Ανάπτυξη και Εφαρμογή Νοσηλευτικών. Κλινικών Πρωτοκόλλων

Εταιρεία Νοσηλευτικών Σπουδών 7ος Κύκλος Μαθημάτων 1 ο Σεμινάριο: Ανάπτυξη και Εφαρμογή Νοσηλευτικών Κλινικών Πρωτοκόλλων Υπό την αιγίδα του τμήματος Νοσηλευτικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Επιστημονικά υπεύθυνος: Ελισάβετ Πατηράκη, Καθηγήτρια τμ. Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ Μαρία Χατζοπούλου, Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD, Γραφείο Εκπαίδευσης ΓΝΑ ΛΑΙΚΟ Ομάδα εκπαιδευτών: Όλγα Σίσκου Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD Φωτεινή Τολίκα Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD Μαρία Χαρχαρίδου, Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD 1

Στόχος σεμιναρίου: Μετά το τέλος του σεμιναρίου, οι συμμετέχοντες θα είναι σε θέση να: αναπτύσσουν πρωτόκολλα κλινικής πρακτικής στο χώρο εργασίας τεκμηριωμένα με βάση τη βιβλιογραφία προτείνουν την ανάπτυξη πρωτοκόλλων κλινικής πρακτικής στο χώρο εργασίας θέτουν σε τεκμηριωμένη αμφισβήτηση κάθε πρωτόκολλο μέσω της εφαρμογής και της βιβλιογραφίας Εκπαιδευτικές μέθοδοι και τεχνικές: Σε κάθε τρίωρη υποενότητα θα πραγματοποιούνται 1-2 ώρες θεωρία (διάλεξη, συζήτηση) και 2-1 ώρα εφαρμογή (ομαδική εργασία). 2

Πρόγραμμα 7 ου Κύκλου Μαθημάτων ΕΝΣ 1 ο Σεμινάριο: Ανάπτυξη και εφαρμογή νοσηλευτικών κλινικών πρωτοκόλλων Κλινικό Θεωρητικό Μάθημα Φροντιστήριο Ημερομηνίες (2 ώρες) (1 ώρα) 1. Εισαγωγή Γενικές πληροφορίες Εργασία σε ομάδες 26/2/2013 2. Βήματα ανάπτυξης πρωτοκόλλων 1 3. Βήματα ανάπτυξης πρωτοκόλλων 2 Εργασία σε ομάδες Εργαστήριο Πληροφορικής Εργασία σε ομάδες Εργαστήριο Πληροφορικής 5/3/2013 12/3/2013 4. Βήματα ανάπτυξης πρωτοκόλλων 3 Παρουσίαση Εργασιών Ομάδων 19/3/2013 3

ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4

ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΤΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΉ Tα συστήματα υγείας υφίστανται μαζικές αλλαγές στην προσπάθεια συγκράτησης του κόστους και μείωσης της οικονομικής αναποτελεσματικότητας. Οι προσπάθειες αυτές αλλάζουν ριζικά τα μοντέλα παροχής φροντίδας καθώς και τους ρόλους και υπευθυνότητες των επαγγελματιών υγείας (Loveland Cook & Buck 1999). Η λήψη απόφασης είναι μια γνωστική διεργασία που αφορά την επιλογή μιας απόφασης μεταξύ διαφορετικών επιλογών προκειμένου να φθάσουμε σε μια αιτιολογημένη κρίση. Η λήψη των κλινικών αποφάσεων είναι μια σύνθετη κι αβέβαιη διεργασία, λόγω του μεγάλου αριθμού παραγόντων που επηρεάζουν την ικανότητα των νοσηλευτών να φθάσουν στην ευνοϊκότερη κρίση απόφαση ( Redmond 2000). Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη λήψη των κλινικών αποφάσεων είναι: Πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα Κλινική εμπειρία (εκπαίδευση, πρόσφατες εμπειρίες επίπεδο δεξιοτήτων, γνώση από προσωπική προσπάθεια) Πιστεύω, στάσεις, αξίες, παράδοση Συνήθειες Παράγοντες ασθενή/οικογένειας (κλινική κατάσταση, συνοδά νοσήματα, προτιμήσεις, αξίες,πιστεύω, στάσεις προσδοκίες, ανησυχίες, ανάγκες) Οργανωτικοί παράγοντες (πολιτική του φορέα και του συστήματος υγείας, επάρκεια πόρων, χρηματοδότηση, εξοπλισμός, χρόνος) Η Τεκμηριωμένη Λήψη αποφάσεων και η τεκμηριωμένη νοσηλευτική πρακτική είναι; Ο συνδυασμός των καλύτερων και καταλληλότερων ερευνητικών δεδομένων με την κλινική κρίση και τις αξίες των ασθενών (Sackett et al,2000) Ο συνδυασμός επαγγελματικής κρίσης και ερευνητικών δεδομένων σε σχέση με την αποτελεσματικότητα συγκεκριμένων παρεμβάσεων (McSherry et al 2003) Να γίνονται τα σωστά πράγματα με το σωστό τρόπο (Muir-Gray 1997) 5

Τεκμήρια αποτελούν: οι καλά σχεδιασμένες, τυχαιοποιημένες, κλινικές δοκιμές, οι μελέτες μετα-ανάλυσης οι συστηματικές ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας, οι μελέτες κοόρτης οι μελέτες περιπτώσεων οι απόψεις των ειδικών η εμπειρία των ασθενών Η λήψη των κλινικών αποφάσεων μπορεί να βελτιωθεί με: Βοηθήματα απόφασης παρέχουν σειρά απαράβατων βήμα- βήμα κανόνων τα οποία καθοδηγούν τη διαχείριση ειδικών προβλημάτων των ασθενών Εκπαίδευση π.χ. μάθηση βασιζόμενη σε προβλήματα, αναστοχασμό, ειδικούς κλινικούς μέντορες, συστήματα υπολογιστών (Redmond 2000) Τα βοηθήματα λήψης αποφάσεων περιλαμβάνουν: ΠΡΟΤΥΠΑ (STANDARDS) Έγκυρες δηλώσεις με τις οποίες το επάγγελμα περιγράφει τις υπευθυνότητες των μελών του. Σταθερές στο χρόνο (αντανακλούν φιλοσοφία, αξίες επαγγέλματος) ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (GUIDELINES) Βοηθούν στη λήψη αποφάσεων για την κατάλληλη φροντίδα υγείας για μια ειδική κατάσταση. Αλλάζουν με το χρόνο (αντανακλούν πρόοδο γνώσης) ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ( PATH OR ALGORITHM GUIDELINES/ BOUNDARY GUIDELINES) Περιγράφουν την τρέχουσα πρότυπη φροντίδα/ καθορίζουν την κατάλληλη χρήση τεχνολογίας ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ (CLINICAL PATHWAYS) Λεπτομερείς διεπιστημονικές κατευθυντήριες οδηγίες που καθορίζουν τη διαδοχή της φροντίδας που πρέπει να δίδεται σε προδιαγεγραμμένα χρονικά πλαίσια. 6

Πρότυπα και οδηγίες στη Νοσηλευτική (από το Κωσταγιόλας Π., Καϊτελίδου Δ., Χατζοπούλου Μ. 2008, Βελτιώνοντας την ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας, εκδ. Παπασωτηρίου) Η τεκμηριωμένη φροντίδα υγείας (evidence based practice) αποτελεί σημαντικό εργαλείο για τη βελτίωση της ποιότητας στη νοσηλευτική φροντίδα και ορίζεται ως η κλινική πρακτική που βασίζεται σε τεκμηριωμένη γνώση. Τεκμήρια μπορεί να είναι Πρωτόκολλα (Protocols), Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες (ΚΚΟ), Συστηματική Βιβλιογραφική Ανασκόπηση (Systematic Literature Review), Αναφορά σε Περιστατικό (Case Report). Οι Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες (Clinical Guidelines) ορίζονται ως οι «θέσεις που διατυπώθηκαν μετά από κριτική και συστηματική μελέτη της διαθέσιμης βιβλιογραφίας για να βοηθήσουν τόσο τους επιστήμονες υγείας όσο και τους ασθενείς στη λήψη αποφάσεων σχετικά με την παροχή κατάλληλης φροντίδας σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις» (Institute of Medicine) (Taylor, 2003). Οι Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες (ΚΚΟ) θέτουν πρότυπα (standards) και καθοδηγούν τις κλινικές αποφάσεις, επομένως μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να οριστεί το επιθυμητό επίπεδο της ποιότητας στην παρεχόμενη φροντίδα (Duff et al, 1996). Διαμορφώνουν μια βάση για αξιολόγηση των ποικίλων πλευρών της παρεχόμενης φροντίδας υγείας και αντανακλούν την ορθή πρακτική (good practice), που βασίζεται στην τεκμηρίωση (evidencebase). Αναγκαίο βήμα για τη δημιουργία τους είναι η επικοινωνία μεταξύ των επαγγελματιών υγείας αλλά και των ασθενών, ενώ σημαντική θεωρείται η διεπιστημονική συνεργασία, προκειμένου να επιτευχθεί συμφωνία σχετικά με τη θεραπεία. Η υιοθέτηση των ΚΚΟ βελτιώνει την αποτελεσματικότητα (Cheater-Closs, 1997) και μειώνει το χάσμα ανάμεσα στην καθημερινή πρακτική και στα ερευνητικά δεδομένα (Woolf et al, 1999, EB Health Care 2001). Επιπρόσθετα, βοηθά στη μείωση των μη αναμενόμενων και συχνά ανεπιθύμητων αποκλίσεων κατά την άσκηση του κλινικού έργου. Η στενή σχέση της ποιότητας με τις ΚΚΟ φαίνεται και στο Σχήμα 3.7 όπου ενσωματώνεται η χρήση τους στον κύκλο βελτίωσης ποιότητας. 7

Σχήμα 3.7. Η σχέση των ΚΚΟ με τον κύκλο βελτίωσης της ποιότητας (Duff et al, 1996) Καθορισμός σκοπού Οι ΚΚΟ παρέχουν ένα αντικειμενικό σκοπό για τη φροντίδα. Τα στοιχεία των ΚΚΟ παρέχουν συστάσεις για την επίτευξη του σκοπού καθώς και λεπτομέρειες. Ενεργοποίηση Οι ΚΚΟ ενσωματώνονται στο σχέδιο ενεργειών Μέτρηση και Σύγκριση Τα στοιχεία των ΚΚΟ λειτουργούν ως κριτήρια ελέγχου ή δείκτες ποιότητας Οι ΚΚΟ εφαρμόζονται σε τοπικό επίπεδο (π.χ. Νοσοκομείο) με την ανάπτυξη των πρωτοκόλλων κλινικής πρακτικής, τα οποία μπορεί και να διαφέρουν από νοσοκομείο σε νοσοκομείο (Institute of Medicine, 1992). Τα πρωτόκολλα κλινικής πρακτικής (clinical practice protocols) περιγράφουν τον τρόπο που παρέχεται η νοσηλευτική φροντίδα, και αποτελούν τυποποίηση των νοσηλευτικών πράξεων και ενεργειών. Βασίζονται σε επιστημονικά δεδομένα, παρουσιάζουν με λεπτομέρεια τα βήματα για τη φροντίδα των ασθενών και είναι μετρήσιμα (Camacho 2000, Taylor 2003, Cheater-Closs 1997). 8

O βασικός στόχος ενός πρωτοκόλλου κλινικής πρακτικής είναι να εξασφαλίζεται ότι παρέχεται στον ασθενή η ίδια φροντίδα υγείας ανεξάρτητα από το τμήμα που νοσηλεύεται, τη βάρδια εργασίας και το νοσηλευτή που εκτελεί τη συγκεκριμένη παρέμβαση (O Neil & Dlufy, 2000). Σε πολλές χώρες έχουν αναπτυχθεί Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες οι οποίες, είτε αφορούν αμιγώς τη νοσηλευτική πρακτική, είτε αφορούν σε μια διεπιστημονική προσέγγιση της κλινικής πρακτικής και οι οποίες εφαρμόζονται στην καθημερινή πράξη. Ενδεικτικά αναφέρονται οι παρακάτω οργανισμοί, οι οποίοι δραστηριοποιούνται προς την κατεύθυνση ανάπτυξης, διάχυσης και αναθεώρησης Κλινικών Κατευθυντήριων Οδηγιών, που τις δημοσιεύουν και στο διαδίκτυο: Αμερικανικός Σύνδεσμος Νοσηλευτών (ΑΝΑ - American Nurses Association) είναι υπεύθυνος για τον ορισμό του σκοπού και των προτύπων, που αφορούν στη νοσηλευτική πρακτική. Διεπιστημονικό Δίκτυο Διατύπωσης Κλινικών Κατευθυντήριων Οδηγιών της Σκωτίας (SIGN - Scottish Intercollege Guidelines Network), ο οποίος έχει ως αντικειμενικό σκοπό να μειώσει την ποικιλία στη φροντίδα των ασθενών και την κλινική πρακτική. Αφορά όλες τις ειδικότητες υγείας και μέχρι σήμερα έχει δημοσιεύσει 113 κατευθυντήριες κλινικές οδηγίες. Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας (National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE), που είναι ένας ανεξάρτητος οργανισμός υπεύθυνος για την προώθηση κλινικής καθοδήγησης μέσω κλινικών κατευθυντηρίων οδηγιών σε τρεις βασικές πλευρές της υγείας: Δημόσια υγεία για θέματα προαγωγής της υγείας και πρόληψης της ασθένειας για τους εργαζόμενους στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, τις τοπικές αρχές και τον ευρύτερο δημόσιο και εθελοντικό τομέα. Αξιολόγηση των Τεχνολογιών Υπηρεσιών Υγείας για τη χρήση νέων και υπάρχοντων φαρμάκων, θεραπειών και διαδικασιών στο εθνικό σύστημα υγείας. Κλινική πρακτική για την κατάλληλη θεραπεία και φροντίδα των ατόμων με συγκεκριμένες ασθένειες και συνθήκες στο Εθνικό Σύστημα Υγείας. 9

Το Κέντρο Τεκμηρίωσης της Ιατρικής Πρακτικής της Οξφόρδης (Centre of evidence based medicine Οxford) έχει τη συνολική ευθύνη για το πρόγραμμα που αφορά στις κλινικές οδηγίες, συμπεριλαμβανομένων της επιλογής θέματος, των επιπέδων της τεκμηρίωσης και της μορφής της καταγραφής. Επίσης, εγκρίνει ορισμένες οδηγίες, ανάλογα με την κατηγορία τους. Ο Αμερικανικός Οργανισμός για την Έρευνα και την Ποιότητα της φροντίδας υγείας (Agency for Healthcare Research and Quality's - AHRQ) έχει ως αποστολή την βελτίωση της ποιότητας, της ασφάλειας, της αποδοτικότητας και της αποτελεσματικότητας της κλινικής πρακτικής για όλους τους πολίτες της Αμερικής. Σε αυτό ανήκει και το Εθνικό Κέντρο Οδηγιών (National Guideline Clearinghouse - NGC), που είναι μια πηγή βασισμένη στο διαδίκτυο για την πληροφόρηση σχετικά με Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες. Ο Φορέας για την Αξιολόγηση της Έρευνας και την Εκτίμηση των Κλινικών Κατευθυντήριων Οδηγιών (AGREE Collaboration - Appraisal of Guidelines Research and Evaluation), που έχει ως αντικείμενο την αξιολόγηση, σύγκριση και επικύρωση των ΚΚΟ διεθνώς. Οι προσπάθειες οι οποίες έχουν γίνει στην Ελλάδα αφορούν στη δημιουργία πρωτοκόλλων και κατευθυντήριων οδηγιών σε επίπεδο επιστημονικών ενώσεων. Κατά συνέπεια, δεν έχει ερευνηθεί το εύρος εφαρμογής τους, η συμμόρφωση του νοσηλευτικού προσωπικού με αυτές καθώς και η αποτελεσματικότητά τους. Η Ένωση Νοσηλευτών Νεφρολογίας (ΕΝΝΕ) διεξήγαγε εργασίες, οι οποίες οδήγησαν στην περιγραφή των νοσηλευτικών διαδικασιών που αφορούν στις Μονάδες Τεχνητού Νεφρού. Ακολούθως, πραγματοποιήθηκε η έκδοσή τους με τίτλο «Πρωτόκολλα νεφρολογικής νοσηλευτικής». Σε αυτήν περιλαμβάνεται η περιγραφή 18 διαδικασιών, που σχετίζονται με τη Μονάδα Τεχνητού Νεφρού (ενηλίκων, παίδων) και με τη Συνεχή Φορητή Περιτοναϊκή Κάθαρση (ΣΦΟΠΕΚ). Τα συγκεκριμένα πρωτόκολλα έχουν χρησιμοποιηθεί από Μονάδες Τεχνητού Νεφρού, που πιστοποιήθηκαν κατά ISO 9000 (Ελληνική Νεφρολογική Ένωση Νοσηλευτών, 2003). 10

Αξιόλογη προσπάθεια για την ανάπτυξη Κλινικών Κατευθυντήριων Οδηγιών στην χώρα μας πραγματοποιήθηκε από την «Ομάδα Εργασίας Καρδιολογικής Νοσηλευτικής» της Πανελλήνιας Καρδιολογικής Εταιρείας. Εκδόθηκαν Οδηγίες Εργασίας (Ο.Ε.) Καρδιολογικών Νοσηλευτικών Πράξεων που περιλαμβάνουν οδηγίες για 8 διαδικασίες (Ομάδα Εργασίας Καρδιολογικής Νοσηλευτικής, 2005). Επίσης, θα πρέπει να σημειωθεί ότι προσπάθειες για ανάπτυξη εσωτερικών πρωτοκόλλων και διαδικασιών νοσηλευτικής πρακτικής έχουν λάβει χώρα και σε ορισμένα νοσοκομεία. Ωστόσο, δεν είναι εφικτή προς το παρόν η αξιολόγηση ως προς την δυνατότητα εκτεταμένης εφαρμογής τους (Ζούγκου κ.συν, 2007). Τέλος, ο Εθνικός Σύνδεσμος Νοσηλευτών Ελλάδος (ΕΣΝΕ) έχει μεταφράσει διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες πχ αντιμετώπιση - πρόληψη κατακλίσεων (Πλατή, 2007), παρασκευή και χορήγηση κυτταροστατικών φαρμάκων (Σουρτζή, 2006). Επίσης, έχει προχωρήσει και στη δημιουργία, μέσω του Τομέα Επείγουσας και Εντατικής Νοσηλευτικής, Ομάδας Ανάπτυξης Κλινικών Κατευθυντήριων Οδηγιών για διάφορες νοσηλευτικές διαδικασίες, η οποία μέχρι τώρα έχει συντάξει ΚΚΟ για βρογχοαναρρόφηση από ενδοτραχειακό σωλήνα σε ενήλικο ασθενή, οι οποίες βρίσκονται υπό δημοσίευση. (Κωσταγιόλας Π., Καϊτελίδου Δ., Χατζοπούλου Μ. (2008), Βελτιώνοντας την ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας, εκδ. Παπασωτηρίου) 11

Κλινικά Συνεργατικά πρωτόκολλα Τα κλινικά συνεργατικά πρωτόκολλα - ΚΣΠ (clinical pathways) περιγράφονται ως εργαλεία της βέλτιστης (καλύτερης) πρακτικής. Χρησιμοποιούνται για να οργανώσουν και να ολοκληρώσουν όλα τα επίπεδα φροντίδας που παρέχονται από τους προμηθευτές, δηλαδή από πολλούς επιστημονικούς κλάδους. Είναι σχέδια διαχείρισης, που αναγνωρίζουν τα επιθυμητά αποτελέσματα για τον ασθενή πελάτη και προάγουν την αλληλουχία των συμβάντων που είναι απαραίτητα για να επιτευχθούν αυτά. Προσδιορίζουν μία συμφωνημένη και διεπιστημονική πρακτική, βασίζονται σε οδηγίες είτε και σε τεκμηρίωση όπου αυτή είναι διαθέσιμη, για μια ειδική ομάδα ασθενών/πελατών. Διαμορφώνουν όλα ή μέρος των κλινικών αρχείων (καταγραφών), τεκμηριώνοντας τη φροντίδα που παρέχεται και βοηθούν στην εκτίμηση των αποτελεσμάτων για το συνεχή έλεγχο της ποιότητας. Απεικονίζουν την αλυσίδα υπηρεσιών που θα χρειαστεί ο ασθενής από την παραπομπή του στο νοσοκομείο έως και την έξοδό του, προβλέποντας την ορθολογική διαχείριση των πόρων. Σημαντικές αρχές που βασίζεται κάθε ΚΣΠ είναι η εστίαση στον ασθενή, η βέλτιστη πρακτική βασισμένη στην τεκμηρίωση και η διεπιστημονική συνεργασία. Η τήρηση αυτών των αρχών σημαίνει ότι τα πρωτόκολλα είναι ζωντανά έγγραφα που παράγουν μετρήσιμα αποτελέσματα και βελτιώσεις στη φροντίδα των ασθενών. Τα ΚΣΠ μπορεί αν είναι βασισμένα σε ασθένεια (disease-based) πχ καρκίνος μαστού, σε πρόβλημα (problembased) πχ ναυτία από χημειοθεραπεία, στη θεραπεία (treatment-based) πχ χημειοθεραπεία ή σε ειδικές ομάδες ασθενών (client group-based) π.χ. τελευταίες ημέρες της ζωής. Οι καταστάσεις που επιλέγονται για την ανάπτυξη ΚΣΠ είναι οι πολύ συχνές, οι υψηλού κόστους, με μεγάλη διάρκεια νοσηλείας, με υψηλή διαφοροποίηση σε διάρκεια νοσηλείας, διαχείριση και κόστος κάθε περίπτωσης. Κάθε ΚΣΠ αποτελείται από το έντυπο του ΚΠΣ, τις σημειώσεις προόδου και το έντυπο καταγραφής αποκλίσεων από το ΚΠΣ. Ένα ΚΠΣ αναπτύσσεται από μια ομάδα εκπροσώπων από κάθε επιστημονικό κλάδο που εμπλέκεται στη φροντίδα των ασθενών με τη συγκεκριμένη κατάσταση. Π.χ. για ένα πρωτόκολλο για τις τελευταίες ημέρες της ζωής την ομάδα απαρτίζουν νοσηλευτής, γιατρός, κοινωνικός λειτουργός και ψυχολόγος. Αυτοί θα αναπτύξουν το πρωτόκολλο βασισμένο σε τεκμηρίωση που υποστηρίζει 12

τις πρακτικές τους. Υπάρχει και ένας συντονιστής για να διευκολύνει τη διαδικασία και την επικοινωνία μεταξύ των ομάδων. Για τον προσδιορισμό των διαδικασιών που θα περιγραφούν στο πρωτόκολλο χρησιμοποιούνται διάφορα δεδομένα όπως δημογραφικά στοιχεία, δείκτες νοσηρότητας, διαδικασίες μετακίνησης μέσα στο νοσοκομείο, κλινικές παρεμβάσεις, άλλες υπηρεσίες υγείας π.χ. κοινοτικές. Επίσης προσδιορίζεται η ομάδα-στόχος και μετρούνται τα υπαρκτά αποτελέσματα καθώς και τα χρονικά πλαίσια για την επίτευξή τους. Για να προσδιοριστούν τα ιδανικά αποτελέσματα είναι απαραίτητο να αναζητηθούν οι οδηγίες βέλτιστης, δηλαδή καλύτερης πρακτικής για τη διαδικασία ή την ασθένεια που θα περιγράφει το πρωτόκολλο. Πηγές αναζήτησης αποτελούν η βιβλιογραφία, το διαδίκτυο, άλλα πρωτόκολλα, ερευνητικές μελέτες, τεκμηριωμένες κλινικές οδηγίες. Γίνεται έρευνα και αναζητείται συμφωνία με κλινικές οδηγίες, εάν είναι διαθέσιμες. Δημιουργείται το αρχικό ή δοκιμαστικό πρωτόκολλο που περιλαμβάνει χρονικό πλαίσιο, ανάλυση αποκλίσεων και εργαλεία ελέγχου που εξασφαλίζουν την συμμόρφωση με τις κλινικές οδηγίες. Θέτονται συγκεκριμένοι μετρήσιμοι στόχοι για την εισαγωγή του πρωτοκόλλου. Γίνεται εφαρμογή του σε έναν πληθυσμό στόχο, αναλύονται οι αποκλίσεις και τα αποτελέσματα της ανατροφοδότησης. Επανεισάγεται το οριστικό πρωτόκολλο και συνεχίζεται αυτή η κυκλική διαδικασία βελτίωσης. Η χρήση των ΚΠΣ εμφανίζει πολλά πλεονεκτήματα όπως βελτίωση οικονομικής αποτελεσματικότητας, μείωση θνητότητας / θνησιμότητας, ενίσχυση συνεχιζόμενης εκπαίδευσης εργαζομένων, αύξηση ικανοποίησης ασθενούς και εργαζομένων. 13

ΣΧΕΔΙΟ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Η ποιοτική φροντίδα ασθενών σε υπηρεσίες υγείας εξαρτάται από την ικανότητα των νοσηλευτών να αναπτύσσουν περιεκτικά σχέδια φροντίδας. Η πρόκληση για πολλά ιδρύματα είναι να βοηθήσουν τα μέλη του νοσηλευτικού προσωπικού να καθορίσουν την κατανόηση των νοσηλευτικών διαγνώσεων και να αναπτύξουν δεξιότητες σχεδιασμού φροντίδας ασθενών (Festa et al. 1996, Lee 2006, Null et al. 1995). Αν και εμπειρικά δεδομένα δεν αποδεικνύουν ότι η έλλειψη καλά τεκμηριωμένου σχεδίου φροντίδας μειώνει το πρότυπο της φροντίδας ασθενούς, τα σχέδια φροντίδας παρέχουν μία δομημένη προσέγγιση της νοσηλευτικής διεργασίας στην αξιολόγηση, στο σχεδιασμό και στην παροχή της φροντίδας του ασθενούς (Lee 2005, Mason 1999, Moloney & Maggs 1999,). Ένα σχέδιο νοσηλευτικής φροντίδας είναι ένας γραπτός οδηγός για τις εξατομικευμένες ανάγκες του ασθενούς, διατυπωμένος με βάση σκοπούς ώστε οι κατάλληλες νοσηλευτικές ενέργειες να είναι συγκεκριμένες ή εφαρμόσιμες. Ωστόσο, τα σχέδια φροντίδας μπορεί να αποτελούν κατευθυντήριες οδηγίες της φροντίδας και να ενσωματώνονται στην κλινική πρακτική για την αξιολόγηση και τεκμηρίωση της φροντίδας που παρέχεται στον ασθενή (Hildman & Ferguson 1991, Lee 2006, Shea 1986). Το σχέδιο είναι ένα όχημα για επικοινωνία, ένα αρχείο για τη δοθείσα φροντίδα και είναι ένα ουσιώδες εργαλείο για την καθημερινή παροχή φροντίδας. Η δομή του σχεδίου φροντίδας παρέχεται με το μοντέλο της νοσηλευτικής που βασίζεται, αφού υπάρχει μία ποικιλία μορφών του σχεδίου νοσηλευτικής φροντίδας (Björvell 2002, Karshmer 1991, Mason 1999). Το κυριότερο όφελος της τεκμηρίωσης με σχέδια φροντίδας είναι η βελτίωση της δομημένης επικοινωνίας μεταξύ των επαγγελματιών υγείας ώστε να εξασφαλιστεί η συνέχεια της εξατομικευμένης σχεδιασμένης φροντίδας στον ασθενή. Χωρίς εξατομικευμένο σχέδιο φροντίδας, η νοσηλευτική φροντίδα τείνει να γίνει αποσπασματική και να βασίζεται κατ εξοχήν στις διαδικασίες ρουτίνας του οργανισμού υγείας και σε χρονοδιαγράμματα. Το σχέδιο φροντίδας ορίζει το επίκεντρο της νοσηλευτικής φροντίδας όχι μόνο στο νοσηλευτικό προσωπικό αλλά και στον ασθενή και τους συγγενείς. Με την τεκμηρίωση της συμφωνίας μεταξύ ασθενούς και νοσηλευτή, παρέχεται η ευκαιρία για τον ασθενή να συμμετέχει στη λήψη αποφάσεων για την φροντίδα του. Επιπλέον, η τεκμηρίωση ενός εξειδικευμένου νοσηλευτή παρέχει μία σημαντική πηγή γνώσεων στους νεότερους νοσηλευτές και πιθανή υποκίνηση για ανάπτυξη νοσηλευτικής θεωρίας. Το σχέδιο φροντίδας αποδίδει κριτήρια για αναθεώρηση και εκτίμηση της φροντίδας, οικονομική αποζημίωση και στελέχωση. Αν και υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχει ένδειξη από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ότι τα εξατομικευμένα 14

σχέδια φροντίδας έχουν κάποιο αποτέλεσμα θετικό ή αρνητικό στη φροντίδα του ασθενούς (Maloney & Maggs 1999), σε άλλες μελέτες αναφέρεται η συσχέτιση των σχεδίων φροντίδας με θετικά αποτελέσματα ασθενών (Björvell et al. 2002). Επιπλέον, η καταγραφή του σταδίου του σχεδιασμού σε ένα γραπτό ή ηλεκτρονικό σχέδιο φροντίδας, παρέχει συνέχεια στη φροντίδα, ενισχύει την επικοινωνία, συμβάλλει στον προσδιορισμό των αναγκών στελέχωσης της υπηρεσίας ή μονάδας, τεκμηριώνει τη νοσηλευτική διεργασία, λειτουργεί ως εκπαιδευτικό εργαλείο και συντονίζει την παροχή φροντίδας μεταξύ των διαφόρων επαγγελματιών υγείας (Lee 2006). Ένα αξιόπιστο σχέδιο φροντίδας απεικονίζει την εξατομικευμένη φροντίδα του ατόμου αντανακλώντας τις ανησυχίες του ίδιου και των σημαντικών άλλων (Lee 2005), καθώς επίσης και τις σωματικές, ψυχοκοινωνικές και πολιτισμικές ανάγκες και δυνατότητές του (Doenges et al. 2008). Η εφαρμογή ηλεκτρονικών σχεδίων φροντίδας οδηγεί σε κέρδος χρόνου (Korst et al. 2003, Lee et al. 2002), αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητα (Allan & Englebright 2000) γιατί αναγνωρίζονται περισσότερα προβλήματα ασθενών, εφαρμόζονται περισσότερες παρεμβάσεις (Daly et al. 2002) και προάγεται η εφαρμογή κατευθυντηρίων οδηγιών στη φροντίδα (Lee et al. 2002, Lee & Chang 2004) μετά την απαιτούμενη εκπαίδευση (Festa et al. 1996). Αντίθετα, τα ηλεκτρονικά σχέδια φροντίδας έχουν δεχθεί κριτική για τα μειονεκτήματά τους, όπως τη μείωση της νοσηλευτικής εμπειρίας, τις απαιτήσεις για γραφική εργασία (Mason 1999, Lee et al. 2002) και τη μη εξατομίκευση της φροντίδας (Lee et al 2002). Έχει βρεθεί ότι τα πληροφοριακά συστήματα υγείας δε δίνουν τη δυνατότητα στους νοσηλευτές να καταγράψουν την ουσία της φροντίδας, με αποτέλεσμα η τεχνολογία απλά να αποτελεί έναν ηλεκτρονικό τρόπο καταγραφής όσων γράφονταν πριν με στυλό και χαρτί (Darbyshire 2000, Lee 2006). Αρκετές νοσηλευτικές μελέτες αναφέρουν ότι τα σχέδια φροντίδας δεν έχουν πλήρη εφαρμογή και χρήση στην κλινική πρακτική (Howse & Bailey 1992, O Conell et al 2000, Griffiths 1998). Σε μελέτη υποστηρίζεται ότι τα προτυπωμένα σχέδια φροντίδας επιλέγονται, τυπώνεται το όνομα του ασθενούς, ο νοσηλευτής υπογράφει και το έγγραφο μετά αγνοείται. Επίσης, τα σχέδια φροντίδας έχουν περιγραφεί ως «διάτρητα από προτάσεις που δε βοηθούν στην πληροφόρηση και στην επικοινωνία» καθώς και κατακερματισμένα, δυσανάγνωστα, χωρίς εγκυρότητα και χαμηλή αξιοπιστία (Mason 1999). Στην Αυστραλία, όπου τα σχέδια φροντίδας εφαρμόζονται από το 1967, υπάρχει αρκετή κριτική και προβληματισμός για την κλινική τους χρησιμότητα. Η ανάπτυξή τους ξεκίνησε στο πλαίσιο της νοσηλευτικής διεργασίας ως εκπαιδευτικό μέσο και αναφέρεται ότι η χρήση τους εξυπηρετεί περισσότερο διοικητικούς παρά κλινικούς σκοπούς. Ωστόσο υποστηρίζεται ότι η 15

εφαρμογή των σχεδίων φροντίδας έχει προβλήματα αλλά η εφαρμογή συγκεκριμένων κλινικών νοσηλευτικών πρωτοκόλλων φροντίδας (clinical pathways) είναι αποδεκτή ως εναλλακτική μέθοδος τεκμηρίωσης της νοσηλευτικής φροντίδας (O Conell et al. 2000). Ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν ότι πολλοί νοσηλευτές έχουν αρνητική άποψη για τα σχέδια φροντίδας (Hildman & Ferguson 1992) αλλά σε κάποιες άλλες επισημαίνεται ότι οι νοσηλευτές με υψηλότερους τίτλους σπουδών έχουν θετικότερη στάση και όταν χρησιμοποιούνται κατάλληλα, οι νοσηλευτές έχουν θετική εικόνα και τα εφαρμόζουν (Mason 1999). Οι σημαντικοί παράγοντες για την εφαρμογή των σχεδίων φροντίδας είναι κατά πόσο τα σχέδια φροντίδας είναι κλινικά καθοδηγούμενα και εάν οι νοσηλευτές έχουν συμμετοχή στην αρχική ανάπτυξή τους. Συγκεκριμένα, όταν τα σχέδια φροντίδας αναπτύσσονται από κλινικούς νοσηλευτές και ο σκοπός και η μορφή τους καθορίζεται από τους νοσηλευτές που θα τα χρησιμοποιήσουν τότε εφαρμόζονται και στην καθημερινή πρακτική. Αντίθετα, όταν γίνεται εξωτερική επιβολή τους και χωρίς συμμετοχή των νοσηλευτών τότε η ανάπτυξη τους επιδρά αρνητικά στη χρησιμότητά τους για την πλειονότητα των νοσηλευτών (Mason 1999).. (Χατζοπούλου Μ., Διερεύνηση της επίδρασης προγράμματος εκπαίδευσης για την τεκμηρίωση της νοσηλευτικής φροντίδας σε Έλληνες νοσηλευτές, Διδακτορική Διατριβή, Αθήνα 2010) 16

Νοσηλευτικά Πρωτόκολλα Ένα εργαλείο μείωσης του κλινικού κινδύνου Τα νοσηλευτικά πρωτόκολλα ή πρωτόκολλα κλινικής πρακτικής περιγράφουν τον τρόπο που παρέχεται η νοσηλευτική φροντίδα, αποτελούν τυποποίηση των νοσηλευτικών πράξεων & ενεργειών. Βασίζονται σε επιστημονικά δεδομένα, παρουσιάζουν με λεπτομέρεια τα βήματα για τη φροντίδα των ασθενών και είναι μετρήσιμα (Camacho, 2000). Με την εφαρμογή τους βελτιώνεται η ασφάλεια των ασθενών και ελαχιστοποιούνται τα λάθη. Προκειμένου να υπάρξει βελτίωση και αναβάθμιση των νοσηλευτικών υπηρεσιών που παρέχονται από το Νοσοκομείο, θεωρήθηκε αναγκαία η ανάπτυξη ενός συστήματος που θα εξασφαλίσει την παροχή του ίδιου επιπέδου φροντίδας σε κάθε ασθενή, ανεξάρτητα από το τμήμα ή τον επαγγελματία που του παρέχει τη συγκεκριμένη υπηρεσία (O Neil, Dlufy, 2000). Για να επιτευχθεί ο συγκεκριμένος στόχος, και με δεδομένη την έλλειψη "κεντρικής" δραστηριοποίησης στο συγκεκριμένο ζήτημα, απαιτήθηκε η εξ αρχής ανάπτυξη Πρωτοκόλλων Νοσηλευτικής Κλινικής Πρακτικής. Το 2005 δημιουργήθηκε στο συγκεκριμένο νοσοκομείο η Επιτροπή Ανάπτυξης και Εφαρμογής Νοσηλευτικών Πρωτοκόλλων (Ε.Α.Ε.Ν.Π.), που αποτελείται από ανώτερα στελέχη της Νοσηλευτικής Διοίκησης και το Γραφείο Εκπαίδευσης. Σκοπός της επιτροπής είναι η υποστήριξη της ανάπτυξης, της εφαρμογής και της αξιολόγησης των πρωτοκόλλων, καθώς και η υποκίνηση του προσωπικού για την συμμετοχή στην δημιουργία και στην εφαρμογή τους. Η διαδικασία ανάπτυξης των πρωτοκόλλων στο νοσοκομείο ακολούθησε βήματα που προτείνονται από τη διεθνή βιβλιογραφία (Interhospital and Agency Clinical Pathways Group, 2002, SIGN, NICE): 1. Επιλογή συγκεκριμένου θέματος / νοσηλευτικής παρέμβασης Η ανάπτυξη των πρωτοκόλλων και των συντακτικών ομάδων θα είναι ευθύνη του κάθε αντίστοιχου τομεάρχη. Μέχρι σήμερα έχουν αναπτυχθεί ~ 35 νοσηλευτικά πρωτόκολλα. 2. Διαμόρφωση της ομάδας σχεδιασμού και συναντήσεις μεταξύ των μελών της ομάδας 17

Η ομάδα κάθε φορά αποτελείται από Κλινικούς εκπαιδευτές Μέντορες και νοσηλευτές με ιδιαίτερο ενδιαφέρον, με κλινική εμπειρία σε αντίστοιχα τμήματα με το κάθε φορά θέμα, με γνώση αγγλικών, αναζήτησης βιβλιογραφίας και υπολογιστών. 3. Διατύπωση του σκοπού ανάπτυξης του συγκεκριμένου πρωτοκόλλου Σε κάθε πρωτόκολλο κλινικής πρακτικής, και μάλιστα στην πρώτη σελίδα του έντυπου υλικού, αναφέρεται ο βασικός στόχος του πρωτοκόλλου κλινικής πρακτικής, με γνώμονα την βελτίωση της φροντίδας του ασθενούς, την πρόληψη των λοιμώξεων, τον περιορισμό του κόστους. 4. Ανάπτυξη της ενημέρωσης και της δέσμευσης σε όλους τους εργαζόμενους (Cheater, Closs, 1997). Γίνεται μέσω της επιτροπής, και της ανακοίνωσης των σχετικών μαθημάτων μέσω του ενημερωτικού δελτίου του Γραφείου εκπαίδευσης του Νοσοκομείου. Παράλληλα, έχει εξασφαλιστεί σχετικός χώρος στο δίκτυο του νοσοκομείου για την μελλοντική ηλεκτρονική καταχώρηση των πρωτοκόλλων, ώστε να είναι άμεσα διαθέσιμα ενδοεπιχειρησιακά σε 24ωρη βάση. Σημαντικό σημείο για την ανάπτυξη της ενημέρωσης αποτελεί και η διαδικασία των μαθημάτων, συναντήσεων νοσηλευτικών τομέων και ανάπτυξη ημερίδας. Τέλος, για την ενίσχυση της δέσμευσης των εργαζομένων σπουδαίο ρόλο παίζει το γεγονός ότι οι συντακτικές ομάδες προέρχονται από διάφορα τμήματα του νοσοκομείου. 5. Συγκέντρωση πληροφοριών και ανασκόπηση βιβλιογραφίας για το συγκεκριμένο θέμα που έχει επιλεγεί. Αξιοποιούνται τα μέσα που υπάρχουν στο νοσοκομείο, δηλαδή η βιβλιοθήκη και η αίθουσα διαδικτύου από την συντακτική ομάδα. 6. Εκτίμηση της τρόπου εφαρμογής της διαδικασίας στο χώρο του νοσοκομείο. Πραγματοποιείται σε συνεργασία από τη συντακτική ομάδα και την επιτροπή πρωτοκόλλων. Γίνονται συνεντεύξεις με εργαζόμενους και προϊστάμενους από αντίστοιχα με το πρωτόκολλο τμήματα και παράλληλα αξιοποιούνται οι παρατηρήσεις όλων των εμπλεκόμενων αφού τους δοθεί το πρωτόκολλο σε αρχική μορφή. Τέλος, σημαντικό ρόλο έχει και η Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων που δίνει και τις τελικές παρατηρήσεις. 7. Σύγκριση παρούσας πρακτικής με την αντίστοιχη τεκμηριωμένη. Γίνεται προσπάθεια για προσαρμογή του πρωτοκόλλου στις διαδικασίες που εφαρμόζονται στο συγκεκριμένο νοσοκομείο 18

8. Ανάπτυξη του πρωτοκόλλου κλινικής πρακτικής. 9. Σχεδιασμός εργαλείου συγκέντρωσης και μεθόδου ανάλυσης αποκλίσεων από το πρωτόκολλο. Ο έλεγχος της συμμόρφωσης και της λειτουργίας ενός πρωτοκόλλου είναι δύσκολο να εφαρμοστεί. Μέχρι σήμερα έχουν ερευνηθεί οι γνώσεις για τα πρωτόκολλα που αφορούν σε διαδικασίες απολύμανσης εργαλείων, αναρρόφησης, υγραντήρων, επίσης έγινε εφαρμογή και έλεγχος για το πρωτόκολλο φλεβοκέντησης και καθετηριασμού ουροδόχου κύστεως. 10. Δημιουργία αντίστοιχου εκπαιδευτικού προγράμματος για κοινοποίηση του πρωτοκόλλου σε όλους τους εργαζόμενους. Τα πρωτόκολλα θα παρουσιάζονται καταρχήν κάθε 20 ημέρες περίπου σε αμφιθέατρο του νοσοκομείου, σύμφωνα με σχετικό πρόγραμμα που έχει καταρτισθεί. 11. Πιλοτική Εφαρμογή του πρωτοκόλλου και καταγραφή των αποκλίσεων. Στη συνέχεια κάθε τρίμηνο θα συγκεντρώνεται κάθε τομέας (δηλαδή οι προϊστάμενες ή οι υπεύθυνες κάθε τμήματος, οι συντάκτες κάθε πρωτοκόλλου και οι Κλινικοί Εκπαιδευτές που ανήκουν σε κάθε τομέα) και θα συζητούνται τα πιθανά προβλήματα σχετικά με τα πρωτόκολλα που έχει αναπτύξει, την εφαρμογή τους και την αξιολόγησή τους. 12. Έλεγχος Αποκλίσεων και βελτίωση του πρωτοκόλλου. Συγκεντρώνονται πιθανές παρατηρήσεις από τα τμήματα και γίνονται οι αναγκαίες αλλαγές. Παράλληλα, υπάρχει συνεργασία με το Επιστημονικό Συμβούλιο και τους Διευθυντές τομέων της Ιατρικής Υπηρεσίας για την τελική μορφή του πρωτοκόλλου. 13. Πλήρης εφαρμογή του πρωτοκόλλου. Το τελικό κείμενο, αφού εγκριθεί από την Επιτροπή Πρωτοκόλλων, θα διανέμεται σε όλα τα τμήματα, και θα καταχωρείται στον σχετικό φάκελο, που έχει ήδη διανεμηθεί, ώστε να υπάρχει ενημέρωση όλου του νοσηλευτικού προσωπικού. 14. Ανάλυση και εκτίμηση, Βελτίωση, Συνεχής έλεγχος. Τα ήδη ανεπτυγμένα πρωτόκολλα, μέσω της εφαρμογής τους, θα αναθεωρούνται σύμφωνα με τις παρατηρήσεις και τις ανάγκες κάθε έτος, μετά από σχετική απόφαση της Επιτροπής. Η Επιτροπή έχει την αρμοδιότητα να ελέγχει σε τακτά χρονικά διαστήματα την εφαρμογή των πρωτοκόλλων στα τμήματα, με επιτόπια παρατήρηση. Ο μακροπρόθεσμος στόχος είναι η περιγραφή όλων των διαδικασιών που πραγματοποιούνται σε νοσηλευτικά τμήματα με πρωτόκολλα κλινικής 19

πρακτικής, ώστε να εξασφαλιστεί η καλύτερη ασφαλής νοσηλευτική φροντίδα για τους ασθενείς σε κάθε τμήμα του νοσοκομείου. Τα πρωτόκολλα κλινικής πρακτικής ενσωματώνονται σε σχέδια νοσηλευτικής φροντίδας (nursing care plans) που περιγράφουν τη φροντίδα μέσω συγκεκριμένων ταξινομήσεων (NANDA Νοσηλευτικές Διαγνώσεις, NOC Νοσηλευτικές Εκβάσεις και NIC- Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις) για συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών. Επεκτείνοντας τα σχέδια νοσηλευτικής φροντίδας, γίνεται πλέον συζήτηση για Κλινικά Συνεργατικά Πρωτόκολλα (clinical pathways) που ενσωματώνουν τις ενέργειες όλων των επαγγελματιών υγείας για συγκεκριμένη ομάδα ασθενών. Συμπεράσματα Ο στόχος δεν θα πρέπει να είναι μόνο η ανάπτυξη των πρωτοκόλλων, αλλά κυρίως θα πρέπει να γίνει εστίαση στην εφαρμογή τους και στην ερευνητική διερεύνηση των αποτελεσμάτων της εφαρμογής τους που τελικά οδηγούν στη συνεχή βελτίωσή τους. Για να επιτευχθεί ο παραπάνω στόχος θα πρέπει το σύνολο των εργαζομένων που έχει εμπλακεί στη διαδικασία των πρωτοκόλλων να υποστηριχθεί και να υποκινηθεί ώστε να συνεχίσει και να επεκτείνει τα πρωτόκολλα. Η ανάπτυξη των Νοσηλευτικών Πρωτοκόλλων, αν και είναι μια διαδικασία επίπονη και χρονοβόρα, είναι η μόνη αποτελεσματική μέθοδος για την αλλαγή, βελτίωση, αξιολόγηση και συνεχή αναβάθμιση της ποιότητας της παρεχόμενης Νοσηλευτικής Φροντίδας (Κωσταγιόλας και συν, 2008). Η συγκεκριμένη διαδικασία οδηγεί σε αλλαγή του συνήθους τρόπου εργασίας με αποτέλεσμα να υπάρχουν αντιδράσεις κυρίως από τα μεσαία στελέχη της νοσηλευτικής διοίκησης, αλλά παράλληλα και από το νοσηλευτικό προσωπικό που θεωρεί ότι τα νοσηλευτικά πρωτόκολλα οδηγούν σε αύξηση του φόρτου εργασίας. Όμως πρέπει να τονιστεί ότι οι Έλληνες νοσηλευτές δουλεύουν με δύσκολες πολλές φορές συνθήκες που πηγάζουν τόσο από την έλλειψη προσωπικού όσο και από την έλλειψη εξοπλισμού. Οπότε αυτόματα γεννάται το ερώτημα πως είναι δυνατόν να εφαρμοστούν τα πρωτόκολλα; Το θέμα είναι ότι ήδη κάθε νοσηλευτής στο χώρο εργασίας του προσπαθεί αποσπασματικά και μόνος του να βελτιώσει τον τρόπο εργασίας του και να παρέχει φροντίδα με το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Στην Ελλάδα, λοιπόν, γίνονται προσπάθειες από όλους με όσο το δυνατό μεγαλύτερη ευσυνειδησία να κάνουν σωστά τη δουλειά τους. Η διαφορά με τις άλλες χώρες είναι ότι 20

εκείνοι καταγράφουν, ανταλλάσσουν απόψεις και αναλύουν καταλήγοντας σε συμπεράσματα. Μαθαίνουν με αυτό τον τρόπο ο ένας από τον άλλο και αποφασίζουν ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισης κάθε πιθανής περίπτωσης και τον τυποποιούν μέσα από διαδικασίες πρωτόκολλα ώστε να υπάρξει εξοικονόμηση χρόνου και κόπου και κυρίως μείωση του κινδύνου και βελτίωση της ασφάλειας των ασθενών. Λέξεις κλειδιά: Νοσηλευτική, Πρωτόκολλο, Ασφάλεια, Ποιότητα Ενδεικτική Βιβλιογραφία 1. Camacho Carr K., Developing An Evidence-Based Practice Protocol: Implications For Midwifery Practice, Journal of Midwifery & Women s Health Vol. 45, No. 6, 544-551, November/December 2000 2. Cheater F, Closs S. 1997, The effectiveness of methods of dissemination and implementation of clinical guidelines for nursing practice: a selective review, Clinical Effectiveness in Nursing, 1, 4-15. 3. Interhospital and Agency Clinical Pathway Group, Clinical Pathway Educational Package, May 2002 4. O Neill E., Dluhy N., Utility of Structured Care Approaches in Education and Clinical Practice, 48, 3, 132-5, 2000, NURSING OUTLOOK 5. Κωσταγιόλας Π., Καϊτελίδου Δ., Χατζοπούλου Μ. (2008), Βελτιώνοντας την ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας, εκδ. Παπασωτηρίου 6. National Institute for Clinical Excellence (NICE) www.nice.org.uk 7. Scottish Intercollegiate Guidelines www.sign.ac.uk/ 8. Agency for Healthcare Policy & Research, http://www.ahcpr.gov/clinic/index.html#online Μαρία Χατζοπούλου, Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD, Γραφείο Εκπαίδευσης ΓΝΑ ΛΑΙΚΟ Ιωάννης Μπένος, ΤΑ, Υπεύθυνος Γραφείου Εκπαίδευσης ΓΝΑ ΛΑΙΚΟ 21

Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα Πρωτοκόλλων Κλινικής Πρακτικής Η εφαρμογή πρωτοκόλλων έχει πολλά πλεονεκτήματα. Η τεκμηρίωση οργανώνεται αποδοτικά Διευκολύνουν τον αποτελεσματικό σχεδιασμό και τη χρήση των πόρων Επιτρέπουν σε αποτελέσματα διαφορετικών υπηρεσιών να μετρηθούν και να συγκριθούν (benchmarking) H ανάλυση των αποκλίσεων βοηθά στην εφαρμογή συστήματος συνεχούς βελτίωσης της ποιότητας Μείωση των αποκλίσεων στη λαμβανόμενη θεραπεία και στα αποτελέσματα για τους ασθενείς με την προτυποποίηση και αποδοτική οργάνωση της διαδικασίας Μείωση της επανάληψης και βελτιστοποίηση του κόστους Ακόμα, η επικοινωνία του πρωτοκόλλου με τις παρεμβάσεις τεκμηριώνεται με σαφήνεια και είναι διαθέσιμο στο κρεβάτι του αρρώστου για παραπομπή σε ένα έγγραφο για όλους τους κλάδους γεγονός που αυξάνει την εμπιστοσύνη, την ενθάρρυνση και την ομαδική εργασία. Επίσης, αυξάνει την ικανοποίηση του πελάτη: ασθενείς, οικογένειες, γιατροί, νοσηλευτές, άλλοι επαγγελματίες υγείας. Προάγει ένα νομικό αρχείο του καθήκοντος της φροντίδας που λειτουργεί ως οδηγός για όλο το προσωπικό για την πρόβλεψη της τεκμηριωμένης φροντίδας Όσον αφορά το προσωπικό: Βελτιώνει την ομαδική εργασία και συνεργασία με άλλους οργανισμούς Βελτιώνει την ομαδική εργασία μεταξύ των διαφόρων επιστημονικών κλάδων Βοηθά στην ορθολογική χρήση των ικανοτήτων και των γνώσεων του προσωπικού Επιτρέπει την ανεύρεση νέων τρόπων εργασίας Ενθαρρύνει την ανάπτυξη διατομεακών ομάδων Ξεκαθαρίζει τους ρόλους και τις ευθύνες κάθε μέλους της ομάδας Υποστηρίζει την εφαρμογή της κλινικής κυβερνητικής Υποστηρίζει τις τοπικές ρυθμίσεις σχεδιασμού 22

Για τους ασθενείς: Βελτιώνει την ασφάλεια του ασθενούς Προωθεί την υψηλή ποιότητα και την κλινικά αποτελεσματική φροντίδα Βελτιώνει την ποιότητα και την ταχύτητα της πληροφόρησης προς τον ασθενή Υποστηρίζει τη διαδικασία της λήψης πληροφορημένης συναίνεσης από τον ασθενή με τη βελτίωση της πληροφόρησης Βελτιώνει τη σταθερότητα και τη συνέχεια στη φροντίδα που παρέχεται στους ασθενείς Αυξάνει την εμπλοκή ασθενή Βοηθά στην ελαχιστοποίηση καθυστερήσεων και μείωση των παραπόνων Όμως υπάρχουν και μειονεκτήματα, που επικεντρώνονται κυρίως στο γενονός ότι για να έχουν τα παραπάνω πλεονεκτήματα τα πρωτόκολλα πρέπει να εφαρμόζονται ολοκληρωμένα και όχι αποσπασματικά ή κατά μέρος Αφορούν μόνο τις περιπτώσεις που έχουν ξεκάθαρη αρχή και τέλος και μια διαδικασία ρουτίνας. Π.χ. οι ασθενείς με ανοικτή επέμβαση καρδιάς είναι υποψήφιοι, ενώ οι ασθενείς με πολυοργανική ανεπάρκεια όχι Η ανάπτυξή τους πρέπει να είναι διατομεακή και όχι ενός κλάδου Οπωσδήποτε πρέπει να τηρείται αρχείο αποκλίσεων Τελικά πρέπει να οδηγούν σε πιο αποδοτική οργάνωση της τεκμηρίωσης. Αν χρησιμοποιώντας το πρωτόκολλο η τεκμηρίωση δεν γίνεται ταχύτερη, ευκολότερη ή πιο ακριβής τότε δεν είναι χρήσιμο Αν χρησιμοποιούνται μόνο για βελτίωση της νοσηλευτικής τεκμηρίωσης και όχι για βελτίωση αποτελεσμάτων και αξίας, τότε χάνουν την ουσία δημιουργίας τους. Τύποι πρωτοκόλλων ανάλογα με το θέμα Βασισμένα στην ασθένεια disease-based π.χ. διαβήτης, άσθμα, κατακλίσεις Βασισμένα σε πρόβλημα problem-based π.χ. πόνος στο στήθος, διαταραχή συμπεριφοράς 23

Βασισμένα στη θεραπεία treatment-based π.χ. οξυγονοθεραπεία, μετάγγιση Βασισμένα σε ειδικές ομάδες ασθενών client group-based π.χ. άτομα με ειδικές ανάγκες, ηλικιωμένοι Ανάπτυξη Πρωτοκόλλου Κλινικής Πρακτικής Ένα πρωτόκολλο αναπτύσσεται από μια ομάδα αντιπροσώπων από κάθε επιστημονικό τομέα που εμπλέκεται στη φροντίδα των ασθενών με τη συγκεκριμένη διάγνωση. Π.χ. για ένα πρωτόκολλο ολικής αρθροπλαστικής γόνατος την ομάδα απαρτίζουν νοσηλευτής, γιατρός, φυσιοθεραπευτής και εργοθεραπευτής. Αυτοί θα αναπτύξουν το πρωτόκολλο βασισμένο σε τεκμηρίωση που υποστηρίζει τις πρακτικές τους. Υπάρχει και ένας συντονιστής για να διευκολύνει τη διαδικασία και την επικοινωνία μεταξύ των ομάδων. Έχει παρατηρηθεί ότι είναι ιδανικά για θεραπευτικές περιπτώσεις με υψηλό κόστος, υψηλό κίνδυνο και μεγάλες διαφοροποιήσεις στην θεραπευτική προσέγγιση. Τα στάδια ανάπτυξης τους είναι: 1. Για τον προσδιορισμό των διαδικασιών που θα περιγραφούν στο πρωτόκολλο χρησιμοποιούνται διάφορα δεδομένα όπως δημογραφικά στοιχεία, δείκτες νοσηρότητας, διαδικασίες μετακίνησης μέσα στο νοσοκομείο, κλινικές παρεμβάσεις, άλλες υπηρεσίες υγείας π.χ. κοινοτικές. Επίσης προσδιορίζεται η ομάδα-στόχος και μετρούνται τα υπαρκτά αποτελέσματα καθώς και τα χρονικά πλαίσια για την επίτευξή τους. 2. Για να προσδιοριστούν τα ιδανικά αποτελέσματα είναι απαραίτητο να αναζητηθούν οι οδηγίες βέλτιστης, δηλαδή καλύτερης πρακτικής για τη διαδικασία ή την ασθένεια που θα περιγράφει το πρωτόκολλο. Πηγές αναζήτησης αποτελούν η βιβλιογραφία, το διαδίκτυο, άλλα πρωτόκολλα, ερευνητικές μελέτες, τεκμηριωμένες κλινικές οδηγίες. 3. Έρευνα και συμφωνία με κλινικές οδηγίες 24

4. Δημιουργείται το αρχικό ή δοκιμαστικό πρωτόκολλο που περιλαμβάνει χρονικό πλαίσιο, ανάλυση αποκλίσεων και εργαλεία ελέγχου που εξασφαλίζουν την συμμόρφωση με τις κλινικές οδηγίες. 5. Θέτονται συγκεκριμένοι μετρήσιμοι στόχοι για την εισαγωγή του πρωτοκόλλου. Γίνεται εφαρμογή του σε έναν πληθυσμό στόχο, αναλύονται οι αποκλίσεις και τα αποτελέσματα της ανατροφοδότησης. 6. Επανεισάγεται το οριστικό πρωτόκολλο και συνεχίζεται αυτή η κυκλική διαδικασία βελτίωσης. Η άσκηση της νοσηλευτικής στην Ελλάδα γίνεται με δύσκολες πολλές φορές συνθήκες που πηγάζουν τόσο από την έλλειψη προσωπικού όσο και από την έλλειψη εξοπλισμού. Οπότε αυτόματα γεννάται το ερώτημα πως είναι δυνατόν να εφαρμοστούν τα πρωτόκολλα; Το θέμα είναι ότι ήδη κάθε νοσηλευτής στο χώρο εργασίας του προσπαθεί αποσπασματικά και μόνος του ουσιαστικά να βελτιώσει τον τρόπο εργασίας του και να παρέχει φροντίδα με το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα, δηλαδή ο σχεδιασμός της φροντίδας γίνεται με βάση το αποτέλεσμα. Αν ζητηθεί από νοσηλευτές να περιγράψούν από την επαγγελματική τους εμπειρία την πορεία που ακολουθούν για την φροντίδα ενός ασθενούς με συγκεκριμένη ασθένεια, ουσιαστικά θα περιγράψουν ένα πρωτόκολλο. Στην Ελλάδα, λοιπόν, προσπαθούν όλοι με όσο το δυνατό μεγαλύτερη ευσυνειδησία να κάνουν σωστά τη δουλειά μας, η διαφορά με τις άλλες χώρες είναι ότι εκείνοι καταγράφουν, ανταλλάσσουν απόψεις και αναλύουν καταλήγοντας σε συμπεράσματα. Μαθαίνουν με αυτό τον τρόπο ο ένας από τον άλλο και αποφασίζουν ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισης κάθε πιθανής περίπτωσης. Προσπαθούν λοιπόν όλοι μαζί να βελτιώσουν τον τρόπο εργασίας τους και όχι ο καθένας χωριστά. 25

ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ 26

1 η Άσκηση: Χωριστείτε σε ομάδες των 6 ατόμων.συζητήστε μεταξύ σας και αναπτύξτε κατάλογο με πιθανά πρωτόκολλα που πιστεύετε ότι είναι σημαντικό να αναπτυχθούν στον κλινικό χώρο που εργάζεστε. Αναφέρετέ τα με σειρά προτεραιότητας. 2 η Άσκηση: Χωριστείτε στις ίδιες ομάδες των 6 ατόμων. Μέσω του διαδικτύου, αναζητήστε την απαιτούμενη βιβλιογραφία για την ανάπτυξη του πρωτοκόλλου που σας έχει ανατεθεί. 3 η Άσκηση: Χωριστείτε στις ίδιες ομάδες των 6 ατόμων. Συζητήστε τον τρόπο που εφαρμόζεται το συγκεκριμένο πρωτόκολλο στην καθημερινή πρακτική και καταλήξτε στο περιεχόμενο του, συγκρίνοντας το με την αντίστοιχη βιβλιογραφία. Αναπτύξτε μία παρουσίασή του. 4 η Άσκηση: Ένας εκπρόσωπος από κάθε ομάδα θα παρουσιάσει το πρωτόκολλο που έχει αναλάβει η ομάδα. 27

Πληροφορίες: http://www.ens-visit.gr κα Ναυσικά Βιολάκη (ισόγειο) Τηλ. 210 74 61 485 Fax: 210 7461462 Mail: contact.ens@gmail.com ΔΣ Εταιρείας Νοσηλευτικών Σπουδών Πρόεδρος: Αντιπρόεδρος: Γενικός Γραμματέας: Ειδικός Γραμματέας: Ταμίας: Μέλη: Μαρία Χατζοπούλου Ιωάννης Ελευσινιώτης Όλγα Σίσκου Φωτεινή Τολίκα Μαρία Χαρχαρίδου Δημήτρης Παπαγεωργίου Δημήτρης Ζήκος 28