ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΗΡΟΚΟΤΥΛΙΑΙΑΣ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΟ ΠΟΝΟ ΣΤΟ ΙΣΧΙΟ. Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση αποτελεί, σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα της σύγχρονης βιβλιογραφίας, το συχνότερο αίτιο χρόνιου πόνου στο ισχίο σε ασθενείς χωρίς οστεοαρθρίτιδα. Οι ασθενείς αυτής της κατηγορίας είναι συνήθως νέοι, με έντονη αθλητική δραστηριότητα, που συνήθως ασχολούνται με αθλήματα που σχετίζονται με αυξημένο εύρος κίνησης της άρθρωσης του ισχίου. Οι ασθενείς αυτοί πολύ συχνά παραπονιούνται για πόνο στο ισχίο (Εικόνα 1), ο οποίος σχετίζεται με τη δραστηριότητα και, όταν η κατάσταση επιδεινώνεται, ο πόνος μπορεί να παρουσιάζεται και στο κάθισμα, κατά την ανάπαυση και, σε προχωρημένες περιπτώσεις, κατά τη διάρκεια του ύπνου. Δεν έχει αποδειχθεί εάν η κατάσταση αυτή είναι μία εκ γενετής βλάβη ή αν δημιουργείται κατά τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου και, κυρίως, κατά τη διάρκεια έντονων αθλητικών δραστηριοτήτων. Εικόνα 1: Η τυπική περιοχή (ριζομήριο) εντοπισμού του πόνου την οποία δείχνει ο ασθενής με τον αντίχειρα και το δείκτη του (C sign).
Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση ή προστριβή ουσιαστικά συνίσταται στη μη ομαλή επαφή των δύο αρθρικών επιφανειών στο ισχίο. Το ισχίο αποτελείται από δύο οστά, τη μηριαία κεφαλή και την κοτύλη. Σε ένα φυσιολογικό ισχίο η κίνηση μεταξύ των δύο αυτών αρθρικών επιφανειών γίνεται απρόσκοπτα, χωρίς να έρχονται σε επαφή οι μη αρθρικές επιφάνειες. Στη μηροκοτυλιαία πρόσκρουση, όμως, ένα από τα δύο οστά εμφανίζει μία ανατομική παραλλαγή ή ανωμαλία και το αποτέλεσμα είναι να υπάρχει περισσότερο οστούν σε κάποιες περιοχές, που συνεπάγεται την ανώμαλη πρόσκρουση μεταξύ των δύο αυτών τμημάτων της άρθρωσης. Υπάρχουν ασθενείς στους οποίους η βλάβη αυτή εμφανίζεται μόνο στην κοτύλη και άλλοι στους οποίους η βλάβη εντοπίζεται στο μηριαίο. Είναι όμως πολύ συνηθισμένο οι ασθενείς να εμφανίζουν και τις δύο μορφές μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης. Όταν η βλάβη αφορά την κοτύλη, τότε ονομάζεται μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου pincer (πένσα). Ενώ όταν η βλάβη εντοπίζεται στο μηριαίο, τότε ονομάζεται μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου cam (Εικόνα 2). Στην περίπτωση της βλάβης pincer, η κοτύλη, η οποία είναι η υποδοχή της μηριαίας κεφαλής και παρουσιάζει κοίλη διαμόρφωση, εμφανίζει μία προεξοχή του προσθίου τμήματος, το οποίο προσκρούει στο μηριαίο, κατά τη διάρκεια μεγάλης κάμψης. Στην περίπτωση της βλάβης cam, το πρόβλημα εντοπίζεται στην αυχενομηριαία συμβολή, στο σημείο δηλαδή που ενώνεται ο αυχένας του μηριαίου με τη μηριαία κεφαλή (Εικόνα 3). Μάλιστα, στην περίπτωση αυτή, η ακτινολογική εικόνα του μηριαίου μοιάζει με αυτή της λαβής πιστολιού (pistol grip deformity). Και στις δύο περιπτώσεις, το αποτέλεσμα της ανώμαλης κίνησης της άρθρωσης είναι το ίδιο και, φυσικά, ίδια είναι και η συμπτωματολογία στους ασθενείς. Για την ακριβή διάγνωση των δύο αυτών βλαβών, είναι επιβεβλημένη μία λεπτομερής κλινική εξέταση του αρρώστου αλλά και ένας σωστός απεικονιστικός έλεγχος με ακτινογραφίες και μαγνητική τομογραφία του ισχίου.
Εικόνα 2: Σχηματική αναπαράσταση μορφολογίας της άρθρωσης του ισχίου (α: φυσιολογική ανατομική της άρθρωσης, β: μηροκοτυλιαία πρόσκρουση λόγω μηριαίας υπερόστωσης (τύπος CAM), γ: μηροκοτυλιαία πρόσκρουση λόγω προεξοχής της πρόσθιας κοτύλης αυξημένη οπίσθια απόκλιση (τύπος PINCER). Εικόνα 3: Η μακροσκοπική εικόνα της αυχενομηριαίας συμβολής σε βλάβη μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου CAM (μηριαία υπερόστωση). Το επιπλέον οστούν στη ζώνη μετάβασης του αυχένα προς την κεφαλή (όρια της λευκής περιοχής) προκαλεί την μη-ομαλή κίνηση της άρθρωσης.
Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση, εκτός από αίτιο χρόνιου πόνου στους ασθενείς, θεωρείται κατά πολλούς συγγραφείς και μία πρόδρομη κατάσταση φθοράς του ισχίου, δηλαδή οστεοαρθρίτιδας. Θεωρητικά, η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση βαθμιαία φθείρει τον επιχείλιο χόνδρο της κοτύλης και η φθορά αυτή με την πρόοδο των ετών μεταδίδεται και στον αρθρικό χόνδρο της κοτύλης, και αργότερα της μηριαίας κεφαλής. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η καταστροφή της άρθρωσης. Ωστόσο, η θεωρία αυτή δεν έχει αποδειχτεί στην πράξη, αν και υπάρχουν πολλές ενδείξεις στη βιβλιογραφία. Για το λόγο αυτό, η χειρουργική αντιμετώπιση της άρθρωσης συνιστάται μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς και όχι ως μέσον πρόληψης φθοράς της άρθρωσης. Στο παρελθόν, για την αντιμετώπιση της νόσου χρησιμοποιούνταν ανοιχτές χειρουργικές μέθοδοι, κατά τις οποίες γινόταν μία μεγάλη τομή, ανοιγόταν η άρθρωση, πραγματοποιούταν εξάρθρωση του ισχίου και, στη συνέχεια, αφαίρεση των βλαβών. Οι επεμβάσεις αυτές είχανε καλά αποτελέσματα, ωστόσο, λόγω της μεγάλης παρεμβατικότητάς τους, προκαλούσαν μεγάλη νοσηρότητα για τον ασθενή και ακολουθούνταν από ένα μακρύ χρόνο αποκατάστασης. Στις μέρες μας, η καλύτερη και μικρής παρεμβατικότητας τεχνική θεωρείται ότι είναι η αρθροσκοπική θεραπεία. Κατά την αρθροσκοπική τεχνική, η εισαγωγή των εργαλείων γίνεται μέσω δύο ή τριών οπών στο δέρμα και υπάρχει η δυνατότητα επισκόπησης ολόκληρης της άρθρωσης και εντοπισμού της βλάβης της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης. Ο στόχος της αρθροσκοπικής θεραπείας είναι η αφαίρεση του πλεονάζοντος οστού, είτε στην κοτύλη, δηλαδή στην περίπτωση pincer, είτε στην αυχενομηριαία συμβολή, δηλαδή στην περίπτωση cam. Ο τελικός στόχος είναι η αφαίρεση οστού, η οποία γίνεται με το αρθροσκοπικό γλύφανο (σβουράκι). Στο βίντεο αυτό φαίνονται τα τρία βασικά στάδια της αρθροσκοπικής θεραπείας της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου cam σε ασθενή με χρόνιο πόνο στο ισχίο. Στο πρώτο στάδιο φαίνεται ο εντοπισμός της βλάβης τύπου cam, όπου παρατηρείται η πρόσθια επιφάνεια της αυχενομηριαίας συμβολής και η μηριαία υπερόστωση. Στο στάδιο αυτό θα πρέπει να γίνει η εκτίμηση της σοβαρότητας της βλάβης, καθώς επίσης, να παρατηρηθεί το σημείο στο οποίο διακόπτεται η φορτίζουσα αρθρική επιφάνεια της μηριαίας κεφαλής και ξεκινάει η μη φορτίζουσα περιοχή της. Στο δεύτερο στάδιο γίνεται ο καθαρισμός των μαλακών
μορίων στη μη φορτίζουσα επιφάνεια της μηριαίας κεφαλής, ώστε να σημανθεί η περιοχή της βλάβης τύπου cam. Είναι πολύ σημαντικό να γίνει επιμελής καθαρισμός των μαλακών μορίων προκειμένου να εμφανιστεί το οστούν ώστε να γίνει λεπτομερής εκτίμηση της βλάβης. Στο δεύτερο στάδιο, αφού γίνει η αποκάλυψη της μηριαίας υπερόστωσης, αφαιρείται η περίσσεια οστού με το αρθροσκοπικό γλύφανο. Είναι σημαντικό να γίνει η σωστή εκτίμηση που οδηγεί στη σωστή αφαίρεση οστού, δηλαδή στο βάθος στο οποίο ο χειρουργός θα τοποθετήσει το αρθροσκοπικό γλύφανο. Στο τρίτο στάδιο παρατηρείται η διαμόρφωση της αυχενομηριαίας συμβολής που θα πρέπει πλέον να μοιάζει με την αυχενομηριαία συμβολή ενός φυσιολογικού ισχίου. Το τρίτο στάδιο ολοκληρώνεται με τον καθαρισμό των επιπλέον μαλακών μορίων αλλά και την ομαλοποίηση της επιφάνειας απ όπου αφαιρέθηκε οστούν, προκειμένου να διασφαλιστεί η ομαλή πλέον λειτουργία της άρθρωσης. Η αρθροσκοπική τεχνική στη μηροκοτυλιαία πρόσκρουση έχει όλα τα πλεονεκτήματα των μικρής παρεμβατικότητας χειρουργικών τεχνικών και της ταχείας επανόδου του ασθενή στις δραστηριότητές του. Συνήθως η επέμβαση αυτή δεν απαιτεί νοσηλεία στο νοσοκομείο ή σε μερικές περιπτώσεις χρειάζεται μόνο μία διανυκτέρευση του ασθενή. Ο ασθενής μπορεί από την ίδια μέρα να βαδίσει και να ανεβοκατέβει σκάλες. Φυσικά, όπως όλες οι ορθοπαιδικές επεμβάσεις, η αρθροσκοπική αφαίρεση της βλάβης μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ακολουθείται από ένα πρόγραμμα φυσιοθεραπείας και αποκατάστασης μετά από λεπτομερείς οδηγίες του χειρουργού.