Κολονοσκόπηση σε ασθενή που λαμβάνει αντιπηκτικά-αντιαιμοπεταλιακά.

Transcript

1 Κολονοσκόπηση σε ασθενή που λαμβάνει αντιπηκτικά-αντιαιμοπεταλιακά.

2 Δηλώνω ότι δεν έχω σύγκρουση συμφερόντων

3 Χρήση αντιαιμοπεταλιακών : REACH Registry Ασπιρίνη Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Θιενοπυριδίνες (ανταγωνιστές των υποδοχέων P2Y12) Κλοπιδογρέλη (Plaxix, Iscover) Πρασουγέλη (Effient) Τικαγρελόρη (Brilique) Αντιπηκτικά ανταγωνιστές βιταμίνης Κ : βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη, Ηπαρίνη ΧΜΒΗ NGD : αναστολείς Xa, αναστολείς θρομβίνης

4 Κίνδυνος αιμορραγίας Κίνδυνος θρόμβωσης

5 Χαμηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου Μη επιπλεγμένη ή παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή Βιοπροσθετική βαλβίδα Μηχανική βαλβίδα στη θέση της αορτής Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Κολπική μαρμαρυγή με βαλβιδοπάθεια, προσθετική βαλβίδα, ΑΡ κλάσμα εξωθήσεως < 35%, ιστορικό ΘΕΕ Μεταλλική βαλβίδα + ΘΕΕ Πρόσφατο (<1 έτος) stent Οξύ στεφανιαίο επεισόδιο Στεφανιογραφία μετά από ΜΙ

6

7 Ο στεφανιαίος ασθενής: ενδείξεις συνδυασμού ΑΣΠ + κλοπιδογρέλης Mετά ACS μέχρι 12 μήνες μετά από ασταθή στηθάγχη ή NSTEMI Τουλάχιστον 14 ημέρες (12 μήνες για άλλους) μετά STEMI Μετά stent 6-12 μήνες μετά από ΒMS Τουλάχιστον 12 μήνες μετά DES Becker et al. Am J Gastroenterol 2009

8 HO et al JAMA, 2008

9

10 Ο κίνδυνος ποικίλλει ανάλογα με την ενδοσκόπηση και την θεραπευτική παρέμβαση

11 Ερώτηση: για τη διαγνωστική ενδοσκόπηση και λήψη πολλών βιοψιών, απαιτείται διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής? Η Ασπιρίνη και η κλοπιδογρέλη δεν θεωρείται ότι αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας μετά από λήψη βιοψιών Συνιστάται συνέχιση ΑΜΠ αγωγής ακόμη και της διπλής Βαρφαρίνη : Προσοχή: INR 1w πριν, PLT > Σύσταση ειδικών: μείωση αριθμού βιοψιών σε διπλή αγωγή ή χαμηλών PLT

12 Gastrointest Endosc 2010;71: ασθενείς + βιοψίες χωρίς διακοπή βαρφαρίνης: κανένα επεισόδιο αιμορραγίας

13 Ο κίνδυνος ποικίλλει ανάλογα με την ενδοσκόπηση και την θεραπευτική παρέμβαση

14 Πολυπεκτομή: κίνδυνος αιμορραγίας

15 Πολυπεκτομή: κίνδυνος αιμορραγίας 2257 ασθενείς-3976 πολυπεκτομες-13 κέντρα -20 μήνες

16

17

18 Κίνδυνος αιμορραγίας μετά πολυπεκτομή Υπό Ασπιρίνη

19 Συστάσεις ESGE για ασπιρίνη Συνιστάται η ασπιρίνη να μην διακόπτεται ανεξαρτήτως του μεγέθους του πολύποδα (grade B)

20 Συνολικά η αιμορραγία μετά πολυπεκτομή δεν διαφέρει στατιστικά, αλλά η καθυστερημένη αιμορραγία είναι 3 φορές μεγαλύτερη Παράγοντες κινδύνου είναι η διπλή ΑΜΠ αγωγή και αφαίρεση >1 πολυπόδων Η κλοπιδογρέλη μπορεί να αντικατασταθεί από ασπιρίνη κατά την περίοδο της πολυπεκτομής Singh et al Gastrointest Endosc 2010;71:

21 Low Rate of Post-Polypectomy Bleeding Among Patients Who Continue Thienopyridine Therapy During Colonoscopy Feagins et al Clin Gastr Hepatol 2013 in press

22 Low Rate of Post-Polypectomy Bleeding Among Patients Who Continue Thienopyridine Therapy During Colonoscopy Feagins et al Clin Gastr Hepatol 2013 in press

23 Feagins et al Clin Gastr Hepatol 2013 in press 0.2% vs 4.2% (p=0.005) Θειοπυρίνες: 0.5% vs 11,8% (p=0.002)

24 Συστάσεις για πολυπεκτομή υπό Κλοπιδογρέλη o Η πολυπεκτομή πολυπόδων < 1 cm υπό κλοπιδογρέλη φαίνεται να είναι ασφαλής, ιδίως αν τοποθετηθούν κλιπς μετά την πολυπεκτομή o Η κλοπιδογρέλη θα πρέπει να διακόπτεται πριν την αφαίρεση πολυπόδων >1 εκ. αν η υποκείμενη καρδιαγγειακή κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει. o Η σύγχρονη λήψη ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης αποτελεί επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου o Δεν υπάρχουν στοιχεία για τις υπόλοιπες θιενοπυριδίνες

25 ΠΡΟΣΟΧΗ στη διακοπή της Κλοπιδογρέλης Υπάρχει υψηλός κίνδυνος για ΟΕΜΙ ή θάνατο αν διακοπεί η κλοπιδογρέλη σε ασθενείς με στεφανιαία stents, ιδιαίτερα αμέσως μετά από την τοποθέτηση, αλλά και <1 έτος Η κλοπιδογρέλη δεν θα πρέπει να διακόπτεται χωρίς συζήτηση με τον καρδιολόγο Αν πρέπει να διακοπεί, μέχρι 5 ημέρες καθώς ο κίνδυνος θρόμβωσης αυξάνει μετά από αυτό το διάστημα Αντικατάσταση με ασπιρίνη σε υψηλού κινδύνου για θρόμβωση ασθενείς

26 Screening κολονοσκόπηση και κλοπιδογρέλη : συστάσεις o πολύποδες ανευρίσκονται στο 1/3 των ασθενών μέσου κινδύνου που υποβάλλονται σε screening κολονοσκόπηση, o Δεν είναι απαραίτητη η διακοπή της κλοπιδογρέλης για screening colonoscopy, με την προϋπόθεση ότι διατίθενται endoclips.

27 Gastrointest Endosc 2006;64: πολυπεκτομή 41 πολυπόδων < 1 cm υπό βαρφαρίνη φαίνεται να είναι ασφαλής, αν τοποθετηθούν κλιπς μετά την πολυπεκτομή

28

29 Metz,Endoscopy 2011; 43: ,

30 EMR & ESD O κίνδυνος αιμορραγίας διπλασιάζεται όταν οι πολύποδες αφαιρούνται με ESD σε σχέση με EMR (Evidence level 1+). Και οι δύο τεχνικές περιγράφονται με διακοπή των ΑΜΠ. Σύσταση: για EMR και ESD, διακοπή όλων των ΑΜΠ,(ΚΑΙ ασπιρίνης) εφόσον ο ασθενής δεν είναι υψηλού κινδύνου για θρομβωτικό επεισόδιο (Recommendation grade C).

31 Αποτελεσματικότητα μέτρων πρόληψης αιμορραγίας μετά πολυπεκτομή RCT για πολύποδες >1 cm

32 Gastrointest Endosc 2013;77:401-7.

33

34 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 77, No. 3 : 2013 What is the optimum technique for safe resection of large sessile and flat lesions? Why do some polyp resection sites bleed and Ποικιλομορφία στην τεχνική πολυπεκτομών (π.χ έγχυση, ρεύμα κοπής κλπ) others do not? How can these high-risk sites be identified? What prophylactic treatment, if any, is effective in preventing postprocedure hemorrhage? Απουσία σίγουρων κριτηρίων κινδύνου για αιμορραγία

35 Η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μπορεί να συνεχισθεί στις χαμηλού, αλλά και σε ορισμένες σοβαρού κινδύνου ενδοσκοπήσεις-εκτός από τη διπλή αγωγή Τα αντιπηκτικά θα πρέπει να διακόπτονται πριν από τις σοβαρού κινδύνου ενδοσκοπικές επεμβάσεις. Αντιπηκτική γέφυρα κυρίως με ΧΜΒΗ συνιστάται μόνο στις υψηλού θρομβωτικού κινδύνου καταστάσεις Συνεννόηση με καρδιολόγο και συζήτηση με ασθενή

36