Ενδοσκόπηση και αναλγησίακαταστολή. Η εμπειρία μας 10 χρόνια μετά ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΑΛ. ΠΑΣΠΑΤΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ «ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟ-ΠΑΝΑΝΕΙΟ» ΓΝ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ
Έχω χρηματοδοτηθεί από την Boston Scientific
Καταστολή/μη καταστολή ποιοτική ενδοσκόπηση Μη καταστολή ιδιαίτερα προσόντα Οι περισσότεροι ενδοσκόποι χρησιμοποιούν την καταστολή Η καταστολή βοηθά ολική κολονοσκόπηση & PDR ή ADR Δεν υπάρχουν δεδομένα για υπεροχή μιας μεθόδου καταστολής Η καταστολή βοηθά στην ολοκλήρωση των ERCP και του EUS
Αυστρία 52.506 screening κολονοσκοπήσεις, 196 ενδοσκόποι Η καταστολή αύξησε το CIR, όχι το ADR Bannert et al. AJG 2012 Ιταλία 12835 screening κολονοσκοπήσεις, 673 ενδοσκόποι Η καταστολή αύξησε το CIR, και το ADR Radaelli et al. AJG 2008
Ενδοσκόπηση χωρίς καταστολή Επιλεγμένοι ασθενείς μπορεί να υποβληθούν σε απλές ενδοσκοπήσεις χωρίς καταστολή Αποδοχή της διαδικασίας και από τα 2 μέρη (ιατρό & ασθενή) Rex et al. GIE 1999 Eckardt et al. GIE 1999 USA Cohen et al. AJG 2006 Switzerland Heuss et al. Endoscopy 2005 Germany Riphaus et al Spain Baudet et al. EJGH 2009 Greece Paspatis et al. Dig Liv Dis 2009 ESGE (Upper GIE) Ladas et al. Digestion 2006 <2% <5% <25% >50% <5% >75%
ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Ποιότητα κολονοσκόπησης - ADR Αποδοχή από ασθενείς Περισσότερες επιτυχείς ERCP
Η επιλογή του βάθους καταστολής και του είδους του κατασταλτικού βασίζεται στο είδος της ενδοσκόπησης στα χαρακτηριστικά του ασθενούς και στην υπάρχουσα τεχνολογική υποδομή.
Παράγοντες που επηρεάζουν την καταστολή Χαρακτηριστικά ασθενούς Ηλικία Health status-asa - classification Λήψη φαρμάκων Άγχος ασθενούς Αποδοχή του πόνου Τύπος παρέμβασης Βαθμός επεμβατικότητας Δυσκολία της παρέμβασης Διάρκεια Motionless Τεχνικές συνθήκες Ειδικές υποδομές Τεχνικά μέσα Εκπαιδευμένο προσωπικό
ASA CLASSIFICATION I. Υγιείς II. Ηπιες ασθένειες, μη μειωμένες οι καθημερινές δραστηριότητες III. Severe disease, limiting daily activities IV. Severe disease, life threatening V. Unlike to survive 24hours regardless of surgical intervention Keats AS. Anesthesiology 1978
Επίπεδα καταστολής & αναλγησίας Ελάχιστη καταστολή (anxiolysis) Μέτρια καταστολή (conscious sedation) Βαθεία καταστολή/αναλγησία Γενική αναισθησία
Ελάχιστη κατστολή (anxiolysis) Αντίδραση Αεραγωγός Φυσιολογική αντίδραση σε λεκτικό ερέθισμα Ανεπηρέαστος Αερισμός Ανεπηρέαστος Καρδιαγγειακή λειτουργία Ανεπηρέαστη
Μέτρια καταστολή (conscious sedation) Αντίδραση Αεραγωγός Αερισμός Σκόπιμη αντίδραση σε λεκτικό ή απτικό ερέθισμα Δεν χρειάζεται παρέμβαση Επαρκής Καρδιαγγειακή λειτουργία Συνήθως δεν επηρεάζεται
Βαθεία καταστολή/αναλγησία Αντίδραση Αεραγωγός Αερισμός Σκόπιμη αντίδραση σε επαναλαμβανόμενο ή επώδυνο ερέθισμα Παρέμβαση μπορεί να χρειαστεί Συνήθως επαρκής Καρδιαγγειακή λειτουργία Συνήθως δεν επηρεάζεται
Γενική αναισθησία Αντίδραση Αεραγωγός Αερισμός Μη αντίδραση σε οιοδήποτε ερέθισμα Παρέμβαση συχνά χρειάζεται Ανεπαρκής Καρδιαγγειακή λειτουργία Μπορεί να επηρεασθεί
Diagnostic and therapeutic upper and lower GI endoscopy Μέτρια καταστολή ERCP, EUS, σύνθετες ενδοσκοπήσεις Γενική αναισθησία Βαθεία καταστολή Παιδιά, ασθενείς μη ανταποκρινόμενοι στα κατασταλτικά, επιλεγμένοι ασθενείς, ERCP
Αdenoma detection was significantly improved in the transverse colon, splenic flexure, and descending colon compared with having the patient in the left lateral position alone
Responsiveness Agitated Modified Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale (MOAA/S) Responds readily to name spoken in normal tone Lethargic response to name spoken in normal tone Responds only after name is called loudly and/or repeatedly Responds only after mild prodding or shaking Does not respond to mild prodding or shaking Does not respond to deep stimulus Score 6 5 4 3 2 1 0
Bispectral index (BIS)
ΣΥΝΕΡΓΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ
Συνεργική καταστολή με μιδαζολάμη και οπιοειδή Συνεργική χορήγηση μιδαζολάμης και προποφόλης Μέτρια καταστολή Δεν υπάρχει λόγος για βαθεία καταστολή στη συνεργική καταστολή κατά την διάρκεια της κολονοσκόπησης Συνεργική καταστολή στην ERCP στο επίπεδο της βαθείας Reimann et al. Endoscopy 2000 Paspatis et al. Am J Gastroenterol 2002 Cohen et al. Gastrointest Endosc 2003 Seifert et al. Aliment Pharmacol Ther 2000 Paspatis et al. Col Dis 2011 Paspatis et al. Endoscopy 2008
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΣΥΝΕΡΓΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ Μικρότερες δόσεις προποφόλης Μικρότεροι χρόνοι ανάνηψης Παρόμοια ασφάλεια Αποδεκτή μέδοδος από την αναισθησιολογική κοινότητα
Βαθεία καταστολή μπορεί να αναπτυχθεί κατά τηνδιάρκεια καταστολής με benzodiazepines και opioids τιτλοποιημένα στο επίπεδο της μέτριας καταστολής Patel et al. Am J Gastroenterol 2005
Ενας ασθενής μπορεί να κατασταλεί σε επίπεδο βαθύτερο από αυτού που έχει σχεδιασθεί Οι ιατροί που χορηγούν καταστολή πρέπει να είναι εκπαιδευμένοι και προετοιμασμένοι να χειρισθούν επίπεδο καταστολής βαθύτερο από αυτού που έχει σχεδιασθεί Lichtenstein et al. Sedation and analgesia GIE 2008
Sodium Thiopental Fatally easy to give ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ?
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ταχεία δράση (Γρήγορη διήθηση του αιματεγκεφαλικού φραγμού). Γρήγορη αποβολή Μικρή συχνότης διεγερτικών φαινομένων Μικρή συχνότης ναυτίας και εμέτου Πολύ καλή ανοχή των ενδοσκοπικών πράξεων
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Εξαιρετικά στενό παράθυρο ασφαλείας Καταστολή αναπνευστικού Βραδυκαρδία Υπόταση Μη αναλγητικό Ελλειψη αντιδότου
Όταν η προποφόλη χρησιμοποιείται μόνη της ως κατασταλτικό, δεν είναι αποτελεσματική για μέτρια καταστολή, καθ όσον οι ασθενείς παρουσιάζουν απρόβλεπτες αντιδράσεις που δυσχεραίνουν σοβαρά την ενδοσκόπηση. Η προποφόλη αποτελεί άριστο φάρμακο για την πρόκληση βαθιάς καταστολής. Rex DK. Aliment Pharmacol Ther 2006 Rex DK. Gastro 2009
Η ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ
ΚΡΙΤΙΚΗ
Χρησιμοποιούνται τα κατασταλτικά φάρμακα στην ενδοσκόπηση ανορθόδοξα και χωρίς την τήρηση δημοσιευμένων κανόνων?
Οι ιατροί που χρησιμοποιούν καταστολή και, εν προκειμένω, οι γαστρεντερολόγοι δεν προβλέπεται να λαμβάνουν καμία επίσημη εκπαίδευση για την ιατρική πράξη αυτή
Η καταστολή στην ενδοσκόπηση θα βελτιωθεί εάν οι ιατροί χρησιμοποιούν συγκεκριμένες μεθόδους καταστολής για τις οποίες να έχουν εκπαιδευθεί
ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΕΠΕΓΕ, BLS, ALS
ΙΑΤΡΟΝΟΜΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Ενημέρωση Συγκατάθεση Ασφαλιστική κάλυψη
ΑΣΦΑΛΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΣΤΟ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Ιστορικό Φυσική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Φαρμακευτική αγωγή Αλλεργίες Αξιολόγηση όλων των συστημάτων Αξιολόγηση αεραγωγού Οδηγίες μη λήψης τροφής-υγρών
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Επιπέδου καταστολής Πνευμονικού αερισμού (οπτική παρακολούθηση, ακρόαση) Οξυγόνωσης (παλμικό οξύμετρο) Αναπνευστικής συχνότητας (οπτική παρακολούθηση, καπνογραφία) Πιθανής άπνοιας (καπνογραφία) Ζωτικών σημείων (ΗΚΓ, ΑΠ, ΚΣ)
ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Καταγραφή των παραμέτρων παρακολούθησης σε τακτά χρονικά διαστήματα Παρουσία ατόμου που αποκλειστικά παρακολουθεί τον ασθενή χωρίς να έχει άλλες αρμοδιότητες Εκπαίδευση των ατόμων που χορηγούν καταστολή και αναλγησία στη φαρμακολογία των χορηγούμενων σκευασμάτων Παρουσία ατόμου εκπαιδευμένου στην εξασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού (π.χ ενδοτραχειακή διασωλήνωση), αερισμού θετικών πιέσεων (π.χ αναπνευστήρας), καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης
ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Εξοπλισμός φλεβοκέντησης Στηθοσκόπιο, συσκευή μέτρησης ΑΠ Παροχή O2 Αναρρόφηση Παλμικό οξύμετρο, καπνογράφος(?) Προσωπίδες διαφόρων μεγεθών Αεραγωγοί, στοματοτραχειακοί/ρινοτραχειακοί, διαφόρων μεγεθών Συσκευή AMBU με ασκό αποθήκευσης Ο2 Λαρυγγικές μάσκες διαφόρων μεγεθών Ελαστικά κηρία δύσκολης διασωλήνωσης Εξοπλισμός διασωλήνωσης (λαρυγκοσκόπιο με λάμες διαφόρων μεγεθών, ενδοτραχειακοί σωλήνες διαφόρων μεγεθών, σύριγγα πλήρωσης αεροθαλάμου ενδοτραχειακών σωλήνων) Φαρμακευτικοί ανταγωνιστές: Φλουμαζενίλη, ναλοξόνη Φάρμακα επείγουσας ιατρικής (αδρεναλίνη, ατροπίνη, αντιαρρυθμικά, κ.τ.λ) Απινιδωτής Ηλεκτροκαρδιογράφος
Καπνογραφία Lightdale et al. Pediatrics 2006 Vargo et al. GIE 2002 ΗΚΓ ΚΑΠΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΦ Pulse oxymeter ΗΚΓ ΚΑΠΝΟΓΡΑΦΙΑ Pulse oxymeter ΑΠΝΟΙΑ 93% Sat Ο 2