ΜΕΤΑΒΟΛEΣ ΣΤΙΣ ΠΑΡΑΜEΤΡΟΥΣ ΡΟHΣ ΤΟΥ ΦΛΕΒΩ ΟΥΣ ΠΟΡΟΥ ΣΕ ΚΥΗΣΕΙΣ 2ου ΚΑΙ 3ου ΤΡΙΜΗΝΟΥ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΜΕ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ ΚΑΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΤΟ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Προκαταρτικά αποτελέσματα Συριστατίδου Ευθυμία ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Η μελέτη των μεταβολών των παραμέτρων ροής και αντίστασης του φλεβώδους πόρου σε κυήσεις 2ου και 3ου τριμήνου που επιπλέκονται με θρομβοφιλία και συσχέτιση με περιγεννητικό αποτέλεσμα. Υλικό και μέθοδος: Είκοσι τέσσερις επίτοκες με θρομβοφιλία υπό θεραπευτική αγωγή στο 2 και 3ο τρίμηνο κύησης (11 στο 2ο και 13 στο 3ο) αποτέλεσαν την ομάδα μελέτης ενώ άλλες είκοσι τέσσερις επίτοκες με φυσιολογικές κυήσεις αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Με παλμική Doppler υπερηχογραφία υπολογίσθηκαν οι εξής δείκτες ταχυτήτων ροής: PIV, RI, λόγος S/a στον φλεβώδη πόρο. Παράμετροι περιγεννητικού αποτελέσματος μελετήθηκαν στην ομάδα μελέτης και στην ομάδα ελέγχου. Αποτελέσματα: Στις κυήσεις 2ου τριμήνου στον φλεβώδη πόρο παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένες αντιστάσεις, αλλά και λόγοι ταχυτήτων ροής στον υπό μελέτη πληθυσμό σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (p<0.05 ). Αντίθετα, κατά τη διάρκεια του 3ου τριμήνου στις κυήσεις με θρομβοφιλία, οι παράμετροι ροής του αγγείου αποδείχθηκαν παρόμοιοι με αυτούς φυσιολογικών κυήσεων (p>0.05). εν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά στο περιγεννητικό αποτέλεσμα στις κυήσεις με θρομβοφιλία σε σχέση με τις φυσιολογικές κυήσεις (p>0.05). Συμπεράσματα: Φαίνεται ότι η αντίδραση του φλεβώδους πόρου στο ερέθισμα της παθολογικής αυτής κατάστασης της εγκυμοσύνης - ακόμα κι όταν αυτή αντιρροπείται ικανοποιητικά με φαρμακευτική αγωγή - συμβαίνει κατά τη διάρκεια του 2ου μόνο τριμήνου στης κύησης. Η συλλογή μεγαλύτερου αριθμού περιστατικών και η στατιστική ανάλυσή τους θα επιτρέψει την εξαγωγή ακριβέστερων αποτελεσμάτων- συμπερασμάτων όσον αφορά στη σημασία των παρατηρούμενων μεταβολών στις συνθήκες ροής στον φλεβώδη πόρου σε κυήσεις που επιπλέκονται με θρομβοφιλία και στην επίδραση αυτής της παθολογικής κατάστασης της κύησης στο περιγεννητικό αποτέλεσμα. Λέξεις κλειδιά: φλεβώδης πόρος, Doppler υπερηχογραφία, θρομβοφιλία, περιγεννητικό αποτέλεσμα ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κύηση συνιστά κατάσταση υπερπηκτικότητας η οποία οφείλεται στην παρατηρούμενη αύξηση των προθροβωτικών παραγόντων (ΙΙ, VI, X, fibrin), μείωση των αντιθρομβωτικών παραγόντων (αντίσταση στην πρωτεΐνη C, ελαττωμένη πρωτεΐνη S), στην αυξημένη φλεβική στάση, στην αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου, στην απόφραξη της κάτω κοίλης από την μήτρα, σε πιθανές αγγειακές βλάβες κατά τον τοκετό. Από διάφορους ερευνητές έχουν γίνει προσπάθειες να προσδιοριστεί το ιστολογικό πρότυπο των πλακουντιακών βλαβών στην θρομβοφιλία. Άλλοι περιγράφουν πολλαπλά έμφρακτα- μη ειδικές βλάβες 1,2 ενώ ο Dekker 3 χρησιμοποιεί τον παθολογοανατομικό όρο «πλακουντιακή αγγειοπάθεια» για να περιγράψει ένα σύνολο βλαβών που χαρακτηρίζονται από επιφανειακή τροφοβλαστική διείσδυση των σπειροειδών αρτηριών, στενά αγγεία με οξεία αθηρωμάτωση, μεσολάχνια εναπόθεση ινώδους που σε συνδυασμό με την υπερπηκτικότητα οδηγούν σε θρόμβωση σπειροειδών των αρτηριών και ή μεσολάχνιων χώρων, ανώμαλη πλακουντιακή ανάπτυξη και συνεπώς ανεπαρκή διήθηση των μεσολάχνιων χώρων και ανεπάρκεια της εμβρυομητρικής κυκλοφορίας. Το φάσμα των επιπλοκών που σχετίζονται με την θρομβοφιλία κυμαίνεται από αυξημένες αντιστάσεις στην μητροπλακουντιακή κυκλοφορία εώς και προεκλαμψία (σοβαρή, πρώιμης έναρξης), σύνδρομο HELLP, αποκόλληση πλακούντα, υπολειπόμενη εμβρυϊκή ανάπτυξη, μικρά για την ηλικία κύησης έμβρυα (SGA, small for gestational age), γέννηση θνησιγενών εμβρύων, απώλεια του εμβρύου στο 1ο τρίμηνο και στο 2ο τρίμηνο ( καθ έξιν αποβολές), εν των βάθει φλεβοθρόμβωση (θρομβοεμβολική νόσος) στην επίτοκο ή και στο έμβρυο (νευρολογικές επιπλοκές, αγγειακές εγκεφαλικές βλάβες). 326 09-systratidou.indd 326
Εικόνα 1. Doppler κυματομορφή ταχυτήτων του φλεβώδους πόρου στο 1ο, 2ο και 3ο τρίμηνο φυσιολογικής κύησης. Καθ όλη τη διάρκεια της κύησης διατηρείται το χαρακτηριστικό τριφασικό πρότυπο της φυσιολογικής κυματομορφής (κύμα S, D και a ανάλογα με τη φάση του καρδιακού κύκλου). Η επίδραση των πλακουντιακών αντιστάσεων στη φλεβική επιστροφή φαίνεται από το γεγονός ότι η φυσιολογική ελάττωση του μεταφορτίου με την πρόοδο της κύησης αυξάνει τη μέγιστη διαστολική ροή στις προομφάλιες φλέβες και στην προκειμένη περίπτωση στον ΦΠ. Εικόνα 2. Κυματομορφή ταχυτήτων στον φλεβώδη πόρο σε κύηση 17 εβδομάδων όπου η επίτοκος έπασχε από γνωστή κληρονομική θρομβοφιλία (ομοζυγώτης για μετάλλαξη του παράγοντα V- Leiden σε συνδυασμό με MTHFR μετάλλαξη). ιατηρείται το χαρακτηριστικό τριφασικό πρότυπο της κυματομορφής αλλά οι δείκτες PI, RI και S/a είναι αυξημένοι σε σχέση με την περίπτωση της εικόνας 3 που ανήκει σε φυσιολογική κύηση. Η μειωμένη πλακουντιακή ροή οδηγεί σε αρτηριακή ανακατανομή με στόχο την ευνοϊκή οξυγόνωση του μυοκαρδίου έτσι ώστε να καθυστερήσει η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια παρά το αυξανόμενο μεταφορτίο. Το αυξημένο μεταφορτίο και η υποξαιμία-οξέωση προκαλούν μία αλληλουχία γεγονότων που περιλαμβάνουν: αυξημένη παράκαμψη μέσω του φλεβώδους πόρου και του ωοειδούς τρήματος, αυξημένη εμπέδηση στους πνεύμονες και μειωμένη εμπέδηση στον εγκέφαλο και αυξημένη αιματική ροή στις στεφανιαίες. Πιθανόν η αυξημένη παράκαμψη μέσω του ΦΠ ενεργοποιείται παρατεταμένα ως προσαρμογή σε χρόνια διαταραχή της λειτουργίας του πλακούντα. Από την άλλη πλευρά το φλεβικό Doppler και ειδικά η μελέτη του φλεβώδους πόρου ποσοτικοποιεί το καρδιακό προφορτίο, παρέχει ενδείξεις εμβρυϊκής επιδείνωσης 4,5,6,7 και θεωρείται ιδιαίτερα χρήσιμη στην πρόγνωση του περιγεννητικού αποτελέσματος 8,5 είτε μέσω ποιοτικής ανάλυσης των κυματομορφών είτε μέσω χρήσης δεικτών ανεξαρτήτων της γωνίας πρόπτωσης της ηχητικής δέσμης (angle-independent ratios > 95η ε.θ., PIV >0.90 ή S-A/S > 0.70) 9. Σε πρόσφατη μελέτη τους ο Herlanio και συν 10 αναφέρουν ότι οι Doppler δείκτες του φλεβώδους πόρου λειτουργούν ως προγνωστικές παράμετροι οξέωσης κατά τον τοκετό σε κυήσεις με πλακουντιακή ανεπάρκεια και συγκεκριμένα ο λόγος S/A, (S-A)/S (RI), PIV - δείκτες που χρησιμοποιήθηκαν και στη παρούσα μελέτη. ΣΚΟΠΟΣ Η μελέτη των μεταβολών των παραμέτρων ροής και αντίστασης του φλεβώδους πόρου σε κυήσεις 2ου και 3ου τριμήνου που επιπλέκονται με θρομβοφιλία και συσχέτιση με περιγεννητικό αποτέλεσμα. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ Ο υπό μελέτη πληθυσμός περιλαμβάνει επίτοκες στην 14η έως την 41η εβδομάδα κύησης, με μονήρεις κυήσεις και φυσιολογική εμβρυική ανατομία που εξετάστηκαν προοπτικά στο τμήμα Εμβρυομητρικής Ιατρικής της Γ Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής στο Νοσοκομείο Αττικόν, οι οποίες έπασχαν από γνωστή θρομβοφιλική διαταραχή. Συνολικά μελετήθηκαν 24 επίτοκες με θρομβοφιλία, 11 επίτοκες στο 2ο τρίμηνο και 13 στο 3ο τρίμηνο της κύησης. Η ηλικία κύησης προσδιορίστηκε από την ΤΕΡ και/ή την υπερηχογραφική εξέταση στο 1ο τρίμηνο. Το φάσμα των ήδη διαγνωσμένων θρομβοφιλιών περιλάμβανε κληρονομικές διαταραχές όπως η αντίσταση στην πρωτεΐνη C ή μετάλλαξη παράγοντα V (Leiden) (n=16), αντίσταση στην πρωτεΐνη C σε συνδυασμό με έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ (n=4), αντίσταση στην πρωτεΐνη C σε συνδυασμό με MTHFR μετάλλαξη (n=2) και επίκτητες διαταραχές όπως το αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο (n=2). Οι επίτοκες με θρομβοφιλία ελάμβαναν θεραπευτική αγωγή με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη και χαμηλής ημερήσιας δόσης ασπιρίνη και ρυθμίζονταν ικανοποιητι- 327 09-systratidou.indd 327
Εικόνα 3- Κυματομορφή ταχυτήτων στον ΦΠ σε φυσιολογική κύηση 17 εβδομάδων. κά. Η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής ελεγχόταν σε τακτική βάση με βάσει τις αντίστοιχες ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις (επίπεδα συμπλέγματος θρομβίνης- αντιθρομβίνης T-AT, fragments προθρομβίνης F1 + 2, D-dimers, επίπεδα ινωδογόνου, t-pa, anti-xa, anti-iia, Heptest, APTT, thrombin time κλπ). Την ομάδα ελέγχου αποτέλεσαν 24 επίτοκες με φυσιολογικές κυήσεις που αντιστοιχήθηκαν 1:1 με τις επίτοκες της ομάδας μελέτης ως προς την ηλικία της γυναίκας, την ηλικία κύησης και του αριθμού του τόκου. Ο φλεβώδης πόρος απεικονίστηκε με 5 -MHz curved array ultrasound transducer (ATL HDI 1500; Advanced Techno logy Laboratories, Philips, Solingen, Germany, με spatial peak temporal average intensities < 100 mw/cm 2 και high pass filter στα 100 Hz. Το αγγείο απεικονίστηκε σε οβελιαίο επίπεδο της εμβρυικής κοιλιάς ή σε λοξό εγκάρδιο επίπεδο, με χρήση real time grayscale, έγχρωμης και παλμικής Doppler υπερηχοτομογραφίας. H γωνία πρόπτωσης της ηχητικής δέσμης δεν ήταν εφικτό να διευκρινιστεί σε όλες τις περιπτώσεις λόγω του μικρού μεγέθους του αγγείου και ιδιαίτερα σε λοξή εγκάρσια διατομή του οπότε δεν χρησιμοποιήσαμε διόρθωση της γωνίας πρόπτωσης, διατηρήθηκε όμως όσο δυνατό πλησιέστερα στις 0 ο και ο όγκος δείγματος προσαρμόστηκε ώστε να καλύπτει ολόκληρο το αγγείο. Σύμφωνα με τους Baschat και συν 11 η παραπάνω προσέγγιση βελτιώνει την ανίχνευση περιοχών με υψηλές ταχύτητες ροής μέσα στο αγγείο και μεγιστοποιεί την ακρίβεια των Doppler μετρήσεων. Οι μετρήσεις έγιναν από την κυματομορφή ταχυτήτων ροής στον ΦΠ τουλάχιστον κατά τη διάρκεια τριών καρδιακών κύκλων, κατά τη διάρκεια όσο είναι εφικτό εμβρυικής άπνοιας και απουσία εμβρυικών κινήσεων. Υπολογίσθηκαν οι εξής δείκτες ταχυτήτων ροής οι οποίοι είναι ανεξάρτητοι της γωνίας πρόπτωσης της ηχητικής δέσμης: - PIV (δείκτης παλμικότητας για φλέβες) που ορίστηκε ως (S - a)/tamx - RI (δείκτης αντίστασης) - Λόγος S/a (μέγιστη συστολική / μέγιστη τελοδιαστολική ταχύτητα). Η ανάλυση του περιγεννητικού αποτελέσματος περιέλαβε παραμέτρους όπως η ηλικία κύησης στον τοκετό, το βάρος γέννησης του νεογνού, το Apgar score στο 1 και 5, το ph της ομφαλικής αρτηρίας στον τοκετό, η περιγεννητική θνησιμότητα αλλά και παράμετροι περιγεννητικής νοσηρότητας όπως: η ανάπτυξη νεογνικού συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (RDS), η ανάγκη για τεχνητό αερισμό ή και μεταφορά σε ΜΕΘ νεογνών, η εμφάνιση νεογνικής αμφιβληστροειδοπάθεας, νεκρωτικής εντεροκολίτιδας (NEC) και ενδοκοιλιακής εγκεφαλικής αιμορραγίας (IVH). Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε με τη μέθοδο του t- test και η P-value θεωρήθηκε στατιστικώς σημαντική όταν p < 0.05. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στις κυήσεις 2ου τριμήνου που επιπλέκονται με θρομβοφιλία ο δείκτης παλμικότητας για φλέβες PIV, o δείκτης αντίστασης και ο λόγος S/a - μέση τιμή- βρέθηκε 0,85 (διακύμανση 95% CI 0.59 0.98) έναντι 0,63 (διακύμανση 95% CI 0.58-0.70) (p<0.05 ) στις φυσιολογικές κυήσεις, 0,66 (διακύμανση 95% CI 0.49-0.81) έναντι 0,51 (διακύμανση 95% CI 0.39-0.55) (p<0.05) και 2,48 (διακύμανση 95% CI 1.86-2.76) έναντι 1,98 (διακύμανση 95% CI 1.64 2.20) (p<0.05) αντίστοιχα, διαφορές στατιστικά σημαντικές. Ο πίνακας 1 συνοψίζει τα αποτελέσματα σέ κυήσεις 2ου τριμήνου. Στις κυήσεις 3ου τριμήνου που επιπλέκονται με θρομβοφιλία ο δείκτης παλμικότητας για φλέβες PIV, o δείκτης αντίστασης και ο λόγος S/a - μέση τιμή- βρέθηκε 0,53 (διακύμανση 95% CI 0.34-0.69 ) έναντι 0,55 (διακύμανση 95% CI 0.36-0.67) στις φυσιολογικές κυήσεις (p>0.05), 0,44 (διακύμανση 95% CI 0.39-0.56) έναντι 0,45 (διακύμανση 95% CI 0.33-0.54) (p>0.05) και 1,86 (διακύμανση 95% CI 1.43-2.28) έναντι 1,85 (διακύμανση 95% CI 1.49-2.17) (p>0.05) αντίστοιχα, διαφορές που δεν είναι στατιστικά σημαντικές. Ο πίνακας 2 συνοψίζει τα αποτελέσματα τις κυήσεις 3ου τριμήνου. Στις κυήσεις που επιπλέκονται με θρομβοφιλία η μέση ηλικία κύησης στον τοκετό ήταν 38 εβδομάδες+1 ημέρα (διακύμανση 38-38+4) έναντι 39 εβδομάδες+3 ημέρες (διακύμανση 37+4-40+4) στις φυσιολογικές κυήσεις (p>0.05), το 328 09-systratidou.indd 328
Πίνακας 1. Σύγκριση δεικτών ροής-αντίστασης μεταξύ κυήσεων 2ου τριμήνου που επιπλέκονται με θρομβοφιλία και φυσιολογικών κυήσεων 2ου τριμήνου Ομάδα κυήσεων 95% CI Ομάδα ελέγχου 95% CI p value με θρομφοφιλία PIV 0.85 0.59 0.98 0.63 0.58-0.70 p<0.05 RI 0.66 0.49-0.81 0.51 0.39-0.55 p<0.05 S/a 2.48 1.86-2.76 1.98 1.64 2.20 p<0.05 Γ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πίνακας 2. Σύγκριση δεικτών ροής-αντίστασης μεταξύ κυήσεων 3ου τριμήνου που επιπλέκονται με θρομβοφιλία και φυσιολογικών κυήσεων 3ου τριμήνου Ομάδα κυήσεων 95% CI Ομάδα ελέγχου 95% CI p value με θρομφοφιλία PIV 0.53 0.34-0.69 0.55 0.36-0.67 NS p>0.05 RI 0.44 0.39-0.56 0.45 0.33-0.54 NS p>0.05 S/a 1.86 1.43-2.28 1.85 1.49-2.17 NS p>0.05 Γ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική μέσο βάρος γέννησης του νεογνού βρέθηκε 2980 γρ (διακύμανση (2760-3280 γρ) έναντι 3140 γρ (διακύμανση 2980 3850 γρ) (p>0.05), η μέση τιμή ph αίματος της ομφαλικής αρτηρίας 7.28 (διακύμανση 7.19-7.35) έναντι 7.32 (διακύμανση 7.23-7.39) (p>0.05) αντιστοίχως, το Apgar score 1 και 5 10 και στις δύο ομάδες επιτόκων. εν παρουσιάστηκε κανένα περιστατικό νεογνικού θανάτου, ενώ κανένα νεογνό δεν διασωληνώθηκε και δεν χρειάστηκε να μεταφερθεί σε ΜΕΘ καθώς κανένα δεν παρουσίασε επιπλοκές από το αναπνευστικό, γαστρεντερικό, κεντρικό νευρικό ή άλλο σύστημα. Όλα τα παραπάνω παρουσιάζονται συνοπτικά στον πίνακα 3. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συμπερασματικά τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης μπορούν να συνοψιστούν ως εξής: Α) Στις κυήσεις 2ου τριμήνου στον φλεβώδη πόρο παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένες αντιστάσεις, αλλά και λόγοι ταχυτήτων ροής στον υπό μελέτη πληθυσμό σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Β) Αντίθετα, κατά τη διάρκεια του 3ου τριμήνου στις κυήσεις με θρομβοφιλία, οι παράμετροι ροής του αγγείου αποδείχθηκαν παρόμοιοι με αυτούς φυσιολογικών κυήσεων. Γ) εν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά στο περιγεννητικό αποτέλεσμα στις κυήσεις με θρομβοφιλία σε σχέση με τις φυσιολογικές κυήσεις. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Φαίνεται ότι η αντίδραση του φλεβώδους πόρου στο ερέθισμα της παθολογικής αυτής κατάστασης της εγκυμοσύνης, ακόμα κι όταν αυτή αντιρροπείται ικανοποιητικά με φαρμακευτική αγωγή, συμβαίνει κατά τη διάρκεια του 2ου μόνο τριμήνου της κύησης. Έως τώρα γνωρίζουμε ότι στη θρομβοφιλία η κατάσταση υπερπηκτικότητας της μητέρας συμβάλλει ή επιδρά στις συνθήκες ροής του ΦΠ μέσω κάποιων παθοφυσιολογικών μηχανισμών: Α) ευτεροπαθείς μεταβολές στον φλεβώδη πόρο λόγω πλακουντιακής ανεπάρκειας. - Αυξημένες πλακουντιακές αντιστάσεις, επίδραση του μεταφορτίου στις προομφάλιες φλέβες - Σε προχωρημένες καταστάσεις ως ένδειξη εμβρυϊκής δυσχέρειας Β) Αιμοδυναμικές συνθήκες - Μεταβολές της γλοιότητας του αίματος επιδρούν διαφορετικά στις αγγειακές αντιστάσεις του εμβρυϊκού ήπατος και στον ΦΠ οπότε καθορίζουν την διανομή της ροής της ομφαλικής φλεβός μεταξύ των δύο διαδρομών 12. Γ) Θρόμβωση στα εμβρυϊκά αγγεία - οξέως: μετατόπιση θρόμβου από τον πλακούντα - χρονίως: όταν και το έμβρυο πάσχει από θρομβοφιλία (οι πιο συχνές κληρονομικές θρομβοφιλίες κληρονο- 329 09-systratidou.indd 329
Πίνακας 3. Σύγκριση παραμέτρων περιγεννητικού αποτελέσματος μεταξύ κυήσεων με θρομβοφιλία και φυσιολογικών κυήσεων ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΟΜΑ Α 95% CI ΟΜΑ Α ΕΛΕΓΧΟΥ 95% CI p ΜΕΛΕΤΗΣ Ηλικία κύησης στον τοκετό 38+1 (38-38+4) 39+3 (37+4-40+4) p>0.05 NS Βάρος γέννησης 2980 (2760-3280) 3140 (2980-3850) p>0.05 NS Apgar scores 1 10 (9-10) 10 p>0.05 NS 5 10 10 p>0.05 NS Αρτηριακό ph 7.28 (7.19-7.35) 7.32 (7.23-7.39) p>0.05 NS Τεχνητός αερισμός 0 0 RDS νεογνών 0 0 Μεταφορά σε ΜΕΘ νεογνών 0 0 Αμφιβληστροειδοπάθεια 0 0 NEC 0 0 IVH 0 0 Θάνατος νεογνού 0 0 Γ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική μούνται με αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα). Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας [Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE 1988 to 2006 Week 37, Ovid MEDLINE(R) 1966 to September Week 2 2006] δεν βρέθηκαν συστηματικές ανασκοπήσεις, τυχαιοποιημένες -ή μη- προοπτικές, αλλά ούτε και αναδρομικές μελέτες που να συσχετίζουν τις μεταβολές των παραμέτρων ροής και αντίστασης του φλεβώδους πόρου κατά τη διάρκεια της κύησης που επιπλέκεται με θρομβοφιλία Η παρούσα μελέτη θα συνεχιστεί με τη συλλογή μεγαλύτερου αριθμού περιστατικών και με τη χρήση της ίδιας στατιστικής ανάλυσης (t-test, Fisher exact test), ούτως ώστε να εξαχθούν πιο ακριβή αποτελέσματα-συμπεράσματα. Συγχρόνως μελετούνται και άλλοι πληθυσμιακές ομάδες κατά τη διάρκεια της κύησης και διερευνάται η επίδραση των παθολογικών καταστάσεων που επιπλέκουν την εγκυμοσύνη στις παραμέτρους ροής του φλεβώδους πόρου. ABSTRACT Purpose: To study the changes of flow and resistance parameters in the ductus venosus during the 2nd and 3d trimester of gestation, in pregnancies complicated by thrombophilia and to relate the findings with the perinatal outcome. Material and method: 24 women examined during the 2nd and 3d trimester of gestation (11 in the 2nd and 13 in the 3d), with a known history of thrombophilia under treatment. The control group was comprised of 24 women with uncomplicated pregnancies. Using Doppler pulse sonography the following velocity indices of the ductus venosus were measured: PIV, RI and S/A ratio. Perinatal outcome parameters were evaluated for both groups. Results: In study group women who were in the 2nd trimester of gestation, measured resistance and velocity indices in the ductus venosus appeared statistically increased in comparison to the control group (p<0.05). In contrary, study group subjects in the 3d trimester of gestation showed no statistically significant difference in flow parameters in the ductus venosus compared to the control group (p>0.05). No statistically significant difference was observed in perinatal outcome parameters between the two groups (p>0.05). Conclusion: There is evidence that the reaction of the ductus venosus to the stimulus of this pathological condition, even if it is adequately treated, appears only during the 2nd trimester of gestation. The further collection of data will allow more precise results conclusions on the importance of the changes observed in the flow parameters of the ductus venosus in pregnancies complicated by thrombophilia and the effect of this pathological condition on the perinatal outcome. Key words: ductus venosus, pulsed wave Doppler sonography, thrombophilia, perinatal outcome ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Mousa HA, Alfirevic Z. Do placental lesions reflect thrombophilia state in women with adverse pregnancy outcome? Hum Reprod 2000;15:1830-1833. 2. Sikkema JM, Franx A, Bruinse HW, van der Wijk NG, de Valk HW, Nikkels PG.Placental pathology in early onset pre-eclampsia and intra-uterinegrowth restriction in women with and without thrombophilia. Placenta 2002; 23:337-342. 330 09-systratidou.indd 330
3. Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathophysiology of preeclampsia. Current concepts. AJOG Review. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1359-1375. 4. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:140-146. 5. Romero R, Kalache KD, Kadar N. Timing the delivery of the preterm severely growth-restricted fetus: venous Doppler, cardiotocography or the biophysical profile? Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 118-121. 6. Baschat AA, Gembruch U, Weiner CP, Harman CR. Qualitative venous Doppler waveform analysis improves prediction of critical perinatal outcomes in premature growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22(3):240-245. 7. Harman CR, Baschat AA.. Arterial and venous Doppler in IUGR. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:931-946. 8. Kiserud T. The ductus venosus. Semin Perinatol 2001; 25:11-20. 9. Hofstaetter C, Gudmundsson S, Hansmann M. Venous Doppler velocimetry in the surveillance of severely compromised fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 233-239. 10. Herlanio F, Carvalho C, Moron AF, Mattar R, Santana RM, Murta C, Barbosa M, Torloni M, Vasques F. Ductus venosus Doppler velocimetry in the prediction of acidemia at birth: which is the best parameter? PrenatDiagn 2005; 25: 1212-1216. 11. Baschat A, Gembruchf U, Reissj I, Gortnerj L, Weiner CP, Harman CR. Relationship between arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:407-413. 12. Kiserud T. Hemodynamics of the ductus venosus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;84:139-147. 13. Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE 1988 to 2006 Week 37 Ovid MEDLINE(R) 1966 to September Week 2 2006 Ιατρός, Υποψήφια ιδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Γ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΓΝ «Αττικόν» Επικοινωνία: Ρίμινι 1, 12462 Χαϊδάρι, τηλ.: 210-5832244, e-mail: deptobgyn@attikonhospital.gr 331 09-systratidou.indd 331