Oξύ πνευμονικό οίδημα Νικόλαος Γ.Πατσουράκος Καρδιολόγος-Εντατικολόγος Επιμελητής Καρδιολογικού τμήματος Υπεύθυνος Μονάδας εμφραγμάτων Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά
Aιτίες οξέος πνευμονικού οιδήματος
Μή επεμβατικός μηχανικός αερισμός ΦΥΣΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ 1. Αυξάνει τον κυψελιδικό αερισμό ( VΑ ), βελτιώνει την αναπνευστική οξέωση, και μειώνει την υπερκαπνία 2. Αυξάνει την χορήγηση οξυγόνου ( Fio2 ) 3. Ελαττώνει την κόπωση των αναπνευστικών μυών 4. Μειώνει το μεταφόρτιο της αριστεράς μέσω της ελάττωσης της διατοιχωματικής τάσης.
Μή επεμβατικός μηχανικός αερισμός ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: 1. Αποφυγή των επιπλοκών της διασωλήνωσης όπως νοσοκομειακές πνευμονίες, ιγμορίτιδες, ωτίτιδες και τραυματισμοί της τραχείας 2. Μείωση της ανάγκης για κατασταλτικά φάρμακα 3. Διατήρηση της ομιλίας, της καταπόσεως και των μηχανισμών άμυνας των αεραγωγών 4. Λιγότερη επώδυνη εμπειρία του ασθενούς
Μή επεμβατικός μηχανικός αερισμός ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ : 1. Ανάγκη συνεργασίας από την πλευρά του ασθενούς 2. Την έλλειψη άμεσης πρόσβασης στους αεραγωγούς για αναρρόφηση που μπορεί να οδηγήσει αν υπάρχουν πολλές παχύρρευστες εκκρίσεις σε απόφραξη και ατελεκτασία 3. Τον ερεθισμό ή τραυματισμό του δέρματος της μύτης από την πίεση της μάσκας 4. Την γαστρική διάταση από αέρα
Μή επεμβατικός μηχανικός αερισμός ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ: Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια: Αέρια αίματος: ( ΡΗ < 7.35, PaCO2 >45mmHg, PaO2<60mmHg ) Κλινικά : Ταχύπνοια ( αναπνοές >24 ), χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών, killip II-III, Sat<90% Η κύρια ένδειξη εφαρμογής της PEEP είναι η βελτίωση της PaO2 όταν παρά τη χρησιμοποίηση αρκετά μεγάλης πυκνότητας,fio2> 50%,η οξυγόνωση του αρτηριακού αίματος είναι ανεπαρκής Χ.Ρούσσος Εντ.Θεραπεία 22/259 2003
Μή επεμβατικός μηχανικός αερισμός ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΧΡΗΣΗΣ: Έναρξη με peep 5-7 cm H2O μέχρι και 10cm H2O αναλόγως της κλινικής ανταπόκρισης Χορήγηση Ο2 >40% ( FiO2>40% ) Διάρκεια συνήθως 30min μέχρι την αποκατάσταση της δύσπνοιας και του κορεσμού και εφόσον ο ασθενής παραμείνει σταθερός χωρίς αυτόν. ESC Guidelines Acute Heart Failure 2012
Μή επεμβατικός μηχανικός αερισμός ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : 1. Αναπνευστικό arrest 2. Aιμοδυναμική αστάθεια ( ΣΑΠ<90mmHg ) 3. Εκκρίσεις ( αδυναμία απομάκρυνσης) 4. Απόφραξη ανώτερων αεραγωγών ή τραύμα προσώπου 5. Απροστάτευτος αεραγωγός ( κώμα ) ή ασθενείς που δεν μπορούν να συνεργαστούν 6. Πνευμοθώρακας ESC Guidelines Acute Heart Failure 2012 Οh s Int.Care Manual 5 th edition
Μή επεμβατικός μηχανικός αερισμός Take Home points Current evidence supports the routine use of CPAP mask in moderate or severe Cardiogenic Pulmonary edema as standard therapy and as the first-line option for respiratory support... Οh s Int.Care Manual 5th edition Non-Invasive Ventilation Class of recommedation IIa, level of evidence B ESC Guidelines Acute Heart Failure 2012
Έχει ένδειξη ο μη επεμβατικός αερισμός στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια; Α) Όχι Β) Μόνο στους ασθενείς που υπάρχει χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Γ) Σε όλους τους ασθενείς Δ) Μόνο μετά από ανακοπή
Assist / Control ο ασθενής δεν έχει αυτόματες αναπνοές, είτε γιατί έχει άπνοια είτε γιατί είναι σε πλήρη καταστολή. To αρχικό μικρό αρνητικό κύμα αντιπροσωπεύει την εισπνευστική προσπάθεια του αρρώστου. Στο assist ο ασθενής καθορίζει την συχνότητα ενώ ο γιατρός τον αναπνεόμενο όγκο. Tobin MJ N.Engl.J Med 2001;344:1986-1996
SIMV Μεταξύ δύο υποβοηθούμενων αναπνοών ο ασθενής αναπνέει αυτόματα με ρυθμό και βάθος που καθορίζονται από τον ίδιο. Τα βέλη υποδεικνύουν τις αυτόματες αναπνοές Αρχή απογαλακτισμού Tobin MJ N.Engl.J Med 2001;344:1986-1996
Presure Support Η συχνότητα εξαρτάται αποκλειστικά από τον ασθενή Το επίπεδο της υποβοηθητικής πίεσης μειώνεται από τον γιατρό Mode εκλογής για τον weaning. Tobin MJ N.Engl.J Med 2001;344:1986-1996
Ventilation settings to improve oxygenation FIO2 Simplest maneuver to quickly increase PaO2 Long-term toxicity at >60% Free radical damage Respiratory rate Max RR at 35 breaths/min Efficiency of ventilation decreases with increasing RR Decreased time for alveolar emptying TV Goal of 10 ml/kg Risk of volutrauma PEEP Increases FRC Prevents progressive atelectasis and intrapulmonary shunting Prevents repetitive opening/closing (injury) Marino P, The ICU Book (3/e) 2007.
PEEP
Διουρητικά της αγκύλης - Φουροσεμίδη Εκκρίνεται στο νεφρικό σωληνάριο κι αναστέλλει το συμμεταφορέα Na+, K+, 2Cl- στο ανιόν σκέλος της αγκύλης με αποτέλεσμα μεγάλη ποσότητα H20 και Na+ να μεταφέρεται στο άπω εσπειραμένο, να διεγείρεται η έκκριση αλδοστερόνης με απώλεια K+ και H+ και να προκαλείται υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση, υποna+, υποκ+, υποcl-, υποmg και υπερουριχαιμία. Σε σχέση με τις θειαζίδες προκαλούν μεγαλύτερη απώλεια Η20 και μικρότερη απώλεια Na+ αλλά και Κ+. Αγγειοδιαστολή προκαλεί με άγνωστο μηχανισμό.
Τα διουρητικά με εξαίρεση τη σπιρονολακτόνη δε μεταβάλλουν την πορεία της καρδιακής ανεπάρκειας αλλά βελτιώνουν τα συμπτώματα κι επιβραδύνουν την αναδιαμόρφωση της ΑΡ κοιλίας μέσω μείωσης της πίεσης πλήρωσης και του τοιχωματικού stress.
Two drugs that showed promise for improving kidney function in small trials didn t benefit acute heart failure patients with kidney dysfunction. Neither low-dose dopamine nor nesiritide increased urine production or improved kidney function in acute heart failure patients also taking diuretics
Νιτρώδη Δρούν σε υποδοχέα των λείων μυϊκών ινών του αγγείου (ανεξάρτητα ενδοθηλίου) και απελευθερώνουν ΝΟ που μέσω cgmp μειώνει την είσοδο Ca στο κύτταρο (λείες μυϊκές ίνες) και προκαλεί αγγειοδιαστολή. Αγγειοδιαστολή παρατηρείται κυρίως στις φλέβες αλλά και τις αρτηρίες και τα στεφανιαία αγγεία. Μειώνουν την αγγειοσύσπαση που οφείλεται στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία των αθηρο-σκληρωτικών στεφανιαίων κι ευνοούν την ανα-κατανομή της αιμάτωσης στο υπενδοκάρδιο είτε με βελτίωση της παράπλευρης ροής ή μέσω μεί-ωσης της διαστολικής πίεσης της ΑΡ κοιλίας
Η μείωση της φλεβικής επιστροφής προκαλεί μείωση του προφορτίου, μεί-ωση του τοιχωματικού stress στην ΑΡ κοιλία και των αναγκών του μυοκαρδί-ου σε οξυγόνο. Μικρότερη μείωση εμφανίζει και το με-ταφορτίο μέσω μείωσης των περιφερι-κών αντιστάσεων και της αρτηριακής πίεσης. Προκαλούν μέτρια αναστολή της συσσώ-ρευσης των PLT χωρίς κλινική σημασία.
Νιτροπρωσσικό οξύ προκαλεί αγγειοδιαστολή μέσω ΝΟ & cgmp σε αρτηρίες & φλέβες. Ενδείκνυται σε: 1. βαριά οξεία επί χρονίας καρδιακή ανεπάρκεια (ιδ. σε ανεπάρκειες AV / MV) 2. υπερτασική κρίση 3. διαχωριστικό ανεύρυσμα 4. μετά CABG (υπερτασική κρίση μετά έξοδο από υποθερμία) Αντενδείκνυται σε υπόταση, σοβαρές βαλβιδικές στενώσεις, HOCM, νεφρική / ηπατική αν-επάρκεια.
Χορηγείται σε δόση 0.5-10μg/kg/min (max δό-ση <10min) σε NS κι όχι στο φώς με monito-ring της ΑΠ. ΠΡΟΣΟΧΗ απότομη διακοπή του προκαλεί rebound αύξηση της ΑΠ. Ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση νιτροπρωσσικού είναι: 1. τοξικότης κυανιδίων 2. σοβαρή υπόταση (ισχαιμία) 3. ναυτία, έμετοι, αποπροσανατολισμός (χορήγηση >48hr) 4. υποξία (δυσαναλογία αερισμού αιμάτωσης από πνευμονική αγγειοδιαστολή)
Η χορήγηση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να γίνεται σταδιακά ως προσθήκη στην αρχική θεραπεία κι εφ όσον ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός. Μείωση της θνητότητας έχει παρατηρηθεί με την μετο-προλόλη (μελέτη MERIT) όσο και με την βισοπρολόλη (μελέτη CIBIS II) και την καρβεδιλόλη (μελέτη COMET).
Η χορήγηση ντοπαμίνης Α) Έχει νεφροπροστατευτική δράση Β) Έχει διουρητική δράση Γ) Είναι πιο ασφαλής από την νοραδρεναλίνη Δ) Τίποτε από τα παραπάνω
Επί πνευμονικού οιδήματος και χαμηλής αρτηριακής πίεσης πιο αγγειoσυσπαστικό φάρμακο προτιμάται: Α) Ντοπαμίνη Β) Αδρεναλίνη Γ) Νοραδρεναλίνη Δ) Ντομπουταμίνη