ΜΙΚΤΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Χαράλαµπος Μηλιώνης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Προσέγγιση Είδη µικτών διαταραχών της ΟΒΙ Κλινική Εικόνα ιάγνωση ιαγνωστικές Οδηγίες Θεραπεία
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Ορισµός Οι µικτές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας χαρακτηρίζονται από την ταυτόχρονη παρουσία δύο ή περισσότερων διαταραχών της ΟΒΙ.
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Ορισµοί Οι µικτές διαταραχές αφορούν 2 απλές διαταραχές της ΟΒΙ (π.χ. µεταβολική οξέωση και αναπνευστική αλκάλωση), 2 τύπους µιας απλής διαταραχής µε διαφορετική χρονική εξέλιξη ή παθογένεια (π.χ. οξεία και χρόνια αναπνευστική οξέωση ή µεταβολική οξέωση µε αυξηµένο χάσµα ανιόντων και υπερχλωριαιµική µεταβολική οξέωση) Συνδυασµούς των δύο
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Προσοχή Η δευτεροπαθής αντιρρόπηση σε µια απλή διαταραχή της ΟΒΙ δεν µπορεί να εκληφθεί ως ένα εκ των συστατικών µιας µικτής διαταραχής.
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Ταξινόµηση Συχνές σε νοσηλευόµενους ασθενείς (π.χ. ΜΕΘ) Αναγνώριση/κατανόηση της παθογένειας διορθωτικές παρεµβάσεις Κλινικές καταστάσεις στις οποίες συχνά παρατηρούνται µικτές διαταταχές της ΟΒΙ
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Ταξινόµηση Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ 2 Απλές ιαταραχές της ΟΒΙ 2 Τύποι µιας Απλής ιαταραχής της ΟΒΙ
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Ταξινόµηση Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ 2 Απλές ιαταραχές της ΟΒΙ Αθροιστική επίδραση των διαταραχών στο ph (π.χ. µεταβολική οξέωση και αναπνευστική οξέωση) Αντιρροπιστική επίδραση των διαταραχών στο ph (π.χ. µεταβολική αλκάλωση και αναπνευστική οξέωση) ΟΒΙ: οξεοβασικήισορροπία
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Ταξινόµηση Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ 2 Τύποι µιας Απλής ιαταραχής της ΟΒΙ Με διαφορετική εξέλιξη στο χρόνο (π.χ. οξεία επί χρονίας αναπνευστική οξέωση) Με διαφορετική παθογένεια (π.χ. υπερχλωριαιµική οξέωση και οξέωση µε αυξηµένο χάσµα ανιόντων) ΟΒΙ: οξεοβασικήισορροπία
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Ταξινόµηση Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ 2 Απλές ιαταραχές της ΟΒΙ 2 Τύποι µιας Απλής ιαταραχής της ΟΒΙ ΟΒΙ: οξεοβασικήισορροπία ΧΑ: χάσµα ανιόντων Συνδυασµός των δύο τύπων (µικτή υπερχλωριαιµική οξέωση και οξέωση µε αυξηµένο ΧΑ και µεταβολική αλκάλωση)
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ Κλινική Εικόνα Ως γενικός κανόνας, τα συµπτώµατα και τα σηµεία της υποκείµενης νόσου κυριαρχούν στην κλινική εικόνα. Η εµφάνιση σοβαρών διαταραχών είτε της PaCO 2 (σοβαρή υποκαπνία ή υπερκαπνία) ή της συστηµατικής οξύτητας (ph) του αίµατος (σοβαρή οξυαιµία ή αλκαλαιµία) µπορεί να οδηγήσει σε επιπρόσθετες κλινικές εκδηλώσεις που µπορεί να κυριαρχούν στην εικόνα του ασθενούς.
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ Κλινική Εικόνα Ειδικά, Η σοβαρή υποκαπνία µπορεί να προκαλέσει θόλωση της διανοίας, σπασµούς, κώµα ή και να έχει θανατηφόρα εξέλιξη Η σοβαρή υπερκαπνία µπορεί να συνοδεύεται από συµπτωµατολογία «ψευδοόγκου» του εγκεφάλου Η σοβαρή οξυαιµία καταστολή του ΚΝΣ και του ΚΑΝ Συσταλτότητας του µυοκαρδίου & Περιφερικών αντιστάσεων Σοβαρή ΥΠΟΤΑΣΗ Η σοβαρή αλκαλαιµία παραισθησίες τετανία, αρρυθµίες & σπασµοί
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ ιάγνωση Συστηµατική προσέγγιση Εκτίµηση της ακρίβειας των δεδοµένων της ΟΒΙ Ιστορικό και Φυσική εξέταση Προσδιορισµός του Χάσµατος Ανιόντων Εργαστηριακές εξετάσεις Ηλεκτρολύτες, Κρεατινίνη, Ουρία Ωσµωτικό χάσµα Κετονοσώµατα (ούρα & αίµα) Τοξίνες (ούρα & αίµα) ευτεροπαθής αντιρρόπηση
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ ιάγνωση Κλειδί η κατανόηση των αναµενόµενων µεταβολών των παραµέτρων της ΟΒΙ Απλή διαταραχή της OBI Κινητοποίηση µηχανισµών αντιρρόπησης ιαχείριση των ηλεκτρολυτών από τους νεφρούς Τροποποίηση του κυψελιδικού αερισµού
ΣΕ ΚΑΘΕ ΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗ ΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗ: ΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΥΠΕΡΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ιαταραχή ph ΠρωτοπαθήςΑντιρρόπηση διαταραχή Μεταβολική HCO - 3 PCO 2 οξέωση Αναπνευστική PCO 2 HCO - 3 οξέωση Μεταβολική HCO - 3 PCO 2 αλκάλωση Αναπνευστική PCO 2 HCO - 3 αλκάλωση
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1) Αξιολόγηση του ph (οξυαιµία/αλκαλαιµία) Καθορισµός της πρωτοπαθούς διαταραχής Έλεγχος αντιρρόπησης Ανίχνευση ενδεχόµενης µικτής διαταραχής
ΜΙΚΤΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Η γνώση του εύρους της αντιρρόπησης επιτρέπει την ασφαλή διάγνωση των µικτών διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας
ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΟΞΕΩΣΕΩΝ- ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟΣ ΧΑΣΜΑΤΟΣ ΑΝΙΟΝΤΩΝ (1) Αρχή ηλεκτρικής ισορροπίας: Να + + µη µετρούµενα κατιόντα= Cl - + HCO 3- + µη µετρούµενα ανιόντα ΧΑ: µη µετρούµενα ανιόντα µη µετρούµενα κατιόντα= Να + (Cl - + HCO 3- ) Φ.Τ.= 5-11mEq/L
ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΟΞΕΩΣΕΩΝ- ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟΣ ΧΑΣΜΑΤΟΣ ΑΝΙΟΝΤΩΝ (2) Σε απλή µεταβολική οξέωση: Η αύξηση του ΧΑ ( ΧΑ) είναι ίση µε τη µείωση των HCO 3- ( HCO 3 ) ΧΑ 1 HCO - 3
Η σχέση ΧΑ/ HCO 3- στη διαφορική διάγνωση των µικτών διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας (1) ΧΑ / HCO 3- =1-2 σε ασθενείς µε αµιγή µεταβολική οξέωση ΧΑ / HCO 3- =1 σε ΚΟ ΧΑ / HCO 3- =1.6 σε γαλακτική οξέωση ΚΟ: ιαβητική κετοξέωση
Η σχέση ΧΑ/ HCO 3- στη διαφορική διαγνωση των µικτών διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας (2) Εάν: ΧΑ / HCO 3 - < 1 συνυπάρχει υπερχλωριαιµική µεταβολική οξέωση ΧΑ / HCO 3 - > 2 συνυπάρχει µεταβολική αλκάλωση
Αιµατολογικές παράµετροι στη διάγνωση των µικτών διαταραχών της ΟΒΙ ιάγνωση ph PaCO 2 (mmhg) HCO 3- (mmol/l) Μικτή ιαταραχή της ΟΒΙ Φυσιολογικές τιµές Παθολογικές τιµές Παθολογικές τιµές ΜΟ + ΑΟ ΜΑ + ΑΑ Προσοχή ΑΟ + ΑΑ δεν µπορούν να συνυπάρξουν ΜΑ + ΜΟ µπορεί να ανευρεθούν
Αιµατολογικές παράµετροι στη διάγνωση των µικτών διαταραχών της ΟΒΙ Παράµετρος Φυσιολογικές τιµές Οξέωση µε ΧΑ Οξέωση µε και ΧΑ Μεταβολική αλκάλωση Οξέωση µε ΧΑ και µεταβολική αλκάλωση ph 7.40 7.29 7.10 7.50 7.38 PaCO 2 (mmhg) 40 30 20 45 35 HCO 3 - (mmol/l) 24 14 6 34 20 XA (mmol/l) 12 20 20 12 26 HCO 3 - (mmol/l) 0-10 -18 +10-4 XA (mmol/l) 0 +10 +10 +2 +16
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ ιάγνωση Συνδυασµός δύο απλών διαταραχών που οδηγούν σε µείωση του ph Συνδυασµός δύο απλών διαταραχών που οδηγούν σε αύξηση του ph Συνδυασµός διαταραχών µε αλληλοεξουδετερωτική επίδραση στο ph
Συνδυασµός δύο απλών διαταραχών που οδηγούν σε µείωση του ph AO + MO Συνδυασµός µεταβολικών οξεώσεων Συνδυασµός οξείας επί χρονίας ΑΟ Καρδιο- Αναπνευστική ανακοπή Πνευµονικό Οίδηµα (τελικά στάδια) ARDS ΧΑΠ + Ιστική οξυγόνωση ηλητηρίαση από κυανικά Υπερχλωριαιµική ΜΟ + ΜΟ µε αυξηµένο ΧΑ ( ιαρροϊκό σύνδροµο + Γαλακτική οξέωση ) Συνδυασµός ΜΟ µε αυξηµένο ΧΑ (Χρόνιοι αλκοολικοί που απέχουν από το αλκοόλ) ηλητηριάσεις (µεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, παραλδεύδη) ΧΑΠ + οξεία λοίµωξη του αναπνευστικού M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση
Συνδυασµός δύο απλών διαταραχών που οδηγούν σε αύξηση του ph AΑ + MΑ ΜΑ από την επίδραση >1 παραγόντων Συνδυασµός οξείας επί χρονίας ΑΑ Σήψη + Συµφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια ιουρητικά + Υποθρεψία (υποκαλιαιµία, υποµαγνησιαιµία) Ηπατοπάθεια + οξεία σηπτική λοίµωξη M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση
Συνδυασµός διαταραχών µε αλληλοεξουδετερωτική επίδραση στο ph ΜΑ + ΑΟ ΜΟ + ΑΑ ΜΟ + ΜΑ ΧΑΠ + ιουρητικά ηλητηρίαση από σαλικυλικά Αλκοολική Ηπατοπάθεια + Έµετοι + Γαλακτική οξέωση M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση
Θεραπεία Μικτών ιαταραχών της Οξεοβασικής Ισορροπίας Επισηµάνσεις Σε ασθενείς µε οξυαιµία (ΜΟ + ΑΟ) ή αλκαλαιµία (ΜΑ + ΑΑ) αποκατάσταση του ph σε ασφαλή επίπεδα αποκατάσταση των HCO 3- & PaCO 2 ΣΤΟΧΟΣ: 7.20 < ph < 7.55 Οι ταχείες µεταβολές της PaCO 2 ταχείες µεταβολές της αναπνευστικής λειτουργίας ΜΟ + ΑΟ χορήγηση NaHCO 3 ph >7.55 οξινοποιητικό µέσον, έκπτυξη εξωκυττάριου χώρου, ακεταζολαµίδη Θεραπεία µιας 1 ο παθούς διαταραχής αποκάλυψη της άλλης
Μεταβολική οξέωση + Αναπνευστική οξέωση Συνιστώµενες αρχές θεραπείας Μεταβολική οξέωση + Αναπνευστική οξέωση Χορήγηση Ο 2 (ρινικός καθετήρας/µάσκα) Αντιβιοτικά / Βρογχοδιασταλτικά/ Κορτικοειδή PaO 2 55 mmhg η κατακράτηση CO 2 διαταραχές του επιπέδου συνείδησης ή αιµοδυναµική αστάθεια ΟΧΙ Αιτιολογική αντιµετώπιση Σοβαρή υπερκαπνική εγκεφαλοπάθεια ή αιµοδυναµική αστάθεια? ΝΑΙ Χορήγηση Ο 2 (ρινικός καθετήρας/µάσκα) ιασωλήνωση και αερισµός ιόρθωση αναστρέψιµων αιτιών: Αντιβιοτικά / Βρογχοδιασταλτικά/ Κορτικοειδή Σοβαρή Νεφρική Αν., Υπερφόρτωση όγκου Συµφορητική Καρδιακή Αν. Αιµοδιάλυση/ αιµοδιήθηση µε χορήγηση HCO 3 - ph 7.10? PaCO 2 >50 mmhg Xoρήγηση HCO - 3 Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103
Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική αλκάλωση Συνιστώµενες αρχές θεραπείας (1) Αιτιολογική αντιµετώπιση Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική αλκάλωση Μείωση εξωκυττάριου όγκου Ένδεια Κ + Συµφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Σοβαρή Νεφρική Ανεπάρκεια Έµετοι / Ρινογαστρικός καθετήρας Ισότονο διάλυµα / Όχι διουρητικά Χορήγηση KCl Ακεταζολαµίδη Αιµοδιήθηση Ισότονο διάλυµα Εξειδικευµένη αντιµετώπιση (αιµοδιήθηση / Χορήγηση υγρών ) Αναστολείς της έκκρισης HCl Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103
Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική αλκάλωση Συνιστώµενες αρχές θεραπείας (2) Αιτιολογική αντιµετώπιση Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική αλκάλωση Υποξαιµία Χορήγηση Ο 2 Μηχανικός Υπεραερισµός Μεταβολή της µεθόδου αερισµού Επί εµµονής Καταστολή ± Παράλυση των σκελετικών µυών ph >7.55 Αιµοδυναµική αστάθεια ιαταραχή του επιπέδου συνείδησης Καρδιακή αρρυθµία ΝΑΙ Λήψη µέτρων µείωση του ph <7.50 HCO 3 - Ακεταζολαµίδη, υπερδιήθηση και χορήγηση NaCl 0,9%, αιµοκάθαρση ( HCO 3 - ) PaCO 2 Αναπνοή σε κλειστό σύστηµα, ελεγχόµενος υποαερισµός µε αναπνευστήρα ± παράλυση των σκελετικών µυών Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103
Μεταβολική Αλκάλωση + Αναπνευστική οξέωση Συνιστώµενες αρχές θεραπείας Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική οξέωση Χορήγηση Ο 2 (ρινικός καθετήρας/µάσκα) Αντιβιοτικά / Βρογχοδιασταλτικά/ Κορτικοειδή PaO 2 55 mmhg η κατακράτηση CO 2 διαταραχές του επιπέδου συνείδησης ή αιµοδυναµική αστάθεια ΟΧΙ Αιτιολογική αντιµετώπιση Σοβαρή υπερκαπνική εγκεφαλοπάθεια ή αιµοδυναµική αστάθεια? ΝΑΙ Χορήγηση Ο 2 (ρινικός καθετήρας/µάσκα) ιασωλήνωση και αερισµός ιόρθωση αναστρέψιµων αιτιών: Αντιβιοτικά / Βρογχοδιασταλτικά/ Κορτικοειδή Μείωση εξωκυττάριου όγκου Ένδεια Κ + Συµφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Σοβαρή Νεφρική Ανεπάρκεια Έµετοι / Ρινογαστρικός καθετήρας HCO 3 - >40 mmhg Ισότονο διάλυµα / Όχι διουρητικά Χορήγηση KCl Ακεταζολαµίδη Αιµοδιήθηση Ισότονο διάλυµα Εξειδικευµένη αντιµετώπιση (αιµοδιήθηση / υγρών ) Αναστολείς της έκκρισης HCl Ακεταζολαµίδη Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103
Μεταβολική οξέωση + Αναπνευστική αλκάλωση Συνιστώµενες αρχές θεραπείας Αιτιολογική αντιµετώπιση Μεταβολική οξέωση + Αναπνευστική αλκάλωση ηλητηρίαση από σαλικυλικά Πρόκληση εµέτου/ Πλύση στοµάχου Εν. άνθρακας + σορβιτόλη ιούρηση Αλκαλοποίηση ούρων Αιµοδιάλυση Υποξαιµία Χορήγηση Ο 2 Μηχανικός Υπεραερισµός Μεταβολή της µεθόδου αερισµού Επί εµµονής Καταστολή ± Παράλυση των σκελετικών µυών Σήψη, Κυκλοφορική, ηπατική ανεπάρκεια κ.ά. Αιτιολογική αντιµετώπιση Αιµοδιάλυση/ αιµοδιήθηση µε χορήγηση ΗCO 3 - Σοβαρή Νεφρική Αν., Υπερφόρτωση όγκου Συµφορητική Καρδιακή Αν. NAI OXI ph 7.10? Xoρήγηση ΗCO 3 - Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103
ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΙΚΤΩΝ ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Επιπτώσεις της βαθµιαίας διόρθωσης ενός συστατικού της µικτής διαταραχής στο ph Ασύγχρονη vs. Σύγχρονη αναστροφή των µικτών διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας
Ασύγχρονη vs. Σύγχρονη (1) αναστροφή των µικτών διαταραχών της ΟΒΙ ΜΟ + ΑΟ ph ΝΑΙ ΜA + ΑA ph ΝΑΙ Ταχεία διόρθωση της PaCO 2 M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103
Ασύγχρονη vs. Σύγχρονη (2) αναστροφή των µικτών διαταραχών της ΟΒΙ *ΜΟ + ΑA ph ΟΧΙ Ταχεία διόρθωση της PaCO 2 M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103
Ασύγχρονη vs. Σύγχρονη (3) αναστροφή των µικτών διαταραχών της ΟΒΙ ΜΑ + ΑΟ ΟΧΙ Ταχεία διόρθωση της PaCO 2 M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103
Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Συµπεράσµατα Συχνές στην κλινική πράξη Γνώση των αναµενόµενων αντιρροπιστικών µεταβολών των παραµέτρων της ΟΒΙ ιάγνωση Ιστορικό & Φ. Εξέταση Εργαστηριακές παράµετροι Κατανόηση ορθή/αποτελεσµατική παρέµβαση