Τριάντης Γιώργος- Διευθυντής Σιώνης Δημήτρης Συντον. Διευθυντής ΑΙΜΟΔΤΝΑΜΙΚΟ ΣΜΗΜΑ ΙΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΟΚΟΜΕΙΟ ICE 2012-ΙΩΑΝΝΙΝΑ
ΔΗΛΩΗ Δεν ζχω οικονομικό θ άλλο όφελοσ από τισ εταιρείεσ-χορθγοφσ του ςυνεδρίου
ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟΤ Άνδρασ 69 ετϊν, υπερταςικόσ και υπερλιπιδαιμικόσ Κλινικό ςφνδρομο : τθκάγχθ προςπακείασ class III Καρδιολογικό ιςτορικό : Αορτοςτεφανιαία παράκαμψθ προ δεκαετίασ. Δφο φλεβικά μοςχεφματα για RCA και OM2 και LIMA για LAD Πρόςφατοσ αγγειογραφικόσ επανζλεγχοσ: Βατι θ ζςω μαςτικι αρτθρία και το φλεβικό μόςχευμα για τθν δεξιά ςτεφανιαία αρτθρία. Απόφραξθ του φλεβικοφ μοςχεφματοσ για τον OM2 Πρϊτθ προςπάκεια PCI τθσ γθγενοφσ περιςπωμζνθσ. Αδυναμία επαρκοφσ προδιαςτολισ λόγω ριξεωσ των μπαλονιϊν Προγραμματιςμόσ για περιςτροφικι ακθρεκτομι ( Rotablation)
ΠΛΑΝΟ ΕΠΕΜΒΑΗ ΚΑΙ ΤΛΙΚΑ Θθκάρι 7F τφπου Arrow μικουσ 24cm για τθν μερικι παράκαμψθ των ελικϊςεων και τθσ αςβζςτωςθσ των λαγονίων αρτθριϊν και τθσ κοιλιακισ αορτισ. Οδθγόσ κακετιρασ 7F Launcher- Medronic EBU 4.0 εςωτερικισ διαμζτρου 0.081inch Οδθγό ςφρμα υδρόφιλο 0,014 τφπου Whisper Δοκιμι προδιαςτολισ με μπαλόνια 1.5χ12 και 2.5χ15 non-compliant Ριξθ του 2 ου μπαλονιοφ ςτισ 16atm Αντικατάςταςθ ςφρματοσ με rotawire με τθν βοικεια probing catheter αλλαγισ τφπου Corsair
Προδιαςτολι με μπαλόνι 1.5χ15 Ριξθ μπαλονιοφ 2.5χ15
Αλλαγι του ςφρματοσ με rotawire μζςω probing catheter Tα ςφρματα του rotablator ιδιαίτερα το extra support, δεν ζχουν καλι προωκθτικότθτα και κατευκυντικότθτα. Ζτςι ςυχνά αποτυγχάνουν να προςπελάςουν τισ «δφςκολεσ» βλάβεσ ( uncrossable, undilatable ) H χριςθ των ειδικϊν probes, πζραν των άλλων, βοθκά ςτθν υπζρβαςθ του προβλιματοσ
Περιςτροφικι ακθρεκτομι (rotablator) «Περάςματα» με burr 1.5mm Αποτζλεςμα μετά rota 1.5 burr
ΕΜΦΤΣΕΤΗ STENTS-DES STENT-DES 3.5X20 Αποτζλεςμα μετά
Αποτυχία εμφφτευςθσ stent-des 3.5x16 εγγφσ παρά τθν υποςτιριξθ με ςφρμα extra support Διαςτολι με μπαλόνι 3.0x12 non-compliant
Τποςτιριξθ με κακετιρα «mother and child» 3.5x15 stent-des μζςω κακετιρα mother and child Τπερδιαςτολι με μπαλόνι 4.0ΧΟ.8
ΣΕΛΙΚΟ ΑΠΟΣΕΛΕΜΑ
Εάν ο ςτόχοσ είναι θ επιτυχισ εμφφτευςθ και ζκπτυξθ του stent Άμβλυνςθ περιφερικϊν ελικϊςεων Οδθγόσ κακετιρασ με τθν καλφτερθ υποςτιριξθ Ικανοποιθτικι προδιαςτολι ( τροποποίθςθ βλάβθσ όπου απαιτείται ) Άμβλυνςθ ελικϊςεων, γωνιϊςεων του ςτεφανιαίου αγγείου
STEP BY STEP PROBLEMS & SOLUTIONS Peripheral tortuosity
Catheter selection Advantages of 7 or 8F - Better stability - Larger internal diameter Disadvantages - More traumatic - More difficult to manipulate especially for deep intubation 6 or 5F - Less stable but also traumatic, more maneuverable and suitable for deep intubation
Applications of microcatheters Facilitate the crossability into tortuous vessels with high grade stenosis or CTO Provide strong guide wire support Facilitate smooth and safe exchange between guidewires of different shapes, stiffness and support Allow super-selectivity injection
ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΜΗ ΔΙΑΣΑΙΜΩΝ ΚΑΙ ΜΗ ΠΡΟΠΕΛΑΙΜΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ( Uncrossable-undilatable lesions ) Βλάβεσ ςκλθρζσ και άκαμπτεσ που ςυνίςτανται από ινϊδθ και αςβεςτοποιθμζνα ςτοιχεία. Αντιπροςωπεφουν το 2% Είναι ςυνικωσ βαρειά αςβεςτωμζνεσ, με το επιφανειακό αςβζςτιο κυκλοτερϊσ κατανεμθμζνο, ςυνικωσ ορατό και ςτθ ςτεφανιογραφία. Σα μπαλόνια προδιαςτολισ αποτυγχάνουν να εκπτυχκοφν πλιρωσ, εμφανίηοντασ χαρακτθριςτικι εντομι ςτο μζςον τουσ. Η ριξθ δεν είναι ςπάνια. Οι επιπλοκζσ κατά τθν PCI είναι ςυχνότερεσ. (διαχωριςμόσ, διάτρθςθ, μθ καλι ζκπτυξθ του stent.)
Tools available for undilated lesions Cutting balloons (CB) Barath CB Angiosculpt FxMinirail Buddy wire ( poor s man CB ) Non compliant balloons Excimer laser Rotational atherectomy
FX Minirail ( Safecut ) BARATH CUTTING BALLOON ( Flextome )
Rotational atherectomy
«Αςφαλισ» ακθρεκτομι- Επαναςτζνωςθ εντόσ stent
τομιακι βλάβθ
Different approaches for the same patient Calcified lesion Balloon 2.0x15 Rota 1.5
ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Οι βλάβεσ που επιλζγονται για ακθρεκτομι χαρακτθρίηονται ςαν «δφςκολεσ βλάβεσ» υνικωσ ζχει προθγθκεί αποτυχοφςα προςπάκεια PCI ( Δεν ςυνθκίηεται «πρωτογενισ ακθρεκτομι» ) Σο rotablator αποτελεί τθν πρϊτθ επιλογι ςτθν προετοιμαςία και ικανοποιθτικι προδιαςτολι τθσ βλάβθσ. Για τθν επιτυχι ζκβαςθ τθσ PCI κα πρζπει να αντιμετωπιςκοφν και άλλεσ δυςκολίεσ που ςυνυπάρχουν με το είδοσ αυτό των βλαβϊν που ςχετίηονται με τθν πρόςβαςθ και τθν προςπζλαςθ. Η διάκεςθ των απαραιτιτων υλικϊν ( κακετιρεσ, ςφρματα κλπ) είναι προχπόκεςθ για τθν επιτυχι διεκπεραίωςθ Οι ςτομιακζσ και οι εντόσ stent βλάβεσ προςφζρονται για rotablation από τεχνικισ απόψεωσ αλλά και αςφαλείασ ςυγχρόνωσ
Facing with undilatable lesions Lesions consisted of rigid and hard components, fibrotic and calcific. Calcification is usually heavy and visible on angio. Superficial location is closely related with these lesions The balloons of pre-dilation fail to expand with the characteristic waist in the middle. Balloon rupture is not rare Complications during PCI are more frequent ( dissection, perforation, stent underexpansion )