ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ 2009-2012 Διπλωματική Εργασία ΚΑΡΑΜΠΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ ΚΑΡΕΤΣΗ ΕΛΕΝΗ, Επιμελήτρια Β, Πνευμονολογική Κλινική ΠΓΝΛ. Φεβρουάριος 2013

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟΥ ΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΣΕ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΛΑΡΙΣΑΣ- ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία ΚΑΡΑΜΠΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ Πτυχιούχος Τμήματος Νοσηλευτικής ΛΑΡΙΣΑ 2013 Υποβλήθηκε στο μεταπτυχιακό Πρόγραμμα «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ ΚΑΡΕΤΣΗ ΕΛΕΝΗ, Επιμελήτρια Β, Πνευμονολογική Κλινική ΠΓΝΛ. ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΑΝΙΗΛ ΖΩΗ Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πνευμονολογίας. ΧΑΤΖΟΓΛΟΥ ΧΡΥΣΑ Επίκουρη Καθηγήτρια Φυσιολογίας. ΚΑΡΕΤΣΗ ΕΛΕΝΗ Επιμελήτρια Β Πνευμονολογικής Κλινικής. 1

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω την επιβλέπουσά μου κ. Καρέτση Ελένη, όχι μόνο για την καθοδήγησή της, αλλά και για τη μεθοδικότητα, την ευγένειά της και το πλατύ της χαμόγελο. Θα ήθελα, επίσης, να ευχαριστήσω τις συνεπιβλέπουσες, την κ. Δανιήλ Ζωή και την κ. Χατζόγλου Χρύσα. 2

Πίνακας περιεχομένων Συντομογραφίες... 4 ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 6 ABSTRACT... 7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΑΤΟΠΙΑ... 8 1.1 Βρογχικό άσθμα.... 8 1.2 Ατοπία... 10 1.3 Βρογχική υπεραντιδραστικότητα... 10 1.4 Επιδημιολογία... 11 1.5 Παράγοντες που επηρεάζουν την εξέλιξη του βρογχικού άσθματος... 12 1.5.1 Περιβαλλοντικοί... 12 1.5.2 Ιδιοσυστασιακοί... 13 1.6 Παθογένεια του άσθματος... 14 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ... 16 2.1 Ορισμός αιτιολογία... 16 2.2 Θεραπεία... 24 2.3 Το επαγγελματικό βρογχικό άσθμα στους επαγγελματίες υγείας... 25 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ... 27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 29 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 46 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 50 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 56 3

Συντομογραφίες ΒΜΙ: Body Mass Index ( Δείκτης μάζας σώματος) ΧΑΠ: Χρόνια αποφρακτική Πνευμονοπάθεια EBA: Επαγγελματικό Βρογχικό Άσθμα MT: Μέση Τιμή TA: Τυπική Απόκλιση FEV 1 = ταχέως εκπνεόμενος όγκος στο πρώτο δευτερόλεπτο. PEF = μέγιστη εκπνευστική ροή, PYs: Packet Years PEF = μέγιστη εκπνευστική ροή, 4

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι επαγγελματίες υγείας έχουν καθήκον να προσφέρουν υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας, όμως το φυσικό επαγγελματικό τους περιβάλλον συχνά δεν είναι σύμμαχός τους, καθώς εγκυμονεί μια σειρά από κινδύνους για την υγεία τους. Ιδιαίτερη σημασία δίνεται τα τελευταία χρόνια στις επιδράσεις που μπορεί να έχει στο αναπνευστικό σύστημα των επαγγελματιών υγείας η εισπνοή ουσιών στο χώρο εργασίας. Ιατροί και νοσηλευτές εκτίθενται συστηματικά σε μια πλειάδα τοξικών για το αναπνευστικό σύστημα ουσιών και η έκθεση αυτή μπορεί να προκαλέσει την έναρξη ή την επιδείνωση των συμπτωμάτων του άσθματος. Αν και το άσθμα που σχετίζεται με την εργασία είναι μια μορφή πνευμονοπάθειας που είναι γνωστή ήδη από την αρχαιότητα, (από το 1200 π.χ υπάρχουν σχετικές περιγραφές σε ένα αρχαίο Αιγυπτιακό πάπυρο -papyrus Sallier), τα τελευταία χρόνια έχει συγκεντρώσει το ενδιαφέρον των ερευνητών, καθώς στη σημερινή εποχή έχει αναδειχθεί ως η συχνότερη μορφή επαγγελματικής πνευμονοπάθειας στις ανεπτυγμένες χώρες. Υπολογίζεται ότι ποσοστό 5-15% των περιπτώσεων άσθματος που εμφανίζεται για πρώτη φορά, οφείλεται σε επαγγελματική έκθεση. Έχουν ταυτοποιηθεί ουσίες με αλλεργιογόνο και ασθματογόνο ικανότητα (πχ φυσικό latex) και καταβάλλεται προσπάθεια να περιοριστεί η έκθεση των επαγγελματιών υγείας σε αυτές. Ωστόσο, μεγάλος αριθμός ουσιών δεν έχει ακόμα ταυτοποιηθεί και αποτελεί σοβαρό κίνδυνο για την πρόκληση επαγγελματικού άσθματος στους επαγγελματίες υγείας. Η έκταση του προβλήματος και η επαγγελματική θέση της γράφουσας αποτέλεσε την αφορμή για την εκπόνηση της παρούσας μελέτης που έχει ως σκοπό τον προσδιορισμό της συχνότητας του επαγγελματικού βρογχικού άσθματος σε επαγγελματίες υγείας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας. 5

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή : Υψηλή συχνότητα επαγγελματικού βρογχικού άσθματος (ΕΒΑ) αναφέρεται μεταξύ των επαγγελματιών υγείας. Ωστόσο δεν υπάρχουν ακριβείς εκτιμήσεις, ούτε κάποιο ερωτηματολόγιο ανίχνευσης ατόμων υψηλού κινδύνου. Σκοπός : Να προσδιοριστεί η συχνότητα του επαγγελματικού βρογχικού άσθματος σε επαγγελματίες υγείας του ΠΓΝΛ και να συσχετιστεί με δημογραφικά και εργασιακά χαρακτηριστικά των επαγγελματιών υγείας Μέθοδος: Χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο αυτοαναφοράς με κλειστού τύπου ερωτήσεις που διανεμήθηκε σε δείγμα ευκολίας 104 ατόμων (81 γυναίκες) ιατρών, νοσηλευτών και λοιπού προσωπικού του ΠΓΝΛ. Αποτελέσματα : H συχνότητα του επαγγελματικού βρογχικού άσθματος εκτιμήθηκε σε 14,4%. Το ΕΒΑ ήταν συχνότερο σε γυναίκες, νοσηλευτές και χειρουργούς και συσχετίστηκε θετικά με την παρουσία αλλεργικών παθήσεων από το ατομικό και κληρονομικό ιστορικό των επαγγελματιών υγείας. Συμπεράσματα: Ο επιπολασμός του επαγγελματικού βρογχικού άσθματος και των ατοπικών εκδηλώσεων μεταξύ των επαγγελματιών υγείας εκτιμάται ότι είναι υψηλός. Ιδιαίτερα ευάλωτοι είναι οι νοσηλευτές, οι γυναίκες και οι χειρουργοί. Προτείνεται ερωτηματολόγιο ανίχνευσης πιθανού ΕΒΑ. 6

ABSTRACT Introduction: A high frequency of occupational asthma is reported among health care workers (HCW) professionals. However, neither precise estimations nor a screening questionnaire are available. Aim: To estimate the frequency of occupational asthma among health professionals working in the University Hospital of Larissa (UHL). Methods: A self report questionnaire was administered to 104 UHL health professionals (81 women) including doctors, nurses and other personnel. Results: Occupational asthma frequency was estimated at 14.4% and atopy was present in 33.6% of HCW. It was prevalent among women, nurses and surgeons and positively related to allergic diseases ( as documented from past medical and family history). Conclusion: Prevalence of occupational asthma and atopic manifestations among health professionals is considered high. Nurses, women and surgeons appear particularly vulnerable. A screening questionnaire for occupational asthma is proposed. 7

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΑΤΟΠΙΑ 1.1 Βρογχικό άσθμα. Ως βρογχικό άσθμα αναφέρεται το κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αναστρέψιμα επεισόδια στένωσης των αεροφόρων οδών έπειτα από έκθεση σε μη ειδικά ερεθίσματα. Πρόκειται για χρόνια, φλεγμονώδη νόσος των αεραγωγών που προκαλεί επανειλημμένα επεισόδια με δύσπνοια, συριγμό, συσφιγκτικό αίσθημα στο στήθος και βήχα, ιδιαίτερα τη νύχτα και νωρίς το πρωί. Η τριάδα δύσπνοια, βήχας και συριγμός είναι χαρακτηριστική. Στις τυπικές περιπτώσεις, το άσθμα χαρακτηρίζεται από επεισόδια στα οποία συνυπάρχουν και τα τρία αυτά στοιχεία. Ωστόσο, στις λιγότερο τυπικές περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να παραπονιέται μόνο για ένα μη παραγωγικό βήχα ή δύσπνοια στην κόπωση (1-3). Τα συμπτώματα αυτά συνήθως συνοδεύονται από έντονη αλλά μεταβαλλόμενη στένωση των αεροφόρων οδών, η οποία προκαλεί περιορισμό της ροής του αέρα. Η στένωση αυτή είναι τουλάχιστον μερικώς αναστρέψιμη, αυτόματα ή έπειτα από θεραπεία. Η φλεγμονή των αεροφόρων οδών συνοδεύεται από αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε ειδικά και μη ερεθίσματα. Προκειμένου να τεθεί οριστικά η διάγνωση χρειάζεται να αποδειχθεί η αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών (4). Ως αναστρέψιμη ορίζεται παραδοσιακά η αύξηση του ταχέως εκπνεόμενου όγκου (Forced Expiratory Volume) στο 1 ο δευτερόλεπτο (FEV 1 ) περισσότερο από 12% και κατά 200ml μετά από 2-4 εισπνοές σαλβουταμόλης (β2-διεγέρτη). Εάν ωστόσο η σπιρομέτρηση είναι φυσιολογική, η διάγνωση μπορεί να γίνει με τη διαπίστωση αυξημένης βρογχικής υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών με δοκιμασίες πρόκλησης με ισταμίνη ή μεταχολίνη. Στη συνέχεια, η πορεία της νόσου παρακολουθείται μετρώντας τη μέγιστη εκπνευστική ροή ή την FEV 1. Η απλή ακτινογραφία θώρακος, η τυχόν περιφερική ηωσινοφιλία καθώς και η μέτρηση της ανοσοσφαιρίνης Ε (IgE) του ορού βοηθούν (5). 8

Στη φλεγμονή των αεραγωγών συμμετέχουν πολλά είδη κυττάρων και ειδικότερα μαστοκύτταρα, ηωσινόφιλα και Τ-λεμφοκύτταρα. Υπάρχει υπερτροφία και υπερπλασία των λείων μυικών ινών και των βλεννογόνων αδένων, πάχυνση της βασικής μεμβράνης του επιθηλίου, αλλοιώσεις που οδηγούν σε πάχυνση του τοιχώματος των αεροφόρων οδών (6). Η βαρύτητα του άσθματος εξαρτάται από τη συχνότητα των συμπτωμάτων, το χρόνο εμφάνισης και την ανάγκη θεραπείας, αλλά και από τις εργαστηριακές παραμέτρους, όπως φαίνεται στους παρακάτω πίνακες Πίνακας 1.1 Τα κλινικά στάδια του άσθματος Πηγή: http://www.ethorax.gr Πηγή: http://www.ethorax.gr 9

1.2 Ατοπία Ατοπία ονομάζεται η ικανότητα παραγωγής αυξημένης ποσότητας ανοσοσφαιρινών IgE έπειτα από έκθεση σε εισπνεόμενα κυρίως αντιγόνα. Η ύπαρξη ατοπίας αποδεικνύεται με θετικότητα των δερμοαντιδράσεων σε διάφορα αντιγόνα. Στο λεγόμενο εξωγενές άσθμα το αντιγόνο που είναι υπεύθυνο για τον παροξυσμό εξακριβώνεται από το ιστορικό, τη διαπίστωση θετικών δερματικών αντιδράσεων ή ακόμη και από εισπνευστικές δοκιμασίες πρόκλησης. Στους ασθενείς με εξωγενές (ατοπικό) άσθμα οι προσβολές αρχίζουν από την παιδική ηλικία και υπάρχει σχετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργικών εκδηλώσεων (π.χ. έκζεμα). Στο ενδογενές (μη ατοπικό) βρογχικό άσθμα δεν είναι δυνατό να προσδιοριστεί το αντιγόνο που το προκαλεί. Οι παροξυσμοί δεν συσχετίζονται με τις διακυμάνσεις των αντιγόνων στην ατμόσφαιρα και δεν υπάρχει ιστορικό ατοπίας (7,8). 1.3 Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα (bronchial hyperresponsiveness) και ο βρογχόσπασμος που προκαλείται από την αλλεργική αντίδραση (είναι οι υποκείμενοι μηχανισμοί της ασθματικής κρίσης. Βρογχική υπεραντιδραστικότητα λέγεται η εμφάνιση βρογχόσπασμου μετά την έκθεση σε διάφορα αντιγόνα ή κάτω από την επίδραση διαφόρων φυσικών αιτιών. Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται και σε φυσιολογικά άτομα, αλλά η ποσότητα του αντιγόνου ή της χημικής ουσίας που απαιτείται για την εκδήλωσή της είναι πολύ μεγάλη. Η συνηθέστερη μέθοδος ανίχνευσης της υπεραντιδραστικότητας είναι η δοκιμασία ισταμίνης ή μεταχολίνης. Η δοκιμασία αυτή εκτελείται τουλάχιστον 12 ώρες μετά τη διακοπή της λήψης οποιουδήποτε φαρμάκου. Στην αρχή μετριέται ο FEV 1. Κατόπιν ο ασθενής εισπνέει από νεφελοποιητή (nebulizer) προοδευτικά αυξανόμενες πυκνότητες διαλυμάτων μεταχολίνης (0,5, 1, 2, 4, 8, 16, 32mg/ml). Ο ασθενής εισπνέει 5 αναπνοές από κάθε διάλυμα και ο FEV 1 μετριέται μετά από 1 και 3 λεπτά. Η δοκιμασία θεωρείται θετική, αν ο FEV 1 ελαττωθεί περισσότερο από το 10

20% της αρχικής τιμής, οπότε και η δοκιμασία διακόπτεται. Συχνά μετά την δοκιμασία χορηγείται ένα βρογχοδιασταλτικό για την άρση του βρογχόσπασμου. Η αυξημένη βρογχική υπεραντιδραστικότητα είναι ουσιαστικός παράγοντας που προκαθορίζει τη βαρύτητα της βρογχικής απόφραξης από αλλεργική αντίδραση. Έτσι, σε ασθενείς που παρουσιάζουν αυξημένη υπεραντιδραστικότητα μικρή ποσότητα αντιγόνου προκαλεί σημαντικό βρογχόσπασμο (9-11). 1.4 Επιδημιολογία Το βρογχικό άσθμα είναι μία από τις πιο συχνές χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος. Παγκοσμίως πάσχουν 300 εκατομμύρια άτομα και η συχνότητά του έχει αυξηθεί τα τελευταία 20 χρόνια, ιδιαίτερα στα παιδιά. Το άσθμα χαρακτηρίζεται ως σύγχρονη επιδημία αφού η συχνότητά του έχει σχεδόν τριπλασιαστεί την τελευταία 20ετία, ιδιαίτερα στο δυτικό κόσμο και κυρίως στις αστικές και βιομηχανικά ανεπτυγμένες περιοχές του πλανήτη. Ο επιπολασμός σε διάφορες χώρες κυμαίνεται μεταξύ 3,3% και 34%. Σε μια μεγάλη μελέτη (ISAAC) το 1998 ο επιπολασμός του βρογχικού άσθματος στην παιδική ηλικία καταγράφηκε σε 463.801 παιδιά από 56 χώρες. Διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ διαφόρων χωρών, π.χ. ο επιπολασμός της νόσου στην Αγγλία, Ν. Ζηλανδία και Αυστραλία κυμαίνονται από 25-35% και ήταν 20 περίπου φορές μεγαλύτερος από αυτόν που παρουσιάζουν η Ρωσία, η Κίνα και οι Βαλκανικές χώρες. Στην Ελλάδα 10,8% των παιδιών παρουσιάζουν ασθματικά συμπτώματα. Ο επιπολασμός αυτός κατατάσσει την Ελλάδα στο μέσο του πίνακα στον οποίο καταγράφονται οι χώρες που πήραν μέρος στην μελέτη ISAAC. Είναι σημαντικό ότι στις τελευταίες δεκαετίες η επίπτωση του παιδικού βρογχικού άσματος αυξάνεται συνεχώς παγκοσμίως. Στους ενήλικες, στην Ευρώπη, το άσθμα προσβάλει το 5% περίπου του πληθυσμού. Η συχνότητα είναι μεγαλύτερη σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 20 και μεγαλύτερης των 60 ετών και στα δύο φύλα (12). 11

1.5 Παράγοντες που επηρεάζουν την εξέλιξη του βρογχικού άσθματος Αυτοί μπορούν να διακριθούν στους εξής: 1) περιβαλλοντικοί: α) ατμοσφαιρική ρύπανση, β) διατροφή, γ) κάπνισμα, δ) θηλασμός, ε) λοιμώξεις, στ) περιοχή κατοικίας, ζ) κοινωνικοοικονομική κατάσταση 2) ιδιοσυστασιακοί: α) φύλο, β) γενετική προδιάθεση, γ) ατοπία, δ) ψυχολογικοί παράγοντες. 1.5.1 Περιβαλλοντικοί α) Ατμοσφαιρική ρύπανση: Η έκθεση σε SO 2, NO 2 και Ο 3 αυξάνουν τη συχνότητα του άσθματος. Ωστόσο η επίπτωση της ατμοσφαιρικής ρύπανσης είναι πιο μικρή σε σύγκριση με τους εντός του σπιτιού ρυπαντές (σκόνες κ.λ.π.) (13,14). Μια πλειάδα συστατικών ενοχοποιούνται για την πρόκληση βρογχόσπασμου: βαρέα μέταλλα (χρώμιο, νίκελ κ.α.), βιομηχανικά χημικά, ένζυμα (π.χ. σε απορρυπαντικά), «σκόνη» από ακάρεα αλλά και «φυσική» σκόνη (από π.χ. βρώμη). Σ αυτές τις περιπτώσεις, είτε προκαλείται κάποιας μορφής - μέσω της IgE-ανοσολογική αντίδραση, είτε υπάρχει άμεση δράση στους αεραγωγούς. β) Διατροφή: Ο «δυτικός» τρόπος διατροφής φαίνεται να έχει το δικό του μερίδιο ευθύνης στο άσθμα. Αυξημένη πρόσληψη άλατος και συντηρητικά των τροφών ενοχοποιείται συχνά. Αντίθετα, η κατανάλωση φρέσκων λαχανικών, εσπεριδοειδών και λιπαρών ψαριών μειώνει την πιθανότητα του άσθματος ίσως λόγω των αντιοξειδωτικών ουσιών που περιέχονται σ αυτά (15,16). γ) Παθητικό κάπνισμα: Το κάπνισμα του πατέρα και κυρίως της μητέρας συνδέεται με το παιδικό βρογχικό άσθμα (17,18). δ) Θηλασμός: Έχει βρεθεί ότι ο θηλασμός προστατεύει από την εμφάνιση του άσθματος στα παιδιά έως και την ηλικία των 7 ετών, ίσως λόγω της γνωστής προστασίας που παρέχει απέναντι στις ιογενείς λοιμώξεις, που είναι και η πρώτη αιτία βρογχόσπασμου στα πρώτα 2 χρόνια της ζωής (19). ε) Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού: Συριγμός και βρογχική υπεραντιδραστικότητα συνδυάζονται με λοιμώξεις από αναπνευστικό συγκυτιακό ιό στην πρώιμη παιδική ηλικία. Είναι πιθανό οι ιογενείς λοιμώξεις στην πρώτη παιδική ηλικία 12

να επιδεινώνουν φαινόμενα που οφείλονται στη βρογχική υπεραντιδραστικότητα, η οποία όμως προϋπάρχει (20). στ) Περιοχή κατοικίας: Διαμονή σε αστικές περιοχές συνδυάζεται με αυξημένη επίπτωση άσθματος (21). ζ) Κοινωνικοοικονομική κατάσταση: Τα ευρήματα είναι αντιφατικά. Φαίνεται ότι υπάρχει σχέση με την ποιότητα ζωής των ασθματικών και ενδεχομένως την ποιότητα περίθαλψης αλλά όχι άμεση σχέση με την επίπτωση της νόσου (22). 1.5.2 Ιδιοσυστασιακοί α) Φύλο: Είναι γεγονός ότι με την πρόοδο της ηλικίας η διαπιστούμενη αυξημένη επίπτωση στα αγόρια περιορίζεται. Ίσως η εξήγηση σ αυτό να είναι οι ατοπικές εκδηλώσεις που είναι πιο συχνές στα νεαρά αγόρια. β) Γενετικοί παράγοντες: Το οικογενειακό ιστορικό άσθματος αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση βρογχικού άσματος. Η επίπτωση άσθματος σε παιδιά αυξάνει όταν οι γονείς πάσχουν από άσθμα. Αν κανείς από τους γονείς δεν παρουσιάζει ατοπία, μόνο το 8% των παιδιών παρουσιάζουν άσθμα. Αν ένας από τους γονείς είναι ασθματικός, τότε το 15,8% των παιδιών παρουσιάζουν άσθμα, ενώ ο αριθμός των ασθματικών παιδιών ανεβαίνει στο 28,6% όταν και οι δύο γονείς είναι ατοπικοί. Φυσικά στις περιπτώσεις αυτές δεν μπορούμε να διακρίνουμε αν η αυξημένη επίπτωση άσθματος οφείλεται σε γενετικούς ή περιβαλλοντολογικούς παράγοντες. Γενετικές έρευνες έδειξαν την ύπαρξη γενετικών παραλλαγών που συνοδεύονται από ατοπία ή άσθμα στα χρωμοσώματα 3, 5, 6, 11, 12 και 20. Πολυμορφισμός στην interlukin-13 (IL-13) και της IL-4R προκαλεί αύξηση της IgE στο αίμα και βρογχική υπεραντιδραστικότητα, ενώ πρόσφατα το χρωμόσωμα 20p13 συνδέθηκε με την εκδήλωση άσθματος και βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Από τις μέχρι τώρα ενδείξεις το άσθμα δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως νόσος οφειλόμενη σε ένα γονίδιο. Πιθανότατα συνδυασμός περισσότερων μεταβολών στο γονιδίωμα του ατόμου οδηγεί στην έκθεση άσθματος. Ενδιαφέρον από θεραπευτική άποψη έχουν οι πολυμορφισμοί στο γονίδιο των β 2 αδρενεργικών υποδοχέων. Απ αυτούς ο πιο σημαντικός αφορά το γονίδιο β2- AR-16. Στο γονίδιο αυτό έχει διαπιστωθεί ότι η 13

παραλλαγή Gly-16 (και όχι η Glu-27) συνοδεύεται από βαρύ άσθμα, νυχτερινό άσθμα και αντοχή στους β 2 αδρενεργικούς διεγέρτες (23,24). γ) Ατοπία: Τόσο η παρουσία ατοπίας, όπως αυτή καταδεικνύεται από δερματικές δοκιμασίες ή με ανεβασμένα επίπεδα IgE στον ορό, όσο και το μέγεθός της συνδυάζονται με την ύπαρξη του άσθματος όσο και με την επιμονή των συμπτωμάτων της νόσου σε μεγαλύτερες ηλικίες (7,8). δ) Ψυχολογικοί παράγοντες: Οι συναισθηματικές διαταραχές είναι πιο συχνές στα άτομα με άσθμα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Άγχος, προβλήματα παρακολούθησης στο σχολείο, δυσχέρεια στις συναναστροφές με συνομηλίκους και απομόνωση απαντώνται συχνά. Οι γονείς συχνά δεν μπορούν να βοηθήσουν τα παιδιά να συμμετέχουν ομαλά στις κοινωνικές δραστηριότητες με αποτέλεσμα να δημιουργούνται σημαντικά προβλήματα που επιμένουν για χρόνια (25). 1.6 Παθογένεια του άσθματος Το βρογχικό άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονή των αεροφόρων οδών η οποία είναι υπεύθυνη για τον περιορισμό της ροής του αέρα και τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Η φλεγμονή των αεροφόρων οδών στο άσθμα περιλαμβάνει σειρά κυτταρικών και χυμικών διεργασιών. Τα δενδριτικά κύτταρα (dendrice cells, DC) είναι τα κύτταρα - παρουσιαστές του αντιγόνου. Αφθονούν στο επιθήλιο των ανώτερων και κατώτερων αεροφόρων οδών, όπου παραλαμβάνουν διάφορα αντιγόνα (αλλεργιογόνα, ιούς, βακτήρια) και τα παρουσιάζουν στα Τ-λεμφοκύτταρα. Για την παθογένεια του βρογχικού άσθματος πρωταρχικό ρόλο παίζουν τα ενεργοποιημένα CD4+Th2 κύτταρα. Τέτοια ενεργοποιημένα κύτταρα, καθώς και αυξημένα επίπεδα IL-4, IL-5, IL-13, βρέθηκαν σε βιοψίες βρόγχων και σε βρογχικά εκπλύματα ασθενών με ατοπικό και μη, βρογχικό άσθμα. Ο αυξημένος αριθμός CD4+Th2 κυττάρων και των κυτοκινών που παράγουν συμβάλλουν στην παραγωγή IgE από τα Β λεμφοκύτταρα, την ανάπτυξη των σιτευτικών (mast) κυττάρων, την ενεργοποίηση και την ωρίμανση των ηωσινοφίλων, στην υπερέκκριση βλέννας και τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα (24,26). 14

Εικ. Εικ Εικόνα 1.1 Βιοχημικοί και νευροφυσιολογικοί μηχανισμοί στο άσθμα Εικόνα 1.2 Κύτταρα και φλεγμονώδεις μεσολαβητές στο άσθμα 15

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ 2.1 Ορισμός αιτιολογία Ήδη από τη δεκαετία του 1990 υπήρξαν ενδείξεις σχετικά με αναπνευστικά προβλήματα των επαγγελματιών υγείας που οφείλονται στο περιβάλλον εργασίας. Το Latex που χρησιμοποιείται στα γάντια, των οποίων η χρήση αυξήθηκε στα πλαίσια προστασίας από αιματογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις, αλλά και άλλες ουσίες αποδείχτηκαν ισχυρά αλλεργιογόνα. Αντιμικροβιακές και αποστειρωτικές ουσίες (γλουταραλδεϋδη και φορμαλδεΰδη), φαρμακευτικές ουσίες (π.χ. αντιβιοτικά) ειδικά μέταλλα (οδοντιατρικές προσθήκες), μεθακρυλάτη, φάρμακα σε εισπνεόμενη μορφή που είναι ερεθιστικά (πενταμιδίνη και ριμπαβιρίνη) καθώς και προϊόντα καθαρισμού έχουν ενοχοποιηθεί για πρόκληση βρογχικού άσθματος εκδηλώσεων στους επαγγελματίες υγείας και η λίστα συνεχώς μεγαλώνει. και άλλων ατοπικών Το άσθμα που σχετίζεται με την εργασία (work-related asthma) δεν είναι κατ ανάγκη επαγγελματικό άσθμα και περιλαμβάνει τις εξής οντότητες: α) το επαγγελματικό άσθμα (Occupational asthma) ανοσολογικού τύπου και μη ανοσολογικού τύπου. Εδώ ανήκει ως υποκατηγορία το σύνδρομο δυσλειτουργίας αντιδραστικών αεραγωγών RADS (reactive airways dysfunction syndrome): είναι ένας τύπος επαγγελματικού άσθματος που προκαλείται από έκθεση σε υψηλή δόση κάποιας ερεθιστικής ουσίας. β) το άσθμα που προϋπάρχει, αλλά επιδεινώνεται στο χώρο εργασίας (Workaggravated asthma). Η επιδείνωση αποδίδεται συνήθως σε εισπνεόμενες ουσίες του επαγγελματικού περιβάλλοντος, ή από μη ειδικά ερεθίσματα (πχ κρύο). γ) διαταραχές τύπου άσθματος, επαγγελματική ηωσινοφιλική βρογχίτιδα (χαρακτηρίζεται από χρόνιο βήχα ηωσινοφιλία στα πτύελα), ή VCD (Vocal cord Closure). Ειδικότερα, ως επαγγελματικό άσθμα ορίζεται η νόσος που χαρακτηρίζεται από διαφόρου βαθμού περιορισμό της ροής αέρα που προκαλείται από έκθεση σε παράγοντες και καταστάσεις που είναι παρόντα σε ένα συγκεκριμένο επαγγελματικό περιβάλλον (27). Άτομα που έχουν προϋπάρχον ή συνυπάρχον άσθμα δεν συμπεριλαμβάνονται σε αυτήν την κατηγορία. 16

Η νόσος χαρακτηρίζεται από φλεγμονή, μεταβαλλόμενη στένωση των αεραγωγών και βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Στην παθογένεια του επαγγελματικού άσθματος εμπλέκονται διάφοροι μηχανισμοί ανοσολογικοί και μη ανοσολογικοί. Το ανοσολογικού τύπου επαγγελματικό άσθμα αποτελεί περίπου το 90% των περιστατικών, και χαρακτηρίζεται από την παρουσία λανθάνουσας περιόδου προ της ενάρξεως των συμπτωμάτων, σε αντίθεση με το μη ανοσολογικού τύπου άσθμα (10% περίπου των περιστατικών), που δεν εμφανίζει λανθάνουσα περίοδο (28). 1) Επαγγελματικό άσθμα ανοσολογικού τύπου Η περίοδος ευαισθητοποίησης στον υπεύθυνο παράγοντα μπορεί να διαρκεί λίγους μήνες ή έτη και το άτομο είναι ελεύθερο συμπτωμάτων. Μικροποσότητες αλλεργιογόνου παράγοντα είναι ικανές να ευαισθητοποιήσουν το άτομο. Οι αντιδράσεις μεταξύ των ειδικών αντισωμάτων IgE και των αντιγόνων οδηγούν σε μια αλληλουχία γεγονότων που καταλήγουν στην απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών και στη συγκέντρωση κυττάρων στους αεραγωγούς. Αυτό προκαλεί φλεγμονή των αεραγωγών και ανάπτυξη βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Επαγγελματικές ουσίες μεγάλου μοριακού βάρους (> 5000 Da), δρουν ως πλήρη αντιγόνα και επάγουν την παραγωγή ειδικών αντισωμάτων IgE. Μερικές επαγγελματικές ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους προκαλούν επίσης το σχηματισμό αντισωμάτων IgE. Οι ουσίες αυτές δρουν ως απτίνες, και συνδέονται με πρωτεΐνες ώστε να σχηματίσουν πλήρη αντιγόνα. Έως σήμερα, πάνω από 300 φυσικοί και συνθετικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση επαγγελματικού άσθματος και διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, στις υψηλού μοριακού βάρους και στις χαμηλού μοριακού βάρους ουσίες. Στις υψηλού μοριακού βάρους ουσίες ανήκουν σύνθετες βιολογικές ενώσεις ζωικής ή φυτικής προέλευσης (αλεύρι, σκόνη ξύλου, ένζυμα κ.α.), ενώ στις μικρού μοριακού βάρους ουσίες περιλαμβάνονται οργανικά και ανόργανα συστατικά (ισοκυανικά, γλουταραλδεύδη, κ.α.) (29,30) 17

Τα επικίνδυνα επαγγέλματα Τα επαγγέλματα στα οποία υπάρχουν συχνά επιβαρυντικοί παράγοντες που οδηγούν στην εκδήλωση επαγγελματικού βρογχικού άσθματος είναι τα εξής: Αρτοποιοί Κτηνίατροι Εργαζόμενοι σε νοσοκομεία και χώρους υγείας Παραγωγοί γαλακτοκομικών προϊόντων Εργάτες παραγωγής μεταξιού Εργάτες διυλιστηρίων Εργαζόμενοι σε βαφές αυτοκινήτων Δάσκαλοι και εργαζόμενοι σε φροντίδα παιδιών (λόγω των συχνών λοιμώξεων ανώτερου αναπνευστικού) Αισθητικοί Επιπλοποιοί Κατασκευαστές χαλιών Ξυλοκόποι Ηλεκτρολόγοι Εργαζόμενοι σε επεξεργασία ελαστικών Εργαζόμενοι σε συγκολλήσεις Παράγοντες που προκαλούν βρογχικό άσθμα στον χώρο εργασίας Φάρμακα Βαμβάκι Αλεύρι Σκόνη ξύλου Πούπουλα Απολυμαντικά Ακάρεα σκόνης Έντομα αποθηκευτικών χώρων Βαφές-Μέταλλα Σκόνη από κόκκους καφέ Τα συμπτώματα Είναι ακριβώς αυτά που παρουσιάζονται στο βρογχικό άσθμα που δεν έχει σχέση με το περιβάλλον εργασίας. Ωστόσο, η ρινοεπιπεφυκίτιδα, η οποία εκδηλώνεται με ρινική καταρροή, κνησμό και φτέρνισμα, καθώς και με εκδηλώσεις από τους οφθαλμούς, μπορεί να συνοδεύει τα αναπνευστικά συμπτώματα (31). Η συμπτωματολογία βελτιώνεται όποτε βρίσκονται μακριά από την εργασία (τα Σαββατοκύριακα και τις αργίες), και επανεμφανίζεται όταν επιστρέφουν στην εργασία. Με τη συνέχιση της έκθεσης στον υπεύθυνο παράγοντα τα συμπτώματα 18

αρχίζουν να εμφανίζονται νωρίτερα στην εργασία. Σε μερικά άτομα, τα συμπτώματα αναπτύσσονται αμέσως μετά την έκθεση στον αιτιολογικό παράγοντα (31). Στο στάδιο αυτό, δεν συμβαίνει ύφεση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια των αργιών και απαιτείται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα για να εμφανιστεί βελτίωση. Οι κλινικές εκδηλώσεις των ατόμων με επαγγελματικό άσθμα που προκαλείται με ή χωρίς μεσολάβηση IgE διαφέρουν. Η λανθάνουσα περίοδος είναι μεγαλύτερη για ουσίες υψηλού μοριακού βάρους σε σύγκριση με τις ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους (31). Αξίζει να τονιστεί ο ρόλος του καπνίσματος στην εμφάνιση του επαγγελματικού άσθματος. Αρκετές έρευνες αποδεικνύουν ότι οι καπνιστές εργαζόμενοι κινδυνεύουν πολύ περισσότερο να εμφανίσουν επαγγελματικό άσθμα μετά από έκθεση σε ισοκυανικά, άλατα πλατίνας, και άλλους παράγοντες από ότι οι μη καπνιστές συνάδελφοί τους. Πιθανός λόγος για αυτό μπορεί να είναι τα συνολικά αυξημένα επίπεδα IgE που υπάρχουν στους καπνιστές (32,33). Στον πίνακα 2.1 παρατίθενται ουσίες που αποδεδειγμένα μπορούν να προκαλέσουν επαγγελματικό άσθμα, χωρισμένες σε δύο βασικές κατηγορίες ανάλογα με το μοριακό τους βάρος. Πίνακας 2.1 Κατάταξη ουσιών στον εργασιακό χώρο που μπορεί να προκαλέσουν επαγγελματικό άσθμα, ανάλογα με το Μ.Β. Συστατικά υψηλού μοριακού βάρους (> 5000 Da) Συστατικά χαμηλού μοριακού βάρους (< 5000 Da) Παράγοντας Επάγγελμα Επίπτωση Παράγοντας Επάγγελμα Επίπτωση Ζωικά Μέταλλα Ζώα εργαστηρίου (ποντίκια, κουνέλια, ινδικά χοιρίδια) Εργαζόμενοι σε εργαστήρια, κτηνίατροι Μέτρια Πλατίνα Επεξεργασία πλατίνας Υψηλή Βιομηχανία Κότες Εργάτες ορνιθοτροφείου Βανάδιο βαρέων μετάλλων, καθαριστές Υψηλή λεβήτων 19

Σκώρος Παραγωγοί δολωμάτων Μέτρια νικέλιο επιμετάλλωση Κάβουρες Επεξεργασία κάβουρα Μέτρια Άλλα Γαρίδες Επεξεργασία γαρίδας Υψηλή Τριμεταλλικός ανυδρίτης Εποξική κόλλα, πλαστικά Υψηλή Βιομηχανίες Όστρακα Καλλιεργητές οστράκων Υψηλή Διισοκυανικό τολουόλιο πολυουρεθάνης, βερνίκια, πλαστικά, Μέτρια χρώματα Επαφή με Ξυλουργοί, Μύγες ποταμών παραποτάμια εργοστάσια Χαμηλή Κόκκινος κέδρος της Δύσης επιπλοποιοί, εργάτες Χαμηλήμέτρια παραγωγής ισχύος πριονιστηρίων Φυτά/Λαχανικά Σκόνη δημητριακών Εργαζόμενοι σε καλλιέργειες Φορμαλίνη Εργαζόμενοι σε νοσοκομεία Αλεύρι από σιτάρι/σίκαλη Αρτοποιοί, μυλωνάδες εποξυ-ρητίνες Χημική και ηλεκτρονική βιομηχανία Ρητίνη ακακίας Τυπογράφοι Υψηλή αιθανολαμίνες Συγκόλληση αλουμινίων σκόνες ξηρών ξύλων ξυλουργοί φορμαλδεΰδη και γλουταραλδεΰδη Εργαζόμενοι σε νοσοκομεία αμυλάση Τεχνολογία τροφίμων υπερθειικά και χέννα βαφές μαλλιών 20

Latex Νοσοκομεία, Τεχνολογία τροφίμων Υψηλή Βιολογικά ένζυμα Συνθετική ρητίνη ουρίαςφορμαλδεΰδης Εργάτες μόνωσης, εργαζόμενοι σε νοσοκομεία/ ερευνητικά κέντρα Bacillus subtilis Βιομηχανία απορρυπαντικών Υψηλή Θρυψίνη Πλαστικά, φαρμακευτικά Υψηλή Παπαΐνη Συσκευασίες, φαρμακευτικά Υψηλή Προσαρμοσμένο από Chan-Yeung M: Occupational asthma. Chest 98:148S-161S, 1990. 2) Επαγγελματικό άσθμα μη ανοσολογικού τύπου Το επαγγελματικό άσθμα που προκαλείται από μη ανοσολογικούς μηχανισμούς χαρακτηρίζεται από απουσία λανθάνουσας περιόδου. Ενοχοποιούνται διάφορες ερεθιστικές ουσίες, όπως είναι είναι η χλωρίνη, το διοξείδιο του θείου, προϊόντα καύσης, η αμμωνία κ.α. Εμφανίζεται είτε μετά από πολλαπλή έκθεση είτε μετά από εφάπαξ έκθεση σε μεγάλες συγκεντρώσεις ερεθιστικού αερίου, καπνού ή ατμών (σύνδρομο RADS -Reactive Airways Dysfunction Syndrome). Το RADS βρέθηκε ότι ευθύνεται σε ποσοστό 17% σε 154 περιπτώσεις επαγγελματικού άσθματος (34). Το RADS χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη συμπτωματολογίας άσθματος μέσα σε λίγες ώρες από την οξεία έκθεση σε άτομο χωρίς ιστορικό αναπνευστικών συμπτωμάτων (31). Τα συμπτώματα του άσθματος συνήθως 21

διαρκούν για πάνω από 3 μήνες, σχετιζόμενα με μη αλλεργική βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Εκτιμάται ότι η εκτεταμένη απογύμνωση του επιθηλίου στις περιπτώσεις αυτές οδηγεί σε φλεγμονή των αεραγωγών και υπεραντιδραστικότητα λόγω απώλεια των παραγόντων χάλασης που προέρχονται από το επιθήλιο, την αποκάλυψη των νευρικών απολήξεων και τη μη ειδική ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων που απελευθερώνουν μεσολαβητές και κυτταροκίνες(35,36)-εικ 2.1. Εικόνα 2.1. Η αλληλουχία των γεγονότων μετά από έκθεση σε ερεθιστικές ουσίες. Οι μελέτες παρακολούθησης των ασθενών με επαγγελματικό άσθμα δείχνουν ότι καλύτερη έκβαση έχουν όσοι ασθενείς εμφανίζουν εξαρχής καλύτερη αναπνευστική λειτουργία και μικρότερη βρογχική υπεραντιδραστικότητα καθώς και μικρότερη διάρκεια έκθεσης μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Με βάση τα παραπάνω γίνεται αντιληπτή η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης του επαγγελματικού άσθματος προκειμένου να υπάρξει ουσιαστική θεραπευτική παρέμβαση, καθώς η πρόγνωση της νόσου σχετίζεται άμεσα με τον χρόνο της διάγνωσης και την άμεση έναρξη αντιμετώπισης. Αρχικά καθορίζεται να υπάρχει άσθμα και στη συνέχεια διευκρινίζεται αν το άσθμα σχετίζεται με την εργασία του ασθενούς, και εφόσον η απάντηση είναι θετική θα πρέπει να διευκρινιστεί αν υπάρχει επαγγελματικό άσθμα ανοσολογικού τύπου ή αν κάποιος παράγοντας δρα στο άτομο ερεθιστικά (31). Στη 22

διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης και της αξιολόγησης βασικές παράμετροι είναι η FEV 1 και η PEF. Η παρουσία ευαισθητοποίησης σε επαγγελματικές ουσίες ανιχνεύεται είτε με δερματικές δοκιμασίες ή με εξετάσεις RAST (radioallergoabsorbent) ή με ανοσοενζυμικές δοκιμασίες (31). Αν και η παρουσία άμεσης δερματικής υπερευαισθησίας σε μια εισπνεόμενη ουσία αντανακλά μόνο την ανοσολογική ευαισθητοποίηση του οργανισμού και όχι απαραιτήτως την παρουσία νόσου, έχει αποδειχθεί ότι η συνύπαρξη άμεσης δερματικής υπερευαισθησίας και αυξημένης βρογχικής υπεραντιδραστικότητας μπορεί να σημαίνει μια πιθανότητα της τάξης του 80% για εμφάνιση ασθματικής κρίσης κατά την έκθεση στην ουσία αυτή (37). Οι δοκιμασίες πρόκλησης στην πιθανή υπεύθυνη ουσία (SIC - specific inhalation challenge) αποτελούν το Gold Standard σήμερα, όμως έχουν το μειονέκτημα ότι δεν είναι εύκολες, δεν είναι πάντα εφικτές, είναι σχετικά ακριβές και απαιτούν χρόνο, είναι σχετικά επικίνδυνες (σε πρόσφατη καρδιοαγγειακή νόσο, ασταθές άσθμα, εγκυμοσύνη), πρέπει να πραγματοποιούνται σε ειδικά κέντρα και δίνουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα αν χρησιμοποιηθεί λάθος ουσία (31). Για την διάγνωση του επαγγελματικού άσθματος το ACCP (American College of Chest Physicians) προτείνει τα εξής διαγνωστικά κριτήρια (38): Α. διάγνωση του άσθματος Β. έναρξη των συμπτωμάτων μετά την είσοδό του στο χώρο εργασίας Γ. συσχέτιση συμπτωμάτων του άσθματος και εργασιακού χώρου Δ. Ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια: 1. Επαγγελματική έκθεση σε έναν παράγοντα ή διαδικασία που είναι γνωστό ότι μπορεί να προκαλέσει επαγγελματικό άσθμα 2. Αξιοσημείωτες μεταβολές στην FEV1 ή στην PEF. 3. Αξιοσημείωτες μεταβολές στη μη ειδική υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών που σχετίζεται με την εργασία του ασθενούς. 4. Θετική απάντηση στις ειδικές δοκιμασίες πρόκλησης με εισπνοή του ύποπτου παράγοντα στον οποίο είναι εκτεθειμένος ο ασθενής στο χώρο εργασίας του. 23

5. Η έναρξη του άσθματος να έχει σαφή συσχέτιση με την έκθεση σε ένα ερεθιστικό παράγοντα στο χώρο εργασίας του ασθενούς. Για τη βέβαιη διάγνωση του επαγγελματικού άσθματος απαιτούνται τα: A+B+C+D2 ή D3 ή D4 ή D5. Πιθανώς επαγγελματικό άσθμα υπάρχει όταν ικανοποιούνται τα: A+B+C+D1. Άσθμα που προϋπάρχει, αλλά επιδεινώνεται στο χώρο εργασίας (Workaggravated asthma), διαγιγνώσκεται όταν ικανοποιούνται τα: A+C. 2.2 Θεραπεία Η θεραπεία για τους ασθενείς με επαγγελματικό άσθμα συνίσταται στη μόνιμη απομάκρυνση από την υπεύθυνη πηγή έκθεσης και η αναζήτηση εναλλακτικής εργασίας, όπως επίσης και η διακοπή του καπνίσματος, λόγω συνεργικής δράσης με τις ερεθιστικές ουσίες (31). Η φαρμακευτική θεραπεία των ασθενών με επαγγελματικό άσθμα είναι παρόμοια με εκείνη των άλλων μορφών άσθματος. Βάση της θεραπευτικής αγωγής είναι τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή όπως είναι η beclomethasone (31,39) και οι β2-διεγέρτες μακράς δράσης (salmeterol, formoterol, bambuterol, clenbuterol).σε ορισμένες περιπτώσεις έχει θέση η ανοσοθεραπευτική αγωγή. Η απομάκρυνση από την έκθεση στον προκλητικό παράγοντα γενικά οδηγεί σε βελτίωση των συμπτωμάτων, οι ασθενείς μπορεί να χρειάζονται φάρμακα για αρκετό διάστημα (έτη), αφού είναι πιθανό να εξακολουθούν να εμφανίζουν περιορισμό της ροής αέρα ή μη αλλεργική βρογχική υπεραντιδραστικότητα, ακόμα και μετά από την απομάκρυνσή τους από τον χώρο εργασίας. Η επιστροφή συνεπώς στην ίδια θέση εργασίας παραμένει ερωτηματικό (40). Η κλινική εικόνα των ασθενών διαρκώς επιδεινώνεται εάν συνεχίσουν να απασχολούνται στην ίδια εργασία χωρίς προστασία. Αν παρόλα αυτά, για οικονομικούς και κοινωνικούς λόγους είναι αδύνατη η αλλαγή εργασίας, τότε πρέπει να εξαντλούνται όλες οι δυνατότητες παρέμβασης στον εργασιακό χώρο ώστε να ελαχιστοποιηθεί η έκθεση και επιβάλλεται η χρήση κατάλληλων ατομικών μέσων προστασίας του εργαζομένου, ανάλογα με τη φύση της εργασίας του (41). 24

Ωστόσο, η πρόληψη είναι κεφαλαιώδους σημασίας και διαχωρίζεται σε : α) Πρωτογενή πρόληψη: αναφέρεται στον έλεγχο της έκθεσης σε παράγοντες και συνθήκες στο χώρο εργασίας που μπορούν να προκαλέσουν άσθμα. β) Δευτερογενή πρόληψη: πρόκειται για την έγκαιρη διάγνωση μέσω ιατρικών εξετάσεων, της ασθένειας σε υποκλινικό επίπεδο, ώστε να υπάρξει έγκαιρα αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση. γ) Τριτογενή πρόληψη: αναφέρεται στην ιατρική αντιμετώπιση της αναπνευστικής δυσλειτουργίας, ώστε να περιοριστούν οι κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις που προκλήθηκαν από τη νόσο και να ελαχιστοποιηθούν οι υποτροπές. 2.3 Το επαγγελματικό βρογχικό άσθμα στους επαγγελματίες υγείας Μελέτες σε διάφορες χώρες έχουν αναφέρει περιπτώσεις άσθματος σε ειδικές ομάδες επαγγελματιών υγείας, όπως οι γιατροί, οι εργαζόμενοι σε ενδοσκοπικά και ακτινολογικά τμήματα και οι νοσηλευτές. Ωστόσο δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τον επιπολασμό του άσθματος στους επαγγελματίες υγείας. Οι μελέτες ECRHS (European Community Respiratory Health Study) και η National Health and Nutrition Examination Survey III, οι οποίες έδειξαν ότι τα ποσοστά του άσθματος στους επαγγελματίες υγείας δεν ήταν ιδιαίτερα αυξημένα. Αντίθετα, η μελέτη National Health Interview Survey έδειξε αύξηση της εμφάνισης άσθματος σε γυναίκες εργαζόμενες στον τομέα της υγείας, ενώ σε άλλη μελέτη έχει αναφερθεί διπλασιασμό των περιπτώσεων βρογχικού άσθματος σε ανθρώπους που ξεκίνησαν να εργάζονται στο χώρο υγείας και ειδικότερα σε αυτούς που σχετίζονταν με τον καθαρισμό και την απολύμανση εργαλείων, σε όσους έρχονταν σε επαφή με υλικά καθαρισμού, με γάντια Latex και με εισπνεόμενα φαρμακευτικά σκευάσματα. Οι διαφορετικές μεθοδολογικές προσεγγίσεις φαίνεται πως ευθύνονται για τα διαφορετικά αποτελέσματα στις προαναφερθείσες μελέτες. Πολλές φορές δεν διαχωρίζεται το άσθμα που εμφανίστηκε για πρώτη φορά ύστερα από την έναρξη εργασίας σε χώρο υγείας, από το άσθμα που προϋπήρχε, αλλά επιδεινώθηκε από το συγκεκριμένο εργασιακό χώρο (42-44). 25

Ωστόσο, οι εργαζόμενοι στα νοσοκομεία διατρέχουν πράγματι μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσήσουν από άσθμα σε σχέση με άλλες ομάδες εργαζομένων. Από τα 25 επαγγέλματα με τη μεγαλύτερη επίπτωση άσθματος, τα 5 συναντώνται στα νοσοκομεία (νοσηλευτές, τεχνικοί και τεχνολόγοι ιατρικών και διαγνωστικών εργαστηρίων, οδοντίατροι) και το 16% του συνόλου των περιπτώσεων επαγγελματικού άσθματος καταγράφεται στα νοσοκομεία. Οι περιπτώσεις άσθματος στα νοσοκομεία είναι κατά κύριο λόγο νέες περιπτώσεις (70%). Το άσθμα όπως και συμπτώματα βρογχικής υπεραντιδραστικότητας έχουν συσχετιστεί με τις εργασίες καθαριότητας, με την αποστείρωση των ιατρικών εργαλείων, με την χρήση γαντιών λάτεξ με πούδρα και με τη διαχείριση εισπνεόμενων φαρμάκων. Οι κυριότεροι αιτιολογικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το λάτεξ, τη φορμαλδεΰδη, τη γλουταραλδεΰδη, τα αντισηπτικά και τη χλωρίνη όπως και άλλα καθαριστικά και απολυμαντικά, τα διισοκυανιούχα, τους διαλύτες, τον καπνό του τσιγάρου, τη σκόνη και ρυπαντές εσωτερικού χώρου (ΝΟ 2 ). Ποσοστό μέχρι 9% των εργαζομένων στα νοσοκομεία μπορεί να πάσχουν, ενώ το Latex με την πούδρα φαίνεται να ευθύνεται για ένα σημαντικό ποσοστό (2,5%) του συνόλου των περιπτώσεων (45). 26

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ H μελέτη πραγματοποιήθηκε στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας (ΠΓΝΛ). Σε δείγμα ευκολίας 104 επαγγελματιών υγείας (ιατρών, νοσηλευτών και λοιπού προσωπικού) διανεμήθηκε ένα ερωτηματολόγιο αποτελούμενο από 19 συνολικά ερωτήσεις. Αποτελούνταν από τρία μέρη. Στο πρώτο μέρος οι συμμετέχοντες έδιναν πληροφορίες για τα δημογραφικά και εργασιακά τους χαρακτηριστικά σε 6 ερωτήσεις ανοικτού και κλειστού τύπου. Στο δεύτερο μέρος αναζητούνταν πληροφορίες για την καπνισματική συνήθεια και το ατομικό και κληρονομικό αναμνηστικό των εργαζομένων (6 ερωτήσεις ανοικτού και κλειστού τύπου). Στο τρίτο μέρος και σε 7 κλειστού τύπου ερωτήσεις, σε δύο από τις οποίες υπήρχαν και υποερωτήματα, οι συμμετέχοντας καλούνταν να αναφέρουν συμπτώματα που έθεταν την υποψία επαγγελματικού βρογχικού άσθματος. Με βάση τις ερωτήσεις του τρίτου μέρους δημιουργήθηκε ένα δείκτης συμπτωμάτων (ΔΣ), που χρησιμοποιήθηκε για την ανίχνευση ατόμων που εμφάνιζαν ισχυρή πιθανότητα να πάσχουν από επαγγελματικό άσθμα. Κατ την κωδικοποίηση του ερωτηματολογίου η ερώτηση 19 λάμβανε την τιμή 0 ή 1 ανάλογα με το αν κανένα ή τουλάχιστον ένα υποερώτημα της απαντήθηκε θετικά. Τα τρία υποερωτηματα της ερώτησης 13, οι ερωτήσεις 14-18 και η ερώτηση 19 συγκρότησαν μια κλίμακα ανίχνευσης επαγγελματικού βρογχικού άσθματος, με ελάχιστη τιμή το 0 και μέγιστη το 9 (συνολικά 9 ερωτήσεις). Όλες οι απαντήσεις ελάμβαναν την τιμή 1 στην περίπτωση καταφατικής απάντησης και 0 στην περίπτωση αρνητικής απάντησης. Όλοι οι εργαζόμενοι με βρογχικό άσθμα διαγνωσμένο είχαν τιμές 4 και η τιμή αυτή χρησιμοποιήθηκε ως όριο για την ανίχνευση των επαγγελματιών υγείας με πιθανό ΕΒΑ, με την προϋπόθεση ότι η δεν έφεραν στο παρελθόν τη διάγνωση, σε συμφωνία με τον ορισμό του επαγγελματικού άσθματος. Ο συντελεστής εσωτερικής αξιοπιστίας της κλίμακας «Δείκτης Συμπτωμάτων Επαγγελματικού άσθματος» προσδιορίστηκε σε α Cronbach =0,81. H συμπλήρωση του ερωτηματολογίου έγινε ανώνυμα και οι συμμετέχοντας έδωσαν προφορική συγκατάθεση για συμμετοχή τους στην έρευνα. Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε στην έρευνα παρουσιάζεται στο παράρτημα. 27

Στατιστική ανάλυση Έγινε περιγραφική και επαγωγική στατιστική ανάλυση. Χρησιμοποιήθηκαν οι δοκιμασίες x 2 για τις ποιοτικές μεταβλητές, μαζί με τη διόρθωση συνεχείας προκειμένου για πίνακες 2x2. Για τις ποσοτικές μεταβλητές (σύγκριση μεταξύ δύο ομάδων) χρησιμοποιήθηκε η μη παραμετρική δοκιμασία Mann-Whiney-U test, μετά από έλεγχο κανονικότητας του δείκτη συμπτωμάτων με τη δοκιμασία Shapiro Wilk. Για τις συσχετίσεις μεταξύ δύο μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Spearman. To επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε σε p=0,05. 28

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στη μελέτη συμμετείχαν 81 γυναίκες και 23 άντρες (ποσοστά 77,9% και 22,1% αντίστοιχα) με μέσο όρο ηλικίας τα 36,81±7,13 έτη και προϋπηρεσία 8,14 ±6,65 έτη (γραφήματα 1 & 2). Το ποσοστό παχυσαρκίας, με βάση το BMI προσδιορίστηκε σε 9,6% ( 10 άτομα), ενώ υπέρβαρα ήταν 27 άτομα (25,6%)( γράφημα 3). Γράφημα 1. Ηλικιακή κατανομή του δείγματος 29

Γράφημα 2. Κατανομή των ετών εργασίας στα άτομα του δείγματος 30

Γράφημα 3. Κατανομή του BMI των ατόμων του δείγματος To 50% (52 άτομα) των ατόμων του δείγματος ήταν καπνιστές, με μέσο όρο τα 6,3 PYS. Η κατανομή των PYS φαίνεται στο γράφημα 4. Ιατροί ήταν το 36% του δείγματος, νοσηλευτές το 39% και το 25% αποτελούνταν από βοηθούς θαλάμου, καθαρίστριες και τεχνικό προσωπικό ( γράφημα 5). 31

Γράφημα 4. Κατανομή των PYS των ατόμων του δείγματος 32

Γράφημα 5. Ιδιότητα των επαγγελματιών υγείας του δείγματος Το 47% των ατόμων εργάζονταν στον παθολογικό τομέα, το 28% στον χειρουργικό και το 25% σε άλλους τομείς ( γράφημα 6) Γράφημα 6. Τομέας εργασίας των ατόμων του δείγματος 33

Διαγνωσμένο βρογχικό άσθμα είχαν 9 άτομα (8,7%), ενώ κανένα άτομα δεν είχε διαγνωσμένη ΧΑΠ (πίνακας 1). Πίνακας 1. Διαγνωσμένες παθήσεις κατώτερου αναπνευστικού στα άτομα του δείγματος Ατομικό αναμνηστικό Αλλεργική ρινίτιδα Αλλεργική επιπεφυκίτιδα Αλλεργική δερματίτιδα Ν % 24 23,1 12 11,5 16 15,4 Αλλεργική ρινίτιδα και επιπεφυκίτιδα ανέφερε στο ατομικό του ιστορικό το 34,6%, ενώ αλλεργική δερματίτιδα το 15,4% ( πίνακας 2). Παρόμοια ήταν τα ποσοστά και για το κληρονομικό αναμνηστικό των συμμετεχόντων ( πίνακας 3). Πίνακας 2. Ατομικό αναμνηστικό αλλεργικών παθήσεων ( πλην άσθματος) Ν % Βρογχικό άσθμα 9 8,7% Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) 0 0,0% 34

Πίνακας 3. Κληρονομικό αναμνηστικό αλλεργικών παθήσεων ( πλην άσθματος) Κληρονομικό ιστορικό Αλλεργική ρινίτιδα Αλλεργική επιπεφυκίτιδα Ν % 24 23,1 12 11,5 Αλλεργική δερματίτιδα 15 14,4 Το ένα πέμπτο των συμμετεχόντων παρουσίαζε κάποιο από τα κλασικά συμπτώματα του άσθματος, με το 34,3% να αναφέρει βήχα που διαρκεί πάνω από 10 ημέρες μετά από ένα κρυολόγημα Πίνακας 4. Συμπτώματα συμβατά με βρογχικό άσθμα Επεισόδια συρίττουσας αναπνοής ("βράσιμο") στο στήθος Επεισόδια αισθήματος βάρους στο στήθος; Επεισόδια επίμονου ξηρού βήχα που διαρκεί πάνω από 10 ημέρες μετά από ένα κρυολόγημα Ν % 19 18,1 21 20,0 36 34,3 35

Άλλα συμπτώματα συμβατά με άσθμα παρουσιάζονται στον πίνακα. Ο βήχας ή δύσπνοια ή αίσθημα βάρους στο στήθος μετά την έκθεση σε έντονη μυρωδιά αναφέρθηκε από το 27,65 των συμμετεχόντων Πίνακας 5. Λοιπά συμπτώματα συμβατά με άσθμα Ν % Αφύπνιση λόγω βήχα 9 8,6 Βήχας, ή δύσπνοια ή 29 27,6 αίσθημα βάρους στο στήθος μετά την έκθεση σε έντονη μυρωδιά Βήχας, ή δύσπνοια ή 12 11,4 αίσθημα βάρους στο στήθος μετά από απότομη έκθεση στο κρύο Βήχας, ή δύσπνοια ή 27 25,7 αίσθημα βάρους στο στήθος μετά από άσκηση Γενικότερη δυσκολία στην αναπνοή 23 21,9 Το ένα πέμπτο περίπου του συνόλου των ατόμων του δείγματος ανέφερε συνθήκες ύφεσης/ επιδείνωσης των συμπτωμάτων που παραπέμπουν σε διάγνωση επαγγελματικού βρογχικού άσθματος ( πίνακας 6). 36

Πίνακας 6. Συνθήκες ύφεσης και επιδείνωσης συμπτωμάτων συμβατές με διάγνωση επαγγελματικού άσθματος Επιδείνωση συμπτωμάτων την άνοιξη ή και το φθινόπωρο Υποχώρηση συμπτωμάτων μετά την εισπνοή β2- διεγέρτη (π.χ.aerolin); Επιδείνωση συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια εργασίας Ύφεση συμπτωμάτων κατά την αποχή σας από το χώρο εργασίας (Σαββατοκύριακο και άδειες) Αν υπάρχουν συμπτώματα ενδεικτικά βρογχικού άσθματος. τότε : Ν % 23 22,1 19 18,3 18 17,3 22 21,2 Από τα άτομα που ανέφεραν συμπτώματα συμβατά με επαγγελματικό βρογχικό άσθμα, 6 άτομα είχαν διαγνωσμένη αλλεργική ρινίτιδα, 4 άτομα διαγνωσμένη αλλεργική δερματίτιδα και 2 άτομα αλλεργική επιπεφυκίτιδα. Αντίστοιχα ευρήματα προέκυψαν και σε σχέση με το κληρονομικό ιστορικό των συμμετεχόντων στην έρευνα. Σε σχέση με όσους δεν εμφάνισαν πιθανό επαγγελματικό βρογχικό άσθμα, οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντικές στην περίπτωση της αλλεργικής δερματίτιδας και της αλλεργικής ρινίτιδας. 37

Πίνακας 7. Ατομικό αναμνηστικών αλλεργικών παθήσεων και πιθανό ΕΒΑ Πιθανό Επαγγελματικό Βρογχικό άσθμα ΝΑΙ ( Ν=15) ΟΧΙ (N=89) p Αλλεργική ρινίτιδα 6 12 0,021 Αλλεργική επιπεφυκίτιδα Αλλεργική δερματίτιδα 2 6 0,757 4 6 0,040 Χ 2 Πίνακας 8. Κληρονομικό ιστορικό αλλεργικών παθήσεων και πιθανό ΕΒΑ Πιθανό Επαγγελματικό Βρογχικό άσθμα ΝΑΙ ( Ν=15) ΟΧΙ (N=89) p Αλλεργική ρινίτιδα 6 11 0,021 Αλλεργική επιπεφυκίτιδα Αλλεργική δερματίτιδα 2 6 0,757 4 5 0,038 Χ 2 38

Οι νοσηλευτές και οι εργαζόμενοι στο χειρουργικό τομέα αποτελούσαν το 53% και το 40% αντίστοιχα των ατόμων με πιθανό ΕΒΑ, οι διαφορές ωστόσο δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Πίνακας 9. Κατανομή των επαγγελματιών υγείας με πιθανό ΕΒΑ ανά κλάδο Πιθανό ΕΒΑ Επαγγελματίας υγείας Ιατρός Νοσηλευτής Άλλο Σύνολο p ΝΑΙ 5 8 2 15 ΟΧΙ 32 33 24 89 0,380 Σύνολο 37 41 26 104 Πίνακας 10. Κατανομή των επαγγελματιών υγείας με πιθανό ΕΒΑ ανά τομέα Πιθανό Τομέας ΕΒΑ Παθολογικός Χειρουργικός Άλλο Σύνολο p ΝΑΙ 4 6 4 14 ΟΧΙ 44 23 21 88 0,286 Σύνολο 48 29 25 102 Οι δείκτης συμπτωμάτων είχε κατά μέσο όρο τετραπλάσια τιμή σε όσους είχαν διαγνωσμένο βρογχικό άσθμα, ενώ παραπλήσιες τιμές εμφάνισαν τα άτομα με πιθανό ΕΒΑ (ΜΤ: 1,67, 6,11 και 5,27 αντίστοιχα). 39

Πίνακας 11. Δείκτης συμπτωμάτων σε άτομα βρογχικό άσθμα και μη ΒΑ ΟΧΙ Δείκτης συμπτωμάτων N Ελάχιστο Μέγιστο ΜΤ ΤΑ 95 0,00 8,00 1,67 1,93 ΝΑΙ Δείκτης συμπτωμάτων 9 4,00 9,00 6,11 1,69 Γράφημα 7. Κατανομή του δείκτη συμπτωμάτων στο σύνολο του δείγματος 40

Γράφημα 8. Κατανομή του δείκτη συμπτωμάτων στο άτομα με διαγνωσμένο άσθμα 41

Γράφημα 9. Κατανομή του δείκτη συμπτωμάτων στο άτομα με πιθανό ΕΒΑ 42

Τα PYS συσχετίστηκαν οριακά στατιστικά σημαντικά και θετικά με την ηλικία (p=0,068) και στατιστικά σημαντικά συσχέτιση με το δείκτη συμπτωμάτων (p=0,018). Πίνακας 12. Συσχετίσεις ανάμεσα σε δημογραφικά-εργασιακά χαρακτηριστικά, σωματομετρικά χαρακτηριστικά, PYS και δείκτη συμπτωμάτων BMI PYS Δείκτης συμπτωμάτων Ηλικία Έτη εργασίας rho 0,044 0,199 * 0,065 0,486 ** Sig. (2-tailed) 0,659 0,044 0,513 0,000 N 104 104 104 104 BMI rho 0,137 0,002 0,251 * Sig. (2-tailed) 0,168 0,985 0,010 N 104 104 104 PYS rho 0,233 * 0,180 Sig. (2-tailed) 0,018 0,068 N 104 103 Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα PYS μεταξύ ανδρών και γυναικών, ενώ ο δείκτης συμπτωμάτων στις γυναίκες ήταν υπερδιπλάσιος των ανδρών 2,37 έναντι 0,91 ( p=0,006). Πίνακας 13. Δείκτης συμπτωμάτων σε άνδρες και γυναίκες Φύλο N ΜΤ ΤΑ p Δείκτης συμπτωμάτων Άνδρες 23 0,91 1,20 0,006 Γυναίκες 81 2,37 2,41 43

Πίνακας 14. PYS σε άνδρες και γυναίκες Φύλο N ΜΤ ΤΑ P PYS Άνδρες 23 6,13 9,90 0,684 Γυναίκες 80 5,88 9,48 Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς τις αλλεργικές / ασθματικές εκδηλώσεις σε σχέση με τον τομέα εργασίας και την ιδιότητα των επαγγελματιών υγείας. Πίνακας 15. Διαφορές μεταξύ των τριών κλάδων των επαγγελματιών υγείας ως προς τις αλλεργική/ασθματική συμπτωματολογία/ σημειολογία Ατοπικές/ ασθματικές εκδηλώσεις Συμπτώματα/ σημεία ενδεικτικά ατοπίας Ιατροί Νοσηλευτές Άλλοι p ΝΑΙ 28 31 17 0,561 ΟΧΙ 9 10 9 Αλλεργική ρινίτιδα/ επιπεφυκίτιδα/δερματίτιδα ΝΑΙ 21 28 20 0,232 ΟΧΙ 16 13 6 X 2 Πίνακας 16. Διαφορές μεταξύ των τριών τομέων εργασίας των επαγγελματιών υγείας ως προς τις αλλεργική/ασθματική συμπτωματολογία/ σημειολογία Ατοπικές/ ασθματικές εκδηλώσεις Συμπτώματα/ σημεία ενδεικτικά ατοπίας Παθολογικός Χειρουργικός Άλλος p ΝΑΙ 34 19 16 0,536 ΟΧΙ 16 10 9 Αλλεργική ρινίτιδα/ επιπεφυκίτιδα/δερματίτιδα ΝΑΙ 34 23 19 0,516 ΟΧΙ 16 6 6 X 2 44

Στο σύνολο του δείγματος, διαγνωσμένο βρογχικό άσθμα είχαν 9 άτομα (8,7%), συμπτώματα συμβατά με βρογχικό άσθμα ( ΔΣ 4) είχαν 24 άτομα (23%), κάποια διαγνωσμένη αλλεργική πάθηση είχαν 35 άτομα (33,7%), πιθανό ΕΒΑ (ΔΣ 4, αδιάγνωστα) 15 άτομα (14,4%), ενώ συμπτώματα και σημεία ενδεικτικά ατοπίας ( ΔΣ >0 και/ ή διαγνωσμένες αλλεργικές εκδηλώσεις/ άσθμα) είχαν 76 άτομα (72%). Γράφημα 10. Κατανομή των ατόμων του δείγματος με ασθματικές/ ατοπικές εκδηλώσεις 45

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης συνηγορούν υπέρ ενός υψηλού επιπολασμού ΕΒΑ στους επαγγελματίες υγείας. Ιδιαίτερα ευπαθής φαίνεται πως είναι η ομάδα των νοσηλευτών και ακολουθεί εκείνη των εργαζομένων στο χειρουργικό τομέα. Οι γυναίκες επίσης εμφανίζονται πιο ευάλωτες στην ανάπτυξη ασθματικής συμπτωματολογίας σε σχέση με τους άνδρες. Τα PYS συσχετίστηκαν στατιστικά σημαντικά και θετικά με το δείκτη συμπτωμάτων και ίσως αν το δείγμα της έρευνας ήταν μεγαλύτερο η συσχέτιση αυτή να αποδεικνυόταν στατιστικά σημαντική, ενώ το ατομικό ιστορικό αλλεργικών παθήσεων συσχετίστηκε με την εμφάνιση πιθανού ΕΒΑ. Το επαγγελματικό άσθμα απαντάται συχνότερα σε γυναίκες και σε καπνιστές, ενώ η μελέτη ECRHS έδειξε ότι το επαγγελματικό άσθμα είναι συχνότερο στους νοσηλευτές και στα άτομα που απασχολούνται στην καθαριότητα (42). Επίσης, η συχνότητα έκθεσης των ενοχοποιούμενων ουσιών παίζει επίσης ρόλο έχει βρεθεί ότι η χρήση γαντιών Latex με σκόνη συσχετίστηκε με την πρόκληση βρογχικού άσθματος, μόνο όταν χρησιμοποιούνται 1-3 φορές την εβδομάδα (46). Στη μελέτη των Sato et al, βρέθηκε ότι 30% των ιατρών έπασχε από κάποια μορφής αλλεργία, επαγγελματικής αιτιολογίας και το 5% περίπου ανέφερε εμφάνιση ρινίτιδας ή άσθματος μετά από επαφή με πειραματόζωα. Στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση του ΕΒΑ με το ιστορικό (ατομικό και κληρονομικό), ενώ οι χειρουργοί εμφάνιζαν υψηλότερο κίνδυνο αλλεργικών εκδηλώσεων (47). Σε άλλη μελέτη αναφέρεται ότι το 21,1% των επαγγελματιών υγείας παρουσίαζε επαγγελματική αλλεργική δερματίτιδα, με το φαινόμενο να εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες (48).Ο επιπολασμός συμπτωμάτων από το κατώτερο αναπνευστικό σε νοσηλευτές στα τμήματα ενδοσκοπήσεων υπολογίζεται σε περίπου 9% για τους εν ενεργεία νοσηλευτές και σε 66,6% για τους συνταξιοδοτηθέντες (12). Οι Dimich- Ward et al αναφέρουν επιπολασμό βρογχικού άσθματος 6,9% σε επαγγελματίες υγείας που εργάζονται σε πνευμονολογικά τμήματα (49). Οι περισσότερες μελέτες για το επαγγελματικό άσθμα αναφέρονται σε εργαζόμενους στο χώρο καθαριότητας σε επιχειρήσεις που δεν σχετίζονται με τον τομέα υγείας. Υπάρχουν, βέβαια και κάποιες αναφορές ότι ο καθαρισμός σε επαγγελματικούς χώρους υγείας μπορεί να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου για την 46

εμφάνιση άσθματος, όμως εστιάζονται σε επαγγελματίες καθαρίστριες και όχι στους επαγγελματίες υγείας. Σε μια μελέτη αναφέρθηκε ότι το 24% των περιπτώσεων άσθματος που εμφανίζεται στους επαγγελματίες υγείας οφείλεται σε προϊόντα καθαρισμού και ειδικότερα στο νοσηλευτικό προσωπικό το ποσοστό φθάνει στο 21% (50). Διάφορα υλικά καθαρισμού ευθύνονται για την εμφάνιση άσθματος από απλά και διαδεδομένα, όπως η αμμωνία, μέχρι πιο ειδικά. Έχει υπολογιστεί ότι το 71% των εργαζομένων στο χώρο της υγείας έρχεται σε επαφή με τα προϊόντα καθαρισμού και το 33% από αυτούς θα εμφανίσει συμπτώματα από υπερευαισθησία των βρόγχων ή βρογχικό άσθμα (12). Μακροχρόνια παρακολούθηση εργαζομένων με επαγγελματικό άσθμα έδειξε ότι τα συμπτώματα επιμένουν σε ποσοστό έως και 70% των προσβεβλημένων εργαζομένων, ακόμα και αν αυτοί έπαψαν πλέον να εκτίθενται στην υπεύθυνη ουσία. Η συνέχιση της έκθεση στον ευαισθητοποιό παράγοντα θα προκαλέσει επιδείνωση της νόσου, ειδικά σε επαγγελματίες υγείας με αλλεργία στο Latex, ενώ απομάκρυνση του αιτιολογικού παράγοντα οδηγεί σε ύφεση. Οι περισσότεροι ασθενείς με αλλεργία στο Latex εμφανίζουν δερματικά συμπτώματα ως πρώτη εκδήλωση, με τη συνηθέστερη εκδήλωση να είναι η κνίδωση εξ επαφής. Με τη συνεχή έκθεση μπορεί να εμφανίζουν συμπτώματα από το ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό, αγγειοοίδημα, ακόμα και αναφυλαξία (51,52). Περιορισμοί Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης είναι ενδεικτικά της έκτασης του προβλήματος του επαγγελματικού άσθματος στους επαγγελματίες υγείας, ωστόσο υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί που πρέπει να ληφθουν υπόψη στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Επρόκειτο για ένα σχετικά μικρό δείγμα ευκολίας από μία μόνο μονάδα υγείας. Στο ΠΓΝΛ υπηρετούν 425 ιατροί και 610 νοσηλευτές. Κάποιες ομάδες επαγγελματιών υγείας ίσως να υποαντιπροσωπεύονται ( πχ του χειρουργικού τομέα), με αντίστοιχες συνέπειες στα αποτελέσματα. Ακόμα, μπορεί να προθυμοποιήθηκαν να απαντήσουν εκείνοι που θεωρούσαν ότι είχαν προσωπικό ενδιαφέρον για το συγκεκριμένο πρόβλημα υγείας, με συνέπεια υπεραντιπροσώπευση πασχόντων. Επίσης, δεν υπήρχε εργαστηριακή επιβεβαίωση της διάγνωσης του ΕΒΑπου γιαυτό το λόγο αναφέρεται ως πιθανό, ωστόσο, η συχνότητά του μπορεί να 47