Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΤΟΠΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΣΤΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ ΔΟΥΚΑΣ ΛΟΥΚΑΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ MSc ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Γ.Π.Ν.Θ. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ
Conflict of interest Δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων Η παρουσίαση δεν υποστηρίζεται από οποιαδήποτε οικονομική πηγή
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ Μείωση της ποιότητας ζωής των διαβητικών Αύξηση νοσηρότητας και θνητότητας Σωματική και ψυχική ταλαιπωρία Αιτία εισαγωγών στα νοσοκομεία Επιβάρυνση συστημάτων υγείας Lipsky et al.cid 2004,2012
ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ Είναι αποτέλεσμα τόσο τοπικών όσο και μιας σειράς διαταραχών στην ανοσολογική απάντηση του διαβητικού ποδιού Στην ινσουλινική ανεπάρκεια (αδυναμία των κοκκιοκυττάρων να εκτελέσουν βασικές τους λειτουργίες) Η δυσλειτουργία των αμυντικών μηχανισμών επιτρέπει σε χαμηλής λοιμογόνου δράσης μικρόβια( κοαγκουλάση, αρνητικούς σταφυλόκοκκους και διφθεροειδή) να δρουν σαν παθογόνα
ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΟ ΜΙΚΡΟΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΤΟΥ ΕΛΚΟΥΣ Ελάττωση των ιστικών αυξητικών παραγόντων Υπέρμετρη δράση πρωτεολυτικών ενζύμων Γήρανση ινοβλαστών του δέρματος Δυσχεραίνεται η επούλωση Αυξάνεται η πιθανότητα λοίμωξης
ΜΟΡΦΕΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ Παρωνυχία,μυκητιασικές λοιμώξεις Δοθιήνες Κυτταρίτιδα, μυοσίτιδα Απόστημα, σηπτική αρθρίτιδα Τενοντίτιδα Οστεομυελίτιδα Το έλκος
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΕΛΚΟΥΣ Περιφερική κινητική νευροπάθεια (Παραμορφώσειςπεριοχές με αυξημένες πιέσεις κάλους έλκη) Περιφερική αισθητική νευροπάθεια (Αδυναμία αντίληψης πόνου τραυματισμούς) Αυτόνομη νευροπάθεια (Μειωμένη εφίδρωση δέρμα σκισίματα) ξηρό Περιφερική αγγειοπάθεια (Μείωση θρεπτικών συστατικών και Ο2 καθυστερημένη επούλωση ) Απείθαρχη συμπεριφορά ασθενών Ελλιπή εκπαίδευση από τους επαγγελματίες υγείας
Διαβητολογος Εξ.Νοσηλευτης ΑΣΘΕΝΗΣ Ποδίατρος Αγγειοχειρούργος Ορθοπεδικός
ΣΤΑΔΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΕΝΟΣ ΕΛΚΟΥΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ,ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΥΛΩΔΗ ΙΣΤΟΥ-ΝΕΑΡΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΕΛΚΟΥΣ ΛΗΨΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΕΛΚΟΥΣ ΑΠΟΦΟΡΤΙΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΤΟΥ ΕΛΚΟΥΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΤΟΥ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
ΧΡΩΜΑΤΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΕΛΚΩΝ Μαύρο (σκληρό νεκρωτικό ιστό) Μελανόμαυρη απόχρωση (αιμάτωμα ορατό κάτω από υγιές δέρμα) Κίτρινο (μαλακό νεκρωτικό ιστό η και φυσικό επιθηλιακό ιστό) Κόκκινο (κοκκιώδη ιστό) Ροζ (επιθηλιακό η κοκκιώδη ιστό) Ερυθρότητα (φλεγμονή,σε συνδυασμό με αύξηση της θερμοκρασίας πόνο και παραγωγή υγρών από το έλκος)
ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΕΞΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΠΡΟΠΕΤΕΙΑ ΤΩΝ ΚΕΦΑΛΩΝ ΤΩΝ ΜΕΤΑΤΑΡΣΙΩΝ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΞΗΡΟΔΕΡΜΙΑΣ ΚΑΙ ΣΧΑΣΕΩΝ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Μετά από καλή ενυδάτωση με ειδικές αλοιφές και αφού μαλακώσει η ξηρή περιοχή γίνεται τριβή με ράσπα η τροχό για τη λείανση του δέρματος. Η χρήση αλοιφών πρέπει να γίνεται συχνά από τους ασθενείς για αποφυγή επανασχηματισμού.
Η παρατήρηση των κάτω άκρων για εστίες τυλώδη ιστού η κάλων και η έγκαιρη αφαίρεση τους προλαμβάνει την δημιουργία ελκών
Η έγκαιρη αφαίρεση τυλώδη ιστού μπορεί να αποκαλύψει αρχόμενο έλκος στα πρώιμα στάδια που η επούλωση του μπορεί να γίνει γρηγορότερα.
Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗΣ ΤΟΥ ΤΥΛΩΔΗ ΙΣΤΟΥ Δε λειτουργεί σαν εμπόδιο στην ανάπτυξη νέου επιθηλίου Επιτρέπει την αποστράγγιση του έλκους Επιταχύνεται η επιθηλιοποιηση (ελευθερώνονται κυτοκινες και αυξητικοί παράγοντες από τον υγιή ιστό) Μειώνονται οι πιέσεις που ασκούνται στο πέλμα
Η αφαίρεση του τυλώδη ιστού θα αναδείξει ακριβώς το μέγεθος του προβλήματος
ΝΕΑΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΕΛΚΟΥΣ Αφαίρεση όλων των υπολειμμάτων και νεκρών ιστών μέχρι των βιώσιμων ιστών που χαρακτηρίζονται από αιμορραγία
Τα κάτω άκρα πρέπει να εξετάζονται ακόμα για πιθανές μυκητιάσεις ενώ οι παραμορφώσεις των νυχιών πρέπει να αντιμετωπίζονται
ΟΙ ΜΥΚΗΤΕΣ ΣΤΑ ΚΑΤΩ ΑΚΡΑ Μύκητες στα μεσοδακτύλια διαστήματα Ονυχομυκητίαση Τοπικός καθαρισμός με φυσιολογικό ορό, καλό στέγνωμα της περιοχής και σύσταση για καθημερινή περιποίηση με κρέμα η πούδρα αντιμυκητισιακη
ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ ΤΟΠΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Αφαίρεση του τμήματος που έχει προσβληθεί Χρήση ειδικής λάκας η αιθέριων ελαίων
Η ονυχοείσφρυση μπορεί να προκαλέσει παρωνυχία. Συνιστάται η αφαίρεση τμήματος του όνυχος που πάσχει ακόμα και αν υπάρχει φλεγμονή
ΕΓΚΑΥΜΑ ΑΠΌ ΘΕΡΜΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ Επιπολής μερικού πάχους εγκαύματα με ερυθρότητα και παρουσία φυσαλίδων με υγρό, μετά την αφαίρεση των οποίων αποκαλύπτεται έφυγρο, ερυθρό και ίσως επώδυνο άκρο.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ Σκοπός η πρόληψη της επιμόλυνσης και η επιτάχυνση της επούλωσης Νεαροποίηση των εγκαυματικών επιφανειών Χρήση αντιμικροβιακής κρέμας Χρήση επιθεμάτων (υδροκολλοειδή η υδροκυτταρικα)
ΠΕΡΙΠΟΙΗΣΗ ΕΛΚΩΝ ΜΕ ΑΣΗΠΤΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Απαραίτητη η υγιεινή των χεριών Η χρήση γαντιών Η χρήση αποστειρωμένου πεδίου Τα υλικά θα πρέπει να βρίσκονται κοντά στον ασθενή, αποφεύγοντας έτσι την διασπορά των μικροβίων Αποστείρωση των εργαλείων που χρησιμοποιούνται (λαβίδες, κοχλιάρια, ψαλίδια, ειδικές πένσες για κοπή των νυχιών)
Ο καθαρισμός του έλκους γίνεται με φυσιολογικό ορό
Η χρήση της ιωδιούχου ποβιδόνης μόνο σε λοιμώξεις Κυρίως αποφεύγεται γιατί θεωρείται τοξική και καθυστερεί τους μηχανισμούς επούλωσης
ΤΟΠΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ Πυώδη έκκριση από το έλκος Ερυθρότητα Οίδημα Ευαισθησία η πόνο Συνήθως τα εργαστηριακά ευρήματα (λευκοκυττάρωση, ΤΚΕ, CRP) καθώς και ο πυρετός απουσιάζουν
Πόδια με χαρακτηριστικά λοίμωξης Αλλαγή της κοίτης του έλκους από ροδαλή και κοκκιώδη σε κιτρινωπή η φαιά Κυτταρίτιδα σε ισχαιμικό άκρο
Λήψη καλλιέργειας με βαμβακοφόρο στυλεό Θεωρούνται πιο αξιόπιστες η καλλιέργεια με απόξεση από το βάθος του έλκους καθώς και η λήψη βιοψίας
Ένα βαθύ έλκος θα πρέπει να διερευνηθεί με αποστειρωμένη μήλη. Η ψηλάφηση με οστό θέτει με μεγάλες πιθανότητες υποψία για οστεομυελίτιδα.
Διαχείριση του περιβάλλοντος του έλκους Η διαδικασία κατά την οποία με επιλογή υλικών και τεχνικών εξασφαλίζεται η αναγκαία ποσότητα υγρασίας στην επιφάνεια του έλκους, ώστε να προαχθούν α) τα φυσικά φαινόμενα αυτοκαθαρισμού β) οι φάσεις επούλωσης του έλκους και γ) η μη ανάπτυξη μικροοργανισμών.
Η χρήση των επιθεμάτων στηρίζεται στην ανάγκη της προσωρινής «υποκατάστασης» του δερματικού ελλείμματος στην περιοχή του έλκους, μέχρι την πλήρη αποκατάσταση που θα επέλθει με την ολοκλήρωση της επουλωτικής διαδικασίας.
Τα επιθέματα βοηθούν στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων των ελκών (απομάκρυνση των εκκρίσεων που πλεονάζουν) Προστασία από επιμόλυνση ή επανατραυματισμό. Ορισμένα με Ag έχουν ισχυρή αντιμικροβιακή δράση επί βακτηριδίων (pseudomonas aeruginosa,staphylococcus aureous,τα MRSA και VRE). Πρόκληση οσμωτικής και προαγωγή αυτολυτικής απολέπισης Αποδεκτό από τον ασθενή.- βελτίωση Ποιότητας ζωής
ΕΙΔΗ ΕΠΙΘΕΜΑΤΩΝ Υδροκολλοειδή Αφρώδη Αλγηνικά Υδροτριχοειδικά Απλές μεμβράνες Αναλγητικά επιθέματα (Ιμπουπροφαίνη) Αντιμικροβιακά επιθέματα (Ag+antibiotic) Επιθέματα κολλαγόνου Υποκατάστατα δέρματος Απολεπιστικοί παράγοντες
ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΥ ΕΠΙΘΕΜΑΤΟΣ Η τελική επιλογή του επιθέματος έγκειται στον εκάστοτε ειδικό που επιμελείται το έλκος και στη πείρα που έχει αποκτήσει από τη φροντίδα των εκάστοτε περιστατικών.
ΟΙ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΑ ΕΠΙΘΕΜΑΤΑ Η περίοδος αλλαγών εξαρτάται από την κατάσταση του έλκους. Σε αυξημένες εκκρίσεις : καθημερινά Σε μειούμενες εκκρίσεις : κάθε 2 μέρες Σε κοκκιοποίηση και επιθηλιοποίηση το επίθεμα μπορεί να παραμείνει και περισσότερο Κάθε δύο μέρες επιβάλλεται έλεγχος του έλκους
ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΕΠΙΘΕΜΑΤΩΝ Η επιλογή τους να γίνεται από άτομα με σχετική εμπειρία (ιατροί, ποδολόγοι, νοσηλευτές) Να διατελούν υπό την επιτήρηση των ατόμων αυτών Να τηρούνται οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις για την εφαρμογή τους Οι ασθενείς και οι συνοδοί τους να εκπαιδευτούν ώστε να γίνονται οι «αλλαγές» σωστά και με συνέπεια
Η συστηματική τοπική φροντίδα του ασθενή με διαβητικό πόδι από εξειδικευμένο νοσηλευτή καθώς και η ολιστική προσέγγιση από όλα τα μέλη της Διαβητολογικής Ομάδος μπορεί να πετύχουν πρόληψη αλλά και αντιμετώπιση των λοιμώξεων ώστε να αποφευχθούν οι καταστροφικές συνέπειες ενός παραμελημένου κάτω-άκρου Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΗΠΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ (οφείλονται συνήθως σε σταφυλόκοκκο χρυσίζων η στρεπτόκοκκο και υποχωρούν με τοπική φροντίδα με αντιβιοτικά από το στόμα. Αφορούν βάθος <2 cm.) ΣΟΒΑΡΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ (είναι πολυμικροβιακές ενοχοποιούνται gram+,gram- βακτήρια,έλκος >2cm, συνοδό ισχαιμία και οστεομυελίτιδα ευρέως φάσματος αντιβιοτικάνοσοκομειακή περίθαλψη χειρουργική παρέμβαση ακρωτηριασμό)