4 Δυστοκία του ώμου Ορισμός: Δυστοκία ώμου ορίζεται η δυσκολία γέννησης των ώμων μετά τη γέννηση της κεφαλής, που απαιτεί πρόσθετους χειρισμούς για την απελευθέρωσή τους με συνήθη ήπια έλξη της κεφαλής. Συμβαίνει όταν ο πρόσθιος ώμος παγιδεύεται κάτω από την ηβική σύμφυση, είτε όταν ο οπίσθιος ώμος παγιδεύεται στο ακρωτήριο των μαιευτήρων. Δεν υπάρχουν αποδεκτά αντικειμενικά διαγνωστικά κριτήρια, έτσι η διάγνωση είναι υποκειμενική. Χαρακτηριστικό σημείο που βοηθά τη διάγνωση είναι η ανάκληση της γεννημένης κεφαλής προς το περίνεο της επιτόκου (σημείο της χελώνας). Η επίπτωση της δυστοκίας ώμου είναι περίπου 1% (εύρος 0,1-2%) των τοκετών σε κεφαλική προβολή. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Οι παράγοντες που σχετίζονται με τη δυστοκία ώμου αναφέρονται στον Πίνακα 1: Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου για δυστοκία ώμου. Πριν τον τοκετό Προηγηθείσα δυστοκία ώμου Μακροσωμία (Μεγάλο βάρος εμβρύου) Σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) Παχυσαρκία (ΒΜΙ>30) Πρόκληση τοκετού Πολυτοκία Παράταση κύησης Επισκληρίδιος αναλγησία Στον τοκετό Παρατεταμένο πρώτο στάδιο τοκετού Δευτεροπαθής αδράνεια Παρατεταμένο δεύτερο στάδιο τοκετού Ενίσχυση ωδίνων με ωκυτοκίνη Υποβοηθούμενος κολπικός τοκετός Αναφέρεται συσχέτιση της δυστοκίας του ώμου με το βάρος του εμβρύου, χωρίς να αποτελεί σημαντικό προγνωστικό δείκτη. Η πλειοψηφία των νεογνών με βάρος γέννησης >4.500 γρ. δεν εμφανίζει δυστοκία, εξάλλου δε, το 48% των περιπτώσεων δυστοκίας αφορούν νεογνά με βάρος γέννησης (ΣΒ) μικρότερο από 4.000 γρ. Ως εκ τούτου η δυστοκία ώμου είναι ένα γεγονός απρόβλεπτο και η μαιευτική ομάδα θα πρέπει να είναι έτοιμη σε κάθε τοκετό να την αναγνωρίζει και να την αντιμετωπίζει έγκαιρα. 1
ΠΡΟΛΗΨΗ ΔΥΣΤΟΚΙΑΣ ΩΜΟΥ Α. ΠΟΡΕΙΑ ΤΟΚΕΤΟΥ Δεν υπάρχει απόδειξη ότι η καμπύλη του τοκετού (παρτόγραμμα του Friedman) μπορεί να προβλέψει τη δυστοκία ώμου. Β. ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ Δεν υπάρχει απόδειξη ότι η πρόκληση τοκετού σε περιπτώσεις υποψίας εμβρυϊκής μακροσωμίας (ΣΒ > 4.500 γρ) σε κυήσεις χωρίς Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ), μειώνει την πιθανότητα δυστοκίας και κάκωσης του βραχιονίου πλέγματος και βελτιώνει το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Επίσης, η πρόκληση σε περιπτώσεις ΣΔ δε φαίνεται να μειώνει τη μητρική και νεογνική νοσηρότητα από δυστοκία ώμου. Γ. ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ Η καισαρική τομή σε περιπτώσεις υποψίας εμβρυϊκής μακροσωμίας σε κυήσεις χωρίς ΣΔ δεν ενδείκνυται. Αντίθετα, ενδείκνυται σε περιπτώσεις υποψίας εμβρυϊκής μακροσωμίας (ΣΒ > 4.500 γρ) σε κυήσεις που επιπλέκονται με ΣΔ. Επίσης, έχει ένδειξη σε περιπτώσεις χωρίς ΣΔ, αλλά με πιθανό ΣΒ > 5.000 γρ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΥΣΤΟΚΙΑΣ ΩΜΟΥ Οι επιπλοκές της δυστοκίας του ώμου αφορούν τόσο την επίτοκο, όσο και το νεογνό. Αναφέρονται δε στον Πίνακα 2: Πίνακας 2: Επιπλοκές της δυστοκίας του ώμου. Επιπλοκές στην επίτοκο Επιπλοκές στο νεογνό Αιμορραγία μετά τον τοκετό (11%) Κάκωση βραχιονίου πλέγματος Ρήξεις περινέου 4ου βαθμού (3,8%) Κάταγμα κλείδας, βραχιονίου πλέγματος (μέχρι 15%) Ασφυξία (μέχρι 5-10%) Θάνατος (< 5%) Κάκωση βραχιονίου πλέγματος 2
ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ Το βραχιόνιο πλέγμα αποτελείται από τις νευρικές ρίζες (roots) Α5-Θ1 (Εικόνα 1). Οι ρίζες αυτές σχηματίζουν 3 πρωτεύοντα στελέχη (trunks): 1. το άνω πρωτεύον στέλεχος (Α5-Α6) 2. το μέσο πρωτεύον στέλεχος (Α7) 3. το κάτω πρωτεύον στέλεχος (Α8 και Θ1) Κάθε πρωτεύον στέλεχος δίνει έναν πρόσθιο και έναν οπίσθιο κλάδο (divisions) που διαπλέκονται για να προκύψουν τα 3 δευτερεύοντα στελέχη (cords): 1. το έξω δευτερεύον στέλεχος 2. το έσω δευτερεύον στέλεχος 3. το ραχιαίο δευτερεύον στέλεχος Οι τελικοί κλάδοι είναι οι εξής: 1. το μυοδερματικό νεύρο (MC) 2. το μέσο νεύρο (MED) 3. το ωλένιο νεύρο (ULN) 4. το κερκιδικό νεύρο (RAD) 5. το μασχαλιαίο νεύρο (AXI) Εικόνα 1: Ανατομία του βραχιονίου πλέγματος. 3
ΚΑΚΩΣΗ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ Αναφέρονται 3 τύποι βλαβών του βραχιονίου πλέγματος (Πίνακας 2): Πίνακας 2: Τύποι βλαβών του βραχιονίου πλέγματος. Παράλυση Περιγραφή Επίπεδο Συχνότητα (%) Erb - Duchenne Παράλυση της κάμψης, απαγωγής, έσω και Α5 - Α6 > 98 έξω στροφής του πήχυ Klumpke Παράλυση του αντίχειρα, δακτύλων και του Α8 - Θ1 < 1 πρηνισμού του πήχυ, Σύνδρομο Horner Πλήρης Όλα τα ανωτέρω Α5 - Θ1 < 1 Η βλάβη του άνω άκρου είναι συνήθως εμφανής αμέσως μετά τον τοκετό, γιατί το άκρο είναι αδρανές, το αντιβράχιο βρίσκεται σε πρηνισμό, ενώ ο καρπός και τα δάκτυλα είναι σε κάμψη. Η ενεργητική ή αντανακλαστική κίνηση απουσιάζει κι αν σηκώσουμε το μέλος και το αφήσουμε στη συνέχεια, θα πέσει, φανερώνοντας τη χαλαρότητα των μελών. Παρατηρείται ακόμη ωχρότητα, οίδημα και υπερευαισθησία στην υπερκλείδια χώρα και στην περιοχή του βραχιονίου πλέγματος. Πιο συχνά προσβάλλεται το δεξιό βραχιόνιο πλέγμα απ ότι το αριστερό, ενώ όσον αφορά την πρόγνωση, αυτή εξαρτάται από ορισμένους παράγοντες, όπως: η φύση του τραυματισμού, η έκταση της βλάβης και η ύπαρξη του μονόπλευρου συνδρόμου Horner. Γενικότερα πάντως, ισχύει ότι αν παρατηρηθεί βελτίωση την 1 η εβδομάδα μετά τον τοκετό, τότε υπάρχει μεγάλη πιθανότητα πλήρους αποκατάστασης, ενώ εάν δεν υπάρξει καμία βελτίωση στους πρώτους 6 μήνες, τότε η αναπηρία θεωρείται μόνιμη. Η κάκωση του βραχιονίου πλέγματος παρουσιάζεται στο 4-16% των περιπτώσεων δυστοκίας ώμου. Η επίπτωση αυτή φαίνεται να είναι ανεξάρτητη από την εμπειρία του μαιευτήρα. Οι περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν και λιγότερο από 10% των περιπτώσεων θα έχουν μόνιμη βλάβη. Ενώ φαίνεται ότι η μαιευτική παράλυση οφείλεται ως επί το πλείστον στη βίαιη έλξη της κεφαλής κατά τον τοκετό, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις δυστοκίας, υπάρχουν όμως αρκετές ενδείξεις ότι υπεύθυνες μπορεί να είναι και οι έντονες εξωθητικές ωδίνες που πραγματοποιεί η επίτοκος. Έχει επίσης αναφερθεί και επίπτωση 4% σε καισαρική τομή. 4
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Με τη διάγνωση της δυστοκίας ώμου, προβαίνουμε άμεσα στις ακόλουθες ενέργειες: Καλούμε βοήθεια (έμπειρος μαιευτήρας, μαία, αναισθησιολόγος, νεογνολόγος) Αποθαρρύνουμε την εξώθηση Προβαίνουμε σε ΧΕΙΡΙΣΜΟΥΣ: Α. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 1ης ΓΡΑΜΜΗΣ Χειρισμός McRoberts Υπερηβική πίεση Β. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 2ης ΓΡΑΜΜΗΣ Χειρισμοί περιστροφής ώμου Χειρισμός Rubin Χειρισμός Wood Έλξη και γέννηση του οπισθίου ώμου Ευρεία περινεοτομία Τοποθέτηση επιτόκου σε γονατοαγκωνιαία θέση ( All Fours ) Γ. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 3ης ΓΡΑΜΜΗΣ Κάταγμα κλείδας Χειρισμός Zavanelli Διατομή ηβικής σύμφυσης Αναλυτικότερα: Α. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 1 ΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ Α1. Χειρισμός McRoberts Ο χειρισμός αυτός είναι ο πιο λογικός αρχικός χειρισμός, δεδομένου ότι είναι εύκολος, ασφαλής και αποτελεσματικός (στο 60-80% των περιπτώσεων). Περιλαμβάνει την υπέρκαμψη και απαγωγή των μηρών της επιτόκου, με αποτέλεσμα να ευθειάζεται η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, να ανυψώνεται η ηβική σύμφυση, διευκολύνοντας έτσι την απελευθέρωση του πρόσθιου ώμου. Εφαρμόζεται σε συνδυασμό με υπερηβική πίεση (Εικόνα 2). 5
Εικόνα 2: Χειρισμός McRoberts και υπερηβική πίεση. Α2. Υπερηβική πίεση Ο βοηθός ασκεί πίεση πάνω από την ηβική σύμφυση με φορά προς τα κάτω και πλάγια, με στόχο τη μείωση της αμφιακρωμιακής διαμέτρου, ούτως ώστε να αποδεσμευτεί ο πρόσθιος ώμος. Β. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 2 ΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ Β1. Χειρισμός Rubin Τοποθέτηση των δακτύλων του μαιευτήρα στην οπίσθια επιφάνεια του περισσότερο προσβάσιμου ώμου και ακολούθως άσκηση πίεσης με στόχο την περιστροφή του και τη μείωση της αμφιακρωμιακής διαμέτρου, προκειμένου να αποδεσμευτεί (Εικόνα 3). Εικόνα 3: Χειρισμός Rubin. 6
Β2. Χειρισμός Wood (Wood s corckscrew) Πίεση στην πρόσθια επιφάνεια του οπίσθιου ώμου, σε συνδυασμό με πίεση στον πυθμένα της μήτρας, ούτως ώστε με περιστροφική κίνηση του εμβρύου, ο πρόσθιος ώμος να γίνει οπίσθιος και ο οπίσθιος να γίνει πρόσθιος (περιστροφή 180 ο, Εικόνα 4). Εικόνα 4: Χειρισμός Wood. Β3. Έλξη και γέννηση του οπισθίου ώμου Είσοδος των δακτύλων του μαιευτήρα, έλξη και κάμψη του οπισθίου αγκώνα μπροστά από τον θώρακα του παιδιού, και κατόπιν έλξη και γέννηση του οπισθίου άνω άκρου από το χέρι έως τον ώμο (Εικόνα 5). Ο χειρισμός αυτός έχει 12% πιθανότητα κατάγματος του βραχιονίου πλέγματος. Εικόνα 5: Έλξη και γέννηση του οπισθίου ώμου. 7
Β3. Ευρεία περινεοτομία Η περινεοτομία δεν είναι απολύτως απαραίτητη, όμως μπορεί να αποβεί χρήσιμη, ιδιαίτερα στους εσωτερικούς χειρισμούς περιστροφής του ώμου. Β4. Επίτοκος σε γονατοαγκωνιαία θέση ( All Fours ) Σε σχετικές μελέτες αναφέρεται ότι η τοποθέτηση της επιτόκου σε γονατοαγκωνιαία θέση, είναι σε θέση να αντιμετωπίσει το 83% των περιπτώσεων δυστοκίας ώμου. Γ. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 3 ΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ Γ1. Κάταγμα κλείδας Προκλητό κάταγμα κλείδας με προσοχή για να αποφευχθεί τραυματισμός αγγείων ή του εμβρυϊκού πνεύμονα, μειώνει την αμφιακρωμιακή διάμετρο και βοηθά στην απελευθέρωση του ώμου. Γ2. Χειρισμός Zavanelli Όταν αποτύχουν όλοι οι προηγούμενοι χειρισμοί, γίνεται προσπάθεια επανατοποθέτησης της κεφαλής στη μήτρα και περάτωση του τοκετού με καισαρική τομή. Γ3. Διατομή ηβικής σύμφυσης Όταν αποτύχουν όλοι οι προηγούμενοι χειρισμοί γίνεται διατομή της ηβικής σύμφυσης με νυστέρι, προκειμένου να αυξηθούν οι διάμετροι της πυέλου και να διευκολυνθεί ο κολπικός τοκετός. Είναι χειρισμός με σοβαρές επιπλοκές στη μητέρα. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΚΩΔΙΚΩΝ ICD-10 Περιγραφή Κωδικός Δυστοκία του ώμου Ο66.0 Μακροσωμία του εμβρύου P08.0 Παράταση της κύησης Ο48 Παράλυση Erb P14.0 Παράλυση Klumpke P14.1 Άλλη παράλυση βραχιονίου πλέγματος P14.3 Διάσταση ηβικής σύμφυσης Ο71.6 Κάταγμα κλείδας P13.4 Κάταγμα βραχιονίου P13.3 8
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΔΥΣΤΟΚΙΑΣ ΤΩΝ ΩΜΩΝ ΚΛΗΣΗ ΓΙΑ ΒΟΗΘΕΙΑ (Έμπειρος Μαιευτήρας, Μαία, Αναισθησιολόγος, Νεογνολόγος) Αποθαρρύνουμε την εξώθηση Μετακινούμε την επίτοκο στην άκρη του Bumm ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ McROBERTS ΥΠΕΡΗΒΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (και ήπια έλξη της κεφαλής) Σκεφτόμαστε την ΕΥΡΕΙΑ ΠΕΡΙΝΕΟΤΟΜΙΑ αν πρόκειται να διευκολύνει εσωτερικούς χειρισμούς ΓΕΝΝΗΣΗ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΩΜΟΥ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ Επί αποτυχίας: ΓΟΝΑΤΟΑΓΚΩΝΙΑΙΑ ΘΕΣΗ ή ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ ΤΩΝ ΑΝΩΤΕΡΩ Επί αποτυχίας: ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 3 ης ΓΡΑΜΜΗΣ (Κλειδοτομία, Zavanelli, Συμφυσιοτομία) Απαραίτητη η ανάνηψη και ο έλεγχος του νεογνού για πιθανές κακώσεις, από νεογνολόγο αμέσως μετά τη γέννηση 9