Κατάγματα περιοχής ισχίου.

Transcript

1 Κατάγματα περιοχής ισχίου

2 Ισχίο Μεγάλη μηχανική επιβάρυνση Προσβάλεται από οστεοπόρωση Συνθήκες οστικής αιμάτωσης

3 Κατάγματα περιοχής ισχίου Πολύ συχνά κατάγματα Επιδημία Μεγάλη νοσηρότητα Μεγάλη θνησιμότητα Χειρουργική θεραπεία

4 Κατάγματα περιοχής ισχίου Συχνά σε υπερήλικες (μικρής βίας κακώσεις) Σε νεότερα άτομα κακώσεις υψηλής βίας (τροχαία ) Ενδοαρθρικά (αφορούν την μηριαία κεφαλή αυχένα) Εξωαρθρικά Εξωθυλακικά (αφορούν την περιοχή των τροχαντήρων) Μπορεί να συνδυάζονται με κάταγμα διάφυσης μηριαίου

5 Αιμάτωση μηριαίας κεφαλής Θυλακικά αγγεία τα οποία εισέρχονται στον αυχένα στην περιοχή πρόσφυσης του θυλάκου. Κλάδοι της έσω και έξω περισπωμένης αρτηρίας Εσω μηριαία αρτηρία 10% από τον στρογγύλο σύνδεσμο. Διακοπή της αιμάτωσης της μηριαίας κεφαλής σε ενδοθυλακικά κατάγματα

6 Ενδοαρθρικά κατάγματα Διατάραχη αίματωσης μηριαίας κεφαλής!

7 Υποκεφαλικά κατάγματα Διαταραχή αιμάτωσης μηριαίας κεφαλής. Ασηπτη νέκρωση μηριαίας κεφαλής. Μετατραυματική αρθρίτιδα. Απαρεκτόπιστα/ Παρεκτοπισμένα

8 Διάγνωση ενδαρθρικών κατάγματων Επώδυνο ισχίο με αδυναμία βάδισης και ανύψωσης σκέλους Σκέλος σε βράχυνση και έξω στροφή Ακτινολογικός έλεγχος: α/α ισχίου F+P

9 Υποκεφαλικά κατάγματα Ταξινομούνται με βάση: Ανατομικά / Βιολογικά κριτήρια -ταξινόμηση κατά Garden Εμβιομηχανικά κριτήρια -ταξινόμηση κατά Pauwels) Προγνωστική αξία...

10 Υποκεφαλικά κατάγματα Απαρεκτόπιστα Garden I και II Παρεκτοπισμένα Garden III και VI Η ταξινόμηση στηρίζεται στην διατήρηση ή μη της αιμάτωσης της μηριαίας κεφαλής

11 Υποκεφαλικά κατάγματα

12 Υποκεφαλικά κατάγματα Θεραπεία Είναι συνήθως χειρουργική Κύριος στόχος σε μικρές ηλικίες και στα όχι πλήρως παρεκτοπισμένα κατάγματα η διάσωση της μηριαίας κεφαλής. Εξαίρεση ίσως αποτελούν τα ενσφηνωμένα ενδοαρθρικά κατάγματα εφόσον συντρέχουν και άλλοι λόγοι συντηρητικής αντιμετώπισης

13 Υποκεφαλικά κατάγματα Θεραπεία ΑΠΑΡΕΚΤΟΠΙΣΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Ο Σ Τ Ε Ο Σ Υ Ν Θ Ε Σ Η ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΗ - συντηρητικά: 15% - 60% - χειρουργικά: 5% - 10%

14 Υποκεφαλικά κατάγματα Θεραπεία Νέοι ασθενείς Απαρεκτόπιστα κατάγματα Αμεσο χειρουργείο Ανάταξη Οστεοσύνθεση

15 ΑΠΑΡΕΚΤΟΠΙΣΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ

16 Υποκεφαλικά κατάγματα Θεραπεία ΠΑΡΕΚΤΟΠΙΣΜΕΝΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Αλυτο κάταγμα UNSOLVED FRACTURES

17 ΠΑΡΕΚΤΟΠΙΣΜΕΝΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Ο Σ Τ Ε Ο Σ Υ Ν Θ Ε Σ Η ή Α Ρ Θ Ρ Ο Π Λ Α Σ Τ Ι Κ Η

18 ΠΑΡΕΚΤΟΠΙΣΜΕΝΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Εκτός από την παρεκτόπιση η απόφαση για το είδος της επέμβασης εξαρτάται από την η λ ι κ ί α και άλλες παραμέτρους

19 Υποκεφαλικά κατάγματα Θεραπεία Κοχλίωση Α. Υποκεφαλικό κάταγμα Garden III σε γυναίκα 60 ετών. Β. Κλειστή, ανατομική ανάταξη και οστεοσύνθεση με 3 κοχλίες

20 ΗΛΙΚΙΑ ΝΕΟΙ χρ. ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ άνω των 70 χρ.

21 ΗΛΙΚΙΑ Στους ηλικιωμένους - Η πιθανότητα ψευδάρθρωσης αυξάνεται - Η συμπτωματική άσηπτη νέκρωση είναι λιγότερο συχνή

22 ΗΛΙΚΙΑ Βιολογική ηλικία Δραστηριότητες Προσδόκιμο επιβίωσης Τρόπος ζωής Κάτω των 65 ετών οστεοσύνθεση ετών? Ανω των 70 ετών αρθροπλαστική

23 Επιβαρυντικοί Παράγοντες ΚΑΘΕΤΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΜΙΚΡΟ ΤΜΗΜΑ ΚΕΦΑΛΗΣ ΣΥΝΤΡΙΒΗ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΦΛΟΙΟΥ

24 Αλλοι παράμετροι ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ Χρόνιες φλεγμονές - άτονα έλκη - μόνιμοι ουροκαθετήρες Αντιπηκτική αγωγή ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Οστεοαρθρίτιδα ισχίου Παθολογικό κάταγμα Μεταβολικοί νόσοι - νεφρική ανεπάρκεια - ρευματοειδής αρθρίτιδα - υπερπαραθυρεοειδισμός

25 Επιτυχία εγχείρησης ΑΜΕΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ ΣΤΑΘΕΡΗ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ

26 Ανάταξη Κλειστή Ανοικτή - μόνο όταν η ανάταξη δεν είναι παραδεκτή

27 Ανάταξη Α Ν Α Τ Ο Μ Ι Κ Η - 15 βλαισότητα - 10 πρόσθια ή οπίσθια γωνίωση Ποτέ ραιβότητα!!!

28 Ανάταξη Ανατομική Μη ανατομική

29 Υλικό οστεοσύνθεσης Οι κοχλίες καλύτεροι από βελόνες Η sliding hip screw δίνει τα ίδια αποτελέσματα με τις βίδες αλλά η προσπέλαση είναι ευρύτερη

30 Θέση των κοχλίων Η πρώτη: Κοντά στο calcar με το άκρο να φτάνει στο υποχόνδριο οστούν κοντα στην άρθρωση Η δεύτερη: Στο κέντρο στην face ακτινογραφία και στο οπίσθιο φλοιό στην πλαγία Η τρίτη: Μεταξύ των δύο κοχλίων

31 Χρόνος χειρουργείου / Timing Οσο το δυνατόν γρηγορότερα και οπωσδήποτε μέσα σε 48 ώρες

32 Θυλακική αποσυμπίεση Απαρεκτόπιστα: Ακέραιος θύλακας 320mmHg Παρεκτοπισμένα: Πιθανή αποσυμπίεση από ρήξη του θυλάκου Παρακέντηση Θυλακοτομή

33 Κινητοποίηση Αμεση Μερική φόρτιση μέχρι την εμφάνιση σημείων πώρωσης

34 GARDEN III

35 GARDEN VI 2 y 55y 6 m

36 Οστεοσύνθεση ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Διατήρηση κεφαλής χειρουργικό τραύμα νοσηρότητα θνησιμότητα φλεγμονή (1%) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ψευδάρθρωση - νέοι: 10% - 20% - ηλικιωμένοι: 20% - 35% Ασηπτη νέκρωση - 10%-20% Επανεγχείρηση - 20% - 36%

37 Επιπλοκές ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΗ 10% - 35% ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ 15% - 33%

38 Ασηπτη νέκρωση

39 Επανεγχείρηση

40 Σε υπερήλικες (>85 ετών), με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, ανεξάρτητα την παρεκτόπιση, η θεραπεία εκλογής είναι η ημιολική αρθροπλαστική του ισχίου

41 Τι κάνουμε? ετών: Οστεοσύνθεση ετών: Γκρίζα ζώνη Ανω των 75 ετών: Αρθροπλαστική * βιολογική ηλικία

42 Υποκεφαλικά κατάγματα Αρθροπλαστική Βιολογικές ηλικίες Παρεκτοπισμένα κατάγματα Ολική Αρθροπλαστική

43 Υποκεφαλικά κατάγματα Αρθροπλαστική Ηλικιωμένοι ασθενείς Παρεκτοπισμένα κατάγματα Ημιολική Αρθροπλαστική

44 Υποκεφαλικά κατάγματα Θεραπεία Ολική αρθροπλαστική

45 Υποκεφαλικά κατάγματα Θεραπεία Ολική αρθροπλαστική Με τσιμέντο Χωρίς τσιμέντο Σε ηλικίες ετών και κατάγματα Garden III & IV, επιλέγεται η ολική αρθροπλαστική του ισχίου, με σκοπό την άμεση κινητοποίηση του ασθενούς

46 Υποκεφαλικά κατάγματα Θεραπεία Υποκεφαλικό. Garden III σε άνδρα 82 ετών. Ημιολική αρθροπλαστική Austin Moore

47 Κατάγματα Pipkin Ενδοαρθρικά κατάγματα του άνω πέρατος του μηριαίου αποσπαστικού τύπου, όπου συμμετέχει ο στρογγύλος σύνδεσμος Συνοδεύουν συχνά τα τραυματικά εξαρθρήματα του ισχίου.

48 Κάταγμα Pipkin Καταγμα Pipkin. Ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση

49 Διατροχαντήρια κατάγματα Προκαλούνται από μικρή βία (συνήθως πτώση εξ ιδίου ύψους) σε υπερήλικα άτομα λόγω οστεοπόρωσης Συνδυάζονται με μεγάλα ποσοστά θνητότητας από μετατραυματικές επιπλοκές -εμβολές, φλεβοθρόμβωση, πνευμονία, κατάκλιση κ.α

50 Διατροχαντήρια κατάγματα Διάγνωση Επώδυνο ισχίο με αδυναμία βάδισης και ανύψωσης σκέλους Σκέλος σε βράχυνση και έξω στροφή Ακτινολογικός έλεγχος: α/α ισχίου F+P Τα απαρεκτόπιστα κατάγματα μπορεί εύκολα να διαφύγουν ακτινολογικά της προσοχής του γιατρού, για τον λόγο αυτόν απαιτείται έντονη κλινική υποψία (χρήσιμη η α/α λεκάνης ισχίων για σύγκριση με το μη-πάσχον)

51 Διατροχαντήρια κατάγματα

52 Διατροχαντήρια κατάγματα Πολλές ταξινομήσεις ΠΑΝΤΑ χειρουργική θεραπεία

53 Διατροχαντήρια κατάγματα Ταξινόμηση Α.Ο Τύπος Α Σταθερά Τύπος Β Ασταθή Τύπος Β Υποτροχαντήρια

54 Διατροχαντήρια κατάγματα Ταξινόμηση Tronzo Τα κατάγματα τύπου ΙΙΙ, IV &V θεωρούνται ασταθή 2

55 Διατροχαντήρια κατάγματα Ταξινόμηση Evans

56 Ασταθές κάταγμα Εσω-οπίσθια συντριπτικότητα Ο έξω φλοιός είναι σημαντικός

57 Σταθερότητα Η δυνατότητα του αναταχθέντος κατάγματος να υποστηρίζει και να μεταφέρει τα φυσιολογικά φορτία.

58 Θεραπεία Λόγω ηλικίας πολλά συνοδά προβλήματα Σωστή προεγχειρητική φροντίδα και προετοιμασία Ακινητοποίηση με δερματική έλξη για ανακούφιση του πόνου Χειρουργική αποκατάσταση (24-48h από τον τραυματισμό) Στόχος η άμεση κινητοποίηση και η αποφυγή των επακόλουθων της παρατεταμένης κατάκλισης

59 Χειρουργική θεραπεία Ανάταξη του κατάγματος -Κλειστή Οστεοσύνθεση -Ολισθαίνων ήλος σε πλάκα σταθερής γωνίας (ΑΜΒΙ - DHS) -Ενδομυελικό σύστημα (γ-nail - PFN) Στόχος: Ανάταξη και σταθεροποίηση του οπισθίου-έσω φλοιού

60 Αρχές οστεοσύνθεσης Εκτίμηση του τύπου του κατάγματος Απεικόνιση του εγγύς μηριαίου Προεγχειρητική ανάταξη Επιλογή εφαρμογή υλικού

61 Παράμετροι οστεοσύνθεσης Παράμετροι που δεν μπορούμε να παρέμβουμε -Οστική ποιότητα -Τύπος κατάγματος Παράμετροι που επηρεάζονται από το χειρουργείο -Ανάταξη -Υλικό και γωνία -Τοποθέτηση υλικού

62 Επιλογή υλικού Compresion Hip Screws Blade Plates Medoff Plate L.I.S.S Plate Trochanteric nails -Gamma -IMHS -Reconstruction -Specially Trochanteric buttress

63 Διατροχαντήρια κατάγματα Θεραπεία Κοχλιωτός ήλος DHS Ηλωση Gamma Nail

64 Συμπίεση/Ολίσθηση Compression/Sliding Προσφέρει ελεγχόμενη καθίζηση. -συμπίεση στο κάταγμα -προώθηση της πώρωσης -χαμηλή μηχανική επιβάρυνση του υλικου Mείωση πώρωσης σε πλημμελή θέση (malunion)

65 Ολισθαίνων κοχλιωτός ήλος + πλάκα Gold standard

66 ORIF Compression Hip Screw OΛΟΙ γνωρίζουν να κάνουν αυτή την επέμβαση. Η συχνότερη Ορθοπαιδική επέμβαση στις ΗΠΑ Γιατί μετά 30 χρόνια δεν δημοσιεύονται απόλυτα επιτυχή αποτελέσματα? Γιατί δίνονται ακόμα και σήμερα διαλέξεις για την τεχνική?

67 Προβλήματα με CHS Screw Cut Out (συχνά λάθος τεχνικής). Αποτυχία υλικού. Μεγάλη χειρουργική τομή (λοίμωξη-απώλεια αίματος). Όψιμα περιπροθετικά κατάγματα. Πόνος σε δραστήριους ασθενείς. Ανισοσκελία Δύσκολη αναθεώρηση

68 Ενδομυελικά συστήματα Συνδυάζει τα πλεονεκτήματα: Ολισθαίνοντος κοχλιωτού ήλου Κλειστής ασφαλιζόμενης ενδομυελικής ήλωσης

69 Εμβιομηχανικά πλεονεκτήματα Μικρότερος μοχλοβραχίονας - Μείωση 20% καμπτικής καταπόνησης υλικού - Μείωση πιθανότητας μηχανικής αποτυχίας

70 Βιολογικά πλεονεκτήματα Έμμεση ανάταξη Ελάχιστα επεμβατική (Minimally Invasive) - χαμηλή νοσηρότητα ( λοίμωξη) - μικρός χειρουργικός χρόνος - μικρές απώλειες αίματος Κλειστή ήλωση

71 Gamma nail

72 Gamma nail

73 Long gamma nail SM 42y

74 Μετεγχειρητικα... Αμεση έγερση από το κρεββάτι Αμεση βάδιση με υποστήριξη Αποφυγή επιπλοκών.

75 To πρόβλημα... Θνησιμότητα τον πρώτο χρόνο 20% Απώλεια λειτουργικής κινητικότητας 50% Αποτυχία προγραμμάτων αποκατάστασης Δεν αντιμετωπίζουμε μόνο ένα κάταγμα αλλά μία ΝΟΣΟ!

76 Πώς θα λύσουμε το πρόβλημα; Σταθερή οστεοσύνθεση Ερεύνα για καλύτερες τεχνικές Πρόληψη - Θεραπεία της οστεοπόρωσης Προφυλακτική οστεοσύνθεση σε high risk ασθενείς;

77 Αρθρίτιδα ισχίου - Οστεοαρθρίτιδα - Ρευματοειδής Αρθρίτιδα - Μετατραυματική Αρθρίτιδα - Ασηπτη Νέκρωση

78

79 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ - Εξελίσσονται ξαφνικά ή πολύ αργά - Πόνος και δυσκαμψία - Κάποιοι τύποι οίδημα - Λειτουργική έκπτωση - Έκπτωση καθημερινών δραστηριοτήτων

80 ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ Ο πόνος από την αρθρίτιδα και την εκφύλιση - Περιόδους ύφεσης και επιδείνωσης - Μετά από δραστηριότητες αλλά και ηρεμία - Μπορεί να προσβάλλει και άλλες αρθρώσεις - Επιδεινώνεται σε συγκεκριμένες δραστηριότητες και ώρες

81 ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ Επηρεασμός καθημερινών δραστηριοτήτων

82 Διάγνωση - Ιστορικό - Φυσική εξέταση - Ακτινολογικός έλεγχος - Εργαστηριακός έλεγχος

83 Φυσική Εξέταση - Εύρος κίνησης - Μυική ισχύς - Ανισοσκελία? - Οίδημα - Κατάσταση δέρματος

84 Ακτινολογικός έλεγχος - Στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος - Οστικές κύστεις - Οστεόφυτα - Υποχόνδρια σκλήρυνση

85 Θεραπεία - Φαρμακευτική αγωγή - Φυσιοθεραπεία - ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

86 Φαρμακευτική αγωγή - Ασπιρίνη, κοινά παυσίπονα - Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) - Glucosamide / chondroitin sulfate

87 Φυσική Θεραπεία - Παθητική κινησιοθεραπεία άρθρωσης - βελτίωση δυσκαμψίας - διατήρηση της ελαστικότητας της άρθρωσης φορές το σωματικό βάρος κατά την άνοδο κάθοδο σκάλας - Μυική ενδυνάμωση - Αποφυγή ακραίας κάμψης της άρθρωσης - Κολύμβηση

88 Αρθροπλαστική - Χειρουργική παρέμβαση με την οποία η οστεοαρθριτική άρθρωση αντικαθίσταται με μία τεχνητή άρθρωση - Η πρόθεση είναι σχεδιασμένη έτσι ώστε να υποδύεται και να λειτουργεί σαν μία φυσιολογική άρθρωση

89 Αρθροπλαστική Η αρθροπλαστική είναι μία θεραπευτική παρέμβαση στη οστεοαρθρίτιδα όταν ο ΠΟΝΟΣ - Είναι σοβαρός ηρεμίας - νυχτερινός - Επηρεάζει τις καθημερινές δραστηριότητες - Ανθίσταται στην λήψη των παυσίπονων

90 Αρθροπλαστική Στόχος των αρθροπλαστικών είναι: - Εξάλειψη του πόνου - Αποκατάσταση της κινητικότητας και της λειτουργικότητας της άρθρωσης

91 Αρθροπλαστική Οι αρθροπλαστικές του ισχίου και του γόνατος εφαρμόζονται από την δεκαετία του Σήμερα, οι αρθροπλαστικές προσφέρουν αποκατάσταση της λειτουργικότητας της άρθρωσης και εξάλειψη του πόνου σε ποσοστά πάνω από 95%

92 Οστεοαρθρίτιδα Ισχίου

93 ΑΣΗΠΤΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Ιδιοπαθής (συχνότερη) Μετατραυματική -Δυσπλασία Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς Αλκοόλ, εγκυμοσύνη, κορτικοστεροειδή Ρευματολογικά νοσήματα (SLE) Αιματολογικές καλοήθεις και κακοήθεις νόσοι

94 ΑΣΗΠΤΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Άλγος πάσχοντος ισχίου χωλότητα Προσβολή ακόμη και νεαρών ενηλίκων Περιορισμένο εύρος κίνησης σε προχωρημένα στάδια Τελικά καταστροφή αρθρικής επιφάνειας κεφαλής και οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις

95 ΑΣΗΠΤΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινική εικόνα Απλή ακτινογραφία ΜRI Σπινθηρογράφημα οστών

96 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤA STEINBERG STAGE I Κυτταρική νέκρωση

97 STAGE II Περιοχές οστικής αραίωσης (απορρόφηση) με σκληρυντικά όρια (οστική ανακατασκευή) Πλήρωση με ινώδη ή κοκκιωματώδη ιστό

98 STAGE III Υποχόνδριο ακτινοδιαυγές σημείο - κατάρρευση σπογγώδους υποστρώματος χωρίς επιπέδωση αρθρικής επιφάνειας ΣΦΑΙΡΙΚΗ ΚΕΦΑΛΗ - ΔΙΑΣΩΣΗ;

99 STAGE IV Κατάρρευση και επιπέδωση τμήματος της αρθρικής επιφάνειας Αρθρική επιφάνεια κοτύλης φυσιολογική ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ;

100 STAGE V Επιπέδωση μηριαίας κεφαλής Συμμετοχή κοτύλης - δευτεροπαθής οστεοπόρωση

101 STAGE VI Εκσεσημασμένες αλλοιώσεις - εξαφάνιση μεσαρθρίου διαστήματος

102 ΑΣΗΠΤΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Scully S, et al J Bone Joint Surg. 1998;80A: Αποφόρτιση (Musso ES, et al Clin Orthop. 1986;207: ) Core decompression (+/- οστικά μοσχεύματα) (Camp JF et al J Bone Joint Surg 1986;68A: ) Ηλεκτρομαγνητικός ερεθισμός (Aaron Rk et al J Bone Miner Res 1989;4: ) Οστεοτομίες (Gottschalk F. Clin Orthop 1989;249: ) Αγγειούμενη περόνη (Soucacos PN et al Clin Orthop. 2001; 386: ) (Beris AE et al Clin Orthop 2001;386:64 70) Ράβδοι τανταλίου Αρθροπλαστικές