ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΚΟΤΡΩΝΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ Γ.Ν.Θ. ΆΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ

Transcript

1 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΚΟΤΡΩΝΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ Γ.Ν.Θ. ΆΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2017

2 ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΚΑΜΙΑ

3 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Επείγουσα, απειλητική για τη ζωή επιπλοκή του ΣΔ

4 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ (2) Οξεία έναρξη Κατά κανόνα ΣΔτ1 (απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης) ΣΔτ2 σε συνθήκες έντονου stress (σοβαρή λοίμωξη, τραύμα, καρδιαγγειακό) 1/3 συνύπαρξη χαρακτηριστικών ΥΜΚΥΚ

5 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Συνήθως άτομα <65 ετών 5-8 περιπτώσεις ΔΚΟ /1000 διαβητικούς/έτος (ΗΠΑ) νοσηλείες (ΗΠΑ, 2006) vs (1988) περιπτώσεις/έτος (Ελλάδα) Συσχέτιση με κοινωνικο-οικονομική κατάσταση Θνητότητα 0.2-2% Θνητότητα εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο Πρόγνωση χειρότερη σε ακραίες ηλικίες, υπόταση, κώμα

6 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Λοιμώξεις (40%) Διακοπή ινσουλινοθεραπείας (25%) (παρεμβολή λοίμωξης, φόβος υπογλυκαιμίας, ψυχολογικοί παράγοντες, τεχνικά σφάλματα σε αντλίες) ΟΕΜ Οξεία Παγκρεατίτιδα Φάρμακα (κορτιζόνη, συμπαθομιμητικά, θειαζίδες) Κατάχρηση αλκοόλ Πρωτοεμφανιζόμενος Σακχαρώδης Διαβήτης τ.1

7 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ (1)

8 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ (2) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ - Πρόσληψη και αποθήκευση γλυκόζης (γλυκογόνο) στα ηπατικά και μυϊκά κύτταρα - Διάσπαση γλυκόζης - παραγωγή ενέργειας - Σύνθεση πρωτεϊνών από αμινοξέα - Παραγωγή λιπώδους ιστού - Αναστολή παραγωγής κετονών ΟΡΜΟΝΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ + ΑΝΑΒΟΛΙΚΗ

9 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ (1) ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ 1. Κατεχολαμίνες (Αδρεναλίνη, Νοραδρεναλίνη) 2. Αυξητική Ορμόνη 3. Κορτιζόλη 4. Γλουκαγόνη - Γλυκογονόλυση - Πρωτεινόλυση - Νεογλυκογένεση - Λιπόλυση Απόδοση γλυκόζης/αίμα Παραγωγή κετονικών σωμάτων

10 ΚΕΤΟΝΙΚΑ ΣΩΜΑΤΑ Ακετοοξικό οξύ - σχηματίζεται πρώτο - ανιχνεύεται με αντίδραση Νιτροπρωσσικού - ακατάλληλο για παρακολούθηση πορείας ΔΚΟ Β-Υδροξυβουτυρικό οξύ - κύριο κετονοξύ - επίπεδα >3mmol/L επιβεβαιώνουν τη ΔΚΟ (τριχοειδικό αίμα) Ακετόνη - πτητική ουσία - απόπνοια σάπιου μήλου

11 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ (2) Έλλειμμα ινσουλίνης Υπεργλυκαιμία Γλυκονεογένεση Πρωτεινόλυση Λιπόλυση Αμινοξέα Γλυκερόλη Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα Ωσμωτική διούρηση Ακετυλ- CoA Απώλεια υγρών + ηλεκτρολυτών ΑΔΥΔΑΤΩΣΗ, SHOCK Έμετοι Υπέρπνοια Κετονοσώματα ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

12 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συμπτώματα ασθενούς Αντικειμενικά ευρήματα Εργαστηριακός έλεγχος Διαφορική Διάγνωση

13 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Πολυουρία-πολυδιψία Αίσθημα κόπωσης Κοιλιακό άλγος (50%) Υπέρπνοια Ναυτία ή/και έμετοι (2/3) Κεφαλαλγία-σύγχυση-κώμα Πυρετός επί λοίμωξης Kράμπες

14 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Σημεία αφυδάτωσης -ελάττωση σπαργής δέρματος, ξερή γλώσσα, ελάττωση τόνου οφθαλμικών βολβών, ταχυκαρδία, υπόταση, υποθερμία Βυθιότητα έως κώμα (σπανιότερα από ΥΜΚΥΚ) Ελαττωμένα αντανακλαστικά Κοιλιακή ευαισθησία Ταχύπνοια- οξεωτική αναπνοή Kussmaul Χαρακτηριστική απόπνοια

15 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Υπεργλυκαιμία > 250mg/dl Β-Υδροξυβουτυρικό > 3mmol/L/τριχοειδικό αίμα Θετική αντίδραση Νιτροπρωσσικού για ακετοξικό/ούρα Αέρια αρτηριακού αίματος: - Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ ph 7,3, HCO3 18mEq/L, XA >10mEq/L Aύξηση ουρίας, κρεατινίνης Ήπια λευκοκυττάρωση Αύξηση αμυλάσης ορού Αυξημένη ωσμωτικότητα ορού 2(Να +K) + ουρία/6 + γλυκόζη/18

16 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (2) ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ -Νάτριο: τυπικά υπονατριαιμία (ΓΕΣ απώλειες, αραίωση, ωσμωτική διούρηση) -Κάλιο: κφ ή αυξημένες τιμές ΑΛΛΑ έλλειμμα καλίου (καλιούρηση, ΓΕΣ απώλειες) - Ο Φωσφόρος ακολουθεί τις μεταβολές του καλίου (έλλειμμα φωσφόρου)

17 ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΔΚΟ ΉΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ Γλυκόζη mg/dl >250 >250 >250 Αρτηριακό ph 7,25-7,35 7,00-7,24 <7,00 HCO3- mmol/l <10 Kετόνες ορού Θετικές Θετικές Θετικές Κετόνες ούρων Θετικές Θετικές Θετικές ΧΑ meq/l >10 >12 >12 Επίπεδο συνείδησης Καλό Καλό/υπνηλία Λήθαργος/Κώμα

18 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΚΟ ΥΜΚΥΚ ταχύτητα εγκατάστασης, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, τιμές γλυκόζης, Ph, HCO3-, ΧΑ, ηλικίες Οξεία κοιλία Οξεία παγκρεατίτιδα Λοίμωξη- σηπτική κατάσταση Αλκοολική ή γαλακτική κετοξέωση Τοξικότητα από σαλικυλικά

19 ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ (1) ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ -iv χορήγηση υγρών -διόρθωση και πρόληψη διαταραχών ηλεκτρολυτών (κάλιο) -χορήγηση ταχείας δράσης ινσουλίνης ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

20 ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ (2) Άμεση έναρξη και συνεχής παρακολούθηση 2 περιφερικές φλεβικές ή 1 κεντρική γραμμή Ουροκαθετήρας Ρινογαστρικός σωλήνας Πολύ τακτική αξιολόγηση και καταγραφή: -Ζωτικά σημεία + διούρηση -Μέτρηση γλυκόζης (αρχικά κάθε 1-2 hr) -Mέτρηση ηλεκτρολυτών, ουρίας, κρεατινίνης (κάθε 2-4 hr) -Αέρια αρτηριακού αίματος ή έστω φλεβικό Ph - Β- Υδροξυβουτυρικό (τριχοειδικό) Εκτίμηση υποψήφιου για ΜΕΘ

21 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (1) ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ (Ολικό έλλειμμα 7-10 lt) Διάλυμα NaCl 0.9% (Διάλυμα ενυδάτωσης) 1 lt/1 hr 1lt/ 2hr 1lt/4hr 1lt/8hr - Μετά από 2-3 hr ίσως μετάβαση σε N/S 0,45% - Ελάττωση γλυκόζης έως και 20% Στο 1 ο 24ωρο διόρθωση ένδειας υγρών κατά 50% (Κίνδυνος εγκεφαλικού οιδήματος ή υπερφόρτωσης)

22 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (2) ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΚΑΛΙΟΥ Προϋποθέσεις: 1. Κ<5.2mEq/L 2. Επαρκής διούρηση 1 amp (10ml) KCl 10%: 13.5mEq Καλίου 1-4 amp KCl /lt ορού με τακτική μέτρηση Κ + κανόνας: max χορήγηση 40mEq/hr Απαραίτητη συνθήκη για χορήγηση ινσουλίνης: Κ>3.3mEq/L

23 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (3) iv ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ - Προτιμάται η ταχείας δράσης ανθρώπινου τύπου Συνεχής iv έγχυση σε διάλυμα Ν/S (2 η φλέβα) U/ kgr ΣΒ/hr αρχικός ρυθμός: 5-7 U/hr ΣΤΟΧΟΣ: Ελάττωση glu (1 η hr) 10% ή 50-70mg/dl ναι όχι Διατήρηση δοσολογίας Διπλασιασμός ρυθμού χορήγησης Απαραίτητος ο τακτικός έλεγχος βατότητας της φλεβικής γραμμής

24 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (4) Όταν glu ~ mg/dl, αντικατάσταση διαλύματος ενυδάτωσης (N/S) με D/W 5% -Σταδιακή μείωση δόσεων ινσουλίνης -Μετάβαση σε υποδόρια (sc) ινσουλίνη (ταυτόχρονη χορήγηση με ενδοφλέβια για 1-2 hr) Πότε; glu <200mg/dl και επαρκής σίτιση από το στόμα και 2 από τα 3: ph >7,3, HCO 3- >15mEq/L, XA<12mEq/L Αρχική συνολική δόση sc ινσουλίνης: U/kgr/ημέρα

25 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (5) ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ Μόνο σε πολύ σοβαρή οξέωση, ph <6,9 Kίνδυνος : 1. Υποκαλιαιμίας 2. Ιστική υποξία ( αποδέσμευση Ο 2 /ιστούς) 3. Οξέωση ΚΝΣ 2 amp NaHCO3 - (~100mEq) /400ml H 2 0/ 2 hr Eπανάληψη έως ph > 7.0

26 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (6) ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Λοιμώξεις/ ΑΕΕ/ ΟΕΜ/ Οξεία παγκρεατίτιδα ΠΡΟΛΗΨΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΗΧΜΒ

27 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΚΟ/ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Θρομβώσεις Σ. Αναπνευστικής δυσχέρειας Υπερφόρτωση με υγρά Υποκαλιαιμία/ Υπερκαλιαιμία Υπογλυκαιμία Εγκεφαλικό οίδημα

28 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ- ΕΝ ΚΑΤΑΚΛΕΙΔΙ Οξεία και απειλητική για τη ζωή επιπλοκή του ΣΔ Άμεση παρέμβαση και εντατική παρακολούθηση Καίριος ο ρόλος του νοσηλευτή στην αντιμετώπιση Τρίπτυχο ΥΓΡΑ-ΚΑΛΙΟ-ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Κλειδί η καλή εκπαίδευση για την πρόληψη τέτοιων επιπλοκών

29 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ