Δρ Ελευθερία Ελμίνα Λευκού Αιματολόγος. Εξειδικευθείσα στην Αιμόσταση Αιματολογία κυήσεως Στο Guy s & St Thomas hospital, London, UK

Transcript

1 ΙΜΕΘΑ Αθήνα 10 12/4/2014 Δρ Ελευθερία Ελμίνα Λευκού Αιματολόγος Εξειδικευθείσα στην Αιμόσταση Αιματολογία κυήσεως Στο Guy s & St Thomas hospital, London, UK

2

3 Δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν την ανάγκη ή μη παρακολούθησης της αντιπηκτικής αγωγής στην κύηση. Όλες οι συστάσεις βασίζονται σε εμπειρία κέντρων και στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της κύησης.

4 Παρακολούθηση αντι Χa επιπέδων κάθε εβδομάδα σε έγκυες σε προφυλακτική δόση ηπαρίνης Παρακολούθηση d dimers επιπέδων ή ινωδογόνου σε έγκυες με προφυλακτική ή θεραπευτική δόση ηπαρίνης Παρακολούθηση aptt για την παρακολούθηση κλασικής ή και LMWH!!! Παρακολούθηση αιμοπεταλίων κάθε δύο μέρες στην αρχή της χορήγησης LMWH σε έγκυες

5

6

7 Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management Ian A. Greer, Hematology 8/2/ 2012, vol 1, pgs

8 ACCP Guidelines, Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, and Vandvik PO (2012) VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. Chest 141(2 Suppl):e691S e736s. Thomson AJ and Greer IA (2007) RCOG Green Top Guideline No. 29 Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management (RCOG, London, United Kingdom). Greer I and Hunt BJ (2005) Low molecular weight heparin in pregnancy: current issues. Br J Haematol 128:

9 1. Προφύλαξη Α. Προφύλαξη αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης στην μητέρα Β. Προφύλαξη μαιευτικών συμβαμάτων (καθ έξιν αποβολών, προεκλαμψίας HELLP, IUGR, ενδομητρίων θανάτων, ανεπάρκειας πλακούντα, κλπ) 2. Θεραπεία Θεραπεία οξείας αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης θρόμβωσης στην κύηση και στη λοχεία 3. Ενδιάμεσες δόσεις ηπαρίνης

10 Η φυσιολογική κύηση είναι υπερπηκτική κατάσταση Μεταβολές στο Αιμοστατικό σύστημα Μεταβολές στον λιπώδη ιστό

11 αυξημένα επίπεδα: παράγοντα VIII, παράγοντα Willebrand Ινωδογόνου ελαττωμένα επιπέδα της πρωτεΐνης S( κατά 40 60%) αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C επηρεασμένη ινωδόλυση

12

13 Πώς να παρακολουθήσουμε αντιπηκτική αγωγή αλλά και θρομβωτικό κίνδυνο που βασίζεται πάνω σε εργαστηριακές μεθόδους που παρακολουθούν φυσιολογική αιμόσταση, πχ d dimers, αρττ, κλπ? Ta d dimers είναι αυξημένα στην πλειοψηφία των έγκυων γυναικών και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση της αγωγής ή για την εκτίμησηκινδύνουήτηδιάγνωσηθρόμβωσης. Στην κύηση, ειδικά στα τελευταία τρίμηνα η εργαστηριακή παρακολούθηση τηςκλασικήςηπαρίνηςμετοaptt monitoring είναι προβληματική διότι υπάρχει η λεγόμενη εργαστηριακή αντίσταση στην ηπαρίνη, λόγω των αυξημένων επιπέδων ινωδογόνου και factor VIII, τα οποία επηρεάζουν το APTT. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη χορήγηση μεγάλων δόσεων ηπαρίνης, με την επακόλουθη αύξηση του αιμορραγικού κινδύνου.

14 Ποιο είναι το φυσιολογικό επίπεδο που πρέπει να φτάσουμε την Αιμόσταση στην κύηση, όταν το φυσιολογικό της κύησης είναι παθολογικό σε μία μη κυοφορούσα γυναίκα?

15 Α. Προφύλαξη αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης στην μητέρα Πότε χορηγείται? Γυναίκες με ιστορικό αρτηριακής θρόμβωσης Γυναίκες με βαλβίδες Γυναίκες με ιστορικό φλεβοθρόμβωσης προκλητής ή μη Γυναίκες με γνωστή κληρονομική θρομβοφιλία και οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης Γυναίκες με παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων με ή χωρίς ιστορικό μαιευτικών επιπλοκών Γυναίκες με σοβαρή φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων

16 Όχι!!!!! Γιατί? Το σύνηθες δοσολογικό προφυλακτικό σχήμα χορήγησης μικρού ΜΒ ηπαρίνης είναι επιτυχές Υπάρχουν διαφοροποιήσεις στην κύηση σε ότι αφορά στην πηκτικότητα, αλλά και στη βιοδιαθεσιμότητα της ηπαρίνης

17 Εξαιρέσεις (ίσως!) Υπέρβαρες (>90 kg) ή πολύ αδύνατες (<50kg) γυναίκες Γυναίκες με νεφρική ανεπάρκεια Γυναίκες με σοβαρή συνδυαστική θρομβοφιλία Γυναίκες με επαναλαμβανόμενες εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεις Γυναίκες με μηχανικές καρδιακές βαλβίδες

18 Αυτό που χρειάζεται είναι η σωστή εξατομικευμένη απόφαση για το ποια έγκυο χρειάζεται να θεραπεύσουμε, με τι είδος αντιπηκτικής αγωγής και με ποια δόση Αυτό πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένους ιατρούς

19 Μαιευτικό Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (καθ έξιν αποβολές, προεκλαμψία HELLP, IUGR, ενδομήτριοι θάνατοι, ανεπάρκεια πλακούντα, κλπ) Η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της προφυλακτικής αγωγής με LMWH γίνεται με βάση: την εκτίμηση του βάρους του εμβρύου των αντιστάσεων στις μητριαίες την παρουσία ή μη εγκοπών στα Doppler μητριαίων Την εκτίμηση εργαστηριακών δεικτών προεκλμαψίας, πχ ουρικό οξύ, λεύκωμα ούρων 24ωρου, κλπ.

20 Συνήθως ναι Οστόχοςείναιpeak anti Xa activity: μ/ml, 3 4 ώρες μετά την ένεση

21 (a) Αναπροσαρμοζόμενη δόση ΗΜΜΒ δις ημερησίως σε όλη την κύηση. Η αναπροσαρμογή θα γίνεται με στόχο την επίτευξη των μέγιστων anti Xa επιπέδων, με εξέταση των επιπέδων anti Xa 4 ώρες μετά την έγχυση της ΗΜΜΒ Ο στόχος είναι peak anti Xa activity : μ/ml 3 4 hours μετά την έγχυση. (Grade 1A). (b)αναπροσαρμοζόμενη δόση κλασικής ηπαρίνης σε όλη την κύηση χορηγούμενη υποδορίως κάθε 12 ώρες, σε δόση που θα αναπροσαρμόζεται για να διατηρείται το μέσο aptt τουλάχιστον στο διπλό του μάρτυρα ή ώστε να επιτυγχάνονται επίπεδα anti Xa μεταξύ units/ml (Grade 1A). (c) ΚλασικήήΗΜΜΒ(όπως περιγράφεται ανωτέρω) έως την 13 η εβδομάδα κύησης με αντικατάσταση της στη συνέχεια από ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, έως κοντά στον τοκετό και μετά επαναχορήγηση της ηπαρίνης (Grade 1A). ACCP, Chest 2012

22 Λόγω της εργαστηριακής αντίστασης στην κλασική ηπαρίνη στα τελευταία τρίμηνα, ίσως χρειάζεται να παρακολουθείται η κλασική ηπαρίνη με τα anti Xa level καιόχιμετοaρττ. Εάν γίνει αυτό, για την κλασική ηπαρίνη ο θεραπευτικός στόχος των anti Xa είναι χαμηλότερα σε σχέση με την LMWH (target range: units/ml ή units/ml σε γυναίκες με μαζική πνευμονική εμβολή).

23 Πολύ υψηλού κινδύνου για ΦΘΕ στις οποίες αμφισβητείται η αποτελεσματικότητα χορήγησης κλασικής ή ΗΜΜΒ στις δόσεις που προαναφέρθηκαν, (πχ, προσθετικές βαλβίδες μιτροειδούς παλαιότερης γενιάς ή με ιστορικό ΦΘΕ) συστήνεται η χορήγηση ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ σε όλη την κύηση έως κοντά στον τοκετό και αντικατάσταση τους στη συνέχεια από ηπαρίνη (Grade 2C). Στις έγκυες με προσθετικές βαλβίδες σε υψηλό κίνδυνο ΦΘΕ συστήνεται η προσθήκη χαμηλής δόσης ασπιρίνης mg/d (Grade 2C). ACCP, Chest 2012

24 ΗεξέτασηρουτίναςγιασύνδρομοHIT δεν είναι απαραίτητη σε γυναίκες που έχουν λάβει μόνο LMWH. Στην πραγματικότητα υπάρχουν λίγες ή καθόλου αναφορές αποδεδειγμένου ΗΙΤ σε έγκυες. Για άγνωστους ακριβώς λόγους η εμφάνιση ΗΙΤ στην κύηση είναι μηδαμινή. Εάν η γυναίκα λαμβάνει LMWH αφού πρώτα χορηγήθηκε UFH, ή εάν έχει λάβει UFH στο παρελθόν, αυξάνοντας την πιθανότητα εμφάνισης HIT, ο αριθμός των αιμοπεταλίων πρέπει να παρακολουθείται κάθε δεύτερη ημέρα από τις ημέρες 4 14 ή μέχρι να διακοπεί η ηπαρίνη. Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management Ian A. Greer, Hematology 8/2/ 2012, vol 1

25 Συνήθως όχι, εκτός από ειδικές περιπτώσεις Γιατί? Το σύνηθες δοσολογικό προφυλακτικό σχήμα χορήγησης μικρού ΜΒ ηπαρίνης είναι επιτυχές Υπάρχουν διαφοροποιήσεις στην κύηση σε ότι αφορά στην πηκτικότητα, αλλά και στη βιοδιαθεσιμότητα της ηπαρίνης Με την προΰπόθεση βέβαια ότι την απόφαση για το σε ποια έγκυο θα χορηγήσουμε αγωγή και σε ποια δόση, θα έχει ληφθεί από εξειδικευμένο ιατρό και μετά από εξατομίκευση του κινδύνου θρόμβωσης.

26 Συνήθως ναι Οστόχοςείναιpeak anti Xa activity: μ/ml, 3 4 ώρες μετά την ένεση

27 Μεγαλύτερη σημασία έχει η απόφαση για την ανάγκη και το είδος χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής στην κύηση, που πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένους ιατρούς Χρειάζονται προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες για την εκτίμηση της ανάγκης ή μη και του τρόπου παρακολούθησης αντιπηκτικής αγωγής στην κύηση.

28