Υπερηχοκαρδιογραφική εκτίµηση της δεξιάς κοιλίας

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Υπερηχοκαρδιογραφική εκτίµηση της δεξιάς κοιλίας"

Ξενοφών Μεταξάς
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Υπερηχοκαρδιογραφική εκτίµηση της δεξιάς κοιλίας Γιάννης Α. Ευθυµιάδης Καρδιολόγος Διδάκτωρ ΑΠΘ Υπεύθυνος Ιατρείου Αθηροσκλήρωσης Β Καρδιολογικής Κλινικής ΑΠΘ Μετεκπαιδευτείς στο νοσοκοµείο Hammersmith, Λονδίνο

2 Εισαγωγή!!Η!φυσιολογική!σημασία!της!δεξιάς!κοιλίας!(RV)!είχε!υποτιμηθεί:!!θεωρήθηκε!κυρίως!ως αγωγός/σωλήνας!όπου!η!συσταλτικότητά!του!ήταν!αιμοδυναμικά!μη!σημαντική!!!σήμερα,!η!ουσιαστική!συμβολή!της!rv!στην!φυσιολογική!λειτουργία!της!καρδιακής!αντλίας έχει!καθιερωθεί!και!οι!κύριες!λειτουργίες!της!είναι:! HH!Η!διατήρηση!επαρκούς!πνευμονικής!αιμάτωσης!κάτω!από!ποικίλες!κυκλοφορικές!συνθήκες! HH!Η!διατήρηση!μιας!χαμηλής!συστηματικής!φλεβικής!πίεσης!για!την!αποτροπή!ιστικής!και οργανικής!συμφόρησης S Y Ho, P Nihoyannopoulos. Heart 2006;92 B Bleeker et al. Heart

3 Εισαγωγή Η"λειτουργία""της"RV"μπορεί"να"επηρεαστεί"είτε"από"την"πρωτογενή"καρδιακή"νόσο"της"RV,"ή"δευτερογενώς"από"τη μυοκαρδιοπάθεια"της"αριστερής"κοιλίας"ή"από"βαλβιδοπάθειες " Η"δυσλειτουργία-της"RV"μπορεί"να"επηρεάσει"τη"λειτουργικότητα"της"αριστερής"κοιλίας,"όχι"μόνο"με"τον περιορισμό"του"προφορτίου,"αλλά"επίσης"και"από"δυσμενή"συστολική"και"διαστολική"αλληλεπίδραση"μέσω"του μεσοκοιλιακού"διαφράγματος"και"του"περικαρδίου ("κοιλιακή-αλληλεξάρτηση--) " H"λειτουργικότητα"της"RV"έχει"δειχθεί"ότι"είναι"ένας"κύριος"καθοριστικός"παράγοντας"της"κλινικής"έκβασης"και συνεπώς"θα"πρέπει"να"αξιολογείται"κατά"την"κλινική"διαχείριση"και"θεραπεία S Y Ho, P Nihoyannopoulos. Heart 2006;92 B Bleeker et al. Heart 2006;92(Suppl

Ανατοµία Μακροσκοπικά*χαρακτηριστικά!!Η!πιο!προσθίως!τοποθετημένη!καρδιακή!κοιλότητα!αφού!βρίσκεται!αμέσως!πίσω!από!το!στέρνο!!Σηματοδοτεί!το!κατώτερο*όριο!

σχήμα*μισοφέγγαρου!!Τυλίγεται!γύρω!από!την!αρ.!κοιλία!=>!εφίππευση!RVOT!επί!του!LVOT!!Δοκιδώδης!κοιλότητα Ανατομικά!τμήματα!της!RV!: 1.!Χώρος!εισόδου!(+!

4 Ανατοµία Μακροσκοπικά*χαρακτηριστικά!!Η!πιο!προσθίως!τοποθετημένη!καρδιακή!κοιλότητα!αφού!βρίσκεται!αμέσως!πίσω!από!το!στέρνο!!Σηματοδοτεί!το!κατώτερο*όριο!της!καρδιακής!σιλουέτας!!Σε!αντίθεση!με!το!κωνικό!σχήμα!της!αριστερή!κοιλίας,!η!δεξιά!κοιλία!είναι!πιο!τριγωνική!!Στο!πρόσθιο!επίπεδο!σε!εγκάρσια!τομή!έχει!σχήμα*μισοφέγγαρου!!Τυλίγεται!γύρω!από!την!αρ.!κοιλία!=>!εφίππευση!RVOT!επί!του!LVOT!!Δοκιδώδης!κοιλότητα Ανατομικά!τμήματα!της!RV!: 1.!Χώρος!εισόδου!(+!τριγλώχινα!βαλβίδα) 2.!Το!δοκιδώδες!κορυφαίο!τμήμα 3.!Χώρος!εξόδου S Y Ho, P Nihoyannopoulos. Heart 2006;92 R"Jurcut"et"al."European"Journal"of"Echocardiography,"2010

Ανατοµία Μυοκαρδιακή*αρχιτεκτονική!!!Η!διάταξη*των*μυοκυττάρων!στο!τοίχωμα!της!RV!διαφέρει!από!εκείνη!της!LV!!!Είναι!κυρίως!προσανατολισμένες!κατά*τον*επιμήκη*άξονα!στο!υπενδοκάρδιο!!!Κατά!συνέπεια,!

5 Ανατοµία Μυοκαρδιακή*αρχιτεκτονική!!!Η!διάταξη*των*μυοκυττάρων!στο!τοίχωμα!της!RV!διαφέρει!από!εκείνη!της!LV!!!Είναι!κυρίως!προσανατολισμένες!κατά*τον*επιμήκη*άξονα!στο!υπενδοκάρδιο!!!Κατά!συνέπεια,!η!RV!συστέλεται*κυρίως*κατά*τον*επιμήκη*άξονα! Το!πάχος!της!RV!ελεύθερου!τοιχώματος!είναι!3!E!5!mm! H!μάζα!της!RV!είναι!περίπου!το!ένα!τέταρτο!της!LV! Παρόλα!αυτά,!λόγω!της!μικρότερης!αντίστασης!και!μεγαλύτερης!διατασιμότητας!της!πνευμονικής!αρτηρίας!η!RV μπορεί!να!αντλήσει!αίμα!σε*ίδιο*ρυθμό*και*όγκο*όπως*η*lv LF#Ling#et#al.#J#A#C#C#:#C#A#R#D#I#O#V#A#S#C#U#L#A#R#I#M#A#G#I#N#G#,#V#O#L#.#5#,#N#O#.#7#,2#0#1#2#:#7#4#7# #5#3

6 Παθοφυσιολογία δεξιάς κοιλίας Δεξιά κοιλιακή δυσλειτουργία: Υπερφόρτωση πίεσης ή όγκου Δευτερογενώς από βαλβιδική ή µυϊκή παθολογία Στεφ. νόσος (RCA απόφραξη) Συγγενείς δυσπλασίες καρδιάς Από τα δεξιά προς τα αριστερά διαφυγή Davlouros)PA,)Niwa)K,)Webb)G,)Gatzoulis)MA.)Heart)2006;92:i27 i38

7 Παθοφυσιολογία δεξιάς κοιλίας RV πνευµονικό αγγειακό δίκτυο χαµηλών αντιστάσεων RV + LV αλληλένδετα διαµερίσµατα (κοιλιακή αλληλουχία) Υπερφόρτωση πίεσης => IVS επιπέδωση µέχρι κίνησης προς αριστερά (συστολή) Αναδιαµόρφωση RV, υπερτροφία => συστολική και διαστολική δυσλειτουργία Υπερφόρτωση όγκου => IVS επιπέδωση (διαστολή) Οξεία υπερφόρτωση πίεσης => διάταση RV, υποκινησία ελεύθερου τοιχώµατος Πν.Υπέρταση Πν. Εµβολή Διάταση RV => λειτουργική TR => επιδείνωση λειτουργικότητας RV Διαστολική δυσλειτουργία => τροποποίηση πλήρωσης RV => IVRT (χρόνος ισοογκωτικής χάλασης) => E<A στην τριγλώχινα Στεφανιαία κυκλοφορία RV: δυσλειτουργία συστολική και διαστολική, υπερτροφία => ισχαιµία Haddad et al. Circulatio Grapsa J, Nihoyannopoulos P et al. Hammersmith Hospital. 2010

8 Εκτίμηση(της(λειτουργικότητας(της(δεξιάς(κοιλίας

9 Εκτίμηση(της(λειτουργικότητας(της(δεξιάς(κοιλίας H υπερηχοκαρδιογραφική εκτίµηση της RV περιπλέκεται από Την πολύπλοκη γεωµετρία της κοιλίας Την έντονη δοκίδωση της (δυσκολία στην ακριβή εκτίµηση του ενδοκαρδίου), Την πρόσθια θέση της (που συχνά περιορίζει echo εικόνα quality) Λόγω της ελλιπούς απεικόνιση της σε µία 2D ηχοκαρδιογραφική προβολή => περισσότερες προβολές Davlouros)PA,)Niwa)K,)Webb)G,)Gatzoulis)MA.)Heart)2006;92:i27 i38

10 Ηχοκαρδιογραφικές-προβολές Επιμήκης)παραστερνική Χώρος)εισόδου)RV Παραστερνική,)βραχύς)άξονας (βάση)καρδιάς) Παραστερνική,)βραχύς)άξονας (θηλοειδείς)μύες) Κορυφαία)4)κοιλοτήτων)))))))))))))))) Υποξιφοειδική R"Jurcut"et"al."European"Journal"of"Echocardiography,"2010

11 !"Μέγεθος"RV"και"RVOT!"Πάχος"τοιχωμ.!Πνευμ.βαλβίδα, πνευμ."αρτηρία"και κλάδοι!!"rvot!"πρόσθιο κατώτερο"τοίχ."rv!πρόσθια"/"οπίσθια γλωχίνα"tv!"tr!"τοιχώματα"rv!"σχήμα"rv!"ivs"επιπέδωση!μέγεθος"rvot!"tr!"μεσοκολπική επικοινωνία!τοιχώματα"rv!"σχήμα"rv!"ivs"επιπέδωση!"μέγεθος"rv LG#Rudski#et#al.#J#Am#Soc#Echocardiogr#2010;23:685B713

12 !"Μέγεθος"RV/RA"και λειτουργικότητα!tr,"διαστολική λειτουργία!προσθιοπλάγιο τοίχωμα!"μυική"ζώνη!"tr!πάχος"τοιχώματος!"συστολική κατάρευση""σε επιπωματισμό!"επικοινωνίες!"tr!"ivc LG#Rudski#et#al.#J#Am#Soc#Echocardiogr#2010;23:685B713

13 Διαστάσεις)δεξιάς)κοιλίας Εκτίµηση µε το µάτι, η RV είναι περίπου τα 2/3 της LV LG#Rudski#et#al.#J#Am#Soc#Echocardiogr#2010;23:685B713

$RV fractional area change$ συσχετισθεί µε το EF της RV της CMR Σχετίζεται µε την πρόγνωση στην πνευµονική

14 RV fractional area change Κλασματική*μεταβολή*της*επιφάνειας*της*δεξιάς*κοιλίας RVEDA-RVESA/RVEDA % Έχει συσχετισθεί µε το EF της RV της CMR Σχετίζεται µε την πρόγνωση στην πνευµονική υπέρταση και την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας Φυσιολογικές τιµές=32-60% LG#Rudski#et#al.#J#Am#Soc#Echocardiogr#2010;23:685B713

15 Έκπτυξη(τριγλωχινικού(δακτυλίου((TAPSE) Εκτιµά την επιµήκη λειτουργία της RV Έχει συσχετισθεί µε το ραδιοϊσοτοπικό EF της RV της CMR TAPSE > mm Goldberger)JJ)et)al.)J)Am)Soc)Echocardiogr)1991;4:140 6 Samad)BA)et)alAm)J)Cardiol)2002;90:778 81

Δείκτης(έκκεντρης(μετατόπισης(μεσοκοιλιακού(διαφράγματος (Eccentricity(index) Στην υπερφόρτωση πίεσης => επιπέδωση IVS στην τελο-συστολή Στην υπερφόρτωση όγκου =>

16 Δείκτης(έκκεντρης(μετατόπισης(μεσοκοιλιακού(διαφράγματος (Eccentricity(index) Στην υπερφόρτωση πίεσης => επιπέδωση IVS στην τελο-συστολή Στην υπερφόρτωση όγκου => επιπέδωση IVS στην τελο-διαστολή Σχετίζεται µε την πρόγνωση στην πνευµονική υπέρταση και την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας Ryan%T%et%al.%J%Am%Coll%Cardiol%1985;5:918 27

φυσιολογική φυσιολογική διατεταµένη διατεταµένη Πίεση δεξιού κόλπου Αναπν.

17 Συστολική*πίεση*πνευμονικής*αρτηρίας*(PASP) PASP= 4 x (TR ταχύτητα)2 + πίεση δεξιού κόλπου Φυσιολογική PASP από Echo < 35 mmhg ή ταχύτητα TR < 2,8 m/sec Διάµετρος IVC φυσιολογική φυσιολογική διατεταµένη διατεταµένη Πίεση δεξιού κόλπου Αναπν. διακύµανση >50% <50% <50% καµία αλλαγή Πίεση Grapsa&J,&Nihoyannopoulos&P&et&al.&Hammersmith&Hospital.&2010

18 Χρόνος'επιτάχυνσης'(ΑΤ)'του'RVOT Ο χρόνος σε msec από το ξεκίνηµα της εξώθησης της πνευµονικής βαλβίδας µέχρι το µέγιστο της συστολικής ταχύτητας ΑΤ> 140 msec Στην πνευµονική υπέρταση < 105 msec Lyseggen'E'et'al.'Circulation'2005;111:1362 9

Δείκτης(μυοκαρδιακής(απόδοσης((MPI(ή(Τei(index) Συνδυασµός συστολικής και διαστολικής λειτουργίας Ανεξάρτητος από την καρδιακή συχνότητα, την υπερφόρτωση όγκου και την σοβαρή TR Καλή

19 Δείκτης(μυοκαρδιακής(απόδοσης((MPI(ή(Τei(index) Συνδυασµός συστολικής και διαστολικής λειτουργίας Ανεξάρτητος από την καρδιακή συχνότητα, την υπερφόρτωση όγκου και την σοβαρή TR Καλή επαναληψηµότητα, γρήγορος υπολογισµός, εφαρµόζεται και σε «κακό» παράθυρο MPI = (IVCT + IVRT) / ET MPI: 0,28-0,32 Σε πνευµ. υπέρταση > 0,88 => πτωχή πρόγνωση Tei$C$et$al.$J$Am$Soc$Echocardiogr$1996;9:838 47

20 Ισοογκωτική*επιτάχυνση*(Isovolumic*AccelerationBIVA) Ο λόγος της µέγιστης συστολικής ταχύτητας προς το χρόνο µέχρι την ταχύτητα αυτή IVA > 1,1 m/sec2 σχετίζεται µε CMR RV EF > 45% Lyseggen'E'et'al.'Circulation'2005;111:1362 9

Ηχοκαρδιογραφία ανίχνευσης τοιχωµατικών σηµάτων (speckle tracking echocardiography) Μια πολλά υποσχόµενη τεχνική για την εκτίµηση της συνολικής αλλά της τµηµατικής λειτουργικότητας της δεξιάς

21 Ηχοκαρδιογραφία ανίχνευσης τοιχωµατικών σηµάτων (speckle tracking echocardiography) Μια πολλά υποσχόµενη τεχνική για την εκτίµηση της συνολικής αλλά της τµηµατικής λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας Παραµόρφωση και ρυθµός παραµόρφωσης (Strain και Strain rate) Ένα ειδικό λογισµικό ακολουθεί τα σηµεία του µυοκαρδίου που ορίσαµε και υπολογίζει την παραµόρφωση και συστροφή της κοιλίας

Τρισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία (3D echocardiography) Μια

της µάζας της δεξιάς κοιλίας, του όγκου παλµού και του

επαναληψηµότητα και συγκρίνεται µε την µαγνητική καρδιάς

22 Τρισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία (3D echocardiography) Μια πολλά υποσχόµενη τεχνική για την εκτίµηση του όγκου και της µάζας της δεξιάς κοιλίας, του όγκου παλµού και του κλάσµατος εξωθήσεως Από µελέτες φάνηκε ότι έχει καλή επαναληψηµότητα και συγκρίνεται µε την µαγνητική καρδιάς (gold standard) Niemann'PS'et'al.'J'Am'Coll'Cardiol'2007;50:

Άλλες µετρήσεις Συστολικό κύµα S (>12 cm/sec)

διαστολική πίεση πνευµονικής αρτηρίας (πρωτοδιαστολική

πίεση δεξιού κόλπου => διαστολική πίεση) Πνευµονικές

23 Άλλες µετρήσεις Συστολικό κύµα S (>12 cm/sec) Ηχοκαρδιογραφία αντίθεσης (contrast) Μέση και διαστολική πίεση πνευµονικής αρτηρίας (πρωτοδιαστολική τιµή => µέση πίεση, µέγιστη τελοδιαστολική τιµή + πίεση δεξιού κόλπου => διαστολική πίεση) Πνευµονικές αντιστάσεις (TR x 10 / VTI RVOT µονάδες Wood) Όγκος παλµού και καρδιακή παροχή

25 Πέτρος Νιχογιαννόπουλος, David Dawson, Michael Bellamy, Ιουλία Γράψα Simon Gibbs Luke Howard

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Συμπερασματικά Η!δεξιά!κοιλία!έχει!μια!σύνθετη!δομή!!!!!!και!η!ηχοκαρδιογραφική!της!απεικόνιση!παρουσιάζει!πολλές!φορές!δυσκολίες Η!δυσλειτουργία!της!δεξιάς!κοιλίας!σχετίζεται!

26 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Συμπερασματικά Η!δεξιά!κοιλία!έχει!μια!σύνθετη!δομή!!!!!!και!η!ηχοκαρδιογραφική!της!απεικόνιση!παρουσιάζει!πολλές!φορές!δυσκολίες Η!δυσλειτουργία!της!δεξιάς!κοιλίας!σχετίζεται!με!αυξημένη!νοσηρότητα!και!θνητότητα Χρειάζονται!πολλές!ηχοκαρδιογραφικές!λήψεις!και!μέτρηση!πολλών!παραμέτρων!για!να εκτιμηθεί!η!λειτουργικότητά!της!(συνδυασμός*μετρήσεων) Δεν!αρκεί!η!μέτρηση!της!τριγλωχινικής!ανεπάρκειας!για!να!εκτιμήσουμε!τη!λειτουργικότητά της!δεξιάς!κοιλίας!ή!τη!συστολική!πίεση!της!πνευμονικής!αρτηρίας Νεότερες!ηχοκαρδιογραφικές!τεχνικές

27 Ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ Α-Ω Διαγνωστική προσπέλαση, διαστρωμάτωση κινδύνου και παρακολούθηση

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ Α-Ω Διαγνωστική προσπέλαση, διαστρωμάτωση κινδύνου και παρακολούθηση Τι να προσέξω στην κλασική ηχωκαρδιογραφική εξέταση? ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ ΒΑΣΙΛΙΚΗ Καρδιολόγος Επιμελήτρια Β, «ΓΝΑ