Κολπική Μαρμαρυγή Νέα Δεδομένα. Βασίλειος Καρασαββίδης Ειδικός Καρδιολόγος

Transcript

1 Κολπική Μαρμαρυγή Νέα Δεδομένα Βασίλειος Καρασαββίδης Ειδικός Καρδιολόγος

2

3

4

5

6

7

8 Types and Classification of AF AF Episode: AF documented by ECG monitoring and duration of 30 seconds, or if <30 seconds, is present continuously throughout the ECG monitoring tracing Paroxysmal: recurrent AF ( 2 episodes) that terminates spontaneously within 7 days. Episodes of AF of < 48 hours duration that are terminated with electrical or pharmacologic cardioversion shoud also be classified as paroxysmal AF episodes Persistent: continuous AF that is sustained beyond 7 days. Episodes of AF in which a decision is made to electrically or pharmacologically cardiovert the patient after > 48 hours of AF, but prior to 7 days, should also be classified as persistent AF episodes Long-standing Persistent: continuous AF of greater than 12 months duration Permanent: not appropriate in context of patients undergoing catheter or surgical ablation of AF

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118 Συμπεράσματα Οι αναθεωρημένες οδηγίες για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής για πρώτη φορά: συμπεριλαμβάνουν όλα τα νέα αντιθρομβωτικά φάρμακα (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), παρέχουν τον αλγόριθμο αντιμετώπισης πιθανής αιμορραγίας από τα νέα αντιπηκτικά, προσθέτουν το vernakalant στην θεραπευτική ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής και αναβαθμίζουν τον ρόλο του ablation σε ειδικές ομάδες ασθενών.

119 Συγκεκριμένα οι αλλαγές σε σχέση με τις προ 2ετίας κατευθυντήριες οδηγίες είναι: Ενθαρρύνεται ο περιστασιακός έλεγχος με τη λήψη του σφυγμού και ακολούθως με διενέργεια ΗΚΓ σε ασθενείς 65 ετών για την διάγνωση ασυμπτωματικών περιπτώσεων κολπικής μαρμαρυγής (ένδειξη Ι Β). Για την εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου προτείνεται πλέον αποκλειστικά το CHA2DS2 -VASc score αντί του CHADS2 score που υπήρχε στις προηγούμενες οδηγίες. Δεν συστήνεται σε καμία ομάδα ασθενών η λήψη ασπιρίνης για προφύλαξη από τα εγκεφαλικά. Έτσι οι ασθενείς με CHA2DS2 -VASc score <1 προτείνεται να μην λαμβάνουν καμία αγωγή ενώ στις παλαιότερες οδηγίες προτεινόταν η χορήγηση ασπιρίνης ή καμία αγωγή.

120 Συγκεκριμένα οι αλλαγές σε σχέση με τις προ 2ετίας κατευθυντήριες οδηγίες είναι: Αυξήθηκαν ελαφρά τα επιθυμητά όρια του INR σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν αντιπηκτικά και έχουν προσθετική βαλβίδα. Έτσι σε παρουσία προσθετικής βαλβίδας στη μιτροειδή το επιθυμητό όριο INR είναι τουλάχιστον 3,0 (από 2.5 στις προηγούμενες οδηγίες), ενώ σε παρουσία προσθετικής βαλβίδας στην αορτή το επιθυμητό όριο INR είναι τουλάχιστον 2,5 (από 2,0 σε προηγούμενες οδηγίες). Τα νεότερα αντιπηκτικά ( dabigatran, rivaroxaban, apixaban) λαμβάνουν ένδειξη Ι Β σε περιπτώσεις που απαιτείτε αντιπηκτική αγωγή αλλά ο ασθενής δεν μπορεί να λάβει βαρφαρίνη λόγω εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών ή αδυναμίας παρακολούθησης του ΙΝR. Δεν προκρίνεται κανένα από τα τρία αντιπηκτικά έναντι των υπολοίπων ενώ τονίζεται ότι δεν πρέπει να λαμβάνονται σε ασθενείς με σοβαρά επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <30 ml/min) ενώ θα πρέπει να παρακολουθείται κάθε χρόνο η νεφρική λειτουργία σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν τα φάρμακα αυτά. Για πρώτη φορά αναφέρεται ένας αλγόριθμος αντιμετώπισης αιμορραγίας από τα νέα αντιπηκτικά φάρμακα μιας και ακόμα δεν υπάρχει διαθέσιμο κάποιο ειδικό αντίδοτο. Η αιμορραγία ταξινομείται ως ελάσσονα (που απλά παραλείπουμε την επόμενη δόση αντιπηκτικού), μέτριας βαρύτητας ( που απαιτεί αναπλήρωση υγρών, μετάγγιση και χορήγηση ενεργού άνθρακα) και σοβαρή που απαιτεί χορήγηση ανασυνδυασμένου ενεργοποιημένου παράγοντα Vlla ή συμπυκνωμένα συμπλέγματα προθρομβίνης.

121 Συγκεκριμένα οι αλλαγές σε σχέση με τις προ 2ετίας κατευθυντήριες οδηγίες είναι: Για πρώτη φορά τοποθετείται στις οδηγίες με ένδειξη ll b B η τοποθέτηση συσκευής σύγκλεισης του ωτίου του αριστερού κόλπου σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικού και αντένδειξη για μακροχρόνια λήψη αντιπηκτικής αγωγής. Η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής (βαρφαρίνη ή dabigatran) δια βίου μετά την ηλεκτρική ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής λαμβάνει, σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό ή υποτροπή της κολπικής μαρμαρυγής, πλέον ένδειξη l B (από lla C στις προηγούμενες οδηγίες). Στην φαρμακευτική ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής προστέθηκε στις νέες οδηγίες το vernakalant.

122 Συγκεκριμένα οι αλλαγές σε σχέση με τις προ 2ετίας κατευθυντήριες οδηγίες είναι: Αποσύρθηκε η χρήση της δρονεδαρόνης ως φάρμακο για την διατήρηση χαμηλής καρδιακής συχνότητας ενώ διατηρήθηκε η ένδειξη lla B για την χρήση της σε ασθενείς με παροξυσμική η εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή ενώ προστέθηκε ότι αντενδεικνύεται (lll B) η χορήγηση της σε μόνιμη κολπική μαρμαρυγή. Αφαιρέθηκε η προληπτική χρήση αμεα ή ARB πριν την ηλεκτρική ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαρρυθμικά (στις προηγούμενες οδηγίες είχε ένδειξη llb). Τέλος όσο αφορά το ablation λαμβάνει ένδειξη l A (από lla B στις προηγούμενες οδηγίες) σε ασθενείς με συμπωματική κολπική μαρμαρυγή στους οποίους έχει αποτύχει η χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Τονίζεται ότι η επέμβαση πρέπει να διενεργείται σε εξειδικευμένο κέντρο από ηλεκτροφυσιολόγο που έχει εκπαιδευτεί στη συγκεκριμένη τεχνική.

123 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!