Αποτελεσματικότητα και έκβαση προφυλακτικής αντιιικής αγωγής σε HBsAg αρνητικούς/anti-hbc θετικούς ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία: μελέτη καθημερινής πρακτικής Παπαδόπουλος Ν 1, Deutsch M 2, Μανωλακόπουλος Σ 2, Μπίτση Χ 3, Μιχαλακέας Η 4, Πουλακίδας Η 4, Καρνέσης Λ 3,Τσιρώνη Ε 5, Γιαννούλη Σ 6, Παπαθεοδωρίδης Γ 7, Κοσκίνας Ι 2 1 Α Παθολογική Κλινική, «417 ΝΙΜΤΣ» 2 Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοσκομείο «Ιπποκράτειο» 3 Α Παθολογική κλινική, «401 ΓΣΝΑ» 4 Αιματολογική Κλινική, «401 ΓΣΝΑ» 5 Γαστρεντερολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Μεταξά» 6 Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, Αιματολογικό τμήμα, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοσκομείο «Ιπποκράτειο» 7 Πανεπιστημιακή Γαστρεντερολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοσκομείο «Λαϊκό»
Αναζωπύρωση HBV λοίμωξης σε έδαφος ανοσοκατασταλτικής αγωγής σε HBsAg(-)/antiHBc(+) ασθενείς: συστάσεις EASL: Σύσταση προφυλακτικής αντιιικής αγωγής επί ανιχνεύσιμου HBV DNA ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ: Σύσταση προφυλακτικής αντιιικής αγωγής επί ανιχνεύσιμου HBV DNA. Ορισμένοι ειδικοί συστήνουν LAM (rituximab, μεταμόσχευση μυελού, antihbs-, αδυναμία ελέγχου) AGA/ΕΕΜΗ: Σύσταση προφυλακτικής αντιιικής αγωγής επί χρήσης θεραπείας με μονοκλωνικά (π.χ anticd20), anti- TNF, αναστολέων κυτοκινών/ιντεγκρινών, αναστολέων τυροσίνης κινάσης και κορτικοστεροειδών ( 10mg πρεδνιζολόνης) για 4 εβδομάδες European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012; 57:167 185. Κατευθυντήριες οδηγίες θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας Β. ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012. Perrillo RP, Gish R, Falck-Ytter YT. American Gastroenterological Association Institute technical review on prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation during immunosuppressive drug therapy. Gastroenterology 2015;148:221.e3 244.e3. Κατευθυντήριες οδηγίες της ΕΕΜΗ για την πρόληψη και θεραπεία της ενεργοποίησης του ιού της ηπατίτιδας Β κατά τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής. www.eemh.gr
Σκοπός Η αναδρομική ανασκόπηση HBsAg αρνητικών/antihbc θετικών ασθενών με αιματολογικά ή ογκολογικά νοσήματα που έλαβαν χημειοθεραπεία και παραπέμφθηκαν για ηπατολογική εκτίμηση είτε λόγω HBV αναζωπύρωσης είτε εκτίμησης για έναρξη προφυλακτικής αντιιικής αγωγής. Κυρίως εστιάσαμε στη σημασία της προφυλακτικής αντιιικής αγωγής ή της θεραπείας διάσωσης είτε με λαμιβουδίνη (LAM) είτε με εντεκαβίρη (ETV) ή τενοφοβίρη (TDF)
Σχεδιασμός Αναδρομική εκτίμηση αιματολογικών/ογκολογικών ασθενών που έλαβαν ανοσοκαταστολή/χμθ και παραπέμφθηκαν για ηπατολογική εκτίμηση (01/2009-04/2015): Ν=146 Εξαιρέθηκαν οι ασθενείς με θετικό HBsAg, συλλοιμώξεις, αλκοόλ, αυτοάνοσα νοσήματα και μεταμόσχευση Τελικά συμπεριλήφθηκαν 55 ασθενείς
Ορισμός HBV αναζωπύρωσης HBsAg (-) / antihbc (+) ασθενών Δεν υπάρχουν σαφή διαγνωστικά κριτήρια Αρκετές μελέτες με διαφορετικούς ορισμούς από κάθε συγγραφέα Επανεμφάνιση HBsAg ή HBeAg (reverse seroconversion) ή/και άνοδος της ALT 3x συνοδευόμενη από HBV DNA 2 Χ10 4 IU/ml κατά τη διάρκεια της ανοσοκατασταλτικής αγωγής ή έως 12 μήνες μετά τη διακοπή της
Αποτελέσματα 16/55 (29%) Ηπατολογική εκτίμηση λόγω HBV αναζωπύρωσης κατά τη διάρκεια της ΧΜΘ 39/55 (71%) Ηπατολογική εκτίμηση για έναρξη ή μη προφυλακτικής αντιιικής αγωγής προ ΧΜΘ
Αποτελέσματα 31/55 (56.5%) έλαβαν προφυλακτική αντιιική αγωγή (Ομάδα 1) Ηλικία:68 έτη Άντρες: 20(64.5%) Anti-HBs θετικοί:18 (58%) Αιματολογικοί: 27 (87%) Rituximab: 18 (58%) ETV/TDF: 18 (58%) LAM: 13 (42%) 24/55 (43.5%) δεν έλαβαν προφυλακτική αντιιική αγωγή (Ομάδα 2) Ηλικία:74 έτη Άντρες: 16(67%) Anti-HBs θετικοί:11 (46%) Αιματολογικοί: 22 (92%) Rituximab: 21 (87.5%) ETV/TDF*: 19 (79%) LAM*: 5 (21%) *Θεραπεία διάσωσης
Αποτελέσματα Ομάδα 1 (Ν=31) LAM (N=13) ETV/TDF (N=18) Rituximab based 5/13 (38.5%) 13/18 (72%) Αιματολογικός με Rituximab. Anti-HBs (-). Anti-HBs Ανέπτυξε ανάστροφη θετικοί οροαναστροφή HBeAg/HBsAg 2/13 (15.5%) μήνες από την 16/18 έναρξη της (89%) ΧΜΘ. Δεν ελέχθηκε για μεταλλαγή. Επιτυχής θεραπεία διάσωσης με προσθήκη TDF. Αιματολογικοί 10/13 (77%) 17/18 (94.5%) Αναζωπύρωση 1/13 (8%) 0/18 (0%) HBV DNA αναζωπύρωσης, IU/ml 18.000 - ALT αναζωπύρωσης, U/L 260 - Οροαναστροφή HBsAg/HBeAg 1/1 (100%) - Θάνατος 0/13 (0%) 0/18 (0%)
Αποτελέσματα Ομάδα 2 (Ν=24) Rituximab based 21/24 (87.5%) Anti-HBs θετικοί 11/24 (46%) Αιματολογικοί 22/24 (92%) Αναζωπύρωση 24/24 (100%) HBV DNA αναζωπύρωσης, IU/ml 6.7X10 5 ALT αναζωπύρωσης, U/L 172 Αιματολογικός με Rituximab. AntiHBs (+). Ανέπτυξε ανάστροφη οροαναστροφή HBeAg/HBsAg 10 μήνες μετά το τέλος της ΧΜΘ. Κατέληξε. Μήνες από την έναρξη ΧΜΘ, mean (range) 8.4 (3-24) Οροαναστροφή HBsAg/HBeAg 15/24 (62.5%) Αιματολογικός με Rituximab. AntiHBs (-). Ανέπτυξε ανάστροφη οροαναστροφή HBeAg/HBsAg 3 μήνες μετά την έναρξη της ΧΜΘ. 4 μήνες από την έναρξη LAM ανέπτυξε μεταλλαγή (M204V/L180M). Κατέληξε παρά την αγωγή διάσωσης με TDF. ETV/TDF ως αγωγή διάσωσης 19/24 (79%) Αποτυχία ETV/TDF 1/19 (5%) LAM ως αγωγή διάσωσης 5/24 (21%) Αποτυχία LAM 1/5 (20%) Θάνατος 2/24 (12.5%)
Συμπέρασμα Οι ασθενείς με δείκτες παρελθούσας HBV λοίμωξης εξακολουθούν να κινδυνεύουν με αναζωπύρωση του ιού, ειδικά όταν λαμβάνουν ΧΜΘ που περιλαμβάνει rituximab. Ο έλεγχος των ασθενών προ ΧΜΘ πρέπει να περιλαμβάνει και το anti-hbc. Η προφυλακτική αντιιική αγωγή με ETV/TDF είναι απόλυτα επιτυχής, ενώ είναι αποδεκτή και για την LAM. Η προφυλακτική αντιιική αγωγή είναι προτιμότερη σε σχέση με τη θεραπεία διάσωσης με νεώτερους αντιιικούς παράγοντες.
Ευχαριστώ