Λαπαροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης (εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση, Total Extra Peritoneal) Ανδρέας Αλεξάνδρου Λέκτορας ΕΚΠΑ, Α Χειρουργική Κλινική, Λαϊκό Νοσοκομείο Επιδημιολογία ια βίου κίνδυνος 27% για άνδρες, 3% για γυναίκες Η πιο συχνή επέμβαση στο υτικό κόσμο 17.000 επεμβάσεις ετησίως (Σουηδία) 800.000 επεμβάσεις ετησίως (ΗΠΑ) 1
Ιστορική αναδρομή 19 ος αιώνας: Bassini (1887)-Τεχνικές συμπλησίασης χάσματος- τάση-υποτροπές 1945: Shouldice technique 1950: εφαρμογή πλεγμάτων επικουρικά 2
Τα επαναστατικά 80s και 90s 1980: Συστηματική χρήση πλέγματοςtension free techniques: Lichtenstein (1989)-μείωση υποτροπών 1990: Λαπαροσκοπική αποκατάσταση: 1.TEP (Dulucq 1990, Mc Kernan 1993) 2.TAPP (Arregui 1992) 3.IMOP (σε δυσμένεια) Ανατομία Από το έσω, έξω στόμιο, μηριαίο δακτύλιο, θυρεοειδές τρήμα στο μυοκτενιαίο στόμιο (myopectineal orifice) Από το βουβωνικό σύνδεσμο στη λαγονοηβική ταινία (iliopubic tract) 3
Ανατομία Μυοκτενιαίο στόμιο (Myopectineal orifice) Πάνω απονευρωτικά τόξα έσω, εγκάρσιου λοξού, επί τα εκτός λαγονοψοϊτης μύς, επι τα εντός έξω χείλος θήκης ορθού κοιλιακού μυός, κάτω από κτενιαία ακρολοφία Βουβωνικός σύνδεσμος το διασχίζει διαγώνια Σπερματικός πόρος και μηριαία αγγεία το διατιτραίνουν Εν τω βάθει καλύπτεται από την εγκάρσια περιτονία μόνο 4
Ανατομία Βουβωνικός σύνδεσμος: Κάτω πέρας απονεύρωσης έξω λοξού (επιπολής πέταλο) Από ΠΑΛΑ σε ηβικό φύμα Λίγο πριν από την κατάφυσή του στο ηβικό φύμα ξεκινά ο Gimbernati, ο ανεστραμμένος βουβωνικός, ενώ ο Cooper είναι πιθανόν η επί τα εκτός συνέχεια του Gimbernati 5
Ανατομία Λαγονοκτενιαία ταινία (iliopubic tract) Ουσιαστικά επενδύει το κάτω έσω ήμισυ του βουβωνικού συνδέσμου (συγχέεται) Αποτελεί το κατώτερο ημιμόριο του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου Αποτελεί μέρος του εν τω βάθει μυοαπονευρωτικού πετάλου σε αντίθεση με τον πουπάρτειο 6
Ανατομία Τρίγωνο Hesselbach: επιγάστρια αγγεία, θήκη ορθού κοιλιακού μυός, βουβωνικός σύνδεσμος (από πάνω ή λαγονοκτενιαία ταινία από κάτω) Ανατομική θέση νεύρων? 7
Ενδείξεις- Αντενδείξεις Αμφοτερόπλευρη κήλη Σύγχρονη επέμβαση Υποτροπές Αντενδείξεις? Σημερινή κατάσταση Αποκατασταση ή όχι? (κίνδυνος περίσφιγξης 1.8/1000 αρρώστους-έτη, Fitzgibbons et al JAMA 2006;295(3):285-292) Με πλέγμα ή χωρίς πλέγμα? (λιγότερος πόνος, Scott et al Cochrane 2001;(3)CD002197, υποτετραπλάσια πιθανότητα υποτροπής μετά από πλέγμα σε μελέτη 13.674 ασθενών, Bisgaard et al Br J Surg 2007;94:1038-1040.) Ανοιχτά με πλέγμα ή λαπαροσκοπικά με πλέγμα? 8
Κριτήρια επιλογής Υποτροπές Ασφάλεια-επιπλοκές Καμπύλη εκμάθησης Κόστος UK today 70% Lichtenstein <10% Bassini, Shouldice 8% Nylon darn <20% laparoscopic (70-80% TAPP, 20% TEP) 9
Συγκριτικό πλεονέκτημα? Λαπαροσκοπική αποκατάσταση καλύτερη από ανοικτή είτε με χρήση κώνου είτε Lichtenstein όσον αφορά: Μετεγχειρητικό πόνο άμεσο και χρόνιο, χρόνο αποκατάστασης, κοσμητικό αποτέλεσμα, αποτελεσματικότητα Bringman et al Ann Surg 2003;237:142-147 Heikkinen et al Surg Laparosc Endosc 1998;8:338-344 Pawanindra et al Srg Endosc 2003;17:850-856 Occult hernia? Επιθεωρώντας όλο το μυοκτενιαίο στόμιο άμφω μπορούν να θεραπευθούν συνυπάρχουσες κήλες-μείωση υποτροπών Barrat et al, Hernia 2003;7:125-129 Sayad et al J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999;9:127-130 10
Background data Bassini: recurrence, 2.9% to 25.0%; re-recurrence, 6.5% to 13.4% Shouldice: recurrence, 0.2% to 2.7%; rerecurrence, 2.9% to 6.36% McVay: recurrence, 1.5% to 15.5%; re-recurrence, 2.4% to 5.5% Nyhus: recurrence, 3.2% to 21.0%; re-recurrence, 9.5% to 27.0% Rives: recurrence, 0% to 9.9%; re-recurrence, 1.7% to 3.2% Stoppa: recurrence 0% to 7%; re-recurrence, 0% to 8% Tension-free repairs: recurrence, 0% to 1.7%; re-recurrence, 0% to 3.4% Plug repairs: recurrence, 0% to 1.6%; rerecurrence, 0.5% to 1.6% TEP: Totally Extra-peritoneal Repair Τοποθέτηση πλέγματος προ-περιτοναϊκά, στην ΤΑΡΡ μετά διάνοιξη του περιτοναίου από κάτω προς τα πάνω, στην ΤΕΡ από πάνω, χωρίς διάνοιξη περιτοναίου 11
TEP: Totally Extra-peritoneal Repair Επιφυλάξεις σε σχέση με την TAPP λόγω της μετατροπής μίας εξω-περιτοναϊκής επέμβασης σε δια-περιτοναϊκή (Soper et al, Mastery of laparoscopic and endoscopic Surgery, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilins. 2005:49) Λιγότερες υποτροπές? TEP: Totally Extraperitoneal Repair TAPP ευκολότερη της TEP, με μικρότερη καμπύλη εκμάθησης (Leibl et al, Langenbecks Arch Surg 2005;390:77-82) Καλύτερη για πιο σύνθετες κήλες, κατ επολίσθηση και περισφιγμένες 12
Βασικές αρχές Νόμος Pascal Βαθειά τοποθέτηση Ακεραιότητα περιτοναϊκής κοιλότητας Μηχανισμός υποτροπής Καμπύλη εκμάθησης Ανεπαρκής παρασκευή (κήλης, κηλικού σάκκου, λιπώματος, επιφάνειας πλέγματος) Μικρό πλέγμα (ακάλυπτο έλλειμμα, μετανάστευση) Ανεπαρκής καθήλωση του πλέγματος Μετακίνηση πλέγματος (πίεση, παραμόρφωση) 13
TEP(A): General set-up 10 o Trendelenburg Καθετηρας κύστης ή ούρηση αμέσως πρίν Χειρουργός απέναντι από την κήλη Συνιστώμενα εργαλεία-τοποθέτηση Ένα trocar 10mm (ομφαλός) και 1 ή 2 trocar 5 mm στη μέση γραμμή και στην πλευρά της κήλης στη μεσοκλειδική γραμμή 4 πόντους χαμηλότερα Οπτική 0 ή 30 ο Πνευμοπροπεριτόναιο από ηβική σύμφυση (Retzius) Μπαλόνι? Είσοδος στο χώρο μεταξύ ορθού κοιλιακού και περιτοναίου (arcuate line) 14
Πορεία Ηβική σύμφυση Cooper Επιγάστρια αγγεία Αναγνώριση σάκκου Αποκόλλησή του από τους πέριξ ιστούς (ευχερής) και ενοποίηση των χώρων πίσω από το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα κι έμπροσθεν του ψοϊτη (διατομή περιτονίας και είσοδος στο χώρο του Bogros)) 15
16
Πορεία Κινητοποίηση σάκκου από στοιχεία τόνου Αφαίρεση λιπώματος 3-D mesh εν είναι απαραίτητη η καθήλωση Έξω κάτω στον ψοϊτη Έσω κάτω στον Cooper Πάνω ακολουθεί το κοίλωμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος Στερεομετρία!!! 17
18
Καθήλωση? Το πλέγμα δεν φεύγει!! Λιγότερες νευραλγίες 19
Αιτίες υποτροπής Ανεπαρκής παρασκευή του μυοκτενιαίου στομίου Μικρό πλέγμα (2 cm overlap με καθήλωση ή 3-4 χωρίς) 10Χ14 cm ή 15Χ15 cm ΟΧΙ σχισμή για τα στοιχεία του τόνου 20
Lessons learned from 3100 hernia repairs over 15 years 2356 ασθενείς 3% TAPP εξ αρχής ή με μετατροπή χρόνος 17 λεπτά (24 σε άμφοτερόπλευρες), 1.2% μετατροπή (12 σε ανοικτή και 24 σε TAPP) νοσηρότης 2.2% υποτροπές 0.46% (2.5% για τις 200 πρώτες) J L Dulucq, Surg Endosc 2009;23:482-486 Long-term outcomes of TEP hernia repair performed by supervised surgical trainees 1479 επεμβάσεις 32% αδιάγνωστες σύγχρονες κήλες Χρόνος από 71 ως 83 λεπτά 0.5% αιμορραγία από επιγάστρια 0.4% μετατροπή σε ανοικτή Zendejas et al Am J Surg 2011;201(3):379-384 21
Long-term outcomes of TEP hernia repair performed by supervised surgical trainees Επίσχεση ούρων 8%, όρωμα 3%, αιμάτωμα 2% 3.3% χρόνιος πόνος (6.1 χρόνια) 2.6% υποτροπή (οι μισές στις πρώτες 110 επεμβάσεις) Μέσος χρόνος για υποτροπή 3.6 χρόνια Παράγοντες κινδύνου: υποτροπή 2.6 HR, ΑSA status 3.2 HR, πρώτες 100 επεμβάσεις 3.3 HR Fixation or no fixation? 6 trials 1086 κήλες 540 με καθήλωση 546 χωρίς Ίδιες υποτροπές, επιπλοκές, μετεγχειρητικός πόνος, χρόνιος πόνος Μικρότερος χειρουργικός χρόνος, χρόνος νοσηλείας, κόστος όταν δεν καθηλωνόταν το πλέγμα Tam et al World J Surg 2010;34:3065-3074 22
Χειρουργικός χρόνος TEP vs open Wright 58 45 Heikkinen 68 53 Khoury 32 31 Andersson 81 59 Bringman 50 45 Colak 57 50 Lal 76 54 Eklund 55 55 MRC 58 43 SCUR 65 38 Αποτελέσματα-Υποτροπές TAPP 0.7%-10% TEP 0.4%-2.2% Υποτροπές (1-4%), σημαντικά λιγότερες μετά από τις πρώτες 250 επεμβάσεις 23
Επιπλοκές-γενικά 3.8-13.6% 90% στις πρώτες 50% Felix: 2.7% (5.6 στις πρώτες μισές-0.5%) Πόνος στο ισχίο 7%-1.8% μετά τις πρώτες 30 επεμβάσεις (Fitzgibbons) Πόνος στο βουβώνα 8% Πόνος στον όρχι 2% ιεγχειρητικές επιπλοκές σχετιζόμενες με λαπαροσκόπηση Αιμορραγία από trocar, αιμάτωμα Τραυματισμός εντέρου, κύστης Υπερκαπνία Πνευμοθώρακας, πνευμομεσοθωράκιο, υποδόριο εμφύσημα 24
ιεγχειρητικές επιπλοκές σχετιζόμενες με την εγχείρηση Τραυματισμός μηριαίας, επιγαστρίων, σπερματικών αγγείων Παγίδευση-τραυματισμός νεύρου Τραυματισμός σπερματικού τόνου Μετεγχειρητικές επιπλοκές Γενικές (επίσχεση ούρων, DVT, PE, κλπ) Όρωμα, αιμάτωμα Νευραλγία (παγίδευση, διατομή) Βουβωνικό άλγος (0.5-4.6%, παροδικό, χρόνιο) Πόνος, οίδημα, φλεγμονή όρχεος (0.9-1.5%) Επιπλοκές από trocar (κήλη!) Επιπλοκές από πλέγμα (διαπύηση, απόρριψη, ειλεός) 25
Επιπλοκές TEP vs open Wright 25% 83 Heikkinen 4 30 Khoury 13 23 Andersson 9 5 Bringman 10 20 Colak 13 16 Lal 24 12 Eklund 14 16 MRC 30 43.5 SCUR 31 24 Table 5. repair Incidence of chronic groin pain (inguinodynia) after inguinal hernia a 94% of 460 patients underwent mesh repairs. b 92% had open mesh repairs. Location Repair n Follow-up (months) Incidence & severity USA [18] Lichtenstein 500 0 60+ 0%? USA [25] Mesh plug 233 48+ 0%? 3 USA [26] Bilayer mesh 104 4 12 0%? Canada [51] Non mesh 315 24 11% Moderate/severe Denmark [50] Various 500 12 6% Moderate/severe Denmark [49] Various 116 6 12 29% Pain 5 11% Disabled Scotland [55] Various 292 21 57 30% Pain 9% Moderate/unbearable Sweden [57] Various 218 44 15% Pain 5% Moderate/severe 26
Randomized studies: France [9] Non-mesh UK & Ireland [52] Lap-mesh Scotland [61] Lap-mesh 164 7 6 7% 394 12 29% Groin pain vs open 362 12 37% Groin pain mesha 149 60 10% Chronic pain vs open 151 60 13% Chronic pain meshb EU Trialists [38] Open nonmesh 199 8 variable 11% Persisting pain vs open mesh 236 8 variable 5% Persisting pain Lap-mesh 130 4 variable 19% Persisting pain vs open mesh 123 7 variable 25% Persisting pain Μετεγχειρητικός πόνος TEP vs open Wright Heikkinen Khoury Andersson Bringman Colak Lal Eklund SCUR VA Λιγότερος ΤEP Λιγότερος ΤEP Λιγότερος ΤEP Λιγότερος ΤEP Λιγότερος ΤEP Λιγότερος ΤEP Λιγότερος ΤEP Λιγότερος ΤEP Ίδιος Λιγότερος ΤEP 27
Table 3. Cost comparisons (laparoscopic vs. open) Study (year) Cost difference (more for lap.) Type of Repairs Payne (1994) [26] $600 Johansson (1999) [80] $830 Tanphiphat (1998) [84] $400 Liem (1997) [70] $432 Kald (1997) [71] $483 Heikkinen (1997) [72] $517 Heikkinen (1998) [73] $457 Heikkinen (1998) [74] $446 Dirksen (1998) [75] $300 Wellwood (1998) [76] $505 Medical Research Council (2001) [77] TAPP with disposables TAPP with disposables $435 With reusables TAPP vs Bassini TEP vs. open sutured TAP vs. Shouldice TAPP vs. Lichtenstein TEP vs Lichtenstein TAPP vs Lichtenstein TAPP vs. Bassini TAP vs. Lichtenstein $480 TAPP/TEP vs. mesh Included disposables Societal cost comparisons-cost savings Study (year) Laparoscopic Open Types of repairs Liem (1997) [70] $106 TEP vs. Open sutured Kald (1997) [71] $1364 TAP vs. Shouldice Heikkinen (1997) [72] $524 TAPP vs. Lichtenstein Heikkinen (1998) [73] $649 TEP vs. Lichtenstein Heikkinen (1998) [74] $1156 TAPP vs. Lichtenstein Dirksen (1998) [75] $464 TAPP/TEP vs. open mesh 28
Long-term cost minimization analysis between TEP and Lichtenstein 665 TEP vs 705 Lichtenstein TEP 710 Euro ακριβότερη, 795 μαζί με υποτροπές κι επιπλοκές 292 Euro ακριβότερη συνολικά Άδεια 9.3 ΤΕΡ έναντι 12.6 μέρες Πλήρης ανάνηψη 11.2 μέρες νωρίτερα Υποτροπές 3.4% μετά ΤΕΡ έναντι 1.1% Eklund et al Br J Surg 2010;97:765-771 Single-port endo-laparoscopic surgery (SPES) for TEP: a critical appraisal of the chopstick repair 47 ασθενείς-70 κήλες Μέσο μέγεθος κήλης 1.9+/-0.67 εκατοστά 33 triport, 12 sils, 2 ssl Καθήλωση σε 36 με clips, σε 1 με κόλλα, χωρίς καθήλωση σε 20 0 μετατροπές, όρωμα 6.3%, χρόνος 96.5 λεπτά, 0 υποτροπές (11 μήνες), 82.6% μεγάλη ικανοποίηση Fuentes et al Hernia 2012; 29
Tips and comments Αποφυγή εισόδου στην κοιλιά Σωστό ξετύλιγμα πλέγματος από έξω κάτω προς τα εντός και κατόπιν άνω Σε μεγάλες οσχεοκήλες προηγείται μικρή τομή στο όσχεο Αμφοτερόπλευρη κήλη-δύο πλέγματα Αναστροφή ή εκτομή του σάκκου? ιαπεριτοναϊκή επισκόπηση στο τέλος TEP or TAPP Λιγότερες επιπλοκές με TEP Μικρότερο ποσοστό υποτροπών υσκολότερη ιδάσκεται δυσκολότερα 30
Much heated controversy is generated over what is the best operation for repair of groin hernias. The answer is probably the method that the operating surgeon knows well and does best. Wantz [46] correctly states that "the skills and experience of the surgeon are more important than the type of repair." Συμπεράσματα Λιγότερος πόνος (οξύς και χρόνιος), γρήγορη αποκατάσταση Ασφαλής, χαμηλό ποσοστό υποτροπής Μεγαλύτερος χειρουργικός χρόνος (67.6 vs 54.8 min), καμπύλη εκμάθησης, κόστος (βαρύτητα επιπλοκών?) 15-20% ΗΠΑ 31
Συμπεράσματα Καλύτερη ανατομική γνώση Νέο ενδιαφέρον Γίναμε όλοι καλύτεροι χειρουργοί κηλών! 32