ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΑΚΗΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΣΟΒΑΡΑ ΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΜΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Transcript

1 ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΑΚΗΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΣΟΒΑΡΑ ΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΜΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Δ. ΣΙΩΝΗΣ, Γ. ΤΡΙΑΝΤΗΣ, Κ.ΣΑΣΣΑΛΟΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ, ΓΝΑ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ- Α. ΦΛΕΜΙΓΚ

2 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΝΔΡΑΣ, 68 ΕΤΩΝ, ΜΕ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΤΗΘΑΓΧΗΣ ΣΕ ΜΙΚΡΗ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ 3ΜΗΝΟΥ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ: ΠΡΩΗΝ ΚΑΠΝΙΣΤΗΣ, ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ, ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΠΡΩΙΜΑ ΘΕΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ : ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ, ΜΕΤΡΙΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΧΑΠ, ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗ ΥΠΟΚΙΝΗΣΙΑ ΚΟΡΥΦΗΣ ΜΕ ΚΕ:55% ΣΤΟ ECHO

3 ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

4

5

6

7

8

9 SYNTAX Score : 23 Log Euroscore: 4.36% Υπαρξηενδομυοκαρδιακήςπορείας LAD στο μέσο τριτημόριο

10 MACCE at 5 yrsby SYNTAX Score Tercile Low Scores (0-22)

11 MACCE to 5 Years by SYNTAX Score Tercile Intermediate Scores (23-32) CABG (N=300) TAXUS (N=310) CABG PCI P value 50 Overall Death 12.7% 13.8% 0.68 Cumulative Event Rate (%) 25 P= % 25.8% CVA 3.6% 2.0% 0.25 MI 3.6% 11.2% <0.001 Death, CVA or MI 18.0% 20.7% Months Since Allocation Revasc. 12.7% 24.1% <0.001 Cumulative KM Event Rate ±1.5 SE; log-rank Pvalue Core lab-reported Data; ITT population

12 Επίμονη άρνηση του ασθενούς για χειρουργική θεραπεία Επιλογή : Πολυαγγειακήαγγειοπλαστική τριών αγγείων Staged procedure ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΚΑΤΙΟΝΤΑ-2 ου ΔΙΑΓΩΝΙΟΥ ΚΛΑΔΟΥ

13 ΒΛΑΒΗ ΔΙΧΑΣΜΟΥ LAD-DIAG ΕΠΙΛΟΓΗ : Double stenting technique (Mini Crush)

14 CRUSH TEHNIQUE

15

16 ΟΔΗΓΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ EBU 3,75-7F,ΣΥΡΜΑ BALANCE

17 ΟΔΗΓΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ EBU 3,75-7F, ΣΥΡΜΑΤΑ BALANCE, ΜΠΑΛΟΝΙ 1,5-12 LEGEND

18 ΜΠΑΛΟΝΙ 2,0-15 SPRINTER

19 LAD ΜΠΑΛΟΝΙ 2,5-20 TRAVELER

20 KISSING BALLOON: LAD 2,5-20mm, DIAGONAL: 2,0-15mm

21 LAD ΜΠΑΛΟΝΙ 2,5-20 TRAVELER

22 LAD ΜΠΑΛ0ΝΙ mm

23 MINI CRUSH TECHNIQUE DIAGONAL : STENT mm XIENCE

24 LAD STENT mm PROMUS

25

26 LAD POT ΜΠΑΛΟΝΙ N/C

27 FINAL KISSING BALLOON DIAGONAL: ΣΥΡΜΑ BALANCE, ΜΠΑΛΟΝΙ mm

28 ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

29 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΣΠΩΜΕΝΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΟΔΗΓΟ ΣΥΡΜΑ ASAHI SOFT

30 ΜΠΑΛΟΝΙ 2,0-12mm MAVERIC, UNCROSSABLE LESION

31 ΜΠΑΛΟΝΙ OVER THE WIRE THREADER 1,2-12mm, ΟΔΗΓΟ ΣΥΡΜΑ EXTRA SUPPORT

32 ΜΠΑΛΟΝΙ OVER THE WIRE THREADER 1,2-12mm,ΟΔΗΓΟ ΣΥΡΜΑ ΕXTRA SUPPORT

33 ΜΠΑΛΟΝΙ 1,5-12mm SPRINTER,ΘΡΑΥΣΗ ΜΠΑΛΟΝΙΟΥ

34 ΜΠΑΛΟΝΙ 2,0-12mm MAVERIC

35 STENT 2,25-26mm RESOLUTE

36 ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

37 ΜΕΤΑ 10ημερο ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΔΕΞΙΑΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΟΔΗΓΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ JR 4-7F,ΟΔΗΓΟ ΣΥΡΜΑ SION BLUE Ανεπαρκής στήριξη

38

39 ΟΔΗΓΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ AMPLATZ L I-7F

40 ΜΠΑΛΟΝΙ OVER THE WIRE 1,2-12mm not crossed

41 ΜΠΑΛΟΝΙ 1,25-6mm SPRINTER UNDILATABLE LESION

42 ΜΙΚΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑΣ CARAVEL, ΑΛΛΑΓΗ ΣΥΡΜΑΤΟΣ ΜΕ ROTAWIRE

43 ROTABLATΙΟΝ

44 ROTABLATΙΟΝ BURR 1,25mm

45

46 BURR 1,5mm

47 ΔΙΑΣΤΟΛΗ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ 2,5-12mm TRAVELER

48

49 ΔΙΑΣΤΟΛΗ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ 3,0-15mm MAVERIC

50

51 STENT DES 3,5-20mm PROMUS PREMIER

52 ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

53

54

55 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΗΣ ΑΘΗΡΕΚΤΟΜΗΣ (DIFFERENTIAL CUTTING) (ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΗ ΑΘΗΡΕΚΤΟΜΗ ΤΗΣ ΙΝΩΔΟΥΣ ΚΑΙ ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΗΣ ΠΛΑΚΑΣ-ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ)

56

57 ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΠΛΑΚΑΣ ΜΕ ΑΘΗΡΕΚΤΟΜΗ ΣΚΟΠΟΣ: -ΝΑ ΑΛΛΑΞΕΙ ΤΗΝ ΕΥΕΝΔΟΤΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΠΛΑΚΑΣ -ΝΑ ΒΟΗΘΗΣΕΙ ΣΤΗΝ ΕΛΑΧΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥ -ΝΑ ΑΥΞΗΣΕΙ ΤΗΝ ΔΙΑΜΕΤΡΟ ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥ (MLD) -ΝΑ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΕΙ ΤΗΝ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΚΑΙ ΕΚΠΤΥΞΗ ΤΟΥ STENT -ΝΑ ΜΕΙΩΣΕΙ ΤΟ ΦΟΡΤΙΟ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ ΚΑΙ/Ή ΝΑ ΠΕΡΙΟΡΙΣΕΙ ΤΗΝ METAKINΗΣΗ ΤΗΣ ΠΛΑΚΑΣ Η ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΙΚΗ ΑΘΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΧΕΙ ΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΕΝΟΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΛΕΙΟΥ ΑΥΛΟΥ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥ, ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ ΚΑΙ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT ΣΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ

58

59 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ROTABLATΙΟΝ ΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΕΣ ΣΤΟΜΙΑΚΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ/ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΚΥΡΙΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΣΚΛΗΡΕΣ ΚΑΙ ΑΣΧΗΜΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΕΠΙΜΗΚΕΙΣ ΔΙΑΧΥΤΑ ΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΔΙΧΑΣΜΟΥ-BΛΑΒΕΣ ΜΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΙΜΕΣ Ή ΜΗ ΔΙΑΤΑΣΙΜΕΣ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ ΜΟΝΟ ΣΕ ΜΕΡΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ ΕΝΤΟΣ STENTΜΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΆΛΛΗ ΜΕΘΟΔΟ

60 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ROTABLATΙΟΝ ΣΤΟΜΙΑΚΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ/ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΚΥΡΙΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΣΚΛΗΡΕΣ ΚΑΙ ΑΣΧΗΜΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΕΠΙΜΗΚΕΙΣ ΔΙΑΧΥΤΑ ΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΔΙΧΑΣΜΟΥ-BΛΑΒΕΣ ΜΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΙΜΕΣ Ή ΜΗ ΔΙΑΤΑΣΙΜΕΣ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ ΜΟΝΟ ΣΕ ΜΕΡΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ ΕΝΤΟΣ STENT ΧΡΗΣΗ ROTABLATOR ΩΣ ΥΠΟΒΟΗΤΙΚΟΥ ΕΡΓΑΛΕΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

61 Περιστροφική Αθηρεκτομή Αντενδείξεις Αποφράξεις τις οποίες δε μπορεί να διαπεράσει οδηγό σύρμα. Τελευταίο εναπομείναν αγγείο με επηρεασμένη συστολική λειτουργία. Παλαιά Φλεβικά μοσχεύματα. Αγγειογραφικές ενδείξεις θρόμβου. Αγγειογραφικέςενδείξεις διαχωρισμού στο σημείο της βλάβης.

62 Περιστροφική Αθηρεκτομή Αποφράξεις τις οποίες δε μπορεί να διαπεράσει οδηγό σύρμα. Αντενδείξεις Τελευταίο εναπομείναν αγγείο με επηρεασμένη συστολική λειτουργία. Παλαιά Φλεβικά μοσχεύματα. Αγγειογραφικές ενδείξεις θρόμβου. Αγγειογραφικέςενδείξεις διαχωρισμού στο σημείο της βλάβης. Σχετικές αντενδείξεις Θρομβογόνεςκαταστάσεις όπως το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο εξαιτίας του κινδύνου ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων από την ίδια τη συσκευή (παραγωγή θερμότητας, εμβολισμός από αθηρωματικό υλικό)και επακόλουθο slow flow ή no reflow φαινόμενο.

63 Σχετικές αντενδείξεις Περιστροφική Αθηρεκτομή Θρομβογόνεςκαταστάσεις όπως το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο εξαιτίας του κινδύνου ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων από την ίδια τη συσκευή(παραγωγή θερμότητας, εμβολισμός από αθηρωματικό υλικό) και επακόλουθο slow flow ή no reflow φαινόμενο. Η περιστροφική αθηρεκτομήδεν προτείνεται ως πρώτη επιλογή στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αλλά, σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στη διάταση και την επαναγγείωσητηςένοχης βλάβης όταν οι συνήθεις επεμβατικές πρακτικές είναι ανεπιτυχείς. Ωστόσο μεγάλες κλινικές μελέτες σε αυτούς τους ασθενείς δεν υπάρχουν. (Ασθενείς με ΟΣΣ τηρούσαν ενδείξεις αποκλεισμού σε μεγάλες μελέτες περιστροφικής αθηρεκτομής).

64

65 -Pecking technique -Avoid speed drop > 5000rpm > 5-10 sec

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75 ROTAXUS trial (rota vs PTCA)

76

77

78

79

80

81 ΑΙΤΙΕΣ ΠΟΥ ΑΠΟΘΑΡΡΥΝΟΥΝ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ Απαιτεί εμπειρία πέραν από την συνήθη. Αναγκαία καμπύλη εκμάθησης ακόμη και για έμπειρο επεμβατικό. Η όχι συχνή χρήση δεν συντηρεί την δεξιότητα και εμπειρία. Σύμπλοκη συνδεσμολογία, χρονοβόρος επέμβαση Πιο συχνές κάποιες επιπλοκές ( διάτρηση, no-reflow, παγίδευση) Το κόστος, ιδίως αν χρησιμοποιηθούν > 1 burr Τα παραπάνω, συν το γεγονός ότι οι βλάβες που παραπέμπονται για Rotaείναι σύμπλοκες( ασβεστωμένες, μη διατάσιμεςκλπ ) συνθέτουν ένα απωθητικό σκηνικό για την μέθοδο.για τον λόγο αυτό χρησιμοποιείται συνήθως από ανάγκη και μόνο όταν αποτύχουν τα συμβατικά μέσα.

82 ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Tο ROTABLATOR δεν προσφέρεται σαν WORKSHORSE εργαλείο στην επεμβατική θεραπεία των στεφανιαίων Επιφυλάσσεται σε σύμπλοκες βλάβες χαρακτηριστικό των οποίων είναι η έντονη/360⁰ ασβέστωση Βελτιώνει την άμεση επιτυχία και πιθανόν την αποτελεσματικότητα των DES στις ως άνω βλάβες αν συνδυάζεται και με την κατάλληλη τεχνική Αποτελεί μονόδρομο για τις μη διατάσιμες και μη προσπελάσιμες βλάβες, ενώ δύσκολες επεμβάσεις μπορεί να τις μετατρέψει σε σχετικά εύκολες. Δυνητικά χρήσιμο στην προετοιμασία ασβεστωμένων βλαβών για την εμφύτευση STENT ή BRS? Αποτελεί χρήσιμο και μοναδικό εργαλείο για κάθε αιμοδυναμικό εργαστήριο προσφέροντας λύσεις όπου τα άλλα μέσα αποτυγχάνουν. Αυτό δεν σημαίνει οτι πρέπει μόνο τότε να χρησιμοποιείται

83 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ Οι σοβαρά ασβεστωμένες στεφανιαίες στενώσεις αποτελούν ειδική κατηγορία σύμπλοκων βλαβών Η αντιμετώπισή τους απαιτεί γνώση και εμπειρία ποικίλων τεχνικών Η επιλογή κάθε μιάςβασίζεται σε ανατομικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά που πρέπει να εκτιμώνται προσεκτικά στον προγραμματισμό της επέμβασης Σημαντικό ρόλο έχει η έγκαιρη μεταβολή της στρατηγικής ανάλογα με τις προκύπτουσες δυσκολίες και η άμεση διαθεσιμότητα των κατάλληλων υλικών Η περιστροφική αθηρεκτομήαποτελεί χρήσιμη επιλογή στις πλέον δυσχερώς αντιμετωπιζόμενες περιπτώσεις και πρέπει να διατίθεται σε κάθε εργαστήριο υψηλού όγκου

84 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!!!! ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

85