A. Γεωργούλης Ι. Μίχος Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες ΕΕΧΟΤ
Χόνδρινες & Οστεοχόνδρινες Βλάβες A. Γεωργούλης Ι. Μίχος Ε λ λ η ν ι κ η Ετα ι ρ ε ι α Χε ι ρ ο υ ρ γ ι κ η ς Ο ρ θ ο π α ι δ ι κ η ς k α ι Τραυ μ ατολο γ ι α ς
Χόνδρινες & Οστεοχόνδρινες Βλάβες Αναστάσιος Γεωργούλης Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Associate Editor: Arthroscopy & KSSTA Ιωάννης Μίχος Συντονιστής Διευθυντής Δ' Ορθ/κής Κλινικής Ασκληπιείου Βούλας Πρόεδρος ΕΕΧΟΤ ΕΕΧΟΤ
Copyright 2011, ΕΕΧΟΤ, Ιατρικες Εκδοσεις Κωνστανταρασ Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες ISBN: 978-960-6802-31-7 Ιατρικές Εκδόσεις Κωνσταντάρας Μαυρομιχάλη 2-4, Αθήνα, 10679, Τηλ.: 210.3635343, Fax.: 210.3628173 e-mail: medbooks@hol.gr www.konstantarasbooks.gr Δημιουργικό: Α. ΜεΪμΑρογλου Εκτύπωση: ΓΡΑΦΙΚΕΣ ΤΕΧΝΕΣ Ι.ΠΕΠΠΑΣ ΑΒΕΕ Απαγορεύεται η αναπαραγωγή του παρόντος βιβλίου ή μέρους αυτού με οποιοδήποτε μέσο (φωτοτυπία, εκτύπωση, μικροφίλμ, ή άλλη μηχανική ή ηλεκτρονική μέθοδο), χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη.
Πρόλογος Προέδρου ΕΕΧΟΤ 2011 Αγαπητοί συνάδελφοι, Ένας από τους κυριότερους σκοπούς της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας (ΕΕΧΟΤ), είναι η εκπαίδευση. Μέσω του Κολλεγίου Ελλήνων Ορθοπαιδικών Χειρουργών, (ΚΕΟΧ), η εκπαιδευτική δραστηριότητα αναπτύσσεται με την διοργάνωση μαθημάτων, περιφερειακών σεμιναρίων, workshops κλπ. Η δυνατότητα ζωντανής μετάδοσης των επιστημονικών εκδηλώσεων που λαμβάνουν χώρα στο αμφιθέατρό μας έχει εκμηδενίσει της αποστάσεις και μεταφέρει τη γνώση σε κάθε συνάδελφο, σε κάθε γωνιά της Ελλάδας. Η ανάπτυξη του διαδικτύου, καθώς και οι σύγχρονες μέθοδοι επικοινωνίας, δίνουν την δυνατότητα σε κάθε έναν από εμάς να έχει πρόσβαση στη γνώση για κάθε θέμα. Όμως η τεκμηριωμένη έγκυρη πληροφόρηση που συγκεντρώνεται σε ένα βιβλίο, έχει ακόμα τη θέση της σαν τρόπος διεύρυνσης ή επιβεβαίωσης του γνωστικού μας αντικειμένου, σκέψη με την οποία το ΔΣ της ΕΕΧΟΤ, επιθυμώντας να επεκτείνει την εκπαιδευτική της δραστηριότητα, προχώρησε στην έκδοση του συγκεκριμένου βιβλίου. Αναμφίβολα η δημιουργία ενός ολοκληρωμένου συγγράμματος με κάλυψη όλης της ύλης της Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας θα ήταν η ιδανική σκέψη, αλλά κάτι τέτοιο είναι ιδιαίτερα χρονοβόρος και απαιτητική διαδικασία, που προς το παρόν φαίνεται πολύ δύσκολη έως ανέφικτη. Η παρατηρούμενη αυξανόμενη ενασχόληση στις αθλητικές δραστηριότητες, η βελτίωση των διαγνωστικών μέσων και τεχνικών, σε συνδυασμό με την ανεπαρκή προσπάθεια του οργανισμού για επιδιόρθωση των χονδρίνων βλαβών, δίνουν ιδιαίτερη βαρύτητα στο κεφάλαιο αυτό της Ορθοπαιδικής. Παράλληλα, η λεπτομερής μελέτη της βιολογίας του αρθρικού χόνδρου, αλλά και η ανάπτυξη και εξέλιξη της εμβιομηχανικής επεξεργασίας των ιστών, (tissue engineering), έχουν ανοίξει νέους δρόμους, που ελπίζουμε ότι μας οδηγούν σε μία μελλοντική εποχή με λιγότερα προβλήματα αρθρίτιδας, με λιγότερες αντικαταστάσεις αρθρώσεων και με καλύτερη ποιότητα ζωής. Η ευρεία διάδοση και εφαρμογή των αρθροσκοπικών τεχνικών, παρέχει την δυνατότητα αντιμετώπισης των κακώσεων του χόνδρου με ελάχιστη νοσηρότητα και χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, αρκεί ο χειρουργός να είναι γνώστης της φιλοσοφίας και της τεχνικής των μεθόδων που διατίθενται. v
Στο βιβλίο αυτό λοιπόν παρουσιάζεται και αναλύεται η συμπεριφορά του φυσιολογικού και του τραυματισμένου χόνδρου, περιγράφονται οι διάφορες θεραπευτικές μέθοδοι και τεχνικές, ώστε να αποκτήσει ο ενδιαφερόμενος τα απαραίτητα εφόδια για να προχωρήσει στην ιδανική επιλογή θεραπείας στην κάθε περίπτωση. Θερμές ευχαριστίες και πολλά συγχαρητήρια αρμόζουν στον καθηγητή κύριο Αναστάσιο Γεωργούλη που καταβάλλοντας κόπο και θυσιάζοντας χρόνο, επιμελήθηκε την έκδοση του συγκεκριμένου βιβλίου, καθώς επίσης και σε όλους τους συγγραφείς των κεφαλαίων, για την προθυμία που έδειξαν και συνέβαλλαν σε αυτή την προσπάθεια της ΕΕΧΟΤ, καταθέτοντας με πληρότητα και σαφήνεια την ξεχωριστή εμπειρία και τη γνώση των, προς όφελος του αναγνώστη του συγκεκριμένου βοηθήματος. Ιωάννης Μίχος Πρόεδρος ΕΕΧΟΤ vi
Πρόλογος Καθηγητού Α. Γεωργούλη Τα τελευταία χρόνια έχει δοθεί μεγάλη σημασία στην αποτελεσματική αντιμετώπιση των χόνδρινων και οστεοχόνδρινων βλαβών γιατί έχει αποδειχθεί ότι αυτό είναι η αιτία για πρώιμη οστεοαρθρίτιδα σε νέα άτομα. Το βιβλίο αυτό έχει σαν σκοπό να ενημερώσει τους νέους ορθοπαιδικούς στις εξελίξεις στην διάγνωση και χειρουργική αντιμετώπιση των χόνδρινων βλαβών. Επειδή όμως συχνά το υποχόνδριο οστούν πάσχει ή πρόκειται για μικτή κάκωση συμπεριλήφθησαν και οι οστεοχόνδρινες βλάβες. Το βιβλίο είναι μια κοινή προσπάθεια των εκδοτών επισφράγισμα μιας μακροχρόνιας επιστημονικής και εκπαιδευτικής συνεργασίας στον τομέα της αρθροσκόπησης, αθλητικών κακώσεων και χειρουργικής γόνατος. Τα θέματα συγκεκριμενοποιηθήκαν σε δύο συναντήσεις διακεκριμένων και έμπειρων συναδέλφων. Ακολούθησε μια κλειστή συνάντηση (Consensus Meeting) όπου όλοι οι συγγραφείς παρουσίασαν το κεφάλαιο που είχαν αναλάβει, συζητήθηκαν σημεία που ήταν αμφισβητήσιμα και ενταχθήκαν θέματα γενικώς αποδεκτά. Έτσι το τελικό προϊόν να αντανακλά και την γνώμη των άλλων συγγραφέων. Ακολούθως κάθε κεφάλαιο εστάλη για review σε κάποιον άλλο συγγραφέα. Τελικά τα κείμενα ελέγχθησαν από τους εκδότες για την τελική μορφή. Καταβλήθηκε λοιπόν κάθε προσπάθεια για ένα καλό αποτέλεσμα. Ελπίζουμε ότι θα αποτελέσει ένα καλό βοήθημα για όλους τους ειδικευομένους ή νέους ορθοπαιδικούς. Αναστάσιος Γεωργούλης Καθηγητής Ορθοπαιδικής Associate Editor: Arthroscopy & KSSTA vii
viii
Συγγραφείς Αναστάσιος Γεωργούλης Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Associate Editor: Arthroscopy & KSSTA Ιωάννης Μίχος Συντονιστής Διευθυντής Δ' Ορθ/κής Κλινικής Ασκληπιείου Βούλας Χάλεντ Αμπουχεμουντ Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής, Ορθοπαιδική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Υποψήφιος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Εμμανουήλ Αντωνογιαννάκης Διεθυντής B' Ορθοπαιδικής Κλινικής Νοσοκομείο ΙΑΣΩ General, Αθήνα Γεώργιος Ε. Αρεάλης Επιμελητής B' Ορθοπαιδικής Κλινικής Νοσοκομείο ΙΑΣΩ General, Αθήνα Ιωάννης Η. Βλάχος Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Δ/ντης Α' Ορθοπαιδικής Κλινικής, Νοσοκομείου Ερρίκος Ντυνάν, Αθήνα Παναγιώτης Βαλλιανάτος Ορθοπαιδικός Χειρουργός Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ Τμήμα Αθλητικών Κακώσεων Νοσοκομείο ΚΑΤ, Αθήνα Χάρης Βασιλειάδης Λέκτορας Ορθοπαιδικής, Ορθοπαιδική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Molecular Cell Biology and Regenerative Medicine, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sweden Αθανάσιος Βερβερίδης Λέκτορας Ορθοπαιδικής Τμήμα Ιατρικής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης Δημήτριος Π. Γιώτης Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Ιωάννης Γκλιάτης Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Περιφερειακό Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών ix
Γεώργιος Δρόσος Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Τμήμα Ιατρικής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης Φραντσέσκα Ζαμπέλη Ειδικευόμενη Χειρουργικής Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Άρτας Δημήτριος Καρατάγλης Επιμελητής ΕΣΥ Ά Ορθοπαιδικής Κλινικής ΑΠΘ ΓΝ Παπανικολάου Θεσ/νίκης Nικόλαος Κουκουλιάς Επιμελητής Β ΕΣΥ Μονάδα Αθλητικών Κακώσεων Γενικό Νοσοκομείο Θεασσαλονίκης «Άγιος Παύλος» x Νικόλαος Α. Ζαχαράκης Διευθυντής Ε.Σ.Υ Β' Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α "Γ. Γεννηματας", Αθήνα Βασίλειος Β. Ζώης Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικός Β' Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α "Γ. Γεννηματας", Αθήνα Μιχάλης Ιωσηφίδης Ορθοπαιδκός Χειρουργός Επιμελιτής Ά Ορθοπαιδική Κλινική Ε.Σ.Υ. Γ.Ν. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη Αλέξανδρος Καραθανάσης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Διδάκτωρ Α.Π.Θ. Διευθυντής Ορθοπαιδικής Κλινικής Νοσοκομείου "Παναγία" Απόστολος Καραντάνας Αν. Καθηγητής Ακτινολογίας Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης Διευθυντής Εργαστηρίου Ιατρικής Απεικόνισης ΠΓΝΗ Δημήτριος Σ. Μαστρόκαλος MD Ορθοπαιδικός Χειρουργός Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Α' Ορθοπαιδική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Παν/μιακό Γενικό Νοσοκομείο "ΑΤΤΙΚΟΝ" Γρηγόρης Μητσιώνης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Αν. Καθηγητής Ιατρικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Ευστάθιος Κ. Μότσης Χειρουργός Ορθοπαιδικός Επιμελητής Α' Ορθοπαιδικής κλινικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Αχιλλέας Μπουτσιάδης Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικός Ά Ορθοπαιδική Κλινική ΑΠΘ ΓΝ Παπανικολάου Θεσ/νίκη Κωνσταντίνα Μωραίτη Ειδικευόμενη Ορθοπαιδικής Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων
Κωνσταντίνος Νάτσης, MD, PhD, BSc Ορθοπαιδικός Χειρουργός Αν. Καθηγητής Ανατομίας Διευθυντής Εργαστηρίου Περιγραφικής Ανατομικής Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ Αικατερίνη Ντούλια Ειδικευόμενη Ακτινολογίας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Περικλής Παπαδόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Ά Ορθοπαιδική Κλινική ΑΠΘ ΓΝ Παπανικολάου Θεσ/νίκης Εμμανουήλ Θ. Παπακώστας Χειρουργός Oρθοπαιδικός The MIS Center Θεσσαλονίκη Αθανάσιος Παπανικολάου Επιμελητής Α', Ορθ/κής Κλινικής Νοσοκομείου Ε.Ε.Σ. Αθανάσιος Παπασπηλιόπουλος Επικουρικός Επιμελητής Η Ορθοπαιδικής Κλινικής-Μονάδας Χειρουργικής Ώμου Ασκληπιείου Βούλας Στέργιος Παπαστεργίου Συντονιστής Διευθυντής Ορθοπαιδικής Κλινικής και Μονάδας Αθλητικών Κακώσεων Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Άγιος Παύλος» Νικόλαος Πάσχος Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής Ορθοπαιδική Κλινική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Υποψήφιος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Νικόλαος Πισκοπάκης, MD, PhD Ορθοπαιδικός Χειρουργός Ιατρικό Κέντρο Αθηνών Τμήμα Αθλητικών Κακώσεων Πρόεδρος Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας 2010-2012 Σπύρος Πλέσσας, ΜD, PhD Ορθοπαιδικός Χειρουργός Διευθυντής Ορθοπαιδικής Κλινικής Γενικού Κρατικού Νοσοκομείου Νίκαιας "Άγιος Παντελεήμων" Σταύρος Ριστάνης Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Ιωάννης Τερζίδης Χειρουργός Ορθοπαιδικός The MIS Center, Θεσσαλονίκη Ματθαίος Τζουρμπάκης Επιμελητής Α' Α' Ορθοπαιδικού Τμήματος Γ.Ν.Α. "Ο Ευαγγελισμός" Αναστάσιος Τόκης Ορθοπαιδικός Χειρουργός Αν. Διευθυντής Ορθοπαιδικής Κλινικής Νοσοκομείο "Μetropolitan" xi
Ιωάννης Χριστοφόρου Φερούσης Συντονιστής Διευθυντής Η Ορθοπαιδικής Κλινικής-Μονάδας Χειρουργικής Ώμου Ασκληπιείου Βούλας Mιχάλης Χαντές Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας Βασίλειος Χ. Φωτόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός Β' Ορθοπαιδική Κλινική Νοσοκομείο Ευαγγελισμός Ιωάννης Ψυχάρης, MD Ορθοπαιδικός Χειρουργός Ιατρικό Κέντρο Αθηνών Τμήμα Αθλητικών Κακώσεων xii
Περιεχόμενα Κεφάλαιο 1 Ανατομία - ιστολογία και βιολογική μηχανική του αρθρικού χόνδρου...1 Κωνσταντίνος Νάτσης Κεφάλαιο 2 Φυσική ιστορία των χόνδρινων βλαβών. Μηχανισμοί γενικευμένης αρθρίτιδας...9 Στέργιος Παπαστεργίου, Νικόλαος Κουκουλιάς Κεφάλαιο 3 Ονοματολογία και ταξινόμηση των χόνδρινων και οστεοχόνδρινων βλαβών... 19 Ιωάννης Μίχος, Αθανάσιος Παπανικολάου Κεφάλαιο 4 Κλινική εικόνα και μέθοδοι κλινικής αξιολόγησης των χόνδρινων βλαβών... 23 Γεώργιος Δρόσος, Αθανάσιος Βερβερίδης Κεφάλαιο 5 Απεικόνιση του αρθρικού χόνδρου... 31 Απόστολος Καραντάνας, Mιχάλης Χαντές Κεφάλαιο 6 Μικροκατάγματα (microfractures)... 53 Αχιλλέας Μπουτσιάδης, Δημήτριος. Καράταγλης, Περικλής Παπαδόπουλος Κεφάλαιο 7 Μηχανική και θερμική λείανση των χόνδρινων βλαβών (Shaving & coagulation)...63 Αλέξανδρος Καραθανάσης Κεφάλαιο 8 Οστεοχόνδρινα εμφυτεύματα (OATS)... 67 Ιωάννης Γκλιάτης Κεφάλαιο 9 Εμφύτευση αυτόλογων χονδροκυττάρων με τη χρήση περιόστεου (1η Γενεά)... 75 Χ. Βασιλειάδης, Ν.Πάσχος, Κ.Ντούλια, Χ. Αμπουχεμούντ, Γ. Μητσιώνης, Α. Γεωργούλης, Κεφάλαιο 10 Μεταμόσχευση ομόλογων χονδροκυττάρων με ικριώματα (Scaffolds)... 87 Δημήτριος Σ. Μαστρόκαλος Κεφάλαιο 11 Αυτόλογα καλλιεργημένα χονδροκύτταρα με τεχνική 3ης γενεάς (Matrix Autologous Chondrocyte Implantation)... 95 Εμμανουήλ Παπακώστας, Ιωάννης Τερζίδης Κεφάλαιο 12 Η χρήση των ικριωμάτων στην κάλυψη χόνδρινων και οστεοχόνδρινων βλαβών... 105 Μιχάλης Ιωσηφίδης Κεφάλαιο 13 Μεσεγχυματικά κύτταρα. Εφαρμογή σε χόνδρινες και οστεοχόνδρινες αρθρικές βλάβες...113 Παναγιώτης Βαλλιανάτος xiii
Κεφάλαιο 14 H χρήση των αυτόλογων αυξητικών παραγόντων σε χόνδρινες βλάβες... 121 Εμμανουήλ Αντωνογιαννάκης, Γεώργιος Αρεάλης Κεφάλαιο 19 Αρχόμενη αρθρίτις γόνατος: αρθροσκόπηση, οστεοτομία ή μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική... 161 Ιωάννης Η. Βλάχος Κεφάλαιο 15 Οστεοχονδρίτιδα γόνατος (Osteochondritis dissecans)... 133 Σπύρος Πλέσσας Κεφάλαιο 16 Η οστεονέκρωση του γόνατος... 139 Γεώργιος Δρόσος, Αθανάσιος Βερβερίδης Κεφάλαιο 17 Παροδική οστεοπόρωση και οστικό οίδημα... 149 Νικόλαος Α. Ζαχαράκης, Βασίλειος Β. Ζώης Κεφάλαιο 18 Χόνδρινες βλάβες του έσω διαμερίσματος μετά από ρήξη του ΠΧΣ... 157 Στ. Ριστάνης, Κ. Μωραϊτη, Φ. Ζαμπέλη, Δ. Γιώτης, Ε. Μότσης, Α. Γεωργούλης Κεφάλαιο 20 Χόνδρινες βλάβες της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης... 173 Ματθαίος Τζουρμπάκης, Βασίλειος Χ. Φωτόπουλος Κεφάλαιο 21 Οστεοχόνδρινες βλάβες του αστραγάλου... 181 Νικόλαος Πισκοπάκης, Ιωάννης Ψυχάρης Κεφάλαιο 22 Χόνδρινες βλάβες λόγω πρόσκρουσης στην κοτυλομηριαία άρθρωση... 193 Αναστάσιος Τόκης Κεφάλαιο 23 Οστεοχόνδρινα κατάγματα του ώμου (Hill-Sachs)... 199 Ιωάννης Χ. Φερούσης, Αθανάσιος Παπασπηλιόπουλος xiv
1 Κεφάλαιο Ανατομία - ιστολογία και βιολογική μηχανική του αρθρικού χόνδρου Κωνσταντίνος Νάτσης Οχόνδρος αποτελεί μια εξειδικευμένη μορφή συνδετικού ιστού. Αποτελείται από τα χονδροκύτταρα και εκτεταμένη εξωκυττάρια ή μεσοκυττάρια ουσία, η οποία συγκροτείται από ίνες και θεμέλια ουσία. Η στερεά σύσταση της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας επιτρέπει στον ιστό να δέχεται μηχανικές πιέσεις χωρίς να υπόκειται μόνιμη παραμόρφωση. Η κύρια λειτουργία του χόνδρου είναι η εξασφάλιση ολισθηρής επιφάνειας για τις αρθρώσεις, διευκολύνοντας έτσι τις κινήσεις των οστών. 1 Ο χόνδρος επίσης διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και αύξηση των μακρών οστών, πριν και μετά την γέννηση. Ανάλογα με τη σύσταση της εξωκυττάριας ουσίας, διακρίνονται τρία είδη χόνδρινου ιστού: α) ο υαλοειδής, β) ο ελαστικός και γ) ο ινώδης χόνδρος. Ο αρθρικός χόνδρος ονομάζεται υαλοειδής χόνδρος (hyaline cartilage) - από την ελληνική λέξη ύαλος και τη λατινική cartilage. 2,3 Δεν έχει περιχόνδριο, είναι ένας λείος και στιλπνός ιστός που έχει χροιά υπόλευκη ή υποκύανη, στα νεαρά άτομα και κιτρινόλευκη, λόγω εναπόθεσης χρωστικών ουσιών ή διαφοροποίησης των πρωτεϊνών του σώματος, στα ηλικιωμένα άτομα. 4 Η σύστασή του είναι συμπαγής και ελαστική. Εντοπίζεται στις αρθρικές επιφάνειες των μακρών και των σησαμοειδών οστών, στα στερνικά άκρα των πλευρών και στα όργανα του αναπνευστικού συστήματος (ρινικό διάφραγμα, λάρυγγας, ημικρίκια τραχείας, βρόγχοι). 1 Ο υαλοειδής χόνδρος σχηματίζει το χόνδρινο πρότυπο πολλών οστών, κατά την διάρκεια της πρώιμης εμβρυϊκής ανάπτυξης, καθώς επίσης αποτελεί τους συζευκτικούς χόνδρους των αναπτυσσόμενων οστών. 5 Ο υαλοειδής χόνδρος δεν έχει αιμοφόρα (ανάγγειος) ή λεμφοφόρα αγγεία (αλυμφατικός) και νεύρα (άνευρος) και εμφανίζει περιορισμένη αναγεννητική ικανότητα. 1,6 ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Ο αρθρικός χόνδρος αποτελείται από τα χονδροκύτταρα και την θεμέλια ουσία, της οποίας το 70% - 80% είναι νερό. Μέσα στη θεμέλια ουσία δημιουργούνται εντυπώματα ή κοιλότητες, τα οποία καταλαμβάνονται από τα χονδροκύτταρα. Τα χονδροκύτταρα συνθέτουν και εκκρίνουν την εξωκυττάρια ουσία. Τα κύρια μακρομόρια της θεμέλιας ουσίας είναι μόρια κολλαγόνου, υαλουρονικού οξέος, πρωτεογλυκανών καθώς και μικρές ποσότητες γλυκοπρωτεϊνών. Το κολλαγόνο και οι πρωτεογλυκάνες σχηματίζουν ένα δίκτυο που προσδίδει στον αρθρικό χόνδρο τις μηχανικές του ιδιότητες. Συγκεκριμένα το 1
2 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες κολλαγόνο ευθύνεται για την αντοχή εφελκυσμού του αρθρικού χόνδρου, ενώ οι πρωτεογλυκάνες της θεμέλιας ουσίας, μαζί με τα μόρια νερού που συγκρατούν, ευθύνονται για την ελαστικότητα του χόνδρου, δηλαδή την ικανότητά του να υφίσταται παραμορφώσεις κατά την επίδραση φορτίου και την επαναφορά του στην αρχική κατάσταση, μετά την άρση της φόρτισης. Χονδροκύτταρα Αποτελούν το 1-5% του συνολικού όγκου και το 10% του βάρους του αρθρικού χόνδρου των ενηλίκων ανθρώπων. (Εικόνα 1). Αυτό αποτελεί τη μικρότερη κυτταρική περιεκτικότητα οποιουδήποτε ιστού του σώματος. 7 Το μέγεθός τους κυμαίνεται από 3-40 μ. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η απομόνωσή τους, αφού δεν υπάρχει επαφή κυττάρου προς κύτταρο. 8 Βρίσκονται σε κοιλότητες της μεσοκυττάριας ουσίας (χόνδρινες κοιλότητες). Στην περιφέρεια του αρθρικού χόνδρου τα νεαρά χονδροκύτταρα έχουν ελλειπτικό σχήμα με τον επιμήκη άξονα να διατάσσεται παράλληλα με την επιφάνεια. Στο εσωτερικό του χόνδρου είναι στρογγυλά και εμφανίζονται σε ομάδες μέχρι και οκτώ χονδροκυττάρων οι οποίες ονομάζονται ισογενείς ομάδες. 1 Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο εμφανίζουν εσοχές και προσεκβολές οι οποίες αυξάνουν την έκταση της επιφάνειάς τους, διευκολύνοντας την ανταλλαγή θρεπτικών ουσιών με τον εξωκυττάριο χώρο, γεγονός που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη θρέψη αυτών των κυττάρων. Τα ώριμα χονδροκύτταρα έχουν τα τυπικά οργανίδια των εκκριτικών κυττάρων (ευδιάκριτο αδρό ενδοπλασματικό δίκτυο και καλά αναπτυγμένο σύστημα Golgi). 8 Συνθέτουν και εκκρίνουν κολλαγόνο, πρωτεογλυκάνες και γλυκοπρωτεΐνες. Διατρέφονται μέσω μηχανισμών διάχυσης των μορίων (< 100 kd), που εισέρχονται στο αρθρικό υγρό σαν διΐδρωμα πλάσματος, μέσω των αγγείων του αρθρικού υμένα. Η δραστηριότητα και η λειτουργία των χονδροκυττάρων του αρθρικού χόνδρου στη διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης διαφέρει αυτής της σκελετικής ωρίμανσης. Στον αναπτυσσόμενο σκελετό τα χονδροκύτταρα βρίσκονται σε υψηλή πυκνότητα και στο μέγιστο της μεταβολικής τους δραστηριότητας για να παράγουν νέο ιστό, ώστε να επεκτείνουν και να ανακατασκευάζουν τις αρθρικές επιφάνειες. 9 Στον ώριμο σκελετό δεν παρουσιάζουν αξιοσημείωτο πολλαπλασιασμό και μεταβολική δραστηριότητα 10 και δε μεταβάλλουν τον όγκο του ιστού, αλλά αντικαθιστούν τα εκφυλισμένα μακρομόρια της μεσοκυττάριας ουσίας και ανακατασκευάζουν τις αρθρικές επιφάνειες. 11 Αυτός πιθανώς είναι ένας από τους λόγους Εικόνα 1 Οπτικό μικροσκόπιο.χρώση Αιματοξυλίνη-Εωσίνη. Χονδροκύτταρα υαλοειδούς χόνδρου στη ακτινωτή στιβάδα. (Ίδιο παρασκεύασμα). που ο αρθρικός χόνδρος είναι ένας από τους ελάχιστους ιστούς που δεν παρουσιάζουν κακοήθη νεοπλασία. 12 Η θεμέλια ουσία Το 40% του βάρους του υαλοειδούς αρθρικού χόνδρου αποτελείται από κολλαγόνο ενσωματωμένο μέσα σε άμορφη θεμέλια ουσία. 8 Το υπόλοιπο αποτελείται από πρωτεογλυκάνες και μικρές ποσότητες γλυκοπρωτεϊνών. Το κολλαγόνο διαδραματίζει κύριο ρόλο στην δομή του συνδετικού ιστού σε ολόκληρο το σώμα. Το κολλαγόνο αποτελεί το 50-60% του ξηρού βάρους του αρθρικού χόνδρου, 8,13 αποτελείται από επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες αμινοξέων (γλυκίνη, προλίνη, υδροξυπρολίνη) και έχει χαρακτηριστική τριπλή ελικοειδή δομή. Ο χρόνος ημίσειας ζωής του υπερβαίνει τις 1.500 ημέρες, 14 ενώ πιθανολογείται ότι υπάρχουν είδη
Κεφάλαιο 1: Ανατομία - ιστολογία και βιολογική μηχανική του αρθρικού χόνδρου 3 κολλαγόνου τα οποία διατηρούνται στον αρθρικό χόνδρο σε όλη τη διάρκεια της ζωής. Το κολλαγόνο τύπου ΙΙ είναι ο κύριος τύπος κολλαγόνου στον αρθρικό χόνδρο και αποτελεί πάνω από το ήμισυ του ξηρού βάρους του ιστού. Το κολλαγόνο τύπου II είναι ινώδους μορφής, αποτελεί το 90-95% του κολλαγόνου του ώριμου αρθρικού χόνδρου (80% στον εμβρυϊκό) και είναι αυτό που κυρίως παρέχει τις μοναδικές βιολογικές και μηχανικές ιδιότητες στον αρθρικό χόνδρο 8,15 Αποτελεί το ικρίωμα συγκράτησης των πρωτεογλυκανών στο στρώμα. Επίσης υπάρχει κολλαγόνο τύπου ΧΙ, το οποίο καθορίζει το μέγεθος (μήκος) των ινιδίων και κολλαγόνο τύπου ΙΧ το οποίο καθορίζει τις αλληλεπιδράσεις των ινιδίων κολλαγόνου με τα υπόλοιπα μακρομόρια της θεμέλιας ουσίας. Τέλος το κολλαγόνο τύπου Χ είναι υπεύθυνο για την επιμετάλλωση του αρθρικού χόνδρου και το κολλαγόνο τύπου VI για την αλληλεπίδραση των χονδροκυττάρων με την θεμέλια ουσία. 7 Οι πρωτεογλυκάνες αποτελούν το 25-35% του ξηρού βάρους του αρθρικού χόνδρου. 8 Ο χρόνος ημίσειας ζωής τους υπερβαίνει τις 300 ημέρες 14 και ο χρόνος αναδιοργάνωσης σχεδόν τα πέντε χρόνια, για τον αρθρικό χόνδρο ενηλίκων ατόμων. 8 Παρέχουν στον αρθρικό χόνδρο ελαστικότητα στις συμπιεστικές δυνάμεις 12 αλλά και αντισυγκολλητικές ιδιότητες στην επιφάνειά του. Οι πρωτεογλυκάνες είναι μεγάλα μακρομόρια που αποτελούνται από ένα πρωτεϊνικό κέντρο στο οποίο προσφύονται αλυσίδες πολυσακχαριτών (γλυκοζαμινογλυκάνες). Η κύρια πρωτεΐνη του αρθρικού χόνδρου είναι η αγγρεκάνη η οποία αποτελείται από ένα κέντρο υαλουρονικού οξέος με πολυάριθμες πλάγιες αλυσίδες γλυκοζαμινογλυκανών. Οι αγγρεκάνες είναι ευμεγέθη πρωτεογλυκανικά μόρια αποτελούμενα από πρωτεϊνικούς πυρήνες με τους οποίους βρίσκονται συνδεδεμένες με ομοιοπολικούς δεσμούς, γλυκοπρωτεϊνικές ουσίες (θειική 4 χονδροϊτίνη, θειική 6 χονδροϊτίνη, και θειική ηπαρίνη). Μέχρι 100 200 μόρια αγγρεκανών συνδέονται με υαλουρονικό οξύ σχηματίζοντας πελώρια αγγρεκανικά σύμπλοκα που φθάνουν σε μήκος τα 3 4 μm. Το ισχυρό αρνητικό φορτίο αυτών των υπερμεγέθων πρωτεογλυκανικών μορίων έλκει κατιόντα Να +, τα οποία με τη σειρά τους προσελκύουν μόρια ύδατος, έως 50 φορές το βάρος τους. 16 Έτσι η θεμέλια ουσία του αρθρικού χόνδρου καθίσταται ενυδατωμένη σε τέτοιο βαθμό ώστε το 80% του υγρού βάρους του χόνδρου να αποτελείται από νερό, γεγονός που εξηγεί την ικανότητα του χόνδρου να ανθίσταται στις πιέσεις. Οι ενυδατωμένες πρωτεογλυκάνες όχι μόνο πληρούν τα διαστήματα μεταξύ των δεσμίδων των κολλαγόνων ινών, αλλά οι πλευρικές γλυκοαμινογλυκανικές αλυσσίδες τους σχηματίζουν ηλεκτροστατικούς δεσμούς με το κολλαγόνο. Οι λειτουργικές ιδιότητες του αρθρικού χόνδρου υπό συνθήκες εφελκυσμού εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την πίεση του υγρού εντός του ιστού. Εφόσον η παρουσία των πρωτεογλυκανών συνεπικουρεί στην απορρόφηση του νερού, είναι προφανές ότι η απώλεια των πρωτεογλυκανών προκαλεί μειωμένη πίεση του υγρού και μη ορθή μηχανική λειτουργία. Εκτός από τις πρωτεογλυκάνες και το κολλαγόνο ο αρθρικός χόνδρος περιέχει ένα μικρό κλάσμα μη κολλαγόνων πρωτεϊνών οι οποίες μαζί με τις γλυκοπρωτεΐνες αποτελούν το 15-20% του ξηρού βάρους του αρθρικού χόνδρου και φαίνεται ότι βοηθούν στην οργάνωση και διατήρηση της μακρομοριακής κατασκευής της μεσοκυττάριας ουσίας. 8 Οι πρωτεΐνες αυτές περιλαμβάνουν την ινωδονεκτίνη, την ολιγομερή πρωτεΐνη του χόνδρου, την θρομβοσπονδίνη, την τενασκίνη, την αγκυρίνη, την ντεκορίνη την διγλυκάνη, την γλυκίνη λευκίνη αλανίνη πρωτεΐνη, και την χονδροκαλσίνη, οι οποίες προάγουν την πρόσφυση των χονδροκυττάρων στη θεμέλια ουσία. 2 Τα υπόλοιπα συστατικά του αρθρικού χόνδρου είναι τα λιπίδια, τα φωσφολιπίδια, οι γλυκοπρωτεΐνες και τα ανόργανα κρυσταλλικά άλατα. Εκτός από τις μηχανικές ιδιότητες που προσδίδει η θεμέλια ουσία στον αρθρικό χόνδρο, προστατεύει τα χονδροκύτταρα από μηχανικές βλάβες κατά τη φυσιολογική χρήση των αρθρώσεων, βοηθώντας τα να διατηρήσουν το σχήμα και το φαινότυπό τους, ενώ από αυτήν διέρχονται ή και σε αυτήν αποθηκεύονται οι θρεπτικές ουσίες που χρησιμοποιούν και οι ουσίες που απεκκρίνουν τα χονδροκύτταρα αλλά και τα μακρομόρια που ρυθμίζουν τη κυτταρική λειτουργία, ενώ δρα επίσης και ως αγωγός σημάτων για τα χονδροκύτταρα (διαβιβάζει ερεθίσματα που προέρχονται από μηχανικές φορτίσεις του αρθρικού χόνδρου). 8 Η ανανέωση της θεμέλιας ουσίας γίνεται με ισορροπία μεταξύ διάσπασης και νέας σύνθεσης των μακρομορίων της. Η διάσπαση γίνεται από διάφορες μεταλλο-πρωτεϊνάσες, όπως την κολλαγενάση - κυρίως για το κολλαγόνο -, τη στρομελυσίνη - κυρίως για τις πρωτεογλυκάνες -, τη ζελατινάση και την όξινη μεταλλοπρωτεϊνάση, που εκκρίνονται από τα χονδροκύτταρα και εξαρτάται από τα επίπεδα των ενεργών μεταλλοπρωτεϊνασών και των αναστολέων τους. 15 Το κολλαγόνο παρουσιάζει μεγαλύτερη αντίσταση στην πρωτεολυτική δράση των ενζύμων από αυτή των πρωτεογλυκανών.
4 Χόνδρινες και Οστεοχόνδρινες Βλάβες Στιβάδες Ανάλογα με τη διάταξη των χονδροκυττάρων και των ινιδίων κολλαγόνου καθώς και την βιοχημική του σύσταση, ο αρθρικός χόνδρος υποδιαιρείται σε 4 στιβάδες. (Εικόνα 2, Εικόνα 3) 1. Η επιφανειακή στιβάδα ή στιβάδα των εφαπτομένων ινών του αρθρικού χόνδρου περιλαμβάνει τα ανώτερα 10-20% του ιστού. Οι ίνες κολλαγόνου είναι προσανατολισμένες παράλληλα προς την επιφάνεια του χόνδρου και τα χονδροκύτταρα έχουν σχήμα ελλειπτικό με τον επιμήκη άξονά τους να φέρεται παράλληλα με την επιφάνεια. Η επιφανειακή στιβάδα έχει μικρή περιεκτικότητα σε πρωτεογλυκάνες, εμφανίζει μικρή διαπερατότητα και ανθίσταται σε δυνάμεις τάσεως. 2. Η μεταβατική ή διάμεση στιβάδα καταλαμβάνει περίπου το 40-60% του συνολικού πάχους του ιστού. Τα κύτταρα έχουν περισσότερο σφαιρικό σχήμα, τα ινίδια του κολλαγόνου διατάσσονται με γωνία 45 σε σχέση με την επιφάνεια, ενώ απαντώνται και τυχαία προσανατολισμένες ίνες. Η περιεκτικότητα σε πρωτεογλυκάνες είναι η μέγιστη και η μεταβατική στιβάδα μεταφέρει τις δυνάμεις τάσεως από την επιφανειακή ζώνη στις βαθύτερες στιβάδες και τις μετατρέπει σε δυνάμεις συμπίεσης. 3. Η ακτινωτή ή εν τω βάθει στιβάδα είναι η τελευταία περιοχή υαλοειδούς χόνδρου καθώς η επόμενη ζώνη μεταπίπτει στο οστούν. Καταλαμβάνει περίπου το 30% του συνολικού πάχους του ιστού. Χαρακτηρίζεται από μεγάλες ίνες κολλαγόνου που σχηματίζουν δέσμες οι οποίες είναι προσανατολισμένες κάθετα προς την αρθρική επιφάνεια και προσφύονται στο υποκείμενο υποχόνδριο οστούν, γεγονός που βοηθάει στην μεταφορά φορτίων σε αυτό. Τα κύτταρα στην εν τω βάθει στιβάδα συναθροίζονται σε στήλες. Είναι ελαφρά επιμηκυσμένα και προσανατολισμένα στην κατεύθυνση των κολλαγόνων ινών, κάθετα προς την αρθρική επιφάνεια. Η περιεκτικότητα σε πρωτεογλυκάνες είναι πολύ μικρότερη σε σύγκριση με την μέση στιβάδα και η πυκνότητα των κυττάρων είναι η μικρότερη από τις τρεις στιβάδες του χόνδρου. 4. Η αποτιτανωμένη στιβάδα καταλαμβάνει το 5% του συνολικού πάχους του χόνδρου. Είναι η περιοχή εκείνη του ιστού όπου διενεργείται μετάπτωση στο υποχόνδριο οστούν, ελαχιστοποιώντας τον βαθμό ακαμψίας μεταξύ του άκαμπτου οστού και του περισσότερο ελαστικού χόνδρου. Η διάταξη των ινιδίων κολλαγόνου και των χονδροκυττάρων είναι παρόμοια με αυτή της εν τω βάθει στιβάδας. Χαρακτηριστικό γνώρισμα Εικόνα 2 Οπτικό μικροσκόπιο. Χρώση Αιματοξυλίνη - Εωσίνη. Στιβάδες του υαλοειδούς χόνδρου. Προέλευση εικόνας: UWA Blue Histology (http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/). Εικόνα 3 Επιφανειακή στιβάδα ή στιβάδα των εφαπτομένων ινών Μεταβατική ή διάμεση στιβάδα Ακτινωτή ή εν τω βάθει στιβάδα Αποτιτανωμένη στιβάδα Οστούν της στιβάδας αυτής είναι η απουσία πρωτεογλυκανών. Κάτω από αυτήν την περιοχή χόνδρου βρίσκεται το υποχόνδριο οστούν που αποτελεί το τελικό σημείο πρόσδεσης του αρθρικού χόνδρου στο σύνολό του. Το «κυματοειδές» όριο (tidemark) διαχωρίζει την ακτινωτή ζώνη από την αποτιτανωμένη στιβάδα. 1,3 Είναι Αρθρική επιφάνεια Κυματοειδές όριο Υποχόνδριο οστούν Σπογγώδες οστούν Επιφανειακή Στοιβάδα (10-20%) Διάμεση Στοιβάδα (40-60%) Ακτινωτή Στοιβάδα (30%) Αποτιτανωμένη Στοιβάδα (5%) Σχηματική αναπαράσταση των στιβάδων του αρθρικού χόνδρου. (Τροποποιημένη από Minas T, Nehrer S, Orthopedics, 20:525-38) 29
Κεφάλαιο 1: Ανατομία - ιστολογία και βιολογική μηχανική του αρθρικού χόνδρου 5 μια λεπτή, ορατή στο οπτικό μικροσκόπιο, κυματοειδής βασεόφιλη γραμμή, η οποία είναι αποτέλεσμα συγκέντρωσης βασεόφιλου αποτιτανωμένου υλικού. 3,8 Η γραμμή αυτή μετατρέπει τις διασχιστικές δυνάμεις σε εφελκυστικές και συμπιεστικές φορτίσεις. 17 Η ύπαρξη μικρών διάκενων στο κυματοειδές όριο μπορεί να εξασφαλίζουν διόδους για τη διέλευση θρεπτικών ουσιών. Υποχόνδριο οστούν Η τελική πλάκα (cortical end plate ή articular bone plate ή hypochondral osseous lamina) βρίσκεται κάτω από τον αρθρικό χόνδρο, εμφανίζοντας μια κυματοειδή διαμόρφωση η οποία επιτρέπει τη μετατροπή των διασχιστικών δυνάμεων σε εφελκυστικές και συμπιεστικές φορτίσεις. 3.17 Δεν αποτελεί αδιαπέραστο όριο, αφού λεπτά αγγεία (αρτηρίδια, τριχοειδή και φλεβίδια) εισβάλλουν από διάκενά της στην αποτιτανωμένη στιβάδα του αρθρικού χόνδρου με αριθμό που μειώνεται από την εφηβική προς τη γεροντική ηλικία. 1,3,17 Το πάχος της εξαρτάται από την ηλικία, το σωματικό βάρος, τη θέση, τη λειτουργία καθώς και από γενετικούς παράγοντες. Είναι συνήθως παχύτερη σε κεντρικές φορτιζόμενες περιοχές. Το υποχόνδριο οστούν βρίσκεται κάτω από την τελική πλάκα και αποτελείται από σπογγώδες οστούν και (λιπώδη) μυελό των οστών. Περιέχει τελικούς κλάδους αρτηριδίων, αρτηριδιακές αψίδες με λίγες αναστομώσεις, ανόμοιων διαμετρημάτων τριχοειδή και φλεβίδια, που σχηματίζουν υποχόνδριο φλεβικό πλέγμα. 3.17 Ο δείκτης αιματικής παροχής στο υποχόνδριο οστούν και την τελική πλάκα είναι 3-10 φορές υψηλότερος από αυτόν του σπογγώδους οστού και έτσι το υποχόνδριο οστούν μπορεί να παρέχει ακόμη και το 50% των απαιτήσεων του αρθρικού χόνδρου σε γλυκόζη, οξυγόνο και νερό. 3.17 Το φυσιολογικό υποχόνδριο οστούν "προστατεύει" τον αρθρικό χόνδρο αφού μπορεί να απορροφά το 30% των φορτίσεων της άρθρωσης (το 1-3% απορροφάται από τον αρθρικό χόνδρο και το υπόλοιπο από το φλοιώδες οστούν και τον αρθρικό θύλακο). 17 Φυσιολογική εξέλιξη του αρθρικού χόνδρου με την πάροδο της ηλικίας Οι μεταβολές του αρθρικού χόνδρου που επέρχονται με την πάροδο της ηλικίας είναι 3,15,17,19,20 1) η τοπική επιφανειακή ινιδοποίηση, 2) η ελάττωση της πυκνότητας των χονδροκυττάρων, με ελάττωση της απάντησής τους στα ερεθίσματα και της συνθετικής τους δραστηριότητας, 3) η ελάττωση της συγκέντρωσης του νερού, 4) η αύξηση της διαμέτρου των ινών του κολλαγόνου τύπου II, 5) η αύξηση της συγκέντρωσης των σταθερών δεσμών μεταξύ των ινών του κολλαγόνου τύπου II 6) η αύξηση του χρόνου ωρίμανσης και διασύνδεσης των νέο-δημιουργούμενων πρωτεογλυκανικών αλύσσων, 7) η ελάττωση του μεγέθους των πρωτεογλυκανικών αλύσσων, 8) η υποκατάσταση των δεσμών οξυγόνου ολιγοσακχαριτών με θειική κερατάνη στις μεγάλες πρωτεογλυκανικές μονάδες, 9) η αύξηση της περιεκτικότητας των αλύσσων σε θειική κερατάνη, 10) η αύξηση του χρόνου ημίσειας ζωής των πρωτεογλυκανικών αλύσσων, 11) η αύξηση της συγκέντρωσης υαλουρονικού οξέος, ντεκορίνης και διγλυκάνης, 12) η συγκέντρωση της διγλυκάνης κυρίως στην επιπολής στιβάδα, 13) η ελάττωση της ελαστικότητας σε εφελκυστικές δυνάμεις (μετά την τρίτη δεκαετία της ζωής) και 14) η ήπια ελάττωση της ελαστικότητας σε συμπιεστικές δυνάμεις. Τοπικές αλλοιώσεις του αρθρικού χόνδρου μπορεί να συμβαίνουν ακόμη και από την περίοδο της σκελετικής ωρίμανσης. 18 ΑΝΑΤΟΜΙΑ Το πάχος του αρθρικού χόνδρου εξαρτάται από τη λειτουργία και την κατάσταση της άρθρωσης την οποία καλύπτει. (Εικόνα 4) Γενικά, είναι πιο παχύς στην περιφέρεια των κοίλων αρθρικών επιφανειών και στο κέντρο των κυρτών αρθρικών επιφανειών. 21 Όσον αφορά τις μεγάλες αρθρώσεις: 1) στην άρθρωση του ώμου ο αρθρικός χόνδρος έχει μεγαλύτερο πάχος στο κέντρο της κεφαλής του βραχιονίου, με σταδιακή ελάττωση αυτού προς την περιφέρεια. 22 Προς τα πάνω το οπίσθιο τμήμα της κεφαλής είναι περισσότερο πεπαχυμένο από το πρόσθιο. Στην ωμογλήνη ο αρθρικός χόνδρος είναι περισσότερο παχύς από τον αντίστοιχο της κεφαλής του βραχιονίου και κυρίως στο πρόσθιο - κάτω και οπίσθιο - κάτω τριτημόριο. Στο κέντρο ο αρθρικός χόνδρος εμφανίζει