ΦΟΙΤΗΤΗΣ: ΣΑΚΑΛΙΔΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ-ΚΑΝΔΙΑΝΟΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ (MS) http://www.google.gr/imgres? hl=en&tbo=d&biw=1680&bih=860&tbm=isch&tbnid=dlf46fx0qpdgwm:&imgrefurl ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΦΟΙΤΗΤΗΣ: ΣΑΚΑΛΙΔΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ-ΚΑΝΔΙΑΝΟΣ (ΑΕΜ: 15162) ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΣΙΜΑΡΑΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΕΦΑΑ/ΑΠΘ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2013 1

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδες Περίληψη...3 Εισαγωγή...4 Ορισμός...4 ΚΝΣ/Μυελίνη/Απομυελίνωση...4 Κλινική εικόνα/συμπτωματολογία...5 Κλίμακα ανικανότητας για τη ΠΣ...6 Κατάταξη...6 Ανίχνευση Συμπτωμάτων/Διάγνωση......7 Αιτιολογία...7 Θεραπείες/Αντιμετώπιση της νοσου...8 ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ...9 Προβλήματα συμμετοχής στην άσκηση...9 Άσκηση και κόπωση...10 Αερόβια ικανότητα και κόπωση...11 Ενδυνάμωση αναπνευστικών μυών...12 Μυική ενδυνάμωση...13 Προπόνηση δόνησης...14 Άσκηση και σπαστικότητα...15 Υδροθεραπεία και πολλαπλή σκλήρυνση...15 Αντιμετώπιση σεξουαλικής δυσλειτουργίας και προβλημάτων της ουροδόχου κύστης...20 Ικανότητα βάδισης και ΣΚΠ...21 Μυοσκελετικές αλλοιώσεις...21 Η ψυχολογική επίδραση της άσκησης στη ΣΚΠ...23 Γενικές οδηγίες για την άσκηση...24 Βιβλιογραφία...26 2

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ) είναι μία χρόνια, νευρολογική νόσος που προσβάλλει περιπου 2.5 εκατομμύρια ανθρώπους στο κόσμο και προκαλεί πληθώρα συμπτωμάτων όπως κόπωση, αταξία κ.α. Η αντιμετώπιση της νόσου χωρίζεται στη φαρμακευτική και στη μη φαρμακευτική αντιμετώπιση. Στη δεύτερη κατηγορία ανήκει και η άσκηση (Παπουτσή, 2008). Οι ασθενείς με ΠΣ, χαρακτηρίζονται απο μειωμένη φυσικη δραστηριότητα με αποτέλεσμα τη μη βελτίωση ή και την επιδείνωση κάποιων συμπτωμάτων. Η άσκηση μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση πολλών συμπτωμάτων (πρωτογενή ή δευτερογενή) που ταλαιπωρουν τον ασθενή χωρίς όμως να επιφέρει πλήρης ίαση. Μέσω της αερόβιας άσκησης μπορει να αντιμετωπίσει ικανοποιητικά την κόπωση και σε συνδυασμό με άσκηση με αντιστάσεις τη μυική αδυναμία. Έχει αποδειχθεί οτι μπορεί να βοηθήσει στη πρόληψη της οστεοπόρωσης λόγω μειωμενης φυσικής δραστηριότητας, στη μείωση του πόνου μέσω των διάφορων ουσιών που εκλύει ο εγκέφαλος κατα την άσκηση, στην ικανότητα βάδισης, στα σεξουαλικά προβλήματα και τέλος στα προβλήματα της ουροδόχου κύστης και του εντέρου (Zacharia, 2011). Επίσης, η άσκηση προσφέρει πολλά ψυχολογικά ωφέλη, όπως βελτίωση της αυτοείκόνας, μείωση του άγχους ενω είναι ενα εργαλείο για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης. αναπτύσσει τη κοινωνικότητα και γενικά βελτιώνει τη ποιότητα ζωής του ασθενή (Petruzzello, 2008). Πολύ σημαντικό κομμάτι της άσκησης είναι η υδροθεραπεία, καθώς λόγω των ιδιοτήτων του νερου προσφέρει μια ποικιλία δραστηριοτήτων που είναι εύκολα τροποποιήσιμες (Salemi, 2010). Τέλος, η άσκηση πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της αποκατάστασης ασθενών με ΠΣ χωρίς όμως να αποτελεί απο μόνη της επαρκή λύση για την αντιμετώπισή της νόσου. ABSTRACT Multiple Sclerosis (MS) is a chronic, neurological disease that affects approximately 2.5 million individuals around the world and it causes a variety of symptoms like fatigue, ataxia etc. The disease's treatment is being divided in pharmaceutical interventions and non pharmaceutical ones. In the second category belongs exercise (Papoutsi, 2008). Patients with MS, are being characterized by reduced physical exercise with result, the absence of improvement or even the recrudescence of some symptoms. Exercise can help in many symptoms' treatment that torment patients without though having a full recovery. Via aerobic exercise he/she can face adequately fatigue and, with a combination of aerobic exercises and resisting exercises the muscular atrophy. It has been proven that it can help in prevention of osteoporosis due to reduced physical activity, in the reduction of pain that the brain secretes during the process of exercise, in walking ability, in sexual dysfunctions, and in problems of urinal blander and eventually in gastrointestinal issues (Zacharia, 2011). Moreover, exercise offers many psychological benefits like self-image improvement, stress reduction while it works as an instrument for depression treatment. It develops social skills and in general, it improves patient's life (Petruzzello, 2008). A significant part of the exercise is hydrotherapy which by the features that water has, offers a variety of activities which are easily modified (Salemi, 2010). Summing up, exercise has to be an indispensable part of the treatments of MS without though being alone an adequate solution in its' treatment. 3

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΠΣ) είναι η πιο αντιπροσωπευτική απομυελινωτική νόσος του ΚΝΣ, το αίτιο της οποίας παραμένει ακόμη ακαθόριστο παρά τις πολλές υποθέσεις, οι οποίες κατά καιρούς διατυπώθηκαν, χρησιμοποιώντας τα συνεχώς αυξανόμενα ευρήματα κλινικών και ερευνητικών μελετών. Ο πρώτος που περιέγραψε τη νόσο ήταν ο Γάλλος νευρολόγος Jean-Martin Charcot το 1868. Η συχνότητα της νόσου δεν είναι η ίδια σε όλες τις γεωγραφικές περιοχές της γης. Οι βόρειες χώρες εμφανίζουν μέγιστη συχνότητα, ενώ οι προσκείμενες στον ισημερινό την μικρότερη. Επίσης, περιβαλλοντικοί παράγοντες, καθώς και φυλετικά χαρακτηριστικά επηρεάζουν την συχνότητα εκδήλωσης της νόσου. Η ΠΣ επηρεάζει συνήθως τους ενήλικες απο 20 εώς 40 ετών, με μέση ηλικία εμφάνισης τα 29 έτη, και εντοπίζεται συνήθως σε γυναίκες (οι γυναίκες έχουν τρεις φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν την ασθένεια σε σύγκριση με τους άνδρες). Προσβάλλει περίπου 2.5 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως. Σήμερα, στην Ελλάδα, υπάρχουν περίπου 10.000 ασθενείς με ΠΣ, ενώ στην Ευρώπη, η συχνότητα είναι 80 στα 100.000 άτομα. Η ΠΣ δεν ειναι: 1) κληρονομική ασθένεια, 2) μεταδοτική ασθένεια, 3) ψυχική διαταραχή, 4) θανατηφόρος ασθένεια (Γεωργόπουλος, 1997). ΟΡΙΣΜΟΣ Η ΠΣ (Multiple Sclerosis, MS) είναι μια χρόνια, νευρολογικη, αυτοάνοση ασθένεια όπου το ανοσοποιητικό σύστημα στρέφεται εναντίον ιστών του ΚΝΣ, στον εγκέφαλο και το νωτιαιο μυελό. Τα νεύρα του σώματος περιβάλλονται από ένα λεπτό περίβλημα, το οποίο αποτελείται από μυελίνη. Η ΠΣ προκαλεί σταδιακή καταστροφή της μυελίνης (απομυελίνωση). Όταν η μυελίνη καταστραφεί οι νευρώνες δεν μπορούν να χειριστούν αποτελεσματικά τα ηλεκτρικά τους σήματα με αποτέλεσµα η διαδικασία µετάδοσης των πληροφοριών από και προς τον εγκέφαλο, δια µέσου των νεύρων να συναντά σηµαντικές δυσκολίες. Το όνομα 'πολλαπλή σκλήρυνση' αναφέρεται στις πολλαπλές ουλές (σκλήρυνση) πάνω στη μυελίνη. Ο τύπος, η βαρύτητα και η πορεία της ΠΣ ποικίλουν ανάλογα µε την εντόπιση των βλαβών στο νευρικό σύστηµα και την έκταση της αποµυελίνωσης (Karpatkin, 2005). ΚΝΣ/ΜΥΕΛΙΝΗ/ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΣΗ Η ανατομική οντότητα που οργανώνει την επικοινωνία και την αλληλεπίδραση του πλήθους των αισθητικών και κινητικών νεύρων είναι το Κ.Ν.Σ. που αποτελείται από: 1) τον εγκέφαλο (κρανιακή κοιλότητα). 2) το νωτιαίο μυελό (σπονδυλικός σωλήνας) (Παπουτσή, 2008). Περιβάλλονται από τις εγκεφαλικές και νωτιαίες μήνιγγες, μεταξύ των οποίων περικλείεται ο υπαραχνοειδής χώρος που περιέχει το ΕΝΥ (εγκεφαλονωτιαίο υγρό). Ο οργανισμός δέχεται ερεθίσματα από το περιβάλλον, στέλνει τις πληροφορίες στον εγκέφαλο και αυτός αντιδρά ανάλογα στις πληροφορίες αυτές μέσω των νεύρων που απλώνονται δια μέσω του νωτιαίου μυελού σε όλα τα μέρη του σώματος (Καστανιάς, 2008). Μυελίνη είναι ουσία, κατασκευασμένη απο πρωτείνες και λιπαρές ουσίες, που περιβάλλει το νευροάξονα των εμμύελων νευρικών ινών. Η παρουσία της μυελίνης βελτιώνει την αποδοτικότητα με την οποία οι άξονες άγουν τα δυναμικά ενέργειας, ειδικά στις μεγάλες αποστάσεις που τα νεύρα διασχίζουν μεταξύ του εγκεφάλου και των άκρων. Παράλληλα, προστατεύει και μονώνει το νεύρο. Οι άξονες των νευρώνων που καλύπτονται απο μυελινη ονομάζονται 'εμμύελοι' και αυτοί που δε περιβάλλονται απο μυελίνη ονομάζονται 'αμύελοι' (Murray, 2006). Στην ΠΣ καταστρέφονται τα ολιγοδεντροκύτταρα, κύτταρα υπεύθυνα για τη δημιουργία και διατήρηση ενός προστατευτικού και μονωτικού στρώματος λιποπρωτεϊνης, το στρώμα μυελίνης. Η ΠΣ προκαλεί τη λέπτυνση ή την πλήρη απώλεια του στρώματος της μυελίνης (απομυελίνωση), και πιο σπάνια, την αποκοπή των νευρικών αξόνων ή των διακλαδώσεών τους (Πατικάς, 1998). 4

http://www.homeopathy.gr/images/pathologies/mul tiple-sclerosis.jpg Οταν η μυελίνη χαθεί, τα νευρικά κύτταρα δεν μπορούν πλέον να μεταφέρουν σωστά τα ηλεκτρικά τους σήματα, και άρα δεν μπορούν να λειτουργήσουν σωστά. Το όνομα 'πολλαπλή σκλήρυνση' προέρχεται από τις ουλές (σκληρύνσεις - πιο γνωστές ως πλάκες) που δημιουργούνται στη λευκή ουσία. Η απώλεια της μυελίνης σε αυτές τις περιοχές προκαλεί τα συμπτώματα, τα οποία μπορούν να ποικίλουν σε μεγάλο βαθμό, αναλόγως του ποια περιοχή έχει πληγεί, και ποια είναι τα σήματα που έχουν διακοπεί (Murray, 2006). ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ/ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Η κλινική εικόνα ενός ασθενή με ΠΣ μπορεί να έχει ξεχωριστή μορφή ανάλογα με τα μέρη του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού που θα προσβληθούν (καταστροφή μυελίνης). Τα συμπτώματα διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή. Τα πιο συνήθη συμπτώματα είναι(schapiro, 2003): 1) Προβλήµατα στην όραση (διπλωπία, οπτική νευρίτιδα, νυσταγμός). 2) Προβλήματα στο έντερο και την ουροδόχο κύστη. 3) Κόπωση και πονος, ζαλάδες, ίλιγγοι. 4) Σεξουαλικές διαταραχές (όπως στυτικές δυσλειτουργίες). 5) Προβλήματα στην ομιλία (δυσαρθρία). 6) Διαταραχές της διάθεσης (κυρίως κατάθλιψη). 7) Αίσθημα ηλεκτρικού ρεύματος στην πλάτη, όταν σκύβει κανείς το κεφάλι του (σημείο Lhermitte). 8) Προβλήματα στην ισορροπία (αταξία). 9) Γνωστικά προβλήµατα. ιαταραχές αισθήσεων. 10) Παράλυση ή τρόµο σε κάποιο από τα άκρα του σώµατος. 11) Μυική αδυναμία ή προβλήματα κινητικότητας. 12)Απώλεια της ισορροπίας. 13) Έλλειψη συντονισµού κινήσεων. 14) Πάρεση-παραπάρεση(ατελής παραπληγία), σπαστικότητα. 15) Νοητική βλάβη. 5

Η ΠΣ προκαλεί συχνά χαρακτηριστικές μεταβολές στη μηχανική της βάδισης, όπως το σύρσιμο των δακτύλων, δρεπανισμό του κάτω άκρου, μεταβολή του ευθειασμού των ισχίων, ανεπάρκεια έναρξης του βήματος λόγω δυσλειτουργίας των καμπτήρων του μηρού και υπερέκταση του γόνατος με συνοδό άλγος στην άρθρωση του γόνατος. Τα συμπτώματα τείνουν να ενισχύονται μετά από έκθεση σε θερμό περιβάλλον, ζεστό λουτρό και πυρετό. (Schapiro, 2003). ΚΛΙΜΑΚΑ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΠΣ Η ποσοτική μέθοδος της βαρύτητας των συμπτωμάτων είναι ουσιαστικής σημασίας, τοσο για τη διάγνωση και τη πρόγνωση, όσο και για τη μέτρηση της κλινικής πορείας και των αποτελεσμάτων της θεραπείας. Το 1983, ο Kurtzke, γιατρός από το Κλίβερλαντ, δημιούργησε τη λεγόμενη κλίμακα ανικανότητας για τη ΠΣ (Expanded Disability Status Scale, EDSS). Ο Kurtzke χρησιμοποιώντας τρία βασικά στοιχεία προσδιόρισε τη βαρύτητα των συμπτωμάτων: 1)το περπάτημα του ασθενούς, 2)τη χρήση του αμαξιδίου από τον ίδιο και 3)την κατάκλιση. Σήμερα, αυτή η σκάλα εκτίμησης συμπτωμάτων (χρησιμοποιώντας διάφορους σχεδιασμούς δημιούργησε μια ταξινόμηση από το μηδέν, που είναι το απόλυτα φυσιολογικό, έως το 10, που αφορά το θάνατο) είναι η πλέον αποτελεσματική για την εκτίμηση και κατανόηση της κατάστασης του ασθενή (Stuifbergen, 2011). http://2.bp.blogspot.com/_rqim9himdrw/sx7apoydnki/ AAAAAAAABnQ/iSkdhDf4vLU/s1600-h/a170.jpg ΚΑΤΑΤΑΞΗ Η νόσος μπορεί να πάρει τις ακόλουθες μορφές (Παπουτσή, 2008): 1) Υποτροπιάζουσα μορφή, όπου ένα οξύ επεισόδιο διαρκεί λίγες βδομάδες και ακολουθείται από σχεδόν πλήρη ύφεση ή βελτίωση. Συνήθως, μία οξεία έξαρση κορυφώνεται μετά από μερικές μέρες ή εβδομάδες και ακολουθείται από ύφεση, κατά την οποία τα συμπτώματα και τα αντικειμενικά σημεία βελτιώνονται αισθητά ή εξαφανίζονται. Η μορφή αυτή, ανταποκρίνεται στην ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοστεροειδών που ελαττώνουν ή εξαφανίζουν τα συμπτώματα γρήγορα και έχει λιγότερες πιθανότητες να μην αφήσει υπόλειμμα, τουλάχιστον στα αρχικά επεισόδια. 2) Δευτερογενώς προϊούσα μορφή, όπου η αρχικά υποτροπιάζουσα μορφή, παρουσιάζει ολοένα και συχνότερες εξάρσεις οι οποίες δεν ακολουθούνται από πλήρη βελτίωση, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση υπολείμματος και μία πορεία ελαφρώς προοδευτική. 3) Πρωτογενώς προϊούσα μορφή, που αφορά το 15% των ασθενών και ιδίως εκείνους που 6

εμφανίζουν τη νόσο μετά την ηλικία των 40. Χαρακτηρίζεται από σταθερά προϊούσα συσσώρευση νευρολογικών υπολειμμάτων. Είναι η πιο δύσκολη μορφή διότι ανταποκρίνεται λιγότερο στις διάφορες θεραπείες. 4) Καλοήθης μορφή, που αφορά το 15% των περιπτώσεων ασθενών με ΠΣ που δε θα εμφανίσουν κλινικά καινούριο επεισόδιο, αν και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δείχνει εστίες διαφόρου ηλικίας. ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ/ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της ΠΣ είναι πολύ δύσκολη. Αυτό συμβαίνει γιατί 1) δεν υπάρχει ακόμα κάποιο διαγνωστικό τέστ πάνω στη ΠΣ, παρότι υπάρχουν πολλά κριτήρια, τόσο εργαστηριακά, όσο και κλινικά για τη διάγνωση της νόσου, αυτό δεν επιταχύνεται µε ακρίβεια, 2) τα συμπτώματα της νόσου πολλές φορές αποδίδονται σε άλλα νοσήματα, 3) αρκετές φορές τα συμπτώματα εξαφανίζονται μετά το τέλος της ώσης και ο ασθενής δεν παρουσιάζει κάτι παθολογικό στη νευρολογική εξέταση (Poser, 1982). Η ανίχνευση για ΠΣ γίνεται µε διάφορους τρόπους (Rolak, 2007): Ιατρικό ιστορικό: Ο γιατρός ζητάει συνήθως το ιστορικό των συµπτωµάτων του ασθενή. Η περιγραφή των συµπτωµάτων και η µορφή µε την οποία εµφανίζονται µπορεί να υποδείξουν σκλήρυνση. Θα χρειαστεί όµως εξέταση από το γιατρό και να γίνουν διάφορες εξετάσεις που θα ενισχύουν την αρχική υπόνοια. Νευρολογική εξέταση: Μπορεί να γίνει µε συστηµατική εξέταση του νευρικού συστήµατος µε µια σειρά εξετάσεων των αντανακλαστικών (κτύπηµα του γόνατος µε σφυράκι) και µέτρηση των αντιδράσεων σε εξωτερικούς ερεθισµούς (τσίµπηµα µε βελόνα). Μετά από µια εκτεταµένη νευρολογική εξέταση, ο γιατρός είναι σε θέση να παρατηρήσει όποιες ανωµαλίες υπάρχουν στο νευρικό σύστηµα. Εξετάσεις προκλητών δυναµικών όρασης και ακοής: Οι εξετάσεις προκλητών δυναµικών µετράνε το χρόνο που χρειάζεται ο εγκέφαλος για να δεχτεί και µετά να µετατρέψει ένα ερέθισµα. Για το σκοπό αυτό, τοποθετούνται µικρά ηλεκτρόδια στο κεφάλι του ασθενούς. Αυτά ελέγχουν τα ηλεκτρικά κύµατα του εγκεφάλου µετά από οπτικό ή ακουστικό ερέθισµα. Φυσιολογικά η αντίδραση του εγκεφάλου σε τέτοια ερεθίσµατα είναι σχεδόν ακαριαία αλλά όταν υπάρχουν ουλές στο ΚΝΣ τότε µπορεί να παρουσιαστεί καθυστέρηση. Μυελογράφηµα: Το µυελογράφηµα είναι µια ακτινογραφία του νωτιαίου µυελού. Κατά την εξέταση αυτή εγχύεται χρωµατισµένο υγρό στη σπονδυλική στήλη και η κίνηση του κατά µήκος του νωτιαίου µυελού φαίνεται στην ακτινογραφία. Έτσι οποιοδήποτε εµπόδιο ανάµεσα στα νεύρα θα φανεί στην ακτινογραφία. Οσφυϊκή Παρακέντηση: Η εξέταση αυτή δείχνει αν υπάρχουν αντισώµατα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (το υγρό που κυκλοφορεί γύρω από τον εγκέφαλο και το νωτιαίο µυελό). Μια µικρή ποσότητα υγρού αφαιρείται από το νωτιαίο µυελό µε µια βελόνα στο ύψος της οσφυϊκής µοίρας. Μαγνητική Τοµογραφία: Είναι ακτινογραφίες του εγκεφάλου και του νωτιαίου µυελού στις οποίες φαίνονται οι περιοχές που έχουν προσβληθεί από την σκλήρυνση. Αν και αυτή είναι η µόνη εξέταση στην οποία είναι ορατή η σκλήρυνση, δεν µπορεί να ειπωθεί ότι είναι 100 % αποφασιστικής σηµασίας όσον αφορά την τελική διάγνωση γιατί ο ανιχνευτής δεν είναι σε θέση να ανιχνεύσει όλες τις περιοχές. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Aν και είναι γνωστά πολλά στοιχεια για την παθοφυσιολογία της νόσου, η αιτία της νόσου παραμένει άγνωστη. Η ΠΣ μάλλον συμβαίνει ως αποτέλεσμα ενός συνδυασμού περιβαλλοντολογικών και γενετικών παραγόντων. Μερικοί περιβαλλοντολογικοί παράγοντες είναι: 1) Η μόλυνση απο 7

κάποιον ιό, 2) Έλλειψη βιταμίνης D (λειτουργεί ως ρυθμιστής του ανοσοποιητικού συστήματος), 3)Χρόνιες μολύνσεις. Μερικοί γενετικοί παράγοντες είναι: 1) 52 συνολικά γενετικές μεταλλάξεις εμπλέκονται στη νόσο, 2) Στα δίδυμα αδέρφια, κυρίως στα μονοζυγωτικά, όταν το ένα αναπτύσσει ΠΣ τότε το άλλο έχει αυξημένες πιθανότητες να εμφανίσει και αυτό τη νόσο (Karpatkin, 2005). ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ/ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Φαρμακευτική αντιμετώπιση Σε ασθενή που χορηγείται θεραπεία για οξύ απομυελινωτικό σύμβαμα, το πρότυπο θεραπείας ειναι η χορήγηση ενδοφλέβιων κορτικοστεροειδών υψηλής δόσης (σε κάποιους ασθενείς, οι σοβαρές υποτροπές θα χρειαστούν πλασμαφαίρεση. Σε κάποιες περιπτώσεις μάλιστα, γινεται συνδυασμός κορτικοστεροειδών και πλασμαφαίρεσης).όσον αφορά τη μακροχρόνια ανοσοτροποποιηση, στις ΗΠΑ είναι εγκεκριμένες 6 μορφές θεραπείας για την υποτροποπιάζουσα ΠΣ. Η οξική γλατιραμέρη, δύο ιντερφερόνες β-1a (λόγω δύο δοσολογικών σχημάτων), η ιντερφερόνη β-1b (η ιντερφερόνη είναι το πιο γνωστό φάρμακο κατά των κρίσεων για την ΠΣ), η ναταλιζουμάμπη και η μιτοξανδρόνη, φάρμακα που είναι εγκεκριμένα αλλά ποικίλουν ως προς τη δραστικότητα και την ο δο χορήγησης. Το Fampyra ενδείκνυται για χρήση σε ασθενείς με ΠΣ με χαμηλό επίπεδο αναπηρίας για βελτίωση της βάδισης. Το ποσοστό υποτροπής και η προοδευτική εξέλιξη της αναπηρίας μειώνονται σημαντικά σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση που έλαβαν αλεμτουζουμάμπη. Το 2010 η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) έδωσε την έγκριση στο Gilenya, το πρώτο φάρμακο σε χάπι για την ΠΣ (αν και το 2012 ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων ξεκίνησε την επανεξέταση του Gilenya, μετά από 11 θανάτους ασθενών που έλαβαν θεραπεία). Τέλος, φάρµακα όπως η προπρανολόλη χορηγείται για τον έλεγχο του τρόµου στους ασθενεις με ΠΣ. (Kratz, 2011) Botox και πολλαπλή σκλήρυνση Συμφωνα με πρόσφατες μελέτες, οι ασθενείς με ΠΣ μπορούν να απαλλαγούν από τον μυϊκό τρόμο με ενέσεις τοξίνης αλλαντίασης (Botox). Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ένα κύκλο ενέσεων Botox παρατηρήθηκε ότι το σκορ συμπτωμάτων μυικών τρόμων στα άνω άκρα, κατά μέσο όρο, είχε μειωθεί από το 5 στο 3 έξι εβδομάδες μετά τη θεραπεία με τις ενέσεις Botox. Η ικανότητα τους να γράφουν και να τραβούν μια ίσια γραμμή είχε βελτιωθεί σημαντικά, ενώ τα οφέλη ήταν ορατά ακόμη και την 12η εβδομάδα. Βεβαια, χρειάζεται μεγαλύτερο εύρος μελετών στο μέλλον, καθως και αποσαφήνιση της αποτελεσματικότητας των ενέσεων επί των διαφόρων μορφών μυικών σπασμών (Παπουτσή, 2008). Κάνναβη και πολλαπλή σκλήρυνση Σύμφωνα με νέες έρευνες η οδυνηρή μυϊκή δυσκαμψία που επηρεάζει τη μεγάλη πλειοψηφία ασθενών με ΠΣ βελτιώνεται με σταδιακά μεγαλύτερες δόσεις εκχυλίσματος κάνναβης (tetrahydrocannabinol). Το εκχύλισμα κάνναβης επίσης, μειώνει τους μυικούς σπασμούς, βελτιώνει τη ποιότητα του ύπνου και προσφέρει ανακούφιση στον χρόνιο πονο που νοιώθουν οι ασθενείς με ΠΣ (Grant, 2012). Ομοιοπαθητική και πολλαπλή σκλήρυνση Η ομοιοπαθητική μπορεί να βοηθήσει σε μερικές περιπτώσεις ασθενείς με ΠΣ. Βέβαια, ο βαθμός και ο χρόνος στον οποίο θα ωφεληθεί ένας ασθενής διαφέρει, και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Η όποια πρόγνωση από ομοιοπαθητικής πλευράς για ένα συγκεκριμένο ασθενή (καλή ή μηκαλή πορεία) μπορεί να γίνει μόνο μετά τη λήψη του πλήρους ιατρικού και ομοιοπαθητικού ιστορικού του. Η ομοιοπαθητική ενισχύει το ανοσοποιητικό σύστημα, το μεταβολισμό, και γενικότερα oλες τις λειτουργίες του οργανισμού. 'Ατομα στα οποία μόλις έχει εμφανιστεί η νόσος, έχουν πολλές πιθανότητες να ωφεληθούν σε σημαντικό βαθμό με την ομοιοπαθητική (Παπουτσή, 2008). Στα πλαίσια της μη φαρμακευτικής αντιμετώπισης της νόσου, πολυ σημαντικός είναι ο ρόλος της 8

ψυχολογικής υποστήριξης η οποία περιλαµβάνει: 1) Την εκπαίδευση των ασθενών σχετικά µε τη νόσο, 2) Κατανόηση της ασθένειας, 3) Τη διάγνωση και θεραπεία συναισθηµατικών και γνωστικών διαταραχών, 4) Τις υποστηρικτικές παρεµβάσεις στην οικογένεια για καλύτερη αντιµετώπιση της εισβολής της νόσου στο σπίτι και τέλος 5) Την υποστήριξη των προσπαθειών των ατόµων να παραµείνουν παραγωγικοί (Borkoles, 2006). Επίσης, πολύ σημαντική ειναι η αποκατάσταση, η οποία στην ΠΣ έχει επανορθωτικό και προστατευτικό χαρακτήρα. Σκοπός των παρεµβάσεων είναι η µείωση την ανικανότητας, δηλαδή των συνεπειών της νόσου στη λειτουργικότητα του ατόµου µε ΠΣ, τις προσωπικές δραστηριότητες του και τη συµµετοχή του στην κοινωνία. Πρέπει να γίνεται σε ειδικά κέντρα από διεπιστηµονική οµάδα που περιλαµβάνει: φυσίατρο, νευρολόγο, φυσιοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, λογοθεραπευτές, κοινωνικούς λειτουργούς, ψυχολόγους και καθηγητές φυσικής αγωγής (Borkoles, 2006). ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ Η συμμετοχή σε τακτική σωματική δραστηριότητα μπορει να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στη διαχείριση της ΠΣ. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις υπέρ της θεραπείας με άσκηση σε σύγκριση με άλλου είδους θεραπεία γιατί παρατηρούνται οφέλη στη λειτουργία των μυών (μυικη λειτουργία), την αντοχή και την κινητικότητα. Επίσης βρέθηκαν στοιχεία για τη βελτίωση της διαθεσης και θετικές επιδράσεις στην κατάθλιψη (Basch, 2011). Η άσκηση ειναι ενα αναπόσπαστο συστατικό της διαχείρισης της νόσου. Προσαρμογή της άσκησης στις ανάγκες του ασθενή θα εχει ως αποτέλεσμα την ατομική του βελτίωση. Η συστηματική σωματική δραστηριότητα βοηθά στη μείωση των συμπτωμάτων, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και προσφέρει οσο το δυνατόν περισσότερη ανεξαρτησία στη καθημερινότητα του ασθενή. Επίσης η συμπτωματική θεραπεία μεσω της άσκησης μπορεί να αποτρέψει εν δυνάμει απειλητικές για τη ζωή του δευτερογενείς ασθένειες. Η ασκηση μπορεί να εφαρμοστεί σχεδόν σε κάθε στάδιο της νόσου, απο την πρώτη εμφάνιση των συμπτωμάτων εώς και σε προχωρημένο στάδιο της νόσου. Ενδείκνυται η ήπιας και μέτριας ένταση άσκησης ενώ η έντονη σωματική δραστηριότητα πρέπει να αποφεύγεται (η έντονης έντασης άσκηση μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη ευπάθεια σε λοιμώξεις, ενώ η μέτρια έντασης άσκηση μπορεί να συμβάλει στην πρόληψή τους) (Kayes, 2010). Μετά από μετριας έντασης άσκηση έχουν μετρηθεί αυξημένες συγκεντρώσεις BDNF (Brainderived neurotrophic factor, πρωτείνη που βρίσκεται κυρίως στον εγκέφαλο) στον ιππόκαμπο. Δεδομένου ότι ο ιππόκαμπος παίζει σημαντικό ρόλο στη μάθηση και τη μνήμη των καθηκόντων και στη διαμόρφωση της διάθεσης, τα ευρήματα αυτά μπορουν να συνδεθούν με την άσκηση με στόχο την επιβράδυνση της απώλειας της νοητικής λειτουργίας και τη σταθεροποίηση του συναισθήματος σε ασθενείς με ΠΣ. Μία αυξημένη έκκριση του IGF-1 ( ινσουλινοειδής αυξητικός παράγοντας 1, οποίας είναι μια πολυπεπτιδική πρωτεϊνική ορμόνη) έχει μέχρι στιγμής αποδειχθεί σε άτομα μετά από άσκηση. Ο IGF-1 ως σημαντικός παράγοντας στην ανάπτυξη, υποστηρίζει την επιβίωση των κυττάρων, την ανάπτυξη του εγκεφάλου και της μυελίνωσης του ΚΝΣ. Κατά τη διάρκεια της μετέπειτα φάσης της ζωής του, ο IGF-1 θα μπορούσε να διαδραματίσει ένα ρόλο στην νευροπροστασία, στη συναπτική πλαστικότητα και στη γνωστική λειτουργία του ασθενή. Επιπλέον, η άσκηση αυξάνει τη δραστικότητα των αντιοξειδωτικών ενζύμων, τα οποία ενδέχεται να υποστηρίζουν τον ρόλο της άσκησης στη νευροπροστασία (Brittle, 2007). ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ Η άσκηση συχνά χρησιμοποιειται ως μέσο διαχείρισης ορισμένων αδυναμιών που εμφανίζονται σε άτομα με ΠΣ. Εξαιτίας της μοναδικής φύσης της νόσου, ο ρόλος και η επίδραση της άσκησης είναι διαφορετική στην ΠΣ σε σύγκριση με άλλες νόσους. Οι διαφορές είναι (Stroud, 2009): Εξέλιξη:Σε αντίθεση με άλλες νευρολογικές καταστάσεις που συχνά αντιμετωπίζονται απο ειδικούς όπως το εγκεφαλικό, η κάκωση νωτιαίου μυελού ή τραυματική εγκεφαλική βλάβη, η ΠΣ, είναι μια μεταβλητή νόσος, και συνήθως προοδευτικής κατάστασης. Η νόσος είναι ικανή να επιδεινωθεί ανά 9

πάσα στιγμή και αυτό εχει σαν αποτέλεσμα να χαθούν οφέλη που κατάκτησε ο ασθενής μέσα απο την άσκηση, κατι που επηρεάζει και τη ψυχολογική του κατασταση (απογοήτευση). Γι αυτο, τα προγράμματα άσκησης πρέπει να είναι κατάλληλα σχεδιασμένα και άμεσα τροποποιήσιμα με βάση τη πορεία της νόσου. Ανομοιογένεια: Οι αλλοιώσεις της ΠΣ (απομυελινωτικές εστίες) μπορεί να συμβούν σε οποιοδήποτε ιστό του ΚΝΣ η του εγκεφάλου με μια προτίμηση στις οδούς της λευκής ουσίας. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα ελλείψεις στις παρεγκεφαλικές οδούς, τις οπτικές οδούς, τις αισθητηριακές οδούς και στο αιθουσαίο σύστημα που οδηγούν σε αισθητηριακές και κινητικές διαταραχές. Οι διαταραχές αυτές μπορούν να εππηρεάσουν σε μεγάλο βαθμό και με ποικίλη ένταση έναν ασθενή με ΠΣ. Κόπωση: Η κόπωση είναι το πιο κοινό σύμπτωμα που βιώνουν τα άτομα με ΠΣ. Το γεγονός ότι τα άτομα αυτά παρουσιάζουν μια παθολογική κόπωση μπορεί να επηρεάσει την ικανότητά τους για άσκηση, και ως εκ τούτου μπορεί να περιορίσει την ικανότητά τους να επωφεληθούν από προγράμματα άσκησης, ιδιαίτερα εαν αυτά τα προγράμματα απαιτούν έντονη άσκηση. Η κόπωση, μπορεί να οφείλεται σε γενικότερη ατονία και εξασθένιση του οργανισμού η να είναι αποτέλεσμα αδράνειας του ασθενή. Στη δεύτερη περίπτωση μπορεί να βελτιωθεί με ένα πρόγραμμα άσκησης, στη πρώτη πιθανόν όχι. Θερμοευαισθησία: Η ευαισθησία στη ζέστη ειναι πολύ κοινή στους ασθενείς με ΠΣ. Καθώς περισσότεροι απο το 80% των ασθενών έχουν σημειώσει αυξημένα νευρολογικά σημάδια ως αποτέλεσμα της αύξησης της θερμοκρασίας. Η αύξηση της θερμοκρασίας κατά τη διάρκεια της άσκησης αντιμετωπίζεται συνήθως με τη χρήση ειδικών γιλέκων, άσκηση σε δροσερούς χώρους κ.α. Προχωρημένη νόσος: Η άσκηση σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο αντιμετωπίζει αρκετά προβλήματα. Συμπτώματα όπως σπαστικότητα, αταξία, υποτονικότητα και κόπωση εμφανίζονται σε μεγάλο βαθμό με αποτέλεσμα η άσκηση να είναι πιο δύσκολη. Φυσικά, τα άτομα με ΠΣ οφελούνται από την άσκηση, αλλά απαιτείται ένα κατάλληλο πρόγραμμα εκγύμνασης σχεδιασμένο στις δυνατότητές τους και πολλές φορές σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο. Ισορροπία και συντονισμός : Η μειωμένη κιναίσθηση, η πτωχή αξιοποίηση εξωγενών ερεθισμάτων και οι δυσκολίες όρασης δρουν αρνητικά στην ισορροπία και στο νευρομυϊκό συντονισμό. Επίσης, η κόπωση μαζί με τον πτωχό μυϊκό έλεγχο καθιστά μερικές φορές την άσκηση δύσκολη έως και επικίνδυνη. Για την αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων προτείνονται ασκήσεις, στις οποίες υπάρχει ο έλεγχος του σωματικού βάρους (σταθερό ποδήλατο, στατική κωπηλασία, άσκηση στο νερό). Σε κάποιες περιπτώσεις (κυρίως σε προχωρημένη νοσο) η προσωπική επίβλεψη κρίνεται απαραίτητη. Αυτοί οι περιορισμοί πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατα την οργάνωση και την εκτέλεση των προγραμμάτων άσκησης. Με την σχεδίαση κατάλληλα διαμορφωμένων γυμναστικών προγραμμάτων, επιτυγχάνονται πιο εύκολα οι στόχοι, μειώνοντας το ποσοστό των ασθενών που αποχωρούν από το πρόγραμμα (Karpatkin, 2005). ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΚΟΠΩΣΗ Η κόπωση είναι το πιο συχνό σύμπτωμα που επηρεάζει σε καθημερινή βάση, με τα συμπτώματα να είναι πιο εμφανή τις απογευματινές ώρες, περιπου στα 2/3 των ασθενών με ΠΣ. Οι μισοί από τους ασθενείς, χαρακτηρίζουν την κόπωση σαν το χειρότερο σύμπτωμα της νόσου. Έχει παρατηρηθεί συσχετιση μεταξύ της κόπωσης και του αυξημένου σκορ στη κλίμακα EDSS καθώς και σύνδεση της κόπωσης με την κατάθλιψη. Αντίθετα, η ηλικία και το φύλο δεν έχουν σχέση με τη κόπωση (Boosman, 2010). Αρκετοί ασθενείς, θεωρούν ότι η κόπωση οφείλεται σε φυσική αδυναμία. Συνεπώς πιστεύουν ότι οποιαδήποτε σωματική δραστηριότητα είναι επιβλαβής, και οδηγούνται τελικά σε αποφυγή κάθε δραστηριότητας. Αυτή όμως η συμπεριφορά εντείνει το φαύλο κύκλο γιατί καθώς ο ασθενής παύει να είναι φυσικά δραστήριος, μειώνεται προοδευτικά η φυσική του κατάσταση, με αποτέλεσμα την αύξηση των συμπτωμάτων της κόπωσης τα οποία μπορούν να οδηγήσουν τον ασθενή σε σκέψεις ανικανότητας και σε αίσθημα αδυναμίας (Kileff, 2003). 10

Η κόπωση βλάπτει σαφώς την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΠΣ. Η αιτία της κόπωσης, είναι άγνωστη, αλλά πιθανότατα είναι πολυπαραγοντική. Μπορεί να σχετίζεται δηλαδή με βλάβες του ΚΝΣ, κατάθλιψη (και γενικα διαταραχες της ψυχολογικής κατάστασης), μια παρενέργεια σε φάρμακα (δηλαδή, ιντερφερόνη, η γκαμπαπεντίνη ή άλλα), αναιμία, υποθυρεοειδισμός κ.α. (Krupp, 2003). Οι ασθενείς με ΠΣ που αισθάνονται κόπωση, είναι πιθανό να μη μπορούν να αναπτύξουν τόσο αποτελεσματικούς αμυντικούς μηχανισμούς. Προφλεγμονώδεις κυτοκίνες όπως ο παράγοντας νεκρώσεως όγκων (TNF) και η ιντερλευκίνη 1 (IL-1) καθώς και διαταραχές στην επανασύνθεση της φωσφοκρεατίνης στους μυς (εξηγείται σαν έλλειμα στην οξειδωτική ικανότητα του μυός) μπορούν να συνεισφέρουν μερικά στις θεωρίες για την κόπωση στην ΠΣ (Kileff, 2003). Οι διαταραχές του ύπνου σε ασθενείς με ΠΣ είναι τρεις φορές πιο συχνές σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Για πολλά χρόνια θεωρούνταν σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας της κόπωσης. Από πολυυπνογραφικές μελέτες (μελέτη ύπνου) που έγιναν σε ασθενείς με ΠΣ, παρατηρήθηκε οτι οι διαταραχές του ύπνου που παρουσιάζουν τα άτομα αυτά επιτείνουν τα συμπτώματα της κόπωσης χωρίς όμως να είναι αιτιολογικός παράγοντας (Krupp, 2003). Στρατηγικές για τη διαχείριση της κόπωσης περιλαμβάνουν μη φαρμακολογικές και φαρμακολογικές παρεμβάσεις. Μη φαρμακολογικές στρατηγικές περιλαμβάνουν άσκηση και εξοικονόμηση ενέργειας, ιεράρχηση των καθηκόντων, συμπεριλαμβανομένων των περιόδων ανάπαυσης, καθώς και τη διατήρηση ρεαλιστικών προσδοκιών στα πλαίσια της άσκησης αλλα και στην καθημερινοτητα (Ferrier, 2010). Ο κύριος αντίκτυπος της κόπωσης αφορά την κινητική δραστηριότητα και αυτονομία, ενώ δεν θεωρείται σοβαρός στη συγκέντρωση ή την προσοχή. Επίσης, παρατηρείται αύξηση του χρόνου αντίδρασης σε εξωτερικά ερεθίσματα, δυσκολία ανταπόκρισης σε σύνθετες δραστηριότητες, ενώ η μνήμη, η στερεογνωσία και άλλες νευροψυχολογικές παράμετροι δεν φαίνεται να επηρεάζονται. Για την αξιολόγηση της σοβαρότητας του αισθήματος κόπωσης ορισμένοι ερευνητές χρησιμοποιούν μια οπτική αναλογική κλίμακα (V.A.S.) η οποία ειναι εύκολη και γρήγορη, αλλά δεν είναι αντικειμενική γιατί ο ασθενής μπορεί να απαντήσει παρορμητικά. 'Αλλες κλιμακες ειναι οι Rand Index of Vitality (συντομη και απλή, αλλά δεν μπορεί να εκτιμήσει την επίδραση της κόπωσης στις καθημερινές δραστηριότητες), η Fatigue Impact Scale (αναπτύχθηκε απο τον Fiske) και η Fatigue Severity Scale (εκτιμά την κόπωση στις καθημερινές δραστηριότητες) (Krupp, 2003). ΑΕΡΟΒΙΑ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΚΟΠΩΣΗ Οι ασθενείς με ΠΣ παρουσιάζουν μειωμένη ανεκτικότητα στις σωματικές δραστηριότητες, με αποτέλεσμα ο καθιστικός τρόπος ζωής και η σωματική αδράνεια να οδηγούν τον ασθενή σε μειωμένη καρδιοαναπνευστική αντοχή, ατροφία και υποκινητικότητα. Η έλλειψη ασκησης και ειδικά της αερόβιας άσκησης, συμβάλει στην κόπωση και συνεπώς, η αερόβια άσκηση ως μέσον παρέμβασης φαίνεται να δικαιολογείται (Twomey, 2009). Η σωματική αδράνεια σχετίζεται με μειωμένο όγκο παλμού, αυξημένη μιτοχονδριακή πυκνότητα (με αποτέλεσμα την αυξημένη οξείδωση των μυών), μεταβολικές διαταραχές όπως μειωμένη παρουσία ενζύμων αερόβιας γλυκόλυσης και μειωμένη αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου στους λειτουργούντες μυς (η οποιά παρατηρείται σε άτομα που βρίσκονται σε κατάσταση σωματικής αποδιοργάνωσης) (Twomey, 2009). Τα άτομα με χαμηλά επίπεδα φυσικής κατάστασης έχουν μειωμένη λειτουργική επάρκεια και χαμηλή ικανότητα για την εκτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτων και αυτό μπορεί να τους οδηγήσει σε απώλεια της ανεξαρτησίας τους (Stroud, 2009). Ερευνητές αναφέρουν (Surakka, 2003) ότι η κόπωση μειώθηκε μετά από ένα πρόγραμμα αερόβιας άσκησης (συνολικής διάρκειας 8-15 εβδομάδων, με συχνότητα 3-4 φορες την εβδομαδα, και διάρκειας 15-30 λεπτών άσκησης ανά συνεδρία) όταν ενεργοποιούνται οι μεγάλες σκελετικές μυικές ομάδες του σώματος. Το πρόγραμμα πρέπει να είναι προσεκτικά σχεδιασμένο, με περιόδους ξεκούρασης, χωρίς μεγάλες επιβαρύνσεις, γιατί η υπερπροσπάθεια είναι επιβλαβής, και να αποφεύ- 11

γονται περιβαλλοντικοί παράγοντες οπως είναι η ζέστη που μπορει να επιδεινώσει την κόπωση και να μειώσει την παραγωγικότητα του ασκουμένου. Επίσης, η ένταση, ο ρυθμός και ο χρόνος της άσκησης πρέπει να αυξάνονται σταδιακά για τη καλύτερη προσαρμογή και αποτελεσματικότητα του προγράμματος (Surakka, 2003). Ο ασκουμένος μπορεί να συμμετέχει σε δραστηριότητες όπως: στατικό ποδήλατο, περπάτημα, τρέξιμο, ποδηλασία, αθλοπαιδιές, κολύμβηση κ.α. με την άσκηση όμως να μην υπερβαίνει το 70% της προβλεπόμενης σύμφωνα με την ηλικία μέγιστης καρδιακής συχνότητας (Smith, 2009). Με τη συμμετοχή σε τακτική αερόβια άσκηση, οι ασθενείς με ΠΣ μπορούν να επιτύχουν σημαντικούς στόχους υγείας, παρόμοιους με εκείνους του γενικού πληθυσμού. Η αυξημένη αντοχή είναι το πιο σημαντικό όφελος της αερόβιας άσκησης για άτομα με ΠΣ. Αυξημένη αντοχή έχει θετικές συνέπειες στο τρόπο ζωής του ανθρώπου, αφού του επιτρέπει να πραγματοποιεί καθημερινές δραστηριότητες (π.χ. ψώνια) που είναι πολύ σημαντικές για την ανάπτυξη της ανεξαρτησίας. Επίσης βελτιώνεται το συνολικό επίπεδο αναπηρίας του ασθενή, σύμφωνα με την κλίμακα EDSS, ιδίως στη λειτουργία των κάτω άκρων (Smith, 2009). Η αερόβια άσκηση, ως συνισταμένη των συστημάτων μεταφοράς και κατανάλωσης οξυγόνου, με την αύξηση του αριθμού και του όγκου των μιτοχονδρίων, με την αύξηση του πνευμονικού αερισμού, της καρδιακής παροχής, της αιμοσφαιρίνης, των τριχοειδών αγγείων και πλήθος άλλων βιολογικών προσαρμογών, προάγει τη ζωτικότητα και τη λειτουργική ικανότητα και επιφέρει μείωση της αντιλαμβανόμενης κόπωσης από τον ασθενή (Rietberg, 2011). Επιπλέον παρατηρείται σημαντική μείωση των δερματοπτυχών, μείωση του λίπους, μειωμένα τριγλυκερίδια, μεγαλύτερος όγκος παλμού και συνεπώς μείωση της καρδιακής συχνότητας, την μειωμένη αρτηριακή πίεση και χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτείνη. Η κατάθλιψη και ο θυμός μειώνονται, ενώ παρατηρείται και αύξηση της VO 2max ( στην ήπια νόσο). Οι αερόβιες ασκήσεις βελτιώνουν τη κινητικότητά των ασθενών, αυξάνουν την ανοχή του ασθενή στην άσκηση, βελτιώνουν τα επίπεδα μυικής δύναμης και της ποιότητας ζωής τους (Paul, 2011). Ο συνδυασμός αερόβιας άσκησης και άσκησης με αντιστάσεις, βελτιώνει την κινηματική της βάδισης. Ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να περπατάει, μέσω των προσαρμογών στην καρδιοαναπνευστική αντοχή με υψηλότερη ένταση για περισσότερο χρόνο και σε μεγαλύτερη απόσταση (Sabapathy, 2010). Οι ασθενείς με υψηλότερο επίπεδο συμμετοχής σε αερόβια άσκηση φάνηκε να έχουν συγκριτικά μεγαλύτερο τοπικό όγκο της φαιάς ουσίας στο δεξιό κεντρικό μετα-έλικα και της μέσης γραμμής του φλοιού του εγκεφάλου (Motla, 2010). Η συμμετοχή σε προγράμματα άσκησης επιφέρει θετικές αλλά και αρνητικές αλλαγές στην κόπωση. Στις θετικές αλλαγές συμπεριλαμβάνονται η βελτίωση της αντοχής, της δύναμης, της παραγωγικότητας και της κινητικότητας, καλύτερη ποιότητα ύπνου, αλλα και θετικά συναισθήματα όπως η χαλάρωση και η εμπιστοσύνη. Στις αρνητικές αλλαγές αναφέρονται η αστάθεια κατά το βάδισμα και συναισθήματα όπως ο φόβος της αποτυχίας και το άγχος (McCullagh, 2005). Η σπαστικότητα δεν αυξάνεται με την άσκηση ενώ η ισορροπία φαίνεται σε κάποιους ασθενείς να βελτιώνεται μακροπρόθεσμα εξαιτίας της σταθερότητας του βαδίσματος μετά την άσκηση, ενώ πολλοί ασθενείς αναφέρουν μειωμένη ικανότητα ισορροπίας (Kileff, 2003). ΕΝΔΥΝΑΜΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΜΥΩΝ Εξίσου σημαντική με τη βελτίωση της αερόβιας ικανότητας είναι και η ενδυνάμωση των αναπνευστικών μυών του ασθενή. Αυτό αιτιολογείται από το γεγονός ότι με την εμφάνιση των πρώτων κιόλας συμπτωμάτων νευρομυϊκής διαταραχής σε ασθενείς με ΠΣ επέρχεται προοδευτική αποδυνάμωση των αναπνευστικών μυών (οι αναπνευστικοί μύες συνδέονται σε μεγάλο βαθμό με την αερόβια ικανότητα), κατάσταση η οποία συνοδεύεται από χρόνιο κορεσμό του αρτηριακού αίματος σε διοξείδιο του άνθρακα (CO 2 ). Η υψηλή συγκέντρωση ανθρακυλαιμοσφαιρίνης μειώνει τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών, με συνεπακόλουθη συμπτωματολογία την κόπωση, τη δύσπνοια και την περαιτέρω επιδείνωση της κλινικής τους εικόνας. Επιπλέον, η αποδοτικότητα των 12

αναπνευστικών μυών μπορεί να μειωθεί εξαιτίας της αστάθειας των θωρακικών τοιχωμάτων και του ανενεργού τρόπου ζωής. Η περιορισμένη αναπνευστική ικανότητα, οδηγεί σε υποαερισμό και υποξαιμία. Οι βλάβες αυτές μπορεί να ευθύνονται για την περιοριστική και αποφρακτική πνευμονική βλάβη σε ασθενείς με ΠΣ (Mutluay, 2006). Αξίζει να σημειωθεί οτι οι αναπνευστικές επιπλοκές είναι σημαντική αιτία όχι μόνο της νοσηρότητας αλλά και της θνησιμότητας σε ασθενείς με ΠΣ. Σε προχωρημένο στάδιο της νόσου έχουν αναγνωριστεί φαινόμενα όπως ατελεκτασία, αναρρόφηση και πνευμονία. Οι αναπνευστικές ασκήσεις έχουν θετική επίδραση ακόμα και σε ασθενείς σε υψηλό επίπεδο της κλίμακας EDSS. Συνεπώς, γίνεται κατανοητό ότι οι ασθενείς θα πρέπει να συμμετέχουν σε προγράμματα άσκησης, έστω και αν βρίσκονται σε πολύ προχωρημένο στάδιο της νόσου, καθώς υπάρχουν περιθώρια βελτίωσης της αναπνευστικής λειτουργίας παρά την κρισιμότητα της κατάστασης (Τζιαμουρτας, 2004) ΜΥΙΚΗ ΕΝΔΥΝΑΜΩΣΗ Τα άτομα με ΠΣ, εξαιτίας της αδράνειας και της καθιστικής ζωής, χαρακτηρίζονται από μειωμένη δύναμη και μειωμένη ισορροπιστική ικανότητα με έκδηλο τον κίνδυνο πτώσεων και των συνεπακόλουθων καταγμάτων. Έχει βρεθεί μάλιστα, ότι οι μύες των ασθενών με ΠΣ εμφανίζουν μειωμένο αριθμό ινών τύπου Ι (βραδείας σύσπασης), μικρότερες σε μέγεθος μυϊκές ίνες, μεγαλύτερη τάση για την παροχή ενέργειας από το αναερόβιο κατωφλι και μειωμένη οξειδωτική ικανότητα των σκελετικών μυών. Μέσω των ασκήσεων για την αύξηση της δύναμης προάγεται η ισορροπία και ο νευρονευρομυϊκός συντονισμός, με αποτέλεσμα την προστασία των ασθενών από τις πτώσεις, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για την υγεία και την ποιότητα ζωής τους. Μια ελάχιστη τιμή δύναμης θεωρείται καθοριστικής σημασίας για τη διεκπεραίωση των καθημερινών λειτουργικών αναγκών, όπως η άρση αντικειμένων, η μετάπτωση από την καθιστή στην όρθια θέση, η άνοδος και η κάθοδος σκαλοπατιών (Surakka, 2003). Σύμφωνα με έρευνες (Surakka, 2003) η δύναμη σε ασθενείς με ΠΣ μπορεί να βελτιωθεί μέσω προγραμμάτων με αντιστάσεις (βάρη, λάστιχα κ.ά.), καθώς και με άσκηση στο νερό. Μετά από προπόνηση με αντιστάσεις έχει παρατηρηθεί ότι αυξάνεται η ροπή του μυός με παράλληλη μείωση του αισθήματος της κόπωσης (αύξηση της μυικής μάζας επιφέρει μειωμένη κόπωση). Συγκεκριμένα, ένα πρόγραμμα με μηχανήματα και ελεύθερα βάρη (διάρκειας τουλάχιστον 8 εβδομάδων με 2 συνεδρίες την εβδομάδα), βελτιώνει τη ροπή των καμπτήρων και εκτεινόντων μυών της κνήμης κατά 16 57%, των καμπτήρων και των εκτεινόντων μυών του αγκώνα κατά 6 29%, των απαγωγών και των προσαγωγών μυών της ωμικής ζώνης κατά 3 11%. Ερευνητές (Cattaneo, 2006, Dettmers, 2009) αναφέρουν ότι η μεγιστοποίηση της δύναμης των κάτω άκρων θα πρέπει να αποτελεί πρωτεύοντα στόχο σε ένα πρόγραμμα εκγύμνασης ασθενών με ΠΣ έναντι της γενικής μυϊκής ενδυνάμωσης, πολύ περισσότερο μάλιστα εαν οι ασθενείς αυτοί είναι προχωρημένης ηλικίας. Αυτό φυσικά δεν σημαίνει ότι θα πρέπει να παραμελείται η μυϊκή ενδυνάμωση των άνω άκρων και του κορμού. Αντίθετα, συνιστάται να εκλαμβάνεται και να αντιμετωπίζεται το ανθρώπινο σώμα πάντα ως μια άρρηκτη ολότητα. Απο έρευνες (Paul, 2011) έχει φανεί ότι η χρήση ζωνών ή γιλέκων με επιπρόσθετο βάρος σε συνδυασμό με περπάτημα (συχνότητα: 3 φορές την εβδομάδα, διάρκεια 45 min ανά συνεδρία), αυξάνει την ισχύ των κάτω άκρων κατά 22%. Σημαντικό είναι το γεγονός ότι τα εξατομικευμένα και στοχευμένα προγράμματα άσκησης μπορούν να εκτελούνται ακόμη και στο σπίτι. Η εκγύμναση αυτή, παρέχει στους ασθενείς, τη δυνατότητα να ασκούνται, ακόμη και με προβλήματα όρασης ή σοβαρά κινητικά προβλήματα. Ερευνητές (Kayes, 2010), έχουν καταγράψει την προτίμηση των ασθενών αυτών να γυμνάζονται στο σπίτι. Βασικό στοιχείο στην προπονητική μεθοδολογία θα πρέπει να είναι ο σχεδιασμός κατάλληλων προγραμμάτων, εύκολα τροποποιήσιμων και προσαρμόσιμων στις ανάγκες των ασθενών, με βάση την πορεία της νόσου. Η εφαρμογή προγραμμάτων ενδυνάμωσης μέσω αντιστάσεων είναι αρκετά ασφαλής, αφενός γιατί οι πιθανότητες τραυματισμού είναι ελάχιστες (κάτω από την αυστηρή επιτήρηση του θεραπευτή) και αφετέρου επειδή δεν παρατηρείται επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Ένα 13

πρόγραμμα με αντιστάσεις διάρκειας 8 εβδομάδων προκάλεσε σημαντική αύξηση στην ισχύ των εκτεινόντων μυών του ποδιού. Πιο συγκεκριμένα, παρατηρήθηκε βελτίωση της δύναμης των κάτω άκρων σε ποσοστό >30%, με παράλληλη θετική επίδραση στην ισορροπία και στην κινητικότητα (Dodd, 2005). Η προπόνηση δύναμης φαίνεται να είναι ευεργετική παρέχοντας προσθετες βελτιώσεις και μπορεί να θεωρηθεί ως μέρος ενός θεραπευτικού προγράμματους σε άτομα με πολλαπλή σκλήρυνση. Η μόνη αντένδειξη είναι οτι μπορεί να επιδεινώσει μια προυπαρχουσα τραυματική κατάσταση του γονάτου.οι ασθενείς ανέφεραν σωματικά, ψυχολογικά και κοινωνικά ωφέλη μέσα από προπόνηση δύναμης όπως αύξηση μυικής δύναμης και αντοχής, μειωμένη κόπωση, μικρότερη ακαμψία, ευεξία, κοινωνικοποίηση κ.α. Αρνητικά απότελέσματα έχουν αναφερθεί, ωστόσο είναι ήσσονος σημασίας, όπως άλγη, πόνοι και παροδική ευαισθησία των μυών (Karpatkin H. I. 2005). Βασικός εξωγενής παράγοντας για την ολοκλήρωση ενός προγράμματος άσκησης είναι ήταν η ενθάρρυνση που προσφέρουν οι θεραπευτές ενώ εγγενείς παράγοντες είναι η απόλαυση, η αποφασιστικότητα και η προηγουμένως θετική στάση σχετικά με τα οφέλη της άσκησης (Karpatkin H. I. 2005). Σημαντικά αποτελέσματα στην αύξηση του μυικού ιστού και της μυικής μάζας επιτυγχάνονται με τη μέθοδο Προπόνησης Δύναμης με Προοδευτική Αντίσταση ( Progressive Resistance Strength Training ή PRT).Οι βασικές αρχές αυτής της μεθόδου αφορούν 1) την εκτέλεση ενός μικρού αριθμού επαναλήψεων με σχετικά υψηλό φορτίο μέχρι να επιτευχθεί η κόπωση των μυών, 2) την ύπαρξη επαρκούς ανάπαυσης μεταξύ των ασκήσεων και 3) το αυξανόμενο φορτίο έντασης, έτσι ώστε να αναπτύσσεται η ικανότητα του οργανισμού παραγωγής αυξανόμενης μυϊκής δύναμης σε άτομα με ΠΣ χωρίς αρνητικές συνέπειες (Liu, 2010). Το ασκησιολόγιο διαμορφώνεται ανάλογα με το βάρος και το ύψος του ατόμου και με τη χρήση κυρίως λάστιχων γυμναστικής, μηχανημάτων με βάρη και ελεύθερων βαρών. Περιλαμβάνει ασκήσεις κυρίως για τα πόδια ( π.χ: κάμψεις-εκτάσεις γονάτου) αλλά και ασκήσεις του κορμού και των άνω άκρων (πιέσεις πάγκου, κάμψεις-εκτάσεις αγκώνα κ.α.) και εκτελείται για τουλάχιστον 8 εβδομάδες, 2-3 φορες την εβδομάδα από 30 λεπτά για κάθε συνεδρία. Μετά τη λήξη του προγράμματος παρατηρήθηκε αύξηση της δύναμης των μυών, γρηγορότερη ταχύτητα βαδίσματος, μεγαλύτερη μυική αντοχή και λειτουργική ικανότητα, καθώς και θετικές επιπτώσεις στη ψυχολογική λειτουργία των ασθενών (Liu, 2010). ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ ΓΙΑ ΑΣΚΗΣΗ ΜΕ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΙΣ Σύμφωνα με ερευνητές (Liu C. J. 2010): 1) Η άσκηση πρέπει να στοχεύει περισσότερο στους ασθενέστερους μυς. 2) Η άσκηση να περιλαμβάνει σύνθετες κινήσεις. 3) Η ένταση πρέπει να αυξάνεται προοδευτικά και όχι στο σημείο του πόνου. 4) Τα προγράμματα άσκησης με αντιστάσεις δεν πρέπει να να έχουν έντονη μορφή γιατι μπορεί να οδηγήσουν σε παρόξυνση των νευρολογικών συμπτωμάτων ή αυξημένη κόπωση σε άτομα με ΠΣ. 5) Διατατικές ασκήσεις (10-15 λεπτά) για διατήρηση και βελτίωση της ευλυγισίας των μυών και των τενόντων. 6) Ο χρόνος αποκατάστασης μεταξύ των συνεδριών πρέπει να είναι 24 με 48 ώρες. 7) 10-12 επαναλήψεις σε κάθε σετ. 8) 2-3 σετ για κάθε άσκηση. 9) Ανάπαυση 2 λεπτών μεταξύ των ασκήσεων. 10) Διάρκεια συνεδρίας 50-60 λεπτά. ΠΡΟΠΟΝΗΣΗ ΔΟΝΗΣΗΣ Προπόνηση δόνησης είναι μια νέα εξελιγμένη μέθοδος η οποία προκαλεί νευρομυϊκή μηχανική διέγερση στον ασθενή με ταλαντώσεις που έχουν συχνότητα από 10 έως 60 Hertz. Η ενδυνάμωση οφείλεται στην ενεργοποίηση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Οι δονήσεις (εξαιρετικά 14

έντονο ερέθισμα) που δέχεται ο χρήστης, έχουν ως αποτέλεσμα μια μυοτατική ή συστολική αντίδραση (stretch reflex). Η αντίδραση αυτή λέγεται ''Τονική Δονητική Αντίδραση'' (Tonic Vibration Reflex ή TVR). Αυτό είναι ουσιαστικά μια επαναλαμβανόμενη μυοτατική ή συστολική αντίδραση των μυών. Οι μύες ενεργοποιούνται την ώρα που ο ασθενής προσπαθεί να ισορροπήσει πάνω στην πλατφόρμα δόνησης (Schyns F. 2008). Υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις (Schyns, 2008) ότι στο πρόγραμμα άσκησης με παλμική δόνηση σε συνδυασμό με άσκηση, παρατηρήθηκε μεγαλύτερη βελτίωση στη λειτουργικότητα των ασθενών με ΠΣ έναντι του προγράμματος που περιλαμβάνε μόνο άσκηση. Η προπόνηση δόνησης μπορεί να έχει τις ακόλουθες επιδράσεις: 1) αύξηση του μυικού ιστού και της μυικής δύναμης. 2) διέγερση της πίεσης των υποδοχέων του πέλματος του ποδιού. 3) αυξημένη ροή του αίματος (υπεραιμία). 4) βελτίωση της συνεργασίας του κεντρικού και του περιφερικού νευρικού συστήματος. 5) ορμονικές αλλαγές (αυξημένη συγκέντρωση αυξητικής ορμόνης). ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΣΠΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ Στο υγιές νευρικό σύστημα, οι αγωνιστές και ανταγωνιστές μύες συνεργάζονται με τέτοιο τρόπο ώστε όταν συσπώνται οι αγωνιστές, οι ανταγωνιστές να χαλαρώνουν. Στην ΠΣ αυτό το σύστημα ισορροπίας και συνεργασίας διαταράσσεται με αποτέλεσμα την ταυτόχρονη σύσπαση αγωνιστών και ανταγωνιστών και την εμφάνιση σπαστικότητας (εκτιμάται οτι το 40% με 75% των ασθενών επηρεάζεται από τη σπαστικότητα). Πρόκειται για μια «αντίσταση» που παρατηρείται στη διάρκεια της παθητικής έκτασης του μυός και η οποία παρουσιάζει τρία χαρακτηριστικά: 1) Υπερτονία που επηρεάσει κυρίως τους αντιβαρικούς μυς οι οποίοι ρυθμίζουν την όρθια θέση του σώματος. 2) Αύξηση της υπερτονίας όσο αυξάνεται η ταχύτητα της έκτασης του μυός. 3) Παρουσία αυξημένων τενόντιων αντανακλαστικών (Pappalardo, 2006). Σε γενικές γραμμές, παθητικές εκτατικές κινήσεις επιτρέπουν την επιμήκυνση των μυών στη διάρκεια της χαλάρωσης χωρίς όμως να υπερβαίνεται η ελαστικότητα του μυός και η αντίσταση που προβάλλεται από τον συνδετικό ιστό. Οι εκτάσεις δεν πρέπει να προκαλούν σπασμούς και δεν πρέπει να γίνονται ποτέ με γρήγορες και βίαιες κινήσεις (Pappalardo, 2006). Ο πιο απλός και συχνά πιο αποτελεσματικός τρόπος μείωσης της σπαστικότητας είναι οι παθητικές διατάσεις (stretching) όπου η κάθε προσβεβλημένη άρθρωση κινείται αργά ώστε να επιτευχθεί η έκταση των σπαστικών μυών. Μόλις αυτό γίνει εφικτό διατηρείται αυτή η θέση για περίπου ένα λεπτό ώστε ο μυς να χαλαρώσει και να υποχωρήσει η μη επιθυμητή υπερτονία. (Miller, 2010). Η διάταση ξεκινά πάντα από τα κάτω άκρα και συγκεκριμένα από το γόνατο ώστε να επιτευχθεί έκταση των γαστροκνημίων και μετά συνεχίζει προς τον κορμό και τα άνω άκρα. Σύμφωνα με έρευνες, με τις εκτατικές ασκήσεις των γαστροκνημίων μπορεί να επιτευχθεί χάλαση όλων των σπαστικών μυών. Οι παθητικές διατάσεις επηρεάζουν κυρίως τα άτομα που βρίσκονται στην αρχική φάση της νόσου, με ήπια ως μέτρια σπαστικότητα και πάντα σε συνδυασμο με άλλες μεθόδους (ενδοραχιαία έκχυση μπακλοφένης, δανδρολίνιο κ.α.) (Pappalardo, 2006). Η άσκηση μέσα σε πισίνα βοηθάει πάρα πολύ επειδή η άνωση του νερού επιτρέπει να γίνονται κινήσεις με μικρότερη κατανάλωση ενέργειας και επιπλέον να χρησιμοποιούνται περισσότεροι μυς. Προτείνεται η χρήση της πισίνας να γίνεται και για την επιτέλεση των εκτατικών κινήσεων, αλλά και για την κλιμάκωση των ασκήσεων αφού επιτρέπει καλύτερη και πιο ευρεία λειτουργικότητα των αρθρώσεων. Το νερό της πισίνας πρέπει να είναι χλιαρό γιατί το ψύχος αυξάνει την σπαστικότητα και η ζέστη προκαλεί έντονη κόπωση. Πολλοί ασθενείς έχουν περιορισμένο εύρος κινήσεων τουλάχιστον σε μερικές αρθρώσεις και μυς και το κλειδί για τον έλεγχο της σπαστικότητας είναι η διεύρυνση του αριθμού και του είδους των κινήσεων που μπορούν να πραγματοποιηθούν (Salemi, 2010). ΥΔΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ 15

Για να μελετηθεί η επίδραση της υδροθεραπείας πρέπει πρώτα να μελετηθουν οι ιδιότητες του νερού στον οργανισμό (Παπουτσή,2008): Υδροστατική Πίεση: Η υδροστατική πίεση είναι ισοδύναμη σε όλες τις επιφάνειες ενός βυθισμένου σώματος και αυξάνεται όσο αυξάνεται το βάθος. Αυτό το χαρακτηριστικό του νερού βοηθά την φλεβική επιστροφή και τη λειτουργία του λεμφικού συστήματος συμβάλλοντας στη μείωση των οιδημάτων και των αιματωμάτων. Άνωση: Σύμφωνα με την αρχή του Αρχιμήδη, όταν ένα σώμα είναι πλήρως ή μερικώς βυθισμένο σε ένα ρευστό σε ηρεμία, υφίσταται ανοδική ώθηση ίση με το βάρος του ρευστού που εκτοπίζεται. Αυτή η ανοδική ώθηση ονομάζεται άνωση. Με τη βοήθεια της άνωσης οι κινήσεις των άνω και των κάτω άκρων, καθώς και της σπονδυλικής στήλης γίνονται πιο εύκολα και ελεύθερα γιατί δεν υπάρχει φόρτιση στις αρθρώσεις προάγοντας και διατηρώντας έτσι την μυοσκελετική λειτουργία σε παθήσεις που η φόρτιση δεν επιτρέπεται ή δεν είναι δυνατή. Αντίσταση Νερού: Είναι η δύναμη της αντίστασης του νερού, η οποία σε συνδυασμό με την άνωση βοηθά στην ιδανικότερη αποκατάσταση ακόμη και των πιο αδύνατων μυών. Θερμοκρασία: Η κατάλληλη θερμοκρασία του νερού για θεραπευτικούς σκοπούς θεωρείται στους 33-35 C. Με την εμβύθιση του ασθενούς σε ζεστό νερό σε συνδυασμό με τις υπόλοιπες χαρακτηριστικές ιδιότητες του νερού προάγεται η μυϊκή χαλάρωση, μειώνεται ο μυϊκός σπασμός και η σπαστικότητα, ενώ μειώνεται και η ευαισθησία στον πόνο διευκολύνοντας έτσι την επίτευξη των στόχων της αποκατάστασης. Ένα υδρόβιο πρόγραμμα παρέμβασης είναι κατάλληλο και ωφέλιμο για ασθενείς με ΠΣ, καθώς συμβάλλει στην αποκατάσταση αυτών των ασθενών. Η πλευστότητα μειώνει τον όγκο του έργου του ασθενή, περιορίζοντας έτσι την συνολική του κούραση, ενώ η δροσιά του νερού λειτουργεί ως ασπίδα ενάντια στη θερμοευαισθησία των ασθενών με ΠΣ (Salemi,2010). Μετά από ένα πρόγραμμα υδροθεραπείας 10 εβδομάδων (συχνότητα 3 φορές την εβδομάδα και διάρκεια 60 λεπτά για κάθε συνεδρία, με εντάσεις στο 60%-70% της ΜΚΣ) που περιλάμβανε ελεύθερη κολύμβηση, ασκήσεις μυικής ενδυνάμωσης, αερόβιες ασκήσεις, ασκήσεις ισορροπίας και διατατικές ασκήσεις βελτιώθηκε το αίσθημα της κόπωσης, μειώθηκε η ποιότητα και η ταχύτητα του βαδίσματος, μειώθηκε η σπαστικότητα και αυξήθηκε η μυϊκή δύναμη και η αντοχή. Η υδροθεραπεία προσφέρει επίσης αντίσταση στην αταξία και τη δυσμετρία που ταλαιπωρούν τους ασθενείς με ΠΣ. Τέλος, αναφέρθηκαν νευρολογικές επιπλοκές μετά από ένα τέτοιο πρόγραμμα (Salemi, 2010). Η Υδρογυμναστική (Aqua Aerobics), είναι ένα πρόγραμμα αερόβιας άσκησης μέσα στο νερό, το οποίο συμβάλλει στην τόνωση του μυϊκού συστήματος (άνω και κάτω άκρων πλάτης, στήθους, κοιλιακών και ραχιαίων μυών) στην απώλεια βάρους, στη βελτίωση της στάσης του σώματος, στην αύξηση της καρδιοαναπνευστικής ικανότητας και στη ψυχολογική ευεξία του ασθενή (Salemi, 2010). Οι ιδιότητες του νερού, συμπεριλαμβανομένης της πλευστότητας, της πυκνότητας και του ιξώδους, παρέχουν πολλαπλά αισθητήρια ερεθίσματα που συμβάλλουν στην ιδιοδεκτικότητα και στην αποδοτικότητα του ασθενή, επιτρέποντας ποικιλία δραστηριοτήτων που είναι εύκολα τροποποιήσιμες. Προτείνεται ένα πρόγραμμα υδρογυμναστικής διάρκειας τουλάχιστον 5 εβδομάδων, με συχνότητα 2 συνεδριών την εβδομάδα και διάρκεια 60 λεπτά ανά συνεδρία (Salemi, 2010). Το πρόγραμμα υδρογυμναστικής, εξαιτίας των φυσικών ιδιοτήτων του νερού, παρέχει τη δυνατότητα στους ασθενείς με ΠΣ να εκτελούν ασκήσεις που θα ήταν πολύ δύσκολο να τις πραγματοποιήσουν έξω από το νερό (Παπουτσή, 2008). Παρατηρώντας ότι ο ασθενής καταφέρνει να ολοκληρώσει το πρόγραμμα με σχετικά μικρό επίπεδο κούρασης, αυξάνεται η αυτοπεποίθηση, βελτιώνεται η αυτοεικόνα και μειώνεται το άγχος και ο φόβος που έχει για το νερό και γενικότερα για την άσκηση. Επίσης, τέτοιου είδους προγράμματα, προσφέρουν στον ασθενή τη δυνατότητα νέων γνωριμιών, φιλιών και γενικά, ευκαιρίες κοινωνικοποίησης (Motl, 2008). Εξοπλισμός που μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο νερό αφορά σανίδες, γάντια κολύμβησης, λάστιχα, 16