10o Συνέδριο Επεμβατικής Καρδιολογίας &Ηλεκτροφυσιολογίας Ενδοκαρδιακές Επικοινωνίες Ανίχνευση, εντόπιση &ποσοτικοποίηση Κων/νος Μπακογιάννης Ειδικευόμενος Καρδιολογίας Γ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΑΠΘ Σεπτέμβριος, 2017
ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 2. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ- ΕΝΤΟΠΙΣΜΟΣ & ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ 3. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΔΙΑΦΥΓΗ 4. ΣΥΝΟΨΗ- ΣΥΖΗΤΗΣΗ
ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Μεσοκολπική επικοινωνία (ASD) Παραμονή αρτηριακού πόρου (PDA) Μεσοκοιλιακή επικοινωνία (VSD) ~2800 ενήλικες με συγγενείς καρδιοπάθειες ανά 1 εκατομμύριο κατοίκους ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease Baumgartner H. et al. EHJ 2010: 31
ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ Η μεσοκοιλιακή επικοινωνία (VSD) αποτελεί τη πιο συχνή επιπλοκή μετά από STEMI όπου υπάρχει ενδοκαρδιακή διαφυγή Σε αναδρομική μελέτη 3.373.206 ασθενών με STEMI (έτη 2001-2013, Nationwide Inpatient Sample), 10.012 (0.3%) ασθενείς παρουσίασαν έλλειμμα μεσοκοιλιακού διαφράγματος σαν επιπλοκή του ΟΕΜ, με υψηλή θνητότητα Singh V., Rodriguez AP., Bhatt P., et al. Am J Med 130(7): Jul 2017
ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Atrial Septal defect (ASD) ΑΚΦ Ασθενείς ασυμπτωματικοί μέχρι ενήλικη ζωή, ενώ >40 ετών εμφανίζουν συμτώματα δύσπνοιας κυρίως στην κόπωση, ελλατωμένη ανοχή στην κόπωση & αίσθημα παλμών Φλεβώδης κόλπος Πρωτογενές έλλειμμα (15%) Μέγεθος ελλείμματος Πίεση LA/ RA Δευτερογενες έλλειμμα (80%) ΔΚ Φλεβώδης κόλπος Υπέρταση Καρδιομυοπάθειες Νόσοι αορτικής/ μιτροειδούς Στένωση πνευμονικής Πνευμονική υπέρταση Περιοριστική νόσος RV ΚΚΦ Στεφανιαίος κόλπος RV: Δεξιά κοιλία, LV: Αριστερή κοιλία, LA: Αριστερός κόλπος, RA: Δεξιός κόλπος, ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease Baumgartner H. et al. EHJ 2010: 31
ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΟΡΟΥ Patent ductus arterious (PDA) Η παραμονή ανοικτού αρτηριακού πόρου, αποτελεί συνήθως μονήρες εύρημα στην ενήλικη ζωή Αποτελεί επικοινωνία ανάμεσα στην πνευμονική αρτηρία και την κατιούσα αορτή Συνήθως πρόκειται για L-R διαφυγή Βαρύτητα PDA Μικρής βαρύτητας Συμπτώματα Ήπια υπερφόρτωση αριστερής κοιλίας Μέτριας βαρύτητας Με υπερφόρτωησ της αριστερής κοιλίας και συμπτώματα αριστερής ΚΑ Με πνευμονική υπέρταση και συμπτώματα δεξιάς ΚΑ Μεγαλής βαρύτητας Συνήθως συμπτώματα συνδρόμου Eisenmenger με σημαντική πνευμονική υπέρταση και υποξαιμία/ κυάνωση L-R: Αριστεροδεξιά διαφυγή, ΚΑ: Καρδιακή ανεπάρκεια ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease Baumgartner H. et al. EHJ 2010: 31
ΣΥΝΔΡΟΜΟ EISENMENGER Εμφανίζεται σε ασθενείς με συγγενείς καρδοπάθειες με αριστεροδεξιά επικοινωνία (σημαντική επικοινωνία της πνευμονικής με τη συστηματική κυκλοφορία), που οδηγεί σε ανάπτυξη σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης. Αριστεροδεξιά διαφυγή Αύξηση πνευμονικής αιματικής ροής Κυάνωση Δύσπνοια Κόπωση Αιμόπτυση Αυξημένος κίνδυνος για αιμορραγίες ή θρομβώσεις λόγω διαταραγμένης αιματικής ροής Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και remodelling πνευμονικών αγγείων Αύξηση των πνευμονικών αντιστάσεων Αναστροφή της διαφυγής σε δεξιοαριστερή επικοινωνία ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease Baumgartner H. et al. EHJ 2010: 31
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΔΙΑΦΥΓΩΝ ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease Baumgartner H. et al. EHJ 2010: 31
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιατρικό αναμνηστικό -Εξέλιξη συμπτωμάτων, εμφάνιση νέων συμπτωμάτων -Συνοδές παθήσεις, φαρμακευτική αγωγή -Απότομες/ σταδιακές μεταβολές στον τρόπο ζωής, φυσική δραστηριότητα Φυσική εξέταση -Ακροαστικά ευρήματα (συστολικό φύσημα εξώθησης σε ASD, διχασμός 2ου τόνου, ολοσυστολικό ή πανυστολικό φύσημα σε VSD), αρτηριακή πίεση, σημεία καρδιακής ανεπάρκειας ΗΚΓ και οξυμετρία Α/Α Θώρακα -Μέγεθος/ σχήμα καρδιάς- κυρίως χρήσιμη στην παρακολούθηση του ασθενούς Ξεχωριστή θέση έχει η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως (CPET), με ιδιαίτερη σημασία στη διάγνωση αλλά κυρίως στην παρακολούθηση των ασθενών ASD: Έλλειμμα μεσοκολπικού, VSD: Έλλειμμα μεσοκοιλιακού ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease Baumgartner H. et al. EHJ 2010: 31
ΔΙΑΓΝΩΣΗ- ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ECHO Doppler απεικόνιση (επίσης Qp & Qs) Υπερηχοκαρδιογραφία αντίθεσης Απεικόνιση ιστικής αιμάτωσης Διοισοφάγειο (TEE) 3D υπερηχοκαρδιογραφία CMR Εναλλακτκή μέθοδος αν η υπερηχοκαρδιογραφία δεν προσφέρει καλή απεικόνιση Σε αποτελέσματα που είναι οριακά Απεικόνιση πνευμονικών αγγείων Ιστικός χαρακτηρισμός/ μυοκαρδιοπάθειες κ.α. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease Baumgartner H. et al. EHJ 2010: 31
ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ,ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΔΙΑΦΥΓΩΝ Μέθοδος Ανίχνευση/ Εντόπιση Ποσοτικοποίηση Οξυμετρία ΝΑΙ ΝΑΙ Έγχυση Ινδοκυανίνης ΌΧΙ ΝΑΙ Αγγειογραφία ΝΑΙ ΌΧΙ
ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΚΟΡΕΣΜΟΥ SaΟ 2 ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΕΣ (Oximetry Run)
ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΚΟΡΕΣΜΟΥ SaΟ 2 ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΕΣ (Oximetry Run) Η δειγματοληψία αίματος και η μέτρηση του κορεσμού Ο 2 (Oxygen Saturation) από τις καρδιακές κοιλότητες αποτελεί την επεμβατική μέθοδο εκλογής για την ανίχνευση & εντοπισμό των ενδοκαρδιακών επικοινωνιών
ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΚΟΡΕΣΜΟΥ SaΟ 2 ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΕΣ (Oximetry Run) Μετά την παρακέντηση της μηριαίας φλέβας, προτιμάται η προώθηση του καθετήρα μέχρι την πνευμονική αρτηρία Η δειγματοληψία γίνεται κατά την «απομάκρυνση» του καθετήρα από τα τμήματα που διέρχεται
ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΚΟΡΕΣΜΟΥ SaΟ 2 ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΕΣ (Oximetry Run) Πνευμονική αρτηρία ΑΡ/ ΔΕ, Κυρίως Δεξιά κοιλία Χώρος εξόδου, μεσότητα, κορυφή Δεξιός κόλπος Τριγλώχινα, μεσότητα, ψηλά Άνω κοίλη φλέβα Συμβολή με ΔΕ κόλπο-άνώνυμο φλέβα Κάτω κοίλη φλέβα Διάφραγμα, ύψος L4-L5 Αριστερή κοιλία Αορτή ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ SaO 2
Μέτρηση του κορεσμού Ο 2 στις καρδιακές κοιλότητες (Oximetry Run) Επίπεδο διαφυγής Μέση διαφορά SaO 2 % Πιθανές αιτίες Επίπεδο κόλπου (+SVC/ ΙVC) Επίπεδο κοιλίας (RA to RV) Επίπεδο πνευμονικής (RV to PA) Σε κάθε επίπεδο (SVC to PA) 7 5 5 7 ASD, VSD με ανεπάρκεια τριγλώχινας, επικοινωνία στεφανιαίων με RA (fistula) VSD, πρωτογενές ASD, επικοινωνία στεφανιαίων με RV (fistula) PDA Οπουδήποτε SVC: Άνω κοίλη φλέβα, IVC: Κάτω κοίλη φλέβα, RA: Δεξιός κόλπος, RV: Δεξιά κοιλία, LV:Αριστερή κοιλία, PA: Πνευμονική αρτηρία Dexter L., Haynes FW., Burwell CS., et al. J Clin Invest 1947; 26 Antman EM., Marsh JD., Green LH., et al. Am J Cardiol 1980; 46.
ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΔΙΑΦΥΓΩΝ
ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΔΙΑΦΥΓΗΣ (Qp/ Qs ratio) Η ποσοτικοποίηση των ενδοκαρδιακών διαφυγών γίνεται με τον υπολογισμό του πηλίκου ροής στην πνευμονική (Qp) προς τη ροή στη συστηματική κυκλοφορία (Qs) Qp/ Qs ratio
ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΔΙΑΦΥΓΗΣ (Qp/ Qs ratio) ΜΕΘΟΔΟΣ Fick Qp L/min Κατανάλωση O 2 στο λεπτό (L/min) [PV(Sa) O 2 - PA(Sa) O 2 ] x συγκέντρωση Hb x 1,36 x 10 Qs L/min Κατανάλωση O 2 στο λεπτό (L/min) [SA(Sa) O 2 - MV(Sa) O 2 ] x συγκέντρωση Hb x 1,36 x 10 Εντόπιση της διαφυγής με βάση την οξυμετρία 1. Πνευμονική αρτηρία 2. Δεξιά κοιλία 3. Δεξιός κόλπος Λήψη δείγματος μεικτού φλεβικού αίματος 1. Δεξιά κοιλία 2. Δεξιός κόλπος 3. 3(SVC SaΟ 2 ) + 1(IVC SaΟ 2 ) / 4 Q: Καρδιακή παροχή, p: Πνευμονική, s: Συστηματική, Sa: Κορεσμός, PV: Πνευμονική φλέβα, PA: Πνευμονική αρτηρία, SA: Συστηματική αρτηρία, MV: Μεικτό φλεβικό, Hb: Αιμοσφαιρίνη, SVC: Άνω κοίλη φλέβα, IVC: Κάτω κοίλη φλέβα
ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΕΝΑΡΙΟ Γυναίκα, 50 ετών, με γνωστό ιστορικό μεσοκολπικής επικοινωνίας προσέρχεται με επιδείνωση συμπτωμάτων. Αναφέρει προοδευτική επιδείνωση δύσπνοιας στην κόπωση, ενώ αναφέρει αίσθημα παλμών. Ο τελευταίος έλεγχος της επικοινωνίας ήταν προ 10ετίας με Qp/ Qs: 1,3 AA: Αρτηριακή υπέρταση Hb: 14g/dl Qp: 7.7 L/min Qs: 4.7 L/min Qp Qs = 1.65 Oximetry run Step-ups RA to SVC: 16% SVC to PA: 13% 67% 68% 74% 84% 79% 73% 96% 80% 80% 80% 96% 81% 79%
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΑΣΕΙ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ Qp/ Qs ratio 1-1,5 Σύσταση για παρακολούθηση Qp/ Qs ratio 1,5-2,0 >2,0 Σύσταση για σύγκλειση Dexter L., Haynes FW., Burwell CS., et al. J Clin Invest 1947; 26 Antman EM., Marsh JD., Green LH., et al. Am J Cardiol 1980; 46.
ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Οι ενδοκαρδιακές διαφυγές αποτελούν σπάνιο αλλά ιδιαίτερο κλινικό εύρημα, ενώ μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες, στα πλαίσια κάποιας ιατρογενούς παρέμβασης Η οξυμετρία των καρδιακών κοιλοτήτων φαίνεται να αποτελεί την επεμβατική μέθοδο εκλογής για την ανίχνευση, εντόπιση και ποσοτικοποίηση των ενδοκαρδιακών διαφυγών Απαραίτητη η συνεκτίμηση της εντόπισης και της βαρύτητας της διαφυγής, των κλινικών συμπτωμάτων, αλλά και της συνολικής καρδιοπνευμονικής λειτουργίας
Κ. Μπακογιάννης Ειδικεύομενος καρδιολογίας Γ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΑΠΘ Σας ευχαριστώ!
! Συνεχής καταγραφή SaO 2 ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΣΤΟΝ ΧΕΙΡΙΣΜΟ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ
Κ. Μπακογιάννης Ειδικεύομενος καρδιολογίας Γ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΑΠΘ
Κλινική περίπτωση VSD