ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗΣ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΕΙ ΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗΣ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΕΙ ΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΘΕΜΑ: ΝΕΟΤΕΡΑ Ε ΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ Ονοµατεπώνυµο Εισηγητή: Κοτρώτσιου Στυλιανή Ονοµατεπώνυµο Εκπαιδευοµένου: Μωραΐτη Χριστίνα ΛΑΡΙΣΑ 2009

ΝΕΟΤΕΡΑ Ε ΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ Η παρούσα εργασία αναφέρεται στα κατάγµατα του ισχίου και στην αντιµετώπισή τους, όπως αυτή παρουσιάζεται στη σύγχρονη βιβλιογραφία. Στην αρχή υπάρχει µια γενική αναφορά στα είδη των καταγµάτων του σκελετού. Στη συνέχεια περιγράφεται η ανατοµία της άρθρωσης του ισχίου και παρουσιάζονται τα είδη των καταγµάτων της περιοχής της άρθρωσης του ισχίου µε τους τρόπους αντιµετώπισης του κάθε είδους κατάγµατος. Τέλος, παρουσιάζεται η νοσηλευτική φροντίδα που απαιτούν τα κατάγµατα του ισχίου τόσο στο νοσοκοµείο όσο και στο σπίτι. - 2 -

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Με τον όρο κάταγµα εννοούµε τη λύση της συνέχειας του οστού. Είδη καταγµάτων Τα κατάγµατα διακρίνονται σε πολλές κατηγορίες ανάλογα µε την αιτία, τη συνύπαρξη ή µη βλάβης των παρακείµενων µαλακών µορίων και του υπερκειµένου δέρµατος, τη µορφολογία τους κ.λ.π. 1. Ανάλογα µε την αιτία που τα προκαλεί Κατάγµατα βίαια ή τραυµατικά: είναι εκείνα στα οποία η λύση της συνέχειας του οστού επέρχεται ύστερα από άσκηση βίας. Όταν το κάταγµα προκαλείται στο σηµείο εφαρµογής της δύναµης τότε λέγεται άµεσο κάταγµα, ενώ όταν προκαλείται µακριά από το σηµείο εφαρµογής της δύναµης τότε καλείται έµµεσο κάταγµα. Κατάγµατα από κόπωση του οστού: αυτά τα κατάγµατα προκαλούνται από επίδραση δύναµης που έχει ένταση µικρότερη από την αντοχή των οστών αλλά δρα κατ επανάληψη. Αυτό το είδος κατάγµατος είναι ανάλογο µε τη θραύση µεταλλικής ράβδου ή σύρµατος ύστερα από εναλλασσόµενη κάµψη µε τα χέρια µας ( τέτοια κατάγµατα υφίστανται αθλητές κυρίως αλµάτων, στρατιώτες µετά από µακρά πορεία ή από συµµετοχή σε αγήµατα). Κατάγµατα παθολογικά ή αυτόµατα: προκαλούνται ύστερα από άσκηση βίας επί των οστών ασήµαντης έντασης ή και καµιάς εµφανούς βίας, λόγω µείωσης της αντοχής ή καταστροφής τους από γενικά ή τοπικά νοσήµατα (π.χ. οστεοπόρωση, σκορβούτο, λευχαιµία, οστεοσάρκωµα, ακτινοβολία των οστών, µεταστάσεις κ.λ.π.). - 3 -

2. Ανάλογα µε τη συνύπαρξη ή µη βλάβης των παρακείµενων µαλακών µορίων Απλά ή κλειστά κατάγµατα: είναι εκείνα στα οποία η λύση της συνέχειας του οστού δεν συνοδεύεται και από λύση της συνέχειας του δέρµατος, που επικαλύπτει το οστό. Όπως είναι φυσικό αυτά τα κατάγµατα εµφανίζουν προστασία από άµεση µόλυνση. Ανοικτά ή επιπεπλεγµένα κατάγµατα: είναι εκείνα στα οποία η λύση της συνέχειας του οστού συνοδεύεται και από τραύµα των παρακείµενων µαλακών µορίων και λύση της συνέχειας του δέρµατος µε αποτέλεσµα να αποκαλύπτεται η εστία του κατάγµατος. Αυτά τα κατάγµατα είναι κατά το πλείστον µολυσµένα ευθύς εξ αρχής ή υπόκεινται σε άµεσο κίνδυνο µολύνσεων. Σήµερα χρησιµοποιείται ο όρος ανοικτό κάταγµα αντί του παλαιότερου επιπεπλεγµένον που υποδηλώνει και άλλες επιπλοκές όπως βλάβες αγγείων, νεύρων κ.λ.π. 3. Ανάλογα µε τη µορφή του κατάγµατος Ατελές κάταγµα: είναι εκείνο στο οποίο η λύση της συνέχειας του οστού αφορά σε ένα µόνο µέρος του πάχους του. Τέλειο κάταγµα: είναι εκείνο στο οποίο η λύση της συνέχειας του οστού αφορά σε όλο το πάχος ή το πλάτος του. Εµφανίζουν ποικίλες µορφές ανάλογα µε τη φορά, το επίπεδο θραύσης κ.λ.π. ιακρίνονται σε: - Εγκάρσια κατάγµατα (το επίπεδο θραύσης του οστού φέρεται κάθετα προς τον επιµήκη, γεωµετρικό άξονα του οστού). - Λοξά κατάγµατα (το επίπεδο του κατάγµατος σχηµατίζει γωνία µε τον επιµήκη άξονα του οστού). - Σπειροειδή κατάγµατα (το σηµείο θραύσης του οστού εµφανίζει δύο επίπεδα όπου το ένα πέφτει προς το άλλο κατά διεύθυνση ελικοειδή ως προς τον επιµήκη άξονα του οστού. Συχνά κατάγµατα σπειροειδή έχουµε στις περιπτώσεις όπου η βία που τα προκαλεί είναι στροφική). - Συντριπτικά κατάγµατα (το οστό υφίσταται πραγµατική συντριβή και σχηµατίζονται πολλές και ανώµαλες οστικές παρασχίδες. Αυτό συµβαίνει - 4 -

όταν η βία είναι µεγάλη. Συχνά είναι ανοιχτά και συνήθως συµβαίνουν σε τροχαία ατυχήµατα µοτοσυκλετιστές). - Ενσφηνωµένα κατάγµατα (το ένα τεµάχιο του σπασµένου οστού σφηνώνει στο άλλο. Τέτοια κατάγµατα έχουµε στις περιπτώσεις υποκεφαλικών καταγµάτων του µηριαίου και βραχιονίου οστού, όπου η κεφαλή σφηνώνει στον αυχένα). - Αποσπαστικά κατάγµατα (έχουµε απόσπαση µικρού συνήθως οστικού τεµαχίου πάνω στο οποίο προσφύεται µυς ή αρθρικός σύνδεσµος). - Κατάγµατα δίκην χλωρού ξύλου (σ αυτή την περίπτωση δεν υπάρχει πλήρης διαχωρισµός των τεµαχίων του οστού και µοιάζουν µε ράβδο από χλωρό ξύλο που υφίσταται κάµψη. Τέτοια κατάγµατα συναντούµε συνήθως στα παιδιά). - Κατάγµατα µε πεταλούδα (συµβαίνει συνήθως στο λοξό ή εγκάρσιο κάταγµα όταν συνοδεύεται και από σχηµατισµό παρασχίδας που είναι επί το πλείστον τριγωνική). - Ενδαρθρικά κατάγµατα (το επίπεδό τους φτάνει µέχρι την αρθρική επιφάνεια των οστών και συνεπώς επικοινωνεί µε την κοιλότητα των αρθρώσεων). - Κατάγµατα εξαρθρήµατα (αποτελούν συνδυασµό κατάγµατος και εξαρθρήµατος). - 5 -

Το ισχίο Η άρθρωση του ισχίου σχηµατίζεται από την κοτύλη, που είναι µία ηµισφαιρική κοιλότητας στα οστά του ανωνύµου οστού της λεκάνης (λαγόνιο - ηβικό ισχιακό) και από το σφαιρικό άνω άκρο του µηριαίου οστού που λέγεται κεφαλή. Αυτές οι δύο επιφάνειες καλύπτονται από υαλοειδή χόνδρο και περιβάλλονται από τον αρθρικό θύλακα. Ο αρθρικός θύλακας εσωτερικά καλύπτεται από τον αρθρικό υµένα που παράγει το αρθρικό υγρό που χρησιµεύει για τη θρέψη του αρθρικού χόνδρου και την ολίσθηση των αρθρικών επιφανειών. - 6 -

Είδη καταγµάτων του ισχίου Η ταξινόµηση των καταγµάτων αυτής της περιοχής στηρίζεται σε κριτήρια, που έχουν σχέση µε την ανατοµική θέση του κατάγµατος σε: 1. Υποκεφαλικά κατάγµατα (ενδοαρθρικά). 2. ιαυχενικά (ενδοαρθρικά) 3. Περιτροχαντήρια (εξωαρθρικά). 1. Τα υποκεφαλικά κατάγµατα ανάλογα µε κριτήρια Εµβιοµηχανικής και Βιολογίας διακρίνονται: α) Ανάλογα µε κριτήρια εµβιοµηχανικής (ταξινόµηση κατά Pauwels) Η ταξινόµηση γίνεται ανάλογα µε τη γωνία, που σχηµατίζει η διακαταγµατική γραµµή µε το οριζόντιο επίπεδο. < 30 ο Pauwels 1 30 ο 70 ο Pauwels 2 > 70 ο Pauwels 3 β) Ανάλογα µε κριτήρια Βιολογίας (ταξινόµηση κατά Garden) Βάσει αυτής της ταξινόµησης που στηρίζεται στη διατήρηση ή όχι της αιµάτωσης της µηριαίας κεφαλής διακρίνουµε: - 7 -

Ατελές κάταγµα - ενσφηνωµένο. Η αιµάτωση της µηριαίας κεφαλής διατηρείται (Garden I ) Πλήρες κάταγµα χωρίς παρεκτόπιση (Garden II) Πλήρες κάταγµα µε µερική παρεκτόπιση. Η κεφαλή του µηριαίου βρίσκεται σε επαφή µε τον αυχένα. (Garden III) Πλήρες κάταγµα µε πλήρη παρεκτόπιση (Garden IV) Αντιµετώπιση Η αντιµετώπιση των υποκεφαλικών καταγµάτων είναι χειρουργική. Εξαίρεση αποτελούν ίσως τα ενσφηνωµένα ενδοαρθρικά κατάγµατα και εφόσον συντρέχουν και άλλοι λόγοι υπέρ της συντηρητικής αγωγής. Εάν επιλεγεί η χειρουργική θεραπεία έχουµε τις εξής επιλογές: 1) Σε ασθενείς βιολογικής ηλικίας µικρότερης των 65 χρόνων γίνεται προσπάθεια διατήρησης της µηριαίας κεφαλής. Επιδιώκουµε την οστεοσύνθεση. Ακολουθεί µετεγχειρητικά αποφόρτιση του σκέλους για 2-3 µήνες. 2) Για βιολογική ηλικία 65 80 χρόνων επιλέγουµε την ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Με την επιλογή αυτή επιτυγχάνεται η σχετικά άµεση φόρτιση του σκέλους. Για κατάγµατα Garden I και II µία από τις επιλογές µας είναι και η κοχλίωση. 3) Σε ασθενείς µε περιορισµένο προσδόκιµο χρόνο - 8 -

επιβίωσης και ηλικία άνω των 80 χρόνων προβαίνουµε κατά κανόνα σε ηµιολική αρθροπλαστική του ισχίου, αντικατάσταση δηλαδή µόνο της µηριαίας κεφαλής. Η κυριότερη επιπλοκή στα υποκεφαλικά κατάγµατα είναι η άσηπτη νέκρωση της µηριαίας κεφαλής, σε ποσοστό 25%, η οποία έχει ως συνέπεια τη µετατραυµατική αρθρίτιδα. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται ανάλογα µε τον τύπο του κατάγµατος, το χρόνο που µεσολαβεί µετά τον τραυµατισµό αλλά και την τεχνική της οστεοσύνθεσης. Τα κατάγµατα αυτά ανήκουν ως προς τον τρόπο αντιµετώπισης στα επείγοντα της Ορθοπαιδικής. 2. Τα διαυχενικά κατάγµατα Το πρόβληµα στα κατάγµατα αυτά είναι η διακοπή της αιµάτωσης της µηριαίας κεφαλής. Αυτά τα κατάγµατα προέρχονται από υπέρµετρη απαγωγή ή προσαγωγή του σκέλους. Η αντιµετώπιση των διαυχενικών καταγµάτων είναι η ίδια µε αυτή των υποκεφαλικών. 3. Τα περιτροχαντήρια κατάγµατα Είναι εξωαρθρικά (εξωθυλακικά)και διακρίνονται σε διατροχαντήρια και υποτροχαντήρια. Συµβαίνουν συνηθέστερα σε σχετικά µεγάλες ηλικίες του γυναικείου κυρίως πληθυσµού, εξαιτίας της οστεοπόρωσης, που είναι ιδιαίτερα έκδηλη στην περιοχή αυτή του σκελετού. Προκαλούνται κυρίως από κακώσεις χαµηλής ενέργειας, συνήθως πτώσεις, που συµβαίνουν ακόµα και µέσα στο σπίτι. Συνδυάζονται µε µεγάλα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιµότητας από µετατραυµατικές επιπλοκές, όπως φλεβοθρόµβωση, πνευµονική εµβολή, κατακλίσεις, κ.λ.π. Η αντιµετώπιση πρωταρχικό στόχο έχει την αποκατάσταση και επιστροφή του ασθενούς στις δραστηριότητες που είχε προ του τραυµατισµού του. Έχει αποδειχθεί ότι η συντηρητική αντιµετώπιση των καταγµάτων αυτών συνδυάζεται µε µεγάλα ποσοστά νοσηρότητας, θνησιµότητας, ψευδάρθρωσης ή πώρωσης σε πληµµελή θέση και λειτουργικής ανεπάρκειας. - 9 -

Για τους λόγους αυτούς, είναι επιβεβληµένη η άµεση χειρουργική αντιµετώπισή τους µε σταθερή οστεοσύνθεση, ώστε να επιτευχθεί η ταχεία κινητοποίηση του ασθενούς. Ωστόσο, η συντηρητική αντιµετώπιση, που προϋποθέτει αυξηµένη νοσηλευτική φροντίδα, µπορεί να επιλεγεί για πολύ ηλικιωµένους ασθενείς, µε σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήµατα και µειωµένο επίπεδο κινητικότητας πριν από την κάκωση. Η περιοχή γύρω από τους τροχαντήρες είναι εξωθυλακική και χαρακτηρίζεται από την παρουσία πλούσιας αιµάτωσης, εξαιτίας της ύπαρξης των καταφύσεων διαφόρων µυϊκών οµάδων. Συνεπώς, κατάγµατα στην περιοχή αυτή, µετά από τη σταθεροποίησή τους πωρώνονται σχετικά εύκολα, ενώ το ποσοστό της µετατραυµατικής άσηπτης νέκρωσης της µηριαίας κεφαλής είναι πολύ µικρό(<1%). Τα περιτροχαντήρια κατάγµατα ταξινοµούνται σύµφωνα µε την ταξινόµηση της ΑΟ- ASIF, που τα διαχωρίζει σε: σταθερά διατροχαντήρια (τύπος Α), ασταθή διατροχαντήρια (τύπος Β) και υποτροχαντήρια κατάγµατα (τύπος C) Ο καθορισµός της σταθερότητας εξαρτάται από την ύπαρξη ακεραιότητας ή όχι του οπίσθιου έσω τµήµατος του φλοιού. Επίσης, σύµφωνα µε την κατάταξη κατά Tronzo,ταξινοµούνται σε πέντε τύπους, ανάλογα µε το είδος του κατάγµατος και το χειρισµό ανάταξης που απαιτείται. Τα κατάγµατα τύπου ΙΙΙ, IV, και V κατά Tronzo θεωρούνται ασταθή. Στην παρακάτω εικόνα φαίνεται η σταδιοποίηση διατροχαντηρίων καταγµάτων του µηριαίου κατά Tronzo. I: Ατελές διατροχαντήριο κάταγµα II: Ρογµώδες, χωρίς παρεκτόπιση III: Συντριπτικό, µε µεγάλο καταγµατικό τµήµα του ελάσσονος τροχαντήρα ή/και διαχωρισθέν τµήµα του µείζονος τροχαντήρα, ενσφηνωµένο σε ραιβότητα IV: Συντριπτικό, χωρίς επαφή των θραυσµένων τµηµάτων - 10 -

V: Ανάστροφη λοξή γραµµή του κατάγµατος. Αντιµετώπιση Η επιβαρηµένη γενική κατάσταση, λόγω της µεγάλης ηλικίας των ατόµων αυτών, αλλά και η ακόµη µεγαλύτερη λειτουργική τους επιβάρυνση, λόγω του κατάγµατος, επιβάλλουν την άµεση χειρουργική αντιµετώπισή τους. Για προσωρινή σταθεροποίηση του κατάγµατος και ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο µπορεί να τοποθετηθεί στο σκέλος δερµατική έλξη µε 2-3 kg βάρος. Στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η κατά το δυνατόν ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών προς αποφυγή κατακλίσεων και επιπλοκών του αναπνευστικού και του ουροποιητικού συστήµατος. Πολλές φορές, η έγκαιρη διάγνωση των µη παρεκτοπισµένων καταγµάτων καθώς και των καταγµάτων, που συµβαίνουν σε µειωµένης κινητικότητας ασθενείς, διαφεύγει και για το λόγο αυτό χρειάζεται αυξηµένη κλινική υποψία. Ιδανικός χρόνος για τη χειρουργική επέµβαση θεωρούνται οι πρώτες 24 48 ώρες µετά την κάκωση. - 11 -

Ωστόσο, προϋποτίθεται η προεγχειρητική ρύθµιση καρδιοπνευµονικών ή ηλεκτρολυτικών διαταραχών, που ενδεχοµένως υπάρχουν. Ο χειρουργικός τρόπος αντιµετώπισης, τα τελευταία χρόνια, περιλαµβάνει την ανάταξη και σταθεροποίηση του κατάγµατος, είτε µε ολισθαίνοντα ήλο σε πλάκα σταθερής γωνίας, είτε µε ενδοµυελικό σύστηµα. Ιδιαίτερο ρόλο για τη σταθερότητα της οστεοσύνθεσης διαδραµατίζει η σταθεροποίηση του οπίσθιου έσω τµήµατος του οστικού φλοιού. Ειδικότερα, τα ενδοµυελικά συστήµατα εφαρµόζονται κυρίως σε ασταθή διατροχαντήρια, υποτροχαντήρια και συνδυασµένα ή παθολογικά κατάγµατα. Πρόκειται για συστήµατα, που προάγουν τη βιολογική οστεοσύνθεση και την ταχεία πώρωση των καταγµάτων, παρέχοντας αξονική και στροφική σταθερότητα µε παράλληλη διατήρηση της αυχενοµηριαίας γωνίας. Επίσης, συνδυάζουν τα πλεονεκτήµατα του ολισθαίνοντα κοχλιωτού ήλου και της κλειστής ενδοµυελικής ήλωσης. Το εµβιοµηχανικό τους πλεονέκτηµα, σε σχέση µε το σύστηµα πλάκα ολισθαίνων κοχλιωτός ήλος, είναι η ύπαρξη µικρότερου µοχλοβραχίονα µεταξύ ενδοµυελικού ήλου και κέντρου περιστροφής της µηριαίας κεφαλής, γεγονός που δηµιουργεί µικρότερες στροφικές και καµπτικές ροπές, ενώ τα φορτία διανέµονται περισσότερο οµαλά. Η ανάταξη του κατάγµατος επιτυγχάνεται συνήθως κλειστά µετά την τοποθέτηση του ασθενούς στο ειδικό τραπέζι έλξης και τη εφαρµογή στο ισχίο έλξης, απαγωγής και ελαφράς έσω στροφής. Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς κινητοποιούνται µε µερική φόρτιση του πάσχοντος σκέλους, από τη δεύτερη µέρα, ενώ λαµβάνουν αντιβιοτική αγωγή ευρέος φάσµατος για 24 48 ώρες καθώς και αντιπηκτική αγωγή µε ηπαρίνη χαµηλού µοριακού βάρους, για µεγάλο χρονικό διάστηµα. Οι κυριότερες επιπλοκές της χειρουργικής αντιµετώπισης των περιτροχαντήριων καταγµάτων είναι: α) η λοίµωξη β) η πώρωση σε ραιβότητα (πληµµελής ανάταξη) - 12 -

γ) η διάσχιση αυχένα από τον κοχλιωτό ήλο (cut out) δ) η ψευδάρθρωση (σταθερά 1% - 9%, ασταθή 5% - 25%) ε) η άσηπτη νέκρωση µηριαίας κεφαλής (<1% ). Κατάγµατα εξαρθρήµατα (pipkin) Με τη αύξηση του αριθµού των τροχαίων ατυχηµάτων, το εξάρθρηµα του ισχίου έχει γίνει πιο συχνό. Κατά τη διάρκεια του εξαρθρήµατος αποσπώνται συνήθως και µικρά τεµάχια οστού, αλλά όταν συνοδεύεται από ένα µεγάλο κάταγµα ή από σηµαντική συντριβή, τότε η κάκωση περιγράφεται σαν κάταγµα εξάρθρηµα. Οι κακώσεις ταξινοµούνται ανάλογα µε την κατεύθυνση του εξαρθρήµατος. Οπίσθιο (το πιο συχνό ) Πρόσθιο Κεντρικό εξάρθρηµα (το οποίο είναι ένα συντριπτικό ή παρεκτοπισµένο κάταγµα της κοτύλης µε ενσφήνωση της κεφαλής στον πυθµένα της κοτύλης ). Οπίσθιο εξάρθρηµα Τέσσερα στα πέντε εξαρθρήµατα του ισχίου είναι οπίσθια. Το οπίσθιο εξάρθρηµα συµβαίνει κατά τη διάρκεια ενός τροχαίου ατυχήµατος, στο οποίο ο επιβάτης ενός αυτοκινήτου εκτοξεύεται προς τα εµπρός και χτυπά µε τα γόνατα στο ταµπλώ. Το µηριαίο ωθείται προς τα πίσω και η κεφαλή του µηριαίου παρεκτοπίζεται έξω από την κοτύλη. Συχνά αποσπάται και ένα τεµάχιο οστού από το οπίσθιο χείλος της κοτύλης (κάταγµα εξάρθρηµα ). Ο Epstein (1973) πρότεινε µια ταξινόµηση η οποία είναι χρήσιµη στο σχεδιασµό της θεραπείας. - Ο τύπος Ι είναι ένα εξάρθρηµα µε τίποτα περισσότερο από ένα πολύ µικρό αποσπαστικό κάταγµα. - Ο τύπος ΙΙ είναι ένα εξάρθρηµα µε ένα µεγάλο κάταγµα του οπίσθιου χείλους της κοτύλης. - 13 -

- Στον τύπο ΙΙΙ υπάρχει συντριβή του χείλους της κοτύλης. - Στον τύπο IV υπάρχει και ένα συνοδό κάταγµα της οροφής της κοτύλης. - Στον τύπο V ανήκουν τα οπίσθια εξαρθρήµατα στα οποία υπάρχει και ένα κάταγµα της κεφαλής του µηριαίου. Αντιµετώπιση Ένα εξάρθρηµα του ισχίου θα πρέπει να ανατάσσεται όσο το δυνατόν ταχύτερα κάτω από γενική αναισθησία. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτό επιτυγχάνεται κλειστά. Ένας βοηθός σταθεροποιεί την πύελο και ο χειρουργός, αφού κάµψει το ισχίο και το γόνατο του ασθενή στις 90 µοίρες, έλκει το µηρό κατακόρυφα προς τα πάνω. Οι ακτινογραφίες είναι απαραίτητες για την επιβεβαίωση της ανάταξης και για τον αποκλεισµό ενός συνοδού κατάγµατος. Αν υπάρχει έστω και η πιο µικρή υποψία ότι έχουν παγιδευτεί οστικά τεµάχια µέσα στην άρθρωση, είναι απαραίτητη µία αξονική τοµογραφία. Η ανάταξη είναι συνήθως σταθερή, αλλά η κάκωση του ισχίου είναι σοβαρή και χρειάζεται ανάπαυση. Ο απλούστερος τρόπος είναι η εφαρµογή µιας έλξης, η οποία διατηρείται για τρεις (3) εβδοµάδες. Η κίνηση και οι ασκήσεις αρχίζουν αµέσως µόλις το επιτρέψει ο πόνος. Στο τέλος των 3 εβδοµάδων ο ασθενής σηκώνεται και περπατά µε βακτηρίες. Εφόσον οι ακτινογραφίες ή η αξονική τοµογραφία µετά την ανάταξη αποκαλύψουν την παρουσία ενδαρθρικών οστικών τεµαχίων, αυτά θα πρέπει να αφαιρεθούν χειρουργικά, µέσω µίας οπίσθιας προσπέλασης. Αυτό συνήθως αναβάλλεται µέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς. Τα κατάγµατα εξαρθρήµατα τύπου ΙΙ κατά Epstein αντιµετωπίζονται συνήθως µε άµεση ανοιχτή ανάταξη και ανατοµική οστεοσύνθεση του κατάγµατος του χείλους της κοτύλης. Όταν όµως η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι ασταθής, ή όταν δεν υπάρχει η απαραίτητη χειρουργική εµπειρία, η ανάταξη γίνεται κλειστά όπως περιγράφηκε πιο πάνω. Μόνο όταν η άρθρωση είναι ασταθής, ή όταν ένα µεγάλο οστικό τεµάχιο παραµένει - 14 -

παρεκτοπισµένο, είναι απαραίτητη η ανοιχτή ανάταξη και η εσωτερική οστεοσύνθεση. Στις κακώσεις τύπου ΙΙ, η έλξη παραµένει για 6 εβδοµάδες. Οι τύπου ΙΙΙ κακώσεις αντιµετωπίζονται κλειστά, αλλά είναι δυνατόν να παγιδευτούν µέσα στην άρθρωση ελεύθερα οστικά τεµάχια, τα οποία θα πρέπει να αφαιρεθούν µε επέµβαση. Η έλξη διατηρείται για 6 εβδοµάδες. Οι τύπου IV καιv κακώσεις αντιµετωπίζονται αρχικά µε κλειστή ανάταξη. Το κάταγµα της κεφαλής του µηριαίου µπορεί να αναταχθεί αυτόµατα και αυτό το γεγονός µπορεί να επιβεβαιωθεί µε µια αξονική τοµογραφία µετά την ανάταξη. Όταν το οστικό τεµάχιο παραµένει παρεκτοπισµένο, τότε ενδείκνυται η χειρουργική ανάταξη και οστεοσύνθεση. Ένα µικρό οστικό τεµάχιο µπορεί απλά να αφαιρεθεί, αλλά ένα µεγάλο κάταγµα της κεφαλής θα πρέπει να τοποθετηθεί στην ανατοµική του θέση. Αυτό γίνεται µε αρθροτοµή και εξάρθρωση της κεφαλής του µηριαίου. Το οστικό τεµάχιο σταθεροποιείται στην κεφαλή µε βίδες που βυθίζονται κάτω από το χόνδρο. Μετεγχειρητικά το άκρο παραµένει σε έλξη για 4 εβδοµάδες, ενώ η πλήρης φόρτιση αναβάλλεται για 12 εβδοµάδες. Επιπλοκές α) Άµεσες 1. Κάκωση του ισχιακού νεύρου: Το ισχιακό νεύρο µερικές φορές τραυµατίζεται κατά το εξάρθρηµα, αλλά συνήθως αποκαθίσταται αυτόµατα. Αν διαγνωστεί µία κάκωση του ισχιακού νεύρου µετά από την ανάταξη του εξαρθρήµατος και υπάρχει και ένα παρεκτοπισµένο κάταγµα της κοτύλης, τότε το νεύρο θα πρέπει να διερευνηθεί ανοικτά και το κάταγµα να αναταχθεί και να σταθεροποιηθεί. Η αποκατάσταση συνήθως διαρκεί µήνες και σ αυτό το διάστηµα το άκρο θα πρέπει να προστατεύεται από τραυµατισµούς. Η ποδοκνηµική θα πρέπει να ακινητοποιείται σε ένα ειδικό νάρθηκα για να αποφευχθεί η ιπποποδία. 2. Κάκωση αγγείων: Μερικές φορές τραυµατίζεται η άνω γλουτιαία αρτηρία και η αιµορραγία µπορεί να είναι σηµαντική. Αν υπάρχει υποψία για κάτι τέτοιο, θα πρέπει να γίνεται µια επείγουσα - 15 -

αρτηριογραφία. Το αγγείο που αιµορραγεί µπορεί να χρειάζεται απολίνωση. 3. Συνοδό κάταγµα της διάφυσης του µηριαίου: Όταν υπάρχει και ένα συνοδό κάταγµα της διάφυσης του µηριαίου, τότε το εξάρθρηµα του ισχίου συνήθως παραβλέπεται. Θα πρέπει να αποτελεί ρουτίνα σε κάθε κάταγµα της διάφυσης του µηριαίου η ψηλάφηση του γλουτού και του τροχαντήρα, καθώς και η ακτινογραφία του ισχίου. Ακόµα και όταν δεν ακολουθείται αυτή η πρακτική, θα πρέπει να υποψιαζόµαστε ένα εξάρθρηµα του ισχίου όταν το κεντρικό τµήµα ενός εγκάρσιου κατάγµατος της διάφυσης βρίσκεται σε προσαγωγή. Η ανάταξη του εξαρθρήµατος σε αυτές τις περιπτώσεις είναι πολύ πιο δύσκολη, αλλά παρόλα αυτά θα πρέπει να επιχειρηθεί ένας ήπιος κλειστός χειρισµός. Αν αυτός αποτύχει, τότε θα πρέπει να γίνει ανοιχτή ανάταξη και ενδοµυελική ήλωση του κατάγµατος. β) Απώτερες 1. Άσηπτη νέκρωση: Σε ένα ποσοστό τουλάχιστον 10% των τραυµατικών εξαρθρηµάτων του ισχίου, η αγγειακή παροχή της κεφαλής του µηριαίου επηρεάζεται σοβαρά, ενώ όταν η ανάταξη καθυστερήσει περισσότερο από µερικές ώρες η συχνότητα ανεβαίνει στο 40%. Η άσηπτη νέκρωση φαίνεται στις ακτινογραφίες σαν µία αύξηση της πυκνότητας της κεφαλής του µηριαίου. Αυτή η αλλοίωση όµως δεν είναι ορατή για ένα διάστηµα τουλάχιστον 6 εβδοµάδων, και µερικές φορές πολύ περισσότερο (έως 2 έτη ), ανάλογα µε την ταχύτητα της οστικής ανακατασκευής. Τις πρώτες εβδοµάδες αµέσως µετά την κάκωση, η οστική ισχαιµία µπορεί να φανεί σε ένα σπινθηρογράφηµα οστών. Αν η κεφαλή του µηριαίου παρουσιάζει σηµεία κερµατισµού και καθίζησης, τότε µπορεί να είναι απαραίτητη η χειρουργική επέµβαση. Όταν έχει υποστεί νέκρωση µόνο ένα µικρό τεµάχιο, η θεραπεία επιλογής είναι µία οστεοτοµία αποφόρτισης του νεκρωτικού τµήµατος. - 16 -

Σε νέους ασθενείς µε εκτεταµένη νέκρωση της κεφαλής του ισχίου, έχει κανείς τη δυνατότητα επιλογής µεταξύ της αντικατάστασης της κεφαλής του µηριαίου µε µία διπολική πρόθεση ή της αρθρόδεσης του ισχίου (µια δύσκολη επέµβαση ). Σε ασθενείς ηλικίας µεγαλύτερης των 50 ετών είναι προτιµότερη η ολική αρθροπλαστική του ισχίου. 2. Οστεοποιός µυΐτιδα: Αυτή είναι µία σπάνια επιπλοκή, η οποία είναι πιθανόν να σχετίζεται µε τη βαρύτητα της κάκωσης. Επειδή είναι δύσκολο να γίνει πρόγνωση, είναι δύσκολο και να προληφθεί. Γενικώς όµως όλοι οι χειρισµοί θα πρέπει να γίνονται χωρίς βία, ενώ σε σοβαρές κακώσεις πιθανώς θα πρέπει να παραταθεί η περίοδος της ανάπαυσης και της αποφόρτισης του άκρου. 3. Παραµεληµένο εξάρθρηµα: Ένα παραµεληµένο εξάρθρηµα µετά από λίγες εβδοµάδες δύσκολα µπορεί να αντιµετωπιστεί µε κλειστούς χειρισµούς και είναι απαραίτητη η ανοιχτή ανάταξη. Ο κίνδυνος της µετατραυµατικής δυσκαµψίας και της άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής αυξάνει σηµαντικά και ο ασθενής µπορεί να χρειαστεί αργότερα µια δεύτερη επανορθωτική επέµβαση. 4. Οστεοαρθρίτιδα: Η δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα δεν είναι σπάνια και οφείλεται σε: 1) καταστροφή του χόνδρου τη στιγµή του εξαρθρήµατος, 2) παγίδευση οστικών τεµαχίων και 3) ισχαιµική νέκρωση της µηριαίας κεφαλής. Σε νεαρούς ασθενείς η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας αποτελεί ένα δύσκολο πρόβληµα. Πρόσθιο εξάρθρηµα Είναι σπάνιο συγκρινόµενο µε το οπίσθιο. Η συνήθης αιτία είναι ένα τροχαίο ή ένα σπάνιο αεροπορικό ατύχηµα. Το πρόσθιο εξάρθρηµα του ενός ή και των δύο ισχίων µπορεί να συµβεί όταν ένα βαρύ αντικείµενο πέσει επάνω στη µέση ενός ανθρακωρύχου ή ενός εργάτη οικοδοµών, που εργάζεται µε τα πόδια ανοιχτά, τα γόνατα σε έκταση και τη µέση σκυµµένη εµπρός. - 17 -

Αντιµετώπιση Οι χειρισµοί που χρησιµοποιούνται για την ανάταξη του πρόσθιου εξαρθρήµατος είναι σχεδόν οι ίδιοι µε αυτούς που χρησιµοποιούνται για την ανάταξη ενός οπίσθιου εξαρθρήµατος, εκτός από το γεγονός ότι καθώς το ισχίο έλκεται µε κάµψη προς τα πάνω, θα πρέπει να φέρεται και σε προσαγωγή. Η συνέχεια της θεραπείας είναι παρόµοια µε αυτή που γίνεται στο οπίσθιο εξάρθρηµα. Η άσηπτη νέκρωση της κεφαλής είναι η µόνη επιπλοκή του πρόσθιου εξαρθρήµατος του ισχίου. Κεντρικό εξάρθρηµα Μία πτώση πάνω στο ένα πλευρό ή µία άµεση πλήξη πάνω στον µείζονα τροχαντήρα, µπορεί να ωθήσει την κεφαλή του µηριαίου µέσα στην κοτύλη και να προκαλέσει ένα κάταγµα της πυέλου. Ο µηρός έχει εκδορές ή εκχυµώσεις, αλλά το άκρο έχει φυσιολογική στάση. Η περιοχή του τροχαντήρα και του ισχίου είναι επώδυνη. Υπάρχει περιορισµός της κινητικότητας. Ο ασθενής θα πρέπει να εξετασθεί προσεκτικά για συνοδές πυελικές και κοιλιακές κακώσεις. Αντιµετώπιση Θα πρέπει να γίνεται πάντα µια προσπάθεια ανάταξης του εξαρθρήµατος και αποκατάστασης της γενικής ανατοµίας του ισχίου. Αν και η δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα είναι αναπόφευκτη, µία περισσότερο ή λιγότερο φυσιολογική ανατοµία θα καταστήσει την ολική αρθροπλαστική ευκολότερη. Ένα κεντρικό εξάρθρηµα µε συντριβή του εδάφους της κοτύλης, µπορεί µερικές φορές να αναταχθεί µε χειρισµούς κάτω από γενική αναισθησία. Ο χειρουργός έλκει αρχικά µε δύναµη το µηρό και µετά προσπαθεί να µοχλεύσει την κεφαλή προς τα έξω προσάγοντας το µηρό, χρησιµοποιώντας ένα σταθερό σηµείο σαν υποµόχλιο. Αν αυτή η προσπάθεια είναι επιτυχής, τότε εφαρµόζεται µία επιµήκης σκελετική έλξη για 4 6 εβδοµάδες, ελέγχοντας µε ακτινογραφίες τη θέση της µηριαίας κεφαλής. - 18 -

Αν αυτός ο χειρισµός αποτύχει, τότε ένας συνδυασµός επιµήκους και πλάγιας σκελετικής έλξης είναι πιθανόν να ανατάξει το εξάρθρηµα µετά από µια χρονική περίοδο 2 3 εβδοµάδων. Αν αυτό δεν επιτύχει, τότε είναι σοφό να είµαστε ευχαριστηµένοι ακόµη και µε µία ατελή ανάταξη. Σε όλες αυτές τις τεχνικές είναι σηµαντικό να ξαναρχίσει η κίνηση του ισχίου όσο πιο γρήγορα γίνεται. Όταν αφαιρεθεί η έλξη, ο ασθενής κινητοποιείται µε βακτηρίες. Η φόρτιση του σκέλους επιτρέπεται µετά από 8 εβδοµάδες. Το λειτουργικό αποτέλεσµα είναι συνήθως πολύ καλύτερο από αυτό που περιµένει κανείς από την ακτινογραφία αλλά, εκτός από την περίπτωση µικρής µόνο παρεκτόπισης, όλες οι κινήσεις του ισχίου εκτός από την κάµψη και την έκταση παραµένουν σηµαντικά περιορισµένες και τελικά αναπτύσσεται µία εκφυλιστική αρθρίτιδα. Επιπλοκές Όπως και στις άλλες κακώσεις της πυέλου µπορεί να υπάρχει µία συνοδός κάκωση ενός σπλάχνου και µία σοβαρή αιµορραγία. Η δυσκαµψία της άρθρωσης, µε ή χωρίς οστεοαρθρίτιδα, δεν είναι σπάνια. Αν ο ασθενής προγραµµατίζεται για ολική αρθροπλαστική του ισχίου είναι σηµαντικό να βεβαιωθούµε ότι το κάταγµα της κοτύλης έχει πωρωθεί, αλλιώς το κυπέλλιο αναπόφευκτα θα χαλαρώσει. Σε νεαρούς ασθενείς η αρθρόδεση µπορεί να είναι η σωστότερη επιλογή, αν και γίνεται όλο και πιο δύσκολο να πεισθούν γι αυτή. - 19 -

Νοσηλευτική φροντίδα Οι ηλικιωµένοι ασθενείς µε κάταγµα του ισχίου, συνήθως περιτροχαντήριο, αποτελούν ένα επαχθές καθήκον για τις Ορθοπαιδικές κλινικές, επειδή δεσµεύουν ιατρικές και νοσηλευτικές δυνάµεις δυσανάλογα µεγάλες σε σχέση µε το επιστηµονικό και εκπαιδευτικό ενδιαφέρον που παρουσιάζουν. Επίσης δεν έχουν συνήθως µακροχρόνια προοπτική τόσο λόγω της φύσης της νόσου όσο και λόγω του ποιού των ασθενών και του περιβάλλοντός τους. Οι ασθενείς µε κάταγµα του ισχίου παρουσιάζουν πολλαπλά προβλήµατα υγείας: καρδιοπάθειες, νεφροπάθειες, αναπνευστικές παθήσεις, κ.λ.π. Λόγω των προβληµάτων αυτών δεν είναι δυνατόν να χειρουργηθούν άµεσα ή και καθόλου, οπότε η παραµονή στο κρεβάτι αυξάνει τη νοσηρότητα (κατακλίσεις, θροµβοφλεβίτιδα, εγκεφαλικά επεισόδια) και τη θνητότητα. Για το λόγο αυτό οι ασθενείς χρήζουν αυξηµένης νοσηλευτικής φροντίδας τόσο κατά την παραµονή τους στο Νοσοκοµείο, όσο και στο σπίτι. Βέβαια η πυρηνική οικογένεια δεν είναι σε θέση να φροντίζει τους ηλικιωµένους σε διαρκή βάση. Έτσι τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχουν αναπτυχθεί πολλά προγράµµατα βοήθειας και νοσηλείας στο σπίτι και απαραίτητη καθίσταται η ύπαρξη οργανωµένου δικτύου υπηρεσιών που να καλύπτει τις ανάγκες τους. - 20 -

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Συµεωνίδης, Π. Ορθοπεδική παθήσεις και κακώσεις του µυοσκελετικού συστήµατος, Θεσσαλονίκη 1984, σελ.119-143. 2. Γερµάνης, Ι. Ορθοπεδική Χειρουργική, Αθήνα 1977 σελ. 971 1012. 3. Λαµπίρης, Η. Ορθοπαιδική και Τραυµατολογία, Αθήνα 2003, σελ. 487 509 4. Χαρτοφυλακίδης, Γ. Γαροφαλίδης, Θέµατα Ορθοπεδικής και Τραυµατολογίας Αθήνα 1981 σελ. 130 151 5. Asheesh Bedi, MD, T. Toan Le,MD. Subtrochanteric femur fractures. Orthopedic Clinics of North America, October 2004, Volume 35, Number 4, pag. 473 483. 6. Clement B. Sledge. The Hip, New York 1997, pag 216 233 7. Apley s, System of Orthopaedics and Fractures. Ορθοπεδική (µτφ. Οδ. Παξινός ). Αθήνα 1993, σελ. 723 733. 8. Ρεΐσης Ηλίας, Περιτροχαντήρια κατάγµατα Κοινωνικές και οικονοµικές παράµετροι αποθεραπείας. ιάλεξη στο Πανελλήνιο Συµπόσιο Η προοπτική των Περιτροχαντηρίων καταγµάτων στην αυγή του 21 ου αιώνα. Θεσσαλονίκη 1996. (διαθέσιµο στην ιστοσελίδα: http://www.diavlos.gr/orto96/ortowww/reishs2.htm) - 21 -