεραπευτικό σχεδιασμό(1). Αυτά τα απεικονιστικά στοιχεία παρέχουν ανεκτίμητες πληροφορίες στον ορθοπαιδικό χειρουργό αλλά και στον παθολόγο ογκολόγο καθ όλη τη διάρκεια της ιατρικής προσέγγισης του ασθενούς, από την ανίχνευση και διάγνωση του όγκου μέχρι το μετεγχειρητικό στάδιο της παρακολούθησης (2). Οι εικόνες της αξονικής αγγειογραφίας είναι το αποτέλεσμα της σύνθεσης μέσω υπολογιστή των καταγραφών των σχετικών απεικονίσεων των ιστών. Αυτή γίνεται μέσω της μέτρησης της εξασθένισης των ακτίνων Χ καθώς αυτές διέρχονται διαμέσου των ιστών. Με την εισαγωγή των πολυτομικών αξονικών τομογράφων και την πρόοδο της τεχνολογίας με την ελικοειδή αξονική τομογραφία, η χωρική ανάλυση (spatial resolution) και ο χρόνος σάρωσης (scanning time) βελτιώθηκαν σημαντικά. Έτσι, επιτεύχθηκε, η λήψη τομών πάχους λίγων χιλιοστών, η αύξηση του εξεταζόμενου πεδίου και η ελάττωση του χρόνου εξέτασης. Επιπρόσθετα, με τη βοήθεια κατάλληλου λογισμικού και την ειδική επεξεργασία των δεδομένων κατέστη δυνατή η ανασύνθεση της εικόνας σε πολλαπλά επίπεδα και η δημιουργία τρισδιάστατων εικόνων υψηλής ανάλυσης (3,4) χωρίς επιπλέον έκθεση του ασθενή σε ακτινοβολία. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Η εξέταση είναι παραπλήσια με μία απλή αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό. Γίνεται σε πολυτομικό αξονικό τομογράφο 64 τομών του Νοσοκομείου μας. Πριν από την εξέταση δε χρειάζεται κάποια ειδική προετοιμασία του ασθενούς, παρά μόνο να είναι νηστικός για λίγες ώρες. Το ιωδιούχο σκιαγραφικό εγχύεται μέσω μικρού φλεβοκαθετήρα (16-18 G) που τοποθετείται σε μία περιφερική φλέβα του άνω άκρου. Στη συνέχεια, διενεργείται αξονική τομογραφία καθώς το σκιαγραφικό κυκλοφορεί με ελεγχόμενο ρυθμό μέσω συσκευής έγχυσης. Η συνολική διάρκεια δεν υπερβαίνει τα 15 min, ενώ αμέσως μετά την εξέταση δε χρειάζεται νοσηλευτική φροντίδα και δεν υπάρχει κάποιος περιορισμός για τις δραστηριότητες του ασθενούς. Όπως σε όλες τις αγγειογραφικές εξετάσεις, η αντίθεση στα αγγεία επιτυγχάνεται με έγχυση σκιαγραφικού με ιώδιο, το οποίο ενέχει μικρό κίνδυνο πρόκλησης αλλεργικής αντίδρασης. Σε περίπτωση γνωστού ιστορικού αλλεργίας στο ιώδιο ή στα οστρακοειδή, ο ασθενής μπορεί να λάβει προληπτικά κορτικοστεροειδή μία μέρα πριν την εξέταση ώστε να μετριαστεί ο κίνδυνος. Επειδή το σκιαγραφικό μεταβολίζεται από τους νεφρούς μπορεί να έχει τοξική επίδραση σε ασθενείς με υποκείμενη νεφρική νόσο. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής μπορεί να επωφεληθεί από την ενυδάτωση, εξασφαλίζοντας ικανοποιητική νεφρική λειτουργία. Γι αυτό κρίνεται απαραίτητη η λήψη ακριβούς ιστορικού πριν την εξέταση ώστε να εντοπιστούν οι παράγοντες κινδύνου ή οι αντενδείξεις. Σαφώς η περίπτω- Εικόνα 1. Ευμέγεθες στεοχόνδρωμα εγγύς άκρου μηριαίου (σε άνδρα αθλητή 17 ετών). Φαίνεται η ανατομική σχέση του όγκου με τα μηριαία αγγεία. ση εγκυμοσύνης ρωτάται πάντα κατά τη λήψη του ιστορικού, ενώ σε περίπτωση λοχείας, η ασθενής συμβουλεύεται να αποφύγει το θηλασμό για 24 ώρες μετά την εξέταση, ώστε να ολοκληρωθεί η απέκκριση του σκιαγραφικού. Η έκθεση των ασθενών στην ιονίζουσα ακτινοβολία αυξάνεται συνεχώς καθώς η τεχνική της αξονικής τομογραφίας χρησιμοποιείται ευρέως επομένως δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην ελάττωση της ακτινοβολούμενης δόσης και την αποφυγή περιττής έκθεσης σε αυτή. Αυτό επιτυγχάνεται με τους νεώτερους πολυτομικούς αξονικούς τομογράφους και την ανάπτυξη πρωτόκολλων σάρωσης υπό την καθοδήγηση των εξειδικευμένων ακτινολόγων με στόχο πάντα τη μικρότερη επιβάρυνση του ασθενούς. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Στο παρελθόν η κλασσική και η ψηφιακή αγγειογραφία αποτελούσαν το «gold standard» στη διάγνωση περιφερικής αγγειακής νόσου. Πρόκειται για μεθόδους που εξασφαλίζουν υψηλή διαγνωστική ακρίβεια με επεμβατικές τεχνικές. Απαιτούν την τοποθέτηση κεντρικού καθετήρα σε μεγάλη αρτηρία ή φλέβα, ενδεχόμενη αναλγησία και νοσηλευτική φροντίδα πριν και μετά την εξέταση και 20 f.c.tab Ενέσιμο διαλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα 20mg/2ml Υπεύθυνος ιατρικής ενημέρωσης. Κάτοχος αδείας είναι η ΜΙΝΕΡΒΑ. Naproxen sodium 550mg Sodium Hyaluronate 5

αντενδείκνυνται σε ασθενείς με διαταραχές στην πήξη του αίματος, ή υπό αντιπηκτική αγωγή. Σήμερα, η αξονική αγγειογραφία παρουσιάζει πάνω από 92% ευαισθησία και 96,2% ειδικότητα και συνολική ακρίβεια μεγαλύτερη του 95,5% στην εκτίμηση της περιφερικής αγγειακής νόσου, ευρήματα που παρουσιάζουν μέγιστη συσχέτιση με αυτά της ψηφιακής αγγειογραφίας (6,7) συνδυάζοντας μικρότερη νοσηρότητα, έκθεση σε ακτινοβολία (σημαντικό για τους ογκολογικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε επανειλημμένες εξετάσεις), είναι καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή, είναι ταχύτερη και έχει μικρότερο κόστος (8,9). Σε σύγκριση με τη μαγνητική αγγειογραφία που είναι και αυτή μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, η αξονική αγγειογραφία πλεονεκτεί όσον αφορά στο χρόνο εξέτασης, την απουσία artifacts προερχόμενων από τις μεταλλικές προθέσεις και τα εμφυτεύματα, το αίσθημα κλειστοφοβίας, την καλύτερη απεικόνιση των μικρών αγγείων και τέλος, το κόστος (10,11). Συγκριτικά με το Doppler, η CTA εξαρτάται λιγότερο από το χειριστή- ακτινολόγο, είναι πιο ανεκτή από τον ασθενή και προτιμάται από τους χειρουργούς καθώς οι εικόνες της έχουν παρόμοια μορφή με αυτή της κλασσικής αγγειογραφίας με τις οποίες είναι περισσότερο εξοικειωμένοι (12). ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Τα μειονεκτήματα της αξονικής αγγειογραφίας είναι η χρήση σκιαγραφικού και ακτινοβολίας, αδυναμία ξεχωριστής απεικόνισης αρτηριών και φλεβών και η μειωμένη ακρίβεια σε περιπτώσεις σοβαρής αγγειακής ασβεστοποίησης ή αποτιτάνωσης (13,14). Επίσης, λόγω του μεγάλου όγκου των δεδομένων απαιτείται ικανός χρόνος για την ανασύσταση των εικόνων ενώ δε δίδεται η δυνατότητα παρέμβασης, όπως συμβαίνει με την κλασσικές αγγειογραφικές μεθόδους. Παρά τους περιορισμούς αυτούς η συντριπτική πλειοψηφία των εξετάσεων που πραγματοποιήσαμε θεωρήθηκαν αρκετά διαγνωστικές ώστε να αποφευχθεί η πιο επεμβατική απεικόνιση. Η ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Το πρόσθετο όφελος της ελικοειδούς CT είναι η ταυτόχρονη λεπτομερής τρισδιάστατη απεικόνιση των εξωαγγειακών δομών από πολλαπλές οπτικές γωνίες εξασφαλίζοντας την ακριβή εκτίμηση των ανατομικών σχέσεων του όγκου με τα γύρω ευγενή στοιχεία(15). Με την ειδική επεξεργασία των δεδομένων παρέχονται τρισδιάστατες εικόνες υψηλής ανάλυσης των οστικών δομών αλλά και των μαλακών μορίων, επιτυγχάνοντας τη βέλτιστη οπτικοποίηση του χειρουργικού πεδίου. Έτσι, παρέχονται οι απαραίτητες πληροφορίες στο χειρουργό σχετικά με την επιλογή της χειρουργικής τεχνικής και της προσπέλασης ώστε να μειώνονται οι περιττές παρεμβάσεις και οι διεγχειρητικές επιπλοκές και να εξασφαλίζεται η επιτυχής έκβαση του χειρουργείου(16,17). Δεδομένης της αυξημένης εμπειρίας και της πολυπλοκότητας στην χειρουργική διάσωσης μέλους, έχει γίνει ουσιώδης ο καθορισμός του εξατομικευμένου αγγειακού παράγοντα και της ακριβούς ανατομικής σχέσης των μυοσκελετικών όγκων με τις εγγύς νευραγγειακές δομές πριν την χειρουργική εκτομή, ειδικά για ανατομικές περιοχές όπως η λεκάνη και η ιγνυακή κοιλότητα ή το εγγύς άκρο της κνήμης όπου οι αγγειακές παραλλαγές είναι κοινές και η ανατομία είναι πολύπλοκη. Η αξονική αγγειογραφία επιτρέπει ολοκληρωμένο διαγνωστικό workup σε Εικόνα 3. Χονδροσάρκωμα λεκάνης (ασθενούς 52 ετών) που προβάλει προς την πύελο, παρεκτοπίζει την έξω λαγόνιο και διηθεί την έσω λαγόνιο αρτηρία. όλους τους μυοσκελετικούς όγκους, οστικών ή μαλακών μορίων, καλοήθεις ή κακοήθεις, πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς προσθέτοντας ένα επίπεδο ακρίβειας στις χειρουργικές επεμβάσεις. Η αξονική αγγειογραφία συμβάλλει στον προεγχειρητικό σχεδιασμό της διάσωσης μέλους και στην εκτομή των όγκων με ασφαλή ογκολογικά όρια, διευκολύνει στην εντόπιση της νέας θέσης των αγγείων στις περιπτώσεις που αυτά έχουν παρεκτοπιστεί από τη νεοπλασματική μάζα, δίνει χρήσιμες πληροφορίες για την αιμάτωση των όγκων και βοηθάει στο γενικό προεγχειρητικό σχεδιασμό. Η εμπειρία μας με την χρήση της αξονικής αγγειογραφίας ανέδειξε σαφώς την αποτελεσματικότητά της ως μία νέα πολλά υποσχόμενη, γρήγορη, ακριβής, ασφαλής και μία μη επεμβατική μέθοδος εκλογής στη χειρουργική διάσωσης μέλους των μυοσκελετικών όγκων με επινέμηση των αγγειακών δομών. Όλη η βιβλιογραφία στην ιστοσελίδα μας www.megamed.gr Εικόνα 2. (Άνδρας, 73 ετών με) λιποσάρκωμα εντοπιζόμενο στην ιγνυακή κοιλότητα με παρεκτόπιση και στενώση της ιγνυακής αρτηρίας. 6

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΕ ΟΓΚΟΥΣ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ 32 ο Ετήσιο Συνέδριο Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ. Κυριαζής Σ., Παπακώστας Ι., Αλεξιάδης Γ., Μόρφης Δ., Κάσδαγλης Γ., Κορμάς Θ. Ορθοπαιδική Κλινική, A.O.N.A. «Ο Άγιος Σάββας» Σκοπός: Η αξιολόγηση της αξονικής αγγειογραφίας ως απεικονιστικό μέσο προεγχειρητικού σχεδιασμού στην εκτομή των νεοπλασιών του μυοσκελετικού. Υλικό και Μέθοδοι: Από το 1965 έως πρόσφατα, στη διερεύνηση των όγκων του μυοσκελετικού στην κλινική μας, χρησιμοποιήθηκε αρχικά η απλή και έπειτα η ψηφιακή και η μαγνητική αγγειογραφία. Σήμερα στο νοσοκομείο μας προσφέρεται η δυνατότητα διενέργειας υψηλής ποιότητας αξονικής αγγειογραφίας. Με αξονική αγγειογραφία εξετάσθηκαν έντεκα ασθενείς με όγκους του μυοσκελετικού, που έρχονταν σε στενή σχέση με τους σημαντικούς νευραγγειακούς σχηματισμούς: 3 λιποσαρκώματα μηρού, 1 λιποσάρκωμα κνήμης, 1 οστεοχόνδρωμα μηριαίου, 1 οστεοσάρκωμα περόνης, 1 μεταστατικό μελάνωμα αγκώνος, 1 χονδροσάρκωμα πυέλου, 1 χονδροσάρκωμα περόνης, 1 χονδροσάρκωμα κνήμης και 1 διόγκωση μαλακών μορίων βραχιονίου. Σε όλες τις περιπτώσεις υπήρχε εμπλοκή των νεοπλασιών με τα πέριξ ευγενή στοιχεία, καθιστώντας την σαφή προεγχειρητική γνώση των μεταξύ τους ανατομικών σχέσεων επιβεβλημένη. Αποτελέσματα: Οι πληροφορίες που μας προσέφεραν οι υψηλής ποιότητας εικόνες της αξονικής αγγειογραφίας και η 3D ανασύνθεσή τους συνέβαλλαν: Α) στην προεγχειρητική εκτίμηση των δυνατοτήτων διάσωσης των ευγενών στοιχείων μετά από εκτομή των όγκων με ασφαλή ογκολογικά όρια, Β) στην εντόπιση της νέας θέσης των παρεκτοπισμένων αγγείων από τις μάζες, Γ) στην αποσαφήνιση της αιμάτωσης των όγκων, Δ) στον ασφαλέστερο προεγχειρητικό σχεδιασμό της χειρουργικής προσπέλασης. Η εξέταση ήταν ανεκτή, χωρίς την εμφάνιση αλλεργίας ή άλλες επιπλοκές από το σκιαγραφικό, από όλους τους ασθενείς. Διενεργήθηκε γρήγορα και τα αποτελέσματα εδόθησαν άμεσα και εγκαίρως. Συμπεράσματα: Η αξονική αγγειογραφία είναι ασφαλής, ταχεία και αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδος.είναι ένα πολύτιμο εργαλείο προεγχειρητικού σχεδιασμού εκτομής όγκων του μυοσκελετικού, που λόγω μεγέθους και θέσης έρχονται σε στενή σχέση με τα γειτνιάζοντα αγγεία. ΣΠΥΡΟΣ Π. ΝΤΟΥΡΑΚΗΣ Kαθηγητής Παθολογίας-Ηπατολογίας Β Παν/μιακή Παθολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΠΓΝΑ, Αθήνα Βιολογικοί παράγοντες στη ρευματολογία και ιογενείς ηπατίτιδες ΜΕΡΟΣ B 8. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HBV ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗ- ΣΗΣ Oι άμεσοι στόχοι της θεραπείας της χρονίας HBV ηπατίτιδας είναι η υποχώρηση των συμπτωμάτων του ασθενούς και της φλεγμονής του ηπατικού παρεγχύματος. Οι στόχοι αυτοί επιτυγχάνονται με την καταστολή του ιικού πολλαπλασιασμού που υποδηλώνεται από χαμηλά επίπεδα (<10 IU/ml) HBV DNA ιαιμίας στον ορό, αρνητικό HBeAg (συνήθως θετικό αντι- HBe) και φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες. Η βελτίωση της ιστολογίας αναμένεται σε ασθενείς με επίτευξη των παραπάνω στόχων. Oι απώτεροι στόχοι της θεραπείας είναι η πρόληψη της ανάπτυξης κίρρωσης του ήπατος η/και ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ ) 81, η βελτίωση της επιβίωσης και η παρατεταμένη καταστολή του ιού, όπως υποδηλώνεται από αρνητικό hbsag, θετικό αντι-hbs και από μη ανίχνευση του hbv dna στον ορό και στο ήπαρ με την αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης. O περιορισμός του ιικού πολλαπλασιασμού μειώνει, αλλά δεν εξαφανίζει, τον κίνδυνο ηπατοκαρκινογένεσης 82, ιδίως όταν συνοδεύεται από ορομετατροπή HBsAg σε αντι- HBs 83. Ίσως τα επίπεδα του HBsAg να αντανακλούν τη μείωση των ενδοηπατικών επιπέδων υπερελικωμένου DNA (covalently closed circular-ccc HBV DNA) ως αποτέλεσμα της ανοσιακής κάθαρσης των μολυσμένων ηπατοκυττάρων 84. Έτσι, η απώλεια του HBsAg με ή χωρίς οροαναστροφή σε αντι-hbs, συνοδεύεται από μακρά ύφεση αντίστοιχη με της ηπατίτιδας C 85. H μείωση της συγκέντρωσης του HBV DNA αποτελεί το πρώτο σημείο υποχώρησης της HBV λοίμωξης, αυτόματης ή μετά από θεραπεία και προηγείται της εξαφάνισης του HBeAg. Η ιολογική ανταπόκριση (επίπεδα ιαιμίας < όριο ευαισθησίας της αλυσωτής αντίδρασης της πολυμεράσης), σε συνδυασμό με τη βιοχημική και ιστολογική ανταπόκριση που τη συνοδεύουν, υποδηλώνει την μετάβαση του ασθενούς στη φάση της ενσωμάτωσης της φυσικής ιστορίας της χρονίας λοίμωξης από τον HBV (του ανενεργού φορέα) 86. Άμεση έναρξη της θεραπείας ενδείκνυται σε ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια, κίρρωση με κλινικές εκδηλώσεις, κίρρωση ή προχωρημένη ίνωση και ιαιμία (HBV DNA στον ορό) και σε ασθενείς που πρόκειται να λάβουν χημειοθεραπεία ή ανοσοκατασταλτική αγωγή 87. Ένδειξη θεραπείας έχουν οι ασθενείς με HBV DNA > 10 4 γoνιδιώματα/ml = 2000 IU/ml, αύξηση της ALT και φλεγμονή +/- ίνωση ιστολογικώς. Δεν ενδείκνυται θεραπεία σε ασθενείς στη φάση της ανοσοανοχής (θετικό HBeAg, με πολύ υψηλά επίπεδα HBV DNA, ALT σε φυσιολογικά επίπεδα και ελάχιστη δραστηριότητα ιστολογικώς), στους ανενεργείς φορείς (αρνητικό HBeAg, θετικό αντι- HBe, HBV DNA <2000 IU/mL, ALT σε σταθερά φυσιολογικά επίπεδα, με ελάχιστη δραστηριότητα ιστολογικώς) και στους ασθενείς με λανθάνουσα HBV λοίμωξη (θετικό HBV DNA, αρνητικό HBsAg) 88 Όλη η εργασία και βιβλιογραφία στην ιστοσελίδα μας www.megamed.gr 7

Ι. Γονέος Παθολόγος, Επιστ. Συνεργάτης ΕΚΠΑ Συντακτική ομάδα ΕΕΛΙΑ νατ. μαϊση Ειδικευόμενη Ιατρός, Συντακτική ομάδα ΕΕΛΙΑ Δημ. Πικάζης Επίκουρος Καθηγητής ΕΚΠΑ Συντακτική ομάδα ΕΕΛΙΑ Δημ. ΓΟΥΛΕΣ Ρευματολόγος, Επιστ. Συνεργάτης ΕΚΠΑ Οστεοαρθρίτιδα της βάσης του αντίχειρα ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Η οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) της βάσης του αντίχειρα (ΟΒΑ) ορίζεται ως η οστεοαρθρίτιδα της πρώτης καρπομετακάρπιας άρθρωσης με ή χωρίς προσβολή της άρθρωσης μεταξύ σκαφοειδούς και μ. πολυγώνου οστού (1). Συχνά συνυπάρχει με ΟΑ σε άλλες αρθρώσεις στο χέρι και το σώμα (2,3). Ονομάζεται και ριζάρθρωση ή πολυγωνομετακάρπια οστεοαρθρίτιδα (Εικ. 1). αρθρικού θυλάκου και των μαλακών μορίων, υπερτροφία και παραμόρφωση της άρθρωσης (Εικ. 2), τα οποία γίνονται άμεσα αντιληπτά με τη φυσική εξέταση του ασθενούς (4). Εκτός από τον πόνο, η νόσος προκαλεί δυσκαμψία και ατροφία του θέναρος, δυσκολεύοντας τη συλληπτική ικανότητα του χεριού με αποτέλεσμα δυσχέρεια στην ένδυση, τη λήψη τροφής, το άνοιγμα βάζων,το κλείδωμα της πόρτας, κ.ά. Η δοκιμασία «σύλληψης» που συνίσταται σε αξονική συμπίεση της άρθρωσης περιστρέφοντας τον αντίχειρα, προτάθηκε ως δοκιμασία διάγνωσης της ΟΑ της Εικόνα 3. Ακτινολογική εικόνα οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ) της βάσης του αντίχειρα. Εκφυλιστικές VS φλεγμονώδεις αρθροπάθειες. (Τέμπος Κ.) Εικόνα 1. Ριζάρθρωση ή πολυγωνομετακάρπια οστεοαρθρίτιδα. (Σαροπουλος Κ.) Ο αντίχειρας έχει τη μοναδική δυνατότητά να εκτελεί αντιθετικές και συλληπτικές κινήσεις με τα άλλα δάκτυλα του χεριού. Η ικανότητα αυτή επέτρεψε ιστορικά στον άνθρωπο να εξελιχθεί, να δημιουργήσει εργαλεία και πολιτισμό και να κυριαρχήσει πάνω στα άλλα είδη. Η οστεοαρθρίτιδα της βάσης του αντίχειρα συμπορεύεται συχνά με την οστεοαρθρίτιδα των δακτύλων και των άλλων αρθρώσεων της άκρας χειρός με τις οποίες μοιράζονται κοινούς παθογενετικούς μηχανισμούς, στους οποίους υπεισέρχονται κληρονομικοί μεταβολικοί, ηλικιακοί και μηχανικοί παράγοντες που αναπτύσσονται παρακάτω. Κλινικά Ευρήματα Κλινικά υποπτευόμαστε την πάθηση όταν εκδηλώνεται πόνος και ευαισθησία στη βάση του αντίχειρα, πάχυνση ή οίδημα του 8 Εικόνα 2. Παραμόρφωση της πρώτης καρπομετακάρπιας άρθρωσης σε ασθενή με οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) της βάσης του αντίχειρα. (Τέμπος Κ.) βάσης του αντίχειρα. Διαπιστώθηκε, όμως, μέτρια αξιοπιστία στην επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης με ευαισθησία 53% και ειδικότητα 80% (5). Ακτινογραφικά η πάθηση χαρακτηρίζεται από τα τυπικά ευρήματα της ΟΑ, όπως είναι η στένωση του αρθρικού διαστήματος, η σκλήρυνση (οστεοπύκνωση) των αρθρικών παρυφών και του υποχονδρίου οστού, η ύπαρξη οστεοφύτων και ο σχηματισμός υποχόνδριων μικροκύστεων (Εικ. 3). Φυσική εξέλιξη Η πορεία στο χρόνο της ΟΒΑ και η φυσική εξέλιξη της δεν έχει μελετηθεί. Ορισμένες μόνο μελέτες έχουν καταγράψει την ακτινογραφική επιδείνωση στην ΟΑ της πρώτης καρπομετακάρπιας άρθρωσης. Συγκεκριμένα μετά 10ετή παρακολούθησημελέτη σε ασθενείς με ΟΑ των δακτύλων, ευρήματα ακτινογραφικής επιδείνωσης παρατηρήθηκαν, σε ποσοστό 38% σχηματισμός οστεοφύτων και σε 48% στένωση του αρθρικού διαστήματος (6). Διάγνωση Συνήθως η διάγνωση είναι εύκολη, ιδίως στην εγκατεστημένη νόσο. Για την ολοκλήρωσή της αρκεί η κλινική εξέταση και η επιβεβαίωση με μια απλή ακτινογραφία άκρας χειρός σε δύο επίπεδα. Σε πρώιμα στάδια μπορεί να συμβάλουν αντίστοιχα οι νεότερες απεικονιστικές μέθοδοι όπως το υπερηχογράφημα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. Στη διαφορική διάγνωση ο γιατρός πρέπει να την ξεχωρίσει από τις φλεγμονώδεις αρθρίτιδες (ρευματοειδής, ψωριασική), την αστάθεια λόγω υπερελαστικότητας ή τραυματισμού, την τενοντίτιδα DeQuervain, τη στενωτική τενοντοελυτρίτιδα ή άλλες τενοντοπάθειες, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, το γάγγλιο καρπού, τον πόνο που προέρχεται από τον αυχένα ή από τη συμπίεση περιφερικού νεύρου, ακόμη κι από σπανιότερες παθήσεις, όπως οι κύστεις ή οι όγκοι του καρπού. Επιπολασμός Η ΟΑ στη βάση του αντίχειρα (πολυγωνομετακάρπια άρθρωση) είναι συχνή πάθηση, αλλά η επίπτωσή της ποικίλει στις διάφορες μελέτες. Προσβάλλει 1 στις 5 γυναίκες ηλικίας 30-70 ετών και 1 στους 12 άντρες. Παλαιότερα πίστευαν ότι

ήταν περισσότερο συχνή στις γυναίκες που έπλεκαν, λόγω υπέρχρησης του αντίχειρα. Τα τελευταία χρόνια παρόλο που οι γυναίκες σταμάτησαν το πλέξιμο (αλλά άρχισαν το PC) η νόσος δεν μειώθηκε. Τα ποσοστά, προσαρμοσμένα με βάση την ηλικία, σε ενήλικες άνω των 30 ετών για ακτινογραφικά ευρήματα ΟΑ στην πρώτη καρπομετακάρπια άρθρωση είναι 7% στους άντρες και 15% στις γυναίκες (7). Η επίπτωση της πάθησης ακτινογραφικά αυξάνεται στο 35,8% στους ασθενείς άνω των 55 ετών (8). Η επίπτωση της συμπτωματικής ΟΑ στην πρώτη καρπομετακάρπια άρθρωση στους ενήλικες από το γενικό πληθυσμό άνω των 60 ετών είναι 1,9% (9) και άνω των 70 ετών είναι 4,1% (10). Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες από ό,τι στους άντρες (21% στις γυναίκες >55 ετών και 12% στους άντρες της ίδιας ηλικίας) (3, 7, 8). Παθογένεια: Παράγοντες κινδύνου Η αναγνώριση παραγόντων κινδύνου για την ΟΑ των χεριών μπορούν να βοηθήσουν στη κατανόηση της παθογένειας και της διάγνωση της νόσου. Επιπλέον, οι παράγοντες κινδύνου της ΟΑ των φαλαγγοφαλαγγικών αρθρώσεων έχουν συσχετισθεί με ΟΑ της βάσης του αντίχειρα. Τα υψηλά φορτία αλλά και οι μικρότερες και συνεχείς επαγγελματικές καταπονήσεις φθείρουν τις χόνδρινες αρθρικές επιφάνειες. Τα οστά στην προσπάθειά τους να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα της άνισης κατανομής φορτίων αντιδρούν και παράγουν οστεόφυτα. Η ηλικία είναι σημαντικός παθογενετικός παράγοντας. Σε άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών η επίπτωση αυξάνεται ραγδαία (7,11,12, 13,14). Γυναικείο φύλο Ορμόνες. Οι γυναίκες άνω των 50 ετών αναπτύσσουν ΟΑ των χεριών στη διάρκεια των μεταβολών της εμμηνοπαυσιακής περιόδου. Αυτό οδήγησε στην υπόθεση ότι τα χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων παίζουν παθογενετικό ρόλο στην ανάπτυξη της ΟΑ (15). Ωστόσο, πιο συστηματική ανασκόπηση της σχέσης αυτής δεν έδειξε καμία εμφανή συσχέτιση (15). Η παχυσαρκία - μεταβολικοί παράγοντες. Η παχυσαρκία φαίνεται να σχετίζεται με την ΟΑ, με ένα σχετικό κίνδυνο του 1,9 (16). Πιθανοί υποκείμενοι μεταβολικοί παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένεια της νόσου, υπόθεση που υποστηρίζεται από συσχετίσεις μεταξύ ΟΑ και θνητότητας. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι οι άνδρες που πάσχουν από ΟΑ έχουν αυξημένο κίνδυνο θνητότητας από καρδιαγγειακή νόσο (7,17). Επιπλέον, η αθηροσκλήρωση των καρωτίδων και στεφανιαίων αγγείων σχετίζεται με την ΟΑ στους ηλικιωμένους ασθενείς (18). Μηχανικοί παράγοντες (19,20). Μηχανικές δυνάμεις ενοχοποιούνται στην ανάπτυξη ΟΑ των χεριών. Ακριβείς και έντονες κινήσεις σύλληψης ( Π.χ εργάτες σε βαμβακοβιομηχανίες, λιμενεργάτες, οδοντίατροι και υφαντουργοί) συσχετίστηκαν με ΟΑ των άπω φαλαγγοφαλαγγικών αρθρώσεων, ενώ βίαιες κινήσεις σύλληψης αντικειμένων συσχετίστηκαν με ΟΑ των μετακαρπιοφαλαγγικών αρθρώσεων. Η ορειβασία έχει επίσης σχετιστεί με ΟΑ των χεριών. Επιπλέον, έντονη εφαρμογή μυϊκής δύναμης και συγκεκριμένες δραστηριότητες, όπως το φαγητό με κινέζικα ξυλάκια, έχουν σχετιστεί με ΟΑ των χεριών. Η υπερκινητικότητα της άρθρωσης συσχετίσθηκε με τριπλάσια αύξηση του κινδύνου για παρουσία ακτινογραφικών ευρημάτων ΟΑ στην πρώτη καρπομετακάρπια άρθρωση που περιέργως δεν επιβεβαιώθηκε από μελέτη cohort στις ΗΠΑ(21,22). Επαναλαμβανόμενες, μονότονες κινήσεις που συμμετέχει ο αντίχειρας σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΟΑ στην πρώτη φαλαγγοφαλαγγική και την πρώτη καρπομετακάρπια άρθρωση, με λόγο πιθανοτήτων (OR11,9), παράγοντες όμως που μελετήθηκαν από τον Fontana (2007) μόνο σε γυναίκες. Η σημασία της μηχανικής φόρτισης στην ανάπτυξη ΟΑ στην άρθρωση του αντίχειρα υποστηρίζεται, επιπλέον, από την παρατήρηση σε άντρες ότι η άσκηση μέγιστης δύναμης στα πλαίσια κινήσεων σύλληψης καθώς και το υπεξάρθρημα μεταξύ πολυγώνου και μετακαρπίου οστού συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη της εν λόγω πάθησης (23,24). Μελέτες έδειξαν ότι τα ακτινογραφικά ευρήματα, ο αναφερόμενος πόνος, το αίσθημα αναπηρίας και η απαιτούμενη θεραπεία είναι εντονότερα σε ασθενείς με συνύπαρξη ΟΑ των δακτύλων και της βάσης του αντίχειρα (8,25). Οικογενειακό ιστορικό. Το οικογενειακό ιστορικό είναι ευρέως αναγνωρισμένος παράγοντας κινδύνου για ΟΑ των χεριών (26,27). Αρκετά νωρίς, στη δεκαετία του 1950, οι Stecheretal. (28) έδειξαν ότι τα οζίδια του Heberden ήταν 3 φορές πιο συχνά σε αδελφές ατόμων με ΟΑ των χεριών από ό,τι στο γενικό πληθυσμό. Κληρονομικότητα Γονίδια. Ποια γονίδια εμπλέκονται στην ΟΑ των χεριών παραμένει σχετικά ασαφές. Μελέτη σε διδύμους έδειξε ποσοστό 59% της ΟΑ των χεριών οφείλεται σε γενετικούς παράγοντες (29). Γονίδια και επιπρόσθετα πολυπαραγοντικά στοιχεία που ακολουθούν ένα μεντελικό τύπο κληρονομικότητας αποδείχθηκαν να είναι το πρότυπο κληρονομικότητας που ταιριάζει καλύτερα. Αν και η ΟΑ των χεριών, του γόνατος και του ισχίου βρίσκονται υπό γενετική μελέτη και συχνά συνυπάρχουν, δεν έχουν ακόμα προταθεί κοινοί γενετικοί παράγοντες που να καθορίζουν την εμφάνιση της νόσου εκλεκτικά σε κάθε σημείο του μυοσκελετικού συστήματος. Σε μια σχετιζόμενη μελέτη, ένας πολυμορφισμός ενός νουκλεοτιδίου (SNP) στο ιντρόνιο της πρωτεΐνης που δεσμεύει το RNA (fox-1 ομόλογο) συσχετίστηκε με ΟΑ των χεριών και μπόρεσε να επαναληφθεί το ίδιο αποτέλεσμα σε 4 διαφορετικούς πληθυσμούς της λευκής φυλής (30). Μετάλλαξη στο γονίδιο MATN3, το οποίο κωδικοποιεί μία εξωκυττάρια, μη-κολλαγονική πρωτεΐνη της θεμέλιας ουσίας, την ματριλίνη 3, η οποία συμμετέχει στο σχηματισμό του χόνδρου, έχει αναφερθεί ότι σχετίζεται με αύξηση κατά 2 φορές του κινδύνου για ΟΑ των χεριών σε πληθυσμούς της Ισλανδίας. Η εν λόγω σχέση αφορά κυρίως την ΟΑ της πρώτης καρπομετακάρπιας άρθρωσης. Η αγκρεκάνη, παρομοίως, είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που εμπλέκεται στη διατήρηση του χόνδρου. Ένας πολυμορφισμός της αγκρεκάνης έχει ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση ΟΑ των χεριών, αν και ο ρόλος της είναι υπό αμφισβήτηση (31). Το αλλήλιο Α27, συσχετίστηκε με μείωση του κινδύνου για ΟΑ των χεριών σε γυναίκες,ενώ σε άνδρες των ΗΠΑ ο πολυμορφισμός σχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου για νόσο (45). Ορισμένες μελέτες έχουν αναφέρει μία στατιστικά σημαντική οικογενή προδιάθεση και συσσώρευση νοσηρότητας μεταξύ αδελφών (32,33). Στην πραγματικότητα, άτομα που φέρουν μετάλλαξη στο γονίδιο τη ματριλίνης 3, στο χρωμόσωμα 2, έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη ΟΑ στον αντίχειρα, με συνοδά σοβαρά ακτινογραφικά ευρήματα (34,35,36). Επιπρόσθετα, πολυμορφισμός ενός μόνο νουκλεοτιδίου του γονιδίου της ματριλίνης 3 σχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου κατά 2 φορές για ΟΑ στην πρώτη καρπομετακάρπια άρθρωση. Όλη η βιβλιογραφία στην ιστοσελίδα μας www.megamed.gr 9

ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΩΤΗΣ Φυσίατρος Ιατρός Αποκατάστασης Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΠΤΩΣΕΩΝ Εισαγωγή Στην Οστεοπόρωση εκτός της φαρμακευτικής αγωγής υπάρχουν και άλλες παρεμβάσεις στην αντιμετώπιση της πάθησης οι οποίες συχνά παραβλέπονται. Η φυσική δραστηριότητα είναι ζωτικής σημασίας για την υγεία των οστών. Στην Ελλάδα η συχνότητα της φυσικής δραστηριότητας μεταξύ των ηλικιακών ομάδων σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 1890 γυναίκες ήταν ιδιαίτερα χαμηλή. Ποσοστό 6% λάμβανε μέρος σε δύο συνεδρίες 20-30 λεπτών ανά εβδομάδα, 5% ασκούνταν συστηματικά (τρεις ή περισσότερες εβδομαδιαίες συνεδρίες), ενώ οι υπόλοιπες (89%) ζούσαν καθιστική ζωή. Συστηματικά δηλαδή ασκούνται στην Ελλάδα περίπου 250.000 γυναίκες ενώ παρατηρείται ιδιαίτερη μείωση της φυσικής δραστηριότητας μετά την 6 η δεκαετία (βλ. γράφημα 1). Στην παιδική και εφηβική ηλικία η άσκηση είναι σημαντική για την επίτευξη της μέγιστης οστικής πυκνότητας έως και την ηλικία των 25 ετών, τόσο σε άντρες όσο και σε γυναίκες. Στην ενήλικη ζωή ο στόχος της άσκησης, όσον αφορά την οστεοπόρωση, είναι να διατηρηθεί η οστική πυκνότητα και να μειωθεί ο ρυθμός απώλειας οστικής πυκνότητας με την αύξηση της ηλικίας. Σε ηλικιωμένους στόχο αποτελεί η πρόληψη των πτώσεων. Παρακάτω θα αναφερθούν αναλυτικά ασκήσεις και προγράμματα θεραπευτικής άσκησης ανάλογα με την ηλικία και την οστική πυκνότητα. Η άσκηση αποτελεί τον απλούστερο και πιο αποτελεσματικό τρόπο για τη διατήρηση της υγείας. Στην οστεοπόρωση μειώνει την απώλεια οστικής πυκνότητας, διορθώνει τη λανθασμένη στάση του σώματος, αυξάνει την ευλυγισία, αυξάνει τη μυϊκή δύναμη, βελτιώνει την ικανότητα ισορροπία, μειώνει τον κίνδυνο πτώσης και φυσικά βελτιώνει την ποιότητα ζωής Πριν ξεκινήσει οποιοδήποτε πρόγραμμα ασκήσεων, πρέπει να προηγηθεί ιατρικός έλεγχος, ώστε να εξασφαλιστεί η ασφάλεια της υγείας του αθλούμενου. Η άσκηση αρχίζει με χαμηλούς ρυθμούς που αυξάνονται σταδιακά. Υπάρχουν συγκεκριμένες ασκήσεις που βοηθούν : 1) Στην οστεοπόρωση πιο σημαντικές είναι οι ασκήσεις που δυναμώνουν τους μυς. Στην οστεοπόρωση δεν κάνουμε γενικευμένη μυϊκή ενδυνάμωση. Δίνουμε έμφαση στις περιοχές του σκελετού που προκαλούνται συχνότερα τα κατάγματα, δηλαδή στη σπονδυλική στήλη, στο ισχίο και στα χέρια. Για το λόγο αυτό δυναμώνουμε κυρίως αυτές τις περιοχές. Κάνουμε λοιπόν ασκήσεις για τους μυς που βρίσκονται στη ράχη μας, στο γοφό και τα χέρια (με βαράκια ή λάστιχα) αλλά και για το μηρό, γιατί έχει βρεθεί από έρευνα πως είναι σημαντικός μυς για την ισορροπία και προφυλάσσει από τις πτώσεις. Ασκήσεις Ραχιαίων Ασκήσεις Οι ασκήσεις πρόληψης και θεραπείας της οστεοπόρωσης στηρίζονται σε ειδικά σχεδιασμένα προγράμματα που εξατομικεύονται σύμφωνα με τις ανάγκες του ατόμου και λαμβάνουν υπόψη τη σοβαρότητα της πάθησης, τις συνοδές παθήσεις και την καρδιαγγειακή του λειτουργία Γράφημα 1: Εβδομαδιαία φυσική δραστηριότητα στις Ελληνίδες γυναίκες, παρμένο μετά αδείας από Dionyssiotis Y, Paspati I, Trovas G, Galanos A, Lyritis GP. Association of physical exercise and calcium intake with bone mass measured by quantitative ultrasound.bmc Womens Health. 2010 Apr 7;10:12. 28 gastro-resistant capsules,hard 10 Omeprazole 20mg & 40mg

3) Η σημαντικότερη κατηγορία είναι οι ασκήσεις για την ισορροπία γιατί αν δεν έχουμε ισορροπία υπάρχει πάντα ο κίνδυνος να πέσουμε και να σπάσουμε κάποιο οστό. Απλές ασκήσεις για την εξάσκηση στην ισορροπία είναι το περπάτημα κοντά σε τοίχο με τις πατούσες τη μία πίσω από την άλλη και το σήκωμα του ποδιού κρατώντας μια καρέκλα με το άλλο χέρι. Επιπλέον την ισορροπία βοηθούν και οι ασκήσεις νευρομυϊκού συντονισμού (πέταγμα και πιάσιμο μπάλας). Ασκήσεις ενδυνάμωσης μυών του ισχίου Ασκήσεις ενδυνάμωσης για τα χέρια 2) Στην γυναίκα που βρίσκεται στην εμμηνόπαυση βασικές είναι οι ασκήσεις που όταν τις κάνουμε το βάρος του σώματος μας περνά μέσα από τα οστά και λέγονται ασκήσεις φόρτισης. Οι ασκήσεις αυτές ωφελούν στην οστεοπόρωση αλλά συγχρόνως βελτιώνουν και το καρδιαγγειακό σύστημα και την αντοχή. Τέτοιες ασκήσεις είναι το περπάτημα, το τζόκινγκ, ο χορός, η κηπουρική, το τένις, ποδόσφαιρο, μπάσκετ, τραμπολίνο κ. Το ζωηρό περπάτημα (δυναμική βάδιση) αποτελεί την καλύτερη πρόταση αυτής της κατηγορίας. Ξεκινήστε το περπάτημα με φυσιολογικό ρυθμό και σταδιακά αυξήστε μετά 5 λεπτά σε μέτριο προς γρήγορο ρυθμό (30 λεπτά).ο ρυθμός σας να είναι τέτοιος, ώστε να επιτρέπει και να μιλάτε συγχρόνως αλλά να βαδίζετε με ένταση ώστε να ιδρώσετε. Θυμηθείτε να κουνάτε και τα χέρια (έχοντάς τα λυγισμένα) γιατί θα σας βοηθήσει να κινηθείτε γρηγορότερα και να έχετε μεγαλύτερα οφέλη. 4) Επειδή όμως καθώς μεγαλώνουμε γινόμαστε πιο δύσκαμπτοι, οπότε και με μεγαλύτερη δυσκολία αποφεύγουμε τα εμπόδια αλλά και πέφτουμε πιο άγαρμπα με συνέπεια να αυξάνονται οι πιθανότητες να κάνουμε κάταγμα, πρέπει να κάνουμε και μερικές ασκήσεις για να διατηρούμε την ευλυγισία μας. 11 Όλη η εργασία στην ιστοσελίδα μας www.megamed.gr

Αίγλη Βακράκου Υπ. Διδάκτωρ Παν. Αθηνών Μενέλαος N. Μανουσάκης Αναπλ. Καθηγητής ΕΚΠΑ Γεν. Διευθυντής Ινστιτούτου Pasteur Η παθογένεια των αυτοάνοσων νοσημάτων Τα αυτοάνοσα νοσήματα αποτελούν ετερογενή ομάδα νοσημάτων με όργανοειδική ή συστηματική προσβολή, τα οποία χαρακτηρίζονται από χρόνια ενεργοποίηση του ανοσιακού συστήματος και συνδέονται με την παρουσία αυτοαντισωμάτων ή/και αυτοάνοσου τύπου διαταραχές ιστών ή οργάνων. Η αιτιολογία των αυτοάνοσων νοσημάτων παραμένει σε μεγάλο βαθμό ασαφής. Ωστόσο, πολλαπλές κλινικές και εργαστηριακές παρατηρήσεις υποδεικνύουν ένα πρότυπο πολυπαραγοντικής παθογένειας, το οποίο συμπεριλαμβάνει την αλληλοεπίδραση μεταξύ πολυσύνθετων και αλληλοεπηρεαζόμενων, ενδογενών παραγόντων (όπως το γενετικό υπόστρωμα, και πιθανότατα άλλων, όπως τα στοιχεία ψυχοπροσωπικότητας) και εξωγενών παραγόντων (όπως οι λοιμώξεις, έκθεση σε φάρμακα και υπεριώδη ακτινοβολία, και πιθανότατα, άλλων όπως τα στρεσογόνα ερεθίσματα). Μεταξύ άλλων, τα κλινικά και πειραματικά δεδομένα υποστηρίζουν την ενεργό εμπλοκή του ανοσιακού συστήματος στην παθογένεσή τους. Αυτό υποστηρίζεται από την ανίχνευση ποικίλων δεικτών διέγερσης των ανοσοκυττάρων στο περιφερικό αίμα και στις ιστικές βλάβες των ασθενών, από την παρουσία αυτοδραστικών Β- και Τ-λεμφοκυττάρων και ειδικών αντισωμάτων κατά ποικίλων φυσιολογικών στοιχείων του οργανισμού, καθώς και από την ισχυρή ανοσογενετική συσχέτιση πολλών από αυτές τις ασθένειες, ειδικά με αντιγόνα του μέγιστου συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας, MHC. Η ευνοϊκή επίδραση των ανοσοκατασταλτικών θεραπειών ενισχύει ακόμα περισσότερο την υπόθεση του κεντρικού ρόλου του ανοσιακού συστήματος στην παθογένεια των ασθενειών αυτών. Φυσιολογικά, η εκδήλωση αυτοάνοσων παθήσεων αποτρέπεται από διακριτούς μηχανισμούς ανοσολογικής ανοχής και επιτήρησης, οι οποίοι αποσκοπούν στην εξάλειψη ή/και στη λειτουργική καταστολή των αυτοδραστικών Τ και Β λεμφοκυττάρων και των αυτοβλαπτικών αποκρίσεων τους. Οι ερευνητικές εργασίες των τελευταίων δεκαετιών έχουν υποδείξει ότι οι χρόνιες φλεγμονώδεις αντιδράσεις, οι οποίες χαρακτηρίζουν τα αυτοάνοσα νοσήματα, επάγονται από πολλαπλούς και συνεργικά επιδρώντες κυτταρικούς μηχανισμούς και μονοπάτια σηματοδότησης, με την παθογενετική συμμετοχή τόσο της φυσικής, όσο και της επίκτητης ανοσίας. 12 Αυτοανοσία και αυτοάνοσα νοσήματα Στο παρελθόν, η παρουσία αυτοάνοσων φαινόμενων, όπως αυτοαντισωμάτων ή αυτοδραστικών λεμφοκυττάρων, θεωρούνταν συνυφασμένη με τον κίνδυνο δυσλειτουργίας ή καταστροφής οργάνων και ιστών. Μάλιστα, στις αρχές του 20ου αιώνα, ο Paul Ehrlich χαρακτήρισε την ανάπτυξη ανοσοδραστικότητας κατά του εαυτού ως αυτοτοξικό τρόμο (horror autotoxicus). Ωστόσο, έκτοτε, έχει γίνει βαθμιαία κατανοητό ότι αυτοάνοσα φαινόμενα είναι παρόντα σε σειρά φυσιολογικών βιολογικών διεργασιών που αποσκοπούν στην άμυνα και ομοιοστασία του οργανισμού. Μάλιστα, η αυτοδραστικότητα έχει υποτεθεί ότι αποτελεί υγιές χαρακτηριστικό του ανοσιακού συστήματος, με τη μορφή δικτύου φυσικών αυτοαντισωμάτων με ανοσορυθμιστικό και ομοιοστατικό ρόλο (γνωστού και ως Immunculus, Poletaev 2000). Επιπλέον, παροδική αυτοανοσία είναι δυνατό να αναπτυχθεί κατά τη διάρκεια διαφόρων λοιμωδών καταστάσεων, ή μετά την επίδραση ιστικής βλάβης λόγω τραυματισμού, εμφράγματος κοκ. Αυτή η φυσιολογική αυτοανοσία, που δεν ακολουθείται από παθολογικές εκδηλώσεις και πιθανότατα ο οργανισμός την αξιοποιεί σε διάφορες βιολογικές λειτουργίες (μεταφορά μορίων σε ειδικές θέσεις σύνδεσης, ενζυματική δράση, αγωνιστική/ανταγωνιστική δράση σε επίπεδο υποδοχέων, δράσεις ανάλογες ορμονών, νευροδιαβιβαστών) συγκεντρώνει ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Τα καλούμενα φυσικά αυτοαντισώματα χαρακτηρίζονται από χαμηλή συγγένεια πρόσδεσης στο αντιγόνο, είναι πολυδραστικά και πολυειδικά, κυρίως τάξης IgM, εμφανίζουν σταθερότητα ποσοτική και ποιοτική και δεν προκαλούν νόσο όταν μεταφερθούν σε πειραματόζωα (Avrameas, 1980). Εν αντιθέσει, τα παθογενετικά αυτοαντισώματα απαντώνται σε υψηλούς τίτλους στον ορό ασθενών με αυτοάνοσες παθήσεις, παρουσιάζουν υψηλή συγγένεια σύνδεσης με το αυτοαντιγόνο και είναι κυρίως τάξης IgG. Η ανάδειξη της αυτοάνοσης αιτιολογίας σε μια ιστική διαταραχή ή βλάβη προϋποθέτει τον προσδιορισμό ειδικής ανοσιακής απόκρισης κατά αυτοαντιγόνου των προσβεβλημένων ιστών. Σε πολλές αυτοάνοσες παθήσεις, ο παθογενετικός ρόλος αυτοαντισωμάτων αναδεικνύεται από την ικανότητα τους να επάγουν παθολογικές βλάβες μετά την παθητική μεταφορά τους σε πειραματόζωα, όπως για παράδειγμα παρατηρείται στην επαγωγή υπερθυρεοειδισμού σε επίμυες μετά τη χορήγηση ορού ασθενούς (ενεργοποιητικά αυτοαντισώματα κατά υποδοχέα TSH) με νόσο του Graves. Κατά παρόμοιο τρόπο, μεταφορά αυτοάνοσης νόσου από άνθρωπο σε άνθρωπο αναδεικνύεται με την ανάπτυξη νεογνικού λύκου ή υπερθυρεοειδισμού κατά τη διαπλακουντιακή διέλευση μητρικών αυτοαντισωμάτων από προσβεβλημένες μητέρες με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (αντισώματα κατά ριβονουκλεοπρωτεϊνών anti-ro(ssa) ή anti-la(ssb)) ή νόσο του Graves (αντι-σώματα κατά υποδοχέα TSH), αντίστοιχα, στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Από την άλλη πλευρά, οι αυτοαντισωματικές αντιδράσεις σε πολλές άλλες παθήσεις, δεν φαίνεται να σχετίζονται με την πρόκληση ιστικής βλάβης. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η παρουσία αυτοαντισωμάτων κατά τοποϊσομεράσης-1/αντιγόνο Scl70 στο συστηματικό σκληρόδερμα (η οποία ως εκ τούτου κατά τεκμήριο θεωρείται αυτοάνοση νόσος), και όπου οι αυτοδραστικές αποκρίσεις πιθανώς αντικατοπτρίζουν μια γενικότερη απορρύθμιση της ανοσολογικής ανοχής που συμβαίνει στα πλαίσια της νόσου Μηχανισμοί ιστικής βλάβης στα αυτοάνοσα νοσήματα Οι ιστικές βλάβες που παρατηρούνται στα αυτοάνοσα νοσήματα εμφανίζονται ως συνέπεια της αδόκιμης, υπέρμετρης και παρατεταμένης ενεργοποίησης του ανοσιακού συστήματος (Mackay, Leskovsek και Rose, 2008). Είναι δυνατόν να αφορά ειδικά κάποιο όργανο-στόχο, όπως η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου-ι και η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (οργανοειδικά αυτοάνοσα νοσήματα) ή πολλαπλά όργανα και ιστούς, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το σύνδρομο Sjogren και η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Συχνά, στις διεργασίες ιστικής βλάβης είναι δυνατόν να αναδειχθεί μια αυτοάνοση απόκριση (ανοσιακή αντίδραση έναντι φυσιολογικών στοιχείων του εαυτού ) με τη μορφή αυτοαντισωμάτων, αυτοδραστικών αντιγονοειδικών Β- και Τ-λεμφοκυττάρων ή/ και χρόνιων διηθήσεων ιστών ή οργάνων από διεγερμένα ανοσοκύτταρα. Κατά την τελευταία δεκαετία έχει γίνει κατανοητό ότι η πυροδότηση των μηχανισμών φυσικής ανοσίας, είναι δυνατόν επίσης να συμβάλλει στην επαγωγή και διατήρηση των αυτοάνοσων διαταραχών σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Στο πλαίσιο αυτό, η ενεργοποίηση της φυσικής ανοσίας είναι δυνατόν να συμβεί με την επίδραση τόσο εξωγενών διεγερτών (συστατικά παθογόνων μικροοργανισμών, γνωστά ως PAMP,

(Pathogen Associated Molecular Patterns), όσο και από την ενδογενή έκφραση των λεγόμενων σημάτων κινδύνου (γνωστά και ως αλαρμίνες ή DAMP, (Damage associated Molecular Patterns) από κύτταρα που έχουν νεκρωθεί ή υποστεί stress, λόγω λοίμωξης, ισχαιμίας, τραύματος (πρότυπο κατάστασης κινδύνου Matzinger, 1998). Σε αυτές τις παθολογικές διεργασίες, ουσιαστικά χρησιμοποιούνται οι μηχανισμοί ειδικών και μη ανοσιακών αντιδράσεων, οι οποίες κάτω από φυσιολογικές συνθήκες αποβλέπουν στην άμυνα έναντι παθογόνων μικροοργανισμών και εξελικτικά έχουν αναπτυχθεί για τη διατήρηση της ομοιοστασίας του οργανισμού. Ως τελική συνέπεια αυτών των ανοσιακών αποκρίσεων αναπτύσσονται ιστικές διαταραχές και βλάβες, παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται σε σοβαρές ή χρόνιες λοιμώξεις, ή στις ιδιοσυγκρασιακές αντιδράσεις σε φάρμακα, ή στις αντιδράσεις απόρριψης ιστικών μοσχευμάτων (τις λεγόμενες αντιδράσεις υπερευαισθησίας ). Σύμφωνα με την κλασσική ταξινόμηση των Gell και Coombs, οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας διακρίνονται σε τέσσερις βασικούς τύπους. Αυτές είναι: η τύπου-ι (άμεση υπερευαισθησία αλλεργικού τύπου) η οποία διαμεσολαβείται από ειδικά IgE (ή/και IgG1και IgG2) αντισώματα, τα οποία προσδένονται στην επιφάνεια των μαστοκυττάρων, ηωσινοφίλων και άλλων κυττάρων και επάγουν την έκλυση χημικών διαβιβαστών αναφυλαξίας, η τύπου-ιι (αντισωματο-εξαρτώμενη υπερευαισθησία), η τύπου-ιιι (νόσος από ανοσοσυμπλέγματα) και, η τύπου-iv (επιβραδυνόμενη υπερευαισθησία). Οι ιστικές διαταραχές που χαρακτηρίζουν τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι δυνατόν να αποδοθούν σε μια ή περισσότερες από τις αντιδράσεις υπερευαισθησίας τυπού-ιι, -ΙΙΙ και ΙV. Η τύπου-ι αντίδραση (άμεση υπερευαισθησία) κινητοποιείται σε αλλεργικές αντιδράσεις και δεν αφορά τα αυτοάνοσα νοσήματα. Σχηματικά, η εκδήλωση αυτοάνοσων ιστικών διαταραχών είναι δυνατόν να κατανοηθεί είτε μέσω της επίδρασης αυτοαντισωμάτων (όπου συμπεριλαμβάνονται οι μηχανισμοί υπερευαισθησίας τύπου-ιi και τύπου-ιιi) είτε μέσω της διέγερσης της Τ-κυτταρικής ανοσίας (μηχανισμός υπερευαισθησίας τύπου-ιv). ίστική βλάβη επαγόμενη από αυτοαντισώματα 1) Επαγωγή κυτταροτοξικότητας μέσω ενεργοποιήσεως συμπληρώματος από αυτοαντίσωμα (τύπου - ΙΙ αντίδραση): Αυτοαντισώματα τα οποία αναγνωρίζουν και προσδένονται σε μεμβρανικά αντιγόνα κυττάρων, και ακόλουθα ενεργοποιούν τον καταρράκτη του συμπληρώματος, με τελικό αποτέλεσμα το σχηματισμό του συμπλέγματος προσβολής της κυτταρικής μεμβράνης και τη λύση του κυττάρου-στόχου. 2) Επαγωγή οψωνινοποίησης και φαγοκυττάρωσης κυττάρου-στόχου από αυτοαντίσωμα (τύπου-ιι αντίδραση): Αυτοαντισώματα κατά στοιχείων της κυτταρικής μεμβράνης, προσδεόμενα σε αυτά ενεργοποιούν το συμπλήρωμα και οψωνινοποιούν το κύτταρο-στόχο, καθιστώντας δυνατή τη φαγοκυττάρωση του τελευταίου από τα μακροφάγα μέσω πρόσδεσης στον υποδοχέα Fc για ανοσοσφαιρίνες. Οι πιο αποτελεσματικές οψωνίνες είναι οι ανοσοσφαιρίνες IgG1 και IgG3, ενώ ο κυριότερος υποδοχέας Fc των φαγοκυττάρων που συνδέεται με τις παραπάνωυποτάξεις, είναι ο FcγRI (CD64). Συστατικά του συμπληρώματος (C3b, C4b) επίσης λειτουργούν ως οψωνίνες, μέσω πρόσδεσης σε ειδικούς υποδοχείς αυτών στα μακροφάγα (οικογένεια υποδοχέων CR). Χαρακτηριστικά παραδείγματα αυτού του μηχανισμού πρόκλησης ιστικής βλάβης είναι η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (στόχος: Rh αντιγόνα, I αντιγόνο της ερυθροκυτταρικής μεμβράνης) και η αυτοάνοση θρομβοπενική πορφύρα (στόχος: gpiib:iiiα, gbib:ix ιντεγκρίνες της μεμβράνης των αιμοπεταλίων). 3) Πρόκληση ιστικής φλεγμονής από αυτοαντίσωμα μέσω προσέλκυσης φλεγμονωδών κυττάρων (τύπου-ιι αντίδραση): Μετά την εναπόθεση των αντισωμάτων στους ιστούς, τα σύμπλοκα αντιγόνου αντισώματος ενεργοποιούν το συμπλήρωμα και προϊόντα του καταρράκτη ενεργοποίησης όπως C5a, C3a δρουν χημειοτακτικά προσελκύοντας φλεγμονώδη κύτταρα (μακροφάγα και ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα, τα οποία έχουν τη δυνατότητα να συνδέονται μέσω FcR στα κύτταρα-στόχους). Τα κύτταρα που επιστρατεύονται ενεργοποιούνται απελευθερώνοντας φλεγμονώδες υλικό (ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, προσταγλανδίνες και φλεγμονώδεις κυτταροκίνες) και τελικά προκαλούν ιστική καταστροφή. Ο παραπάνω περιγραφόμενος μηχανισμός εμπλέκεται στην πρόκληση ιστικής βλάβης στο σύνδρομο Goodpasture. Το αυτοαντιγόνο που πυροδοτεί την ανοσιακή απόκριση είναι ένα μη κολλαγονικό τμήμα της a3 αλυσίδας του κολλαγόνου τύπου IV. O επίτοπος αυτός εκφράζεται στη βασική μεμβράνη του σπειράματος των νεφρών και στην βασική μεμβράνη που καλύπτει τις κυψελίδες των πνευμόνων, ερμηνεύοντας έτσι το φαινότυπο του κλινικού συνδρόμου που περιλαμβάνει σπειραματονεφρίτιδα και πνευμονικές αιμορραγίες. 4) Πρόκληση λειτουργικών διαταραχών από αυτοαντίσωμα (τύπου-ιι αντίδραση): Ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα χαρακτηρίζονται από την παρουσία αυτοαντισωμάτων που τροποποιούν τη λειτουργία των πρωτεϊνών ή υποδοχέων με τα οποία συνδέονται. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν η βαρεία μυασθένεια (ανταγωνιστικά αυτοαντισώματα κατά του υποδοχέα ακετυλοχολίνης στις νευρομυικές συνάψεις, επάγουν την ενδοκυττάρωση των υποδοχέων και την πρόκληση μυϊκής αδυναμίας), η νόσος Graves (αγωνιστικά αυτοαντισώματα που ενεργοποιούν τον υποδοχέα της TSH, χωρίς την παρουσία της ορμόνης και προκαλούν υπερθυρεοειδισμό) και η κακοήθης αναιμία (αυτοαντισώματα έναντι του ενδογενούς παράγοντα, απαραίτητου στοιχείου για την απορρόφηση της βιταμίνης Β12 από τον τελικό ειλεό, πρόκληση μεγαλοβλαστικής αναιμίας). Επαγωγή νόσου από ανοσοσυμπλέγματα (τύπου-ιιι αντίδραση): Ο σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων (σύμπλοκα αντισώματος - αντιγόνου) αποτελεί μηχανισμό κάθαρσης μέσω του οποίου απομακρύνονται τα εξωγενή αντιγόνα. Τα ανοσοσυμπλέγματα μεταφέρονται στο σύστημα φαγοκυττάρων του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος (ήπαρ, σπλήνας) μετά από τη σύνδεση τους με τους υποδοχείς συμπληρώματος των ερυθροκυττάρων. Στα αυτοάνοσα νοσήματα (άλλα και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως οι σοβαρές λοιμώξεις ή οι ιδιοσυγκρασιακές αντιδράσεις σε φάρμακα), ο σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων υπερτερεί έναντι του ρυθμού απομάκρυνσης τους και ευνοεί την εναπόθεση τους στους ιστούς, όπως στα τοιχώματα των αγγείων, τα νεφρικά σπειράματα και τους αρθρικούς υμένες. Πιθανώς, τα ανοσοσυμπλέγματα στα σημεία ιστικής βλάβης προέρχονται όχι μόνο από ήδη προσχηματισμένα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα, αλλά και από τοπικό (in situ) σχηματισμό τους στα σημεία της σύνδεσης αντιγόνου αντισώματος. Τα κλινικά επακόλουθα του σχηματισμού ανοσοσυμπλεγμάτων είναι δυνατόν να είναι τοπικά, όταν τα ανοσοσυμπλέγματα σχηματίζονται στους ιστούς ενός συγκεκριμένου οργάνου, ή γενικευμένα και συστηματικά, όταν οφείλονται σε διαλυτά ανοσοσυμπλέγματα που κυκλοφορούν και εναποτίθενται σε ποικίλους ιστούς. Η ιστική βλάβη προκαλείται λόγω της ενεργοποίησης του συμπληρώματος και των μακροφάγων, μέσω πρόσδεσης τους στους επιφανειακούς Fc-υποδοχείς των ανοσοσφαιρινών που αυτά φέρουν. Παθολογική παραγωγή και νόσος λόγω εναπόθεσης ανοσοσυμπλεγμάτων παρατηρείται στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, στη μεταστρεπτοκοκκική 13

σπειραματονεφρίτιδα, στη λευκο κυτταρoκλαστική (εξ υπερευαισθησίας) αγγειίτιδα και στην ορονοσία. Ιστική βλάβη διαμεσολαβούμενη από τα Τ-λεμφοκύτταρα Τα Τ-λεμφοκύτταρα είναι δυνατόν να προκαλέσουν βλάβη στους ιστούς είτε μέσω ενεργοποίησης αντιδράσεων επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας τύπου- IV, είτε μέσω απευθείας θανάτωσης του κυττάρου-στόχου. Στην πρώτη περίπτωση, τα CD4+ κυρίως, και λιγότερο συχνά τα CD8+ Τ λεμφοκύτταρα, αποκρίνονται σε ξένα ή «ίδια» αντιγόνα (αυτοδραστικά Τ κύτταρα) μετά από παρουσίαση του αντιγόνου, μέσω μορίων MHC, από μακροφάγα ή άλλα ιστικά κύτταρα, εκκρίνοντας κυτταροκίνες (INF-γ, TNF-α) οι οποίες ενεργοποιούν παρακείμενα Τ λεμφοκύτταρα και μακροφάγα. Τα τελευταία με την σειρά τους παράγουν λυσοσωμικά ένζυμα, ρίζες οξυγόνου, ΝΟ (μονοξείδιο του αζώτου) και φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, με τελικό αποτέλεσμα την πρόκληση ιστικής βλάβης. Ενδοθηλιακά κύτταρα στο σημείο της βλάβης είναι δυνατό να ενεργοποιηθούν εμφανίζοντας στην επιφάνεια τους μόρια MHC τάξεως ΙΙ, ή μόρια προσκόλλησης. Στην κυτταροτοξικού τύπου ιστική βλάβη δεν συμμετέχουν τα μακροφάγα. Η βλάβη προκαλείται από CD8+ Τ λεμφοκύτταρα και συμβαίνει απευθείας στα κύτταρα που φέρουν μόρια του MHC τάξεως-ι και παρουσιάζουν τα αντιγόνα. Ο μηχανισμός της κυτταρικά επαγόμενης ιστικής βλάβης ενέχεται στην ανάπτυξη του ινσουλινοεξαρτώμενου σακχαρώδη διαβήτη τύπου-1. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν ανεπάρκεια ινσουλίνης που οφείλεται σε καταστροφή των ινσουλινοπαραγωγών β-κυττάρων των νησιδίων του Langerhans. Σε πειραματικά ζωικά πρότυπα, η νόσος είναι δυνατόν να μεταφερθεί σε υγιές ποντίκι (στελέχους NOD), μετά από ένεση CD4+ Τ-λεμφοκυττάρων από ποντίκι που εμφανίζει αυτόματα διαβήτη. Άλλα παραδείγματα νόσων που κυρίως χαρακτηρίζονται από ιστική βλάβη μέσω της διέγερσης της κυτταρικής ανοσίας, είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η σκλήρυνση κατά πλάκας και η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου. Ο ρόλος του γενετικού υποστρώματος Έχει διαπιστωθεί ότι η εκδήλωση των αυτοάνοσων νοσημάτων είναι πολυπαραγοντική και η έκφραση τους πολύμορφη. Η γενετική χαρτογράφηση και η μελέτη ζωικών πειραματικών προτύπων έχει αποκαλύψει διαρκώς αυξανόμενο κατάλογο πολλαπλών γενετικών τόπων, οι οποίοι σχετίζονται με ευαισθησία στην ανάπτυξη συγκεκριμένων αυτοάνοσων διαταραχών. Ωστόσο, παρά την ισχυρή γενετική σχέση, μελέτες σε μονοζυγωτικά δίδυμα απέδειξαν ότι όταν ένα παιδί, για παράδειγμα, παρουσιάσει ινσουλινο-εξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη, τότε η πιθανότητα να αναπτύξει την ίδια νόσο 14 και το άλλο, δεν υπερβαίνει το 30%. Το γεγονός αυτό επιβεβαιώνεται και σε συγγενικά στελέχη ποντικιών με γενετική προδιάθεση για αυτοάνοσα νοσήματα, όπως τα ποντίκια NOD, που δεν εκδηλώνουν όλα κλινική νόσο (τα θηλυκά: 70%, αρσενικά: 15% περίπου). Το γεγονός αυτό υποδεικνύει ότι η ανάπτυξη της αυτοανοσίας δεν οφείλεται αποκλειστικά στο γενετικό υπόστρωμα, αλλά καθορίζεται και από τη δράση περιβαλλοντικών παραγόντων. Από την άλλη πλευρά, ιστολογικές μελέτες ποντικιών NOD δείχνουν ότι, παρ όλο που η έκφραση κλινικού διαβήτη δεν αφορά σε όλα τα ζώα, η εκδήλωση αυτοανοσίας με τη μορφή καλοήθων λεμφοκυτταρικών διηθήσεων στα νησίδια του παγκρέατος (ινσουλίτιδα) ανιχνεύεται σε όλα ανεξαιρέτως τα ζώα. Έτσι, φαίνεται ότι στα ποντίκια NOD η γενετική βάση είναι ο καθοριστικός παράγοντας για την εκδήλωση αυτοανοσίας, αλλά η εκδήλωση κλινικής νόσου απαιτεί την επενέργεια άλλων, πιθανώς πολλαπλών, περιβαλλοντικών ή και φυσιολογικών επιδράσεων, όπως ορμονών, παραγόντων stress, λοιμώξεων. Οι πλέον σαφείς και σταθερές συσχετίσεις γενετικών δεδομένων με την προδιάθεση στην ανάπτυξη αυτοάνοσων νοσημάτων, αφορούν σε αλληλόμορφα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας (γονότυπος MHC, ή HLA στον άνθρωπο). Παραδείγματα HLA-σχετιζόμενων αυτοάνοσων παθήσεων αποτελούν η ρευματοειδής αρθρίτιδα (DR1, DR4), η σκλήρυνση κατά πλάκας (DR2), ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (DR2, DR3), ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου-ι (DR3, DR4), η νόσος του Graves (DR3). Είναι αξιοσημείωτο ότι η πιθανότητα ανάπτυξης αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρίτιδας σε άτομο που φέρει το αλλήλιο HLA-B27 είναι 90 100 φορές μεγαλύτερη, συγκριτικά με τα άτομα που δεν το έχουν. Εκτός από το σύστημα των MHC, γενετικές μελέτες σε ανθρώπους και πειραματικά ζωικά πρότυπα έχουν υποδείξει και άλλους ανεξάρτητους γενετικούς τόπους ή γονίδια (πολυμορφισμοί γονιδίων), των οποίων η παρουσία σχετίζεται με αυξημένη προδιάθεση για την ανάπτυξη οργανο-ειδικών και συστηματικών αυτοάνοσων νοσημάτων. Επιπλέον, ο συνδυασμός σάρωσης του γονιδιώματος, οι γενετικές μελέτες οικογενειών, και η προσέγγιση μελέτης επιλεγμένων υποψήφιων γονιδίων, έχει οδηγήσει στον εντοπισμό σειράς γονιδίων που πιθανώς σχετίζονται είτε με την ευπάθεια σε αυτοάνοσες ασθένειες, είτε με τη βαρύτητά τους. Αν και είναι πιθανό ότι πολύ περισσότερα γονίδια συμβάλλουν στην παθογένεια, η φύση των γονιδίων που μέχρι σήμερα έχουν εντοπιστεί υποδεικνύει ότι το ανοσιακό σύστημα των ασθενών με συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα εμφανίζει προδιάθεση για απρόσφορες λειτουργικές αποκρίσεις στις διεργασίες φλεγ-μονής και ανοσορύθμισης. Για παράδειγμα, η παρουσία μεταλλάξεων σε γονίδια που κωδικοποιούν πρωτεΐνες του συμπληρώματος (ελλείψεις πρωτεϊνών C1q, C2 ή C4) σχετίζεται στενά με την ανάπτυξη συστηματικού ερυθηματώδη λύκου, πιθανότατα εξ αιτίας της ελλειμματικής απομάκρυνσης αποπτωτικών κυττάρων και ανοσοσυμπλεγμάτων, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση Ρευματολογικά και εναπόθεση Νέατους στους ιστούς και τη δημιουργία χρόνιας φλεγμονής και αυτοάνοσων διαταραχών. Οι μεταλλάξεις των γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτεΐνες εμπλεκόμενες στην επαγωγή απόπτωσης (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος), όπως τα μόρια Fas (CD95) και ο προσδέτης αυτού Fas-ligand (FasL, CD95) έχουν επίσης συνδεθεί στενά με την ανάπτυξη αυτοάνοσων φαινομένων (συνδρομή λύκου), τόσο στα ποντίκια, όσο και στον άνθρωπο. Συγκεκριμένα, η ομόζυγη μετάλλαξη στα γονίδια Fas ή FasL (στελέχη ποντικιών lpr και gld, αντίστοιχα, ή σύνδρομο Canale-Smith στον άνθρωπο), οδηγεί στη διαταραχή του φυσιολογικού μηχανισμού της απόπτωσης, και ως εκ τούτου σε ελλειμματική εξάλειψη των αυτοδραστικών Β- και Τ λεμφοκυττάρων, με αποτέλεσμα τη χρόνια παραγωγή αυτοαντισωμάτων (anti DNA και άλλα) και την εκδήλωση λεμφαδενοπάθειας, σπληνομεγαλίας και αυτοάνοσης νόσου με σπειραματονεφρίτιδα και αρθρίτιδα. Η πειραματική εξάλειψη του γονίδιου CTLA4, που κωδικοποιεί πρωτεΐνη με ρόλο ρύθμισης της ενεργοποίησης των Τ κυττάρων από συνδιεγερτικά Β7 μόρια, προκαλεί διαταραχή στην επαγωγή ανοσολογικής. συνεχίζεται Όλη η εργασία και βιβλιογραφία στην ιστοσελίδα μας www.megamed.gr Κεντρική Διάθεση: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΖΕΒΕΛΕΚΑΚΗ, Τηλ.: 210 77 82 451

Κυριακίδης Ματθαίος, MSc, Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Επιστημονικός Συνεργάτης Ιασώ General Παπαδέλης Παναγιώτης, Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Επιστημονικός Συνεργάτης Ευρωκλινικής Αθηνών, π.δ/ντης KAT ΑΥΤΟΛΟΓΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΓΙΑ THN ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΣΤΟ ΓΟΝΑΤΟ (MOSAICPLASTY) H χειρουργική τεχνική Mosaicplasty, εφαρμόζεται εδώ και δύο δεκαετίες και αποτελεί πλέον ένα πολύτιμο εργαλείο στη διάθεση του Χειρουργού Ορθοπαιδικού(1). Χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση οστεοχόνδρινων ελλειμμάτων ολικού πάχους που εντοπίζονται στις φορτιζόμενες επιφάνειες των μεγάλων αρθρώσεων(2-4). Η Mosaicplasty, επινοήθηκε και τελειοποιήθηκε από τον L. Hangody μετά από μεθοδική έρευνα και εφαρμόζεται πλέον εκτός από την άρθρωση του γόνατος, στο ισχίο, την ποδοκνημική κ.α. αρθρώσεις. Ανάλογα με την περίπτωση, η Mosaicplasty μπορεί να εφαρμοστεί αρθροσκοπικά, με ανοιχτή προσπέλαση, ή με τεχνική mini inscision (5). Στην Mosaicplasty, με τη χρήση ειδικών εργαλείων λαμβάνονται μοσχεύματα κυλινδρικού σχήματος και ολικού πάχους (που συμπεριλαμβάνουν εκτός από τον αρθρικό χόνδρο και το υποκείμενο υποχόνδριο και σπογγώδες οστό) από τις μή φορτιζόμενες περιοχές της άρθρωσης(2)(6). Στη συνέχεια, τα μοσχεύματα αυτά τοποθετούνται στην περιοχή της βλάβης που προηγουμένως έχει προετοιμαστεί κατάλληλα, με τέτοιο τρόπο ώστε με τη μορφή μωσαϊκού να καλυφθεί το μεγαλύτερο δυνατό ποσοστό του ελλείμματος(2). Τα μοσχεύματα λαμβάνουν αιμάτωση από το υποκείμενο σπογγώδες οστό και ενσωματώνονται στη νέα τους θέση, ενώ το διάκενο ανάμεσα στις νησίδες υαλώδους χόνδρου πληρώνεται σταδιακά από ινώδη Χαρακτηριστική περίπτωση οστεοχόνδρινου ελλείμματος ολικού πάχους μηριαίου κονδύλου γόνατος - Σχαλιδωτική Οστεοχονδρίτιδα (Osteochondritis Dissecans) χόνδρο(2-5,7). H Mosaicplasty έχει απόλυτη ένδειξη για την αντιμετώπιση χόνδρινων ή οστεοχόνδρινων ελλειμμάτων των φορτιζόμενων αρθρικών επιφανειών (1-6 cm²) σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 50 ετών(2,6). Σε σχέση με προγενέστερες μεθόδους όπως η απόξεση της παθολογικής εστίας, οι τρυπανισμοί Pridie drilling και τα μικροκατάγματα οι οποίες αποσκοπούσαν στη διέγερση του υποκείμενου οστού, η Mosaicplasty υπερτερεί, καθώς το έλλειμμα αποκαθίσταται με χόνδρο καλύτερης ποιότητας(1). H σύγχρονη της Mosaicplasty τεχνική της Αυτολογης Μεταμόσχευσης Χονδροκυττάρων που χρησιμοποιείται κυρίως σε μεγαλύτερα χόνδρινα ελλείμματα, μειονεκτεί ως προς το γεγονός ότι αποτελεί χειρουργική θεραπεία δύο σταδίων(6), απαιτεί μακροχρόνια αποφόρτιση και έχει αυξημένο κόστος(7). Η τεχνική της μεταμόσχευσης πτωματικών οστεοχόνδρινων μοσχευμάτων χρησιμοποιείται πλέον σπάνια λόγω του μεγάλης πιθανότητας απόρριψης του μοσχεύματος καθώς και λόγω του αυξημένου κόστους. Η ομάδα μας κατά το χρονικό διάστημα από το 1998 έως και το 2008, αντιμετώπισε 32 περιστατικά οστεοχόνδρινου ελλείμματος γόνατος με τη μέθοδο Mosaicplasty. Οι ασθενείς είχαν ηλικίες από 17 έως και 47 έτη, ενώ 24 ήταν άνδρες και 8 γυναίκες. Σε 25 από τα περιστατικά η εστία της βλάβης αφορούσε τον έσω μηριαίο κόνδυλο, σε 5 τον έξω μηριαίο κόνδυλο, ενώ σε 2 την επιγονατίδα. Το εμβαδό της βλάβης ήταν από 2,5 έως και 6,5 cm² (M.O. 4,2 cm²). Χρησιμοποιήθηκαν μοσχεύματα διαμέτρου 3,5, 4,5 και 6,5 cm. Σε όλους τους ασθενείς εφαρμόστηκε ίσχαιμος περίδεση (tourniquet) κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ενώ χορηγήθηκε χημειοπροφύλαξη με αντιβιοτικά περιεγχειρητικά. Μετά το χειρουργείο εφαρμόστηκε αποφόρτιση με βακτηρίες επί 6 εβδομάδες, ενώ εφαρμόστηκε το φυσικοθεραπευτικό πρωτόκολλο Hangody. Στα 32 αυτά περιστατικά, παρατηρήθηκαν περιορισμένες σχετικά επιπλοκές. Ένας από τους ασθενείς ανέπτυξε χρόνια επιγονατιδο- Οι τρείς κύριοι χειρουργικοί χρόνοι της Mosaicplasty ανοικτή μέθοδος με αρθροτομή 15

μηριαία αρθρίτιδα, πιθανότατα σχετιζόμενη με την εστία λήψης του μοσχεύματος. Σε μία άλλη περίπτωση, παρατηρήθηκε καθυστέρηση τη αποκατάστασης του φυσιολογικού εύρους κίνησης του γόνατος. Τέλος, μία περίπτωση επίμονου μετεγχειρητικού αίμαρθρου αντιμετωπίσθηκε με παρακέντηση. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν από 2 έως και 8 έτη μετεγχειρητικά και για την αξιολόγησή τους χρησιμοποιήθηκε το HSS Score. Σε 26 ασθενείς στο 2ο μετεγχειρητικό έτος το HSS Score κυμάνθηκε από 89 έως 95 (άριστο αποτέλεσμα), σε 5 ασθενείς από 78 έως 84 (πολύ καλό αποτέλεσμα), ενώ σε 1 ασθενή ήταν 69 (μέτριο αποτέλεσμα). Αντί επιλόγου: Η Mosaicplasty αποτελεί μια αποτελεσματική και οικονομική τεχνική για την αντιμετώπιση μικρού και μεσαίου μεγέθους οστεοχόνδρινων ελλειμμάτων(7,8). Πρόκειται για μια μέθοδο αρκετά απαιτητική Αρθροσκοπική και ιστολογική εικόνα της εστίας ένα έτος μετεγχειρητικά. Απεικονίζεται η ζώνη μετάβασης υαλώδους και ινώδους χόνδρου. τεχνικά, οπότε επιβεβλημένη είναι η επαρκής εκπαίδευση του χειρουργού(1,2). Τέλος μεγάλη σημασία έχει η ορθή επιλογή ασθενών και η αυστηρή τήρηση των ενδείξεων, καθώς πρόκειται για μια μέθοδο που δεν είναι κατάλληλη για την αντιμετώπιση κάθε χόνδρινου ή οστεοχόνδρινου ελλέιμματος(1,9,10). Όλη η βιβλιογραφία στην ιστοσελίδα μας www.megamed.gr Libytec_21x28:Layout 1 3/12/10 12:48 PM Page 1 Δημιουργώντας υγεία. Είναι κι αυτή μία μορφή Τέχνης. Πάθος και προσήλωση. Εμμονή στη λεπτομέρεια. Και όραμα, για να δημιουργήσεις κάτι που θα φτάσει σε όσο το δυνατόν περισσότερους αποδέκτες. Αυτές είναι, όπως και στην Τέχνη, οι αξίες της LIBYTEC. Είμαστε μια νέα εταιρεία, που διαθέτει ένα αξιόλογο portfolio: ποιοτικών γενόσημων φαρμάκων, υψηλής θεραπευτικής αξίας με χαμηλό κόστος καινοτόμων δραστικών ουσιών, που κάνουν τη διαφορά στη θεραπευτική τους κατηγορία. Ήδη, η «υπογραφή» μας είναι αναγνωρίσιμη, κερδίζοντας την εκτίμηση των επαγγελματιών Υγείας και την εμπιστοσύνη των ασθενών. Αντιελκωτικά Αντιμυκητιασικά Αντιαιμοπεταλιακά Για την οστεοπόρωση Για την οστεοαρθρίτιδα 16 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ A.E. Λ. Βουλιαγμένης 24,167 77 Ελληνικό, Αθήνα, Τηλ: 210 9609960, Fax: 210 9638438, www.libytec.gr