Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ. Στρατής Κασιμάτης. Νεφρολόγος, «Ιπποκράτειο» Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Transcript

1 Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Στρατής Κασιμάτης Νεφρολόγος, «Ιπποκράτειο» Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 ΟΡΙΣΜΟΙ Αλκαλαιμία = αύξηση του ph ή ελάττωση των [Η + ] Αλκάλωση = η εξεργασία που τείνει να αυξήσει το ph ή να ελαττώσει τη συγκέντρωση των [Η + ]

3 ΑΛΚΑΛΩΣΗ

4 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ - ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ Η φυσιολογική αντιρρόπηση σε απλή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας δεν συνιστά στοιχείο μικτής διαταραχής Η φυσιολογική αντιρρόπηση δε μπορεί να μεταβάλει την οξύτητα του αίματος σε κατεύθυνση αντίθετη από αυτήν της πρωταρχικής διαταραχής Η φυσιολογική αντιρρόπηση σπανίως επαναφέρει το ph του αίματος σε απόλυτα φυσιολογικές τιμές.

5 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ Σε μεταβολική αλκάλωση εκδηλώνεται αντιρροπιστικά υποαερισμός με αύξηση του PCO 2 που μπορεί να υπολογιστεί από τον τύπο: Αναμενόμενο PCO 2 = 0,9 Χ HCO (1) ή Για κάθε 1 mmol/l αύξηση ων HCO - 3 αναμένεται αύξηση του PCO 2 κατά 0,7 mmhg (2) Το όριο της αντιρρόπησης για το PCO 2 είναι τα 60 mmhg (1) Albert MS et al, Ann Intern Med 66, (1967) (2) Javaheri S et al, Chest 1982;81:296

6 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ Η [H + ] ρυθμίζεται εντός πολύ στενού εύρους τιμών η μεταβολική αλκάλωση συνιστά δυνητικά επικίνδυνη κατάσταση Υποξυγοναιμία Υποξία Πρόβλημα σε ασθενείς με πνευμονολογικά νοσήματα Ελάττωση εγκεφαλικής ροής αίματος Σύγχυση - Λήθαργος Νευρομυική ευερεθιστότητα Ca 2+ Ελάττωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου Sabatini S, Kidney Int Mar;49(3):906-17

7 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ - ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Παθογένεια Μεταβολικής Αλκάλωσης Ενδοκυττάρια οξέωση Υποκείμενη Νόσος

8 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ HCL ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ NH 4 Cl ΠΡΟΣΘΗΚΗ NaHCO 3 ΕΛΛΕΙΜΜΑ NaCl

9 ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ NH 4 Cl Στα ούρα Στον εξωκυττάριο χώρο το Cl - αντικαθίσταται από HCO 3 - όταν το NH 4 + αποβάλλεται με τα ούρα Ήπαρ: 2NH HCO 3 - ουρία + CO 2 + 3H 2 O Vander's Renal Physiology, 7th ed. Προσαρμογή από: Halperin, M.L. in Fluid, Electrolyte and acid-base physiology, 4 th ed.

10 ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΟΒΟΛΗ NH 4 + Seldin and Giebisch`s, The Kidney, 4 th ed. Vander's Renal Physiology, 7th ed.

11 ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ HCl Στον εξωκυττάριο χώρο το Cl - αντικαθίσταται από HCO 3 - Kopic S, Physiol Rev 93: , 2013 Βιβλίο Πρακτικών, 2 ο Σεμινάριο Υγρών Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας, 2008

12 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΑΠΟ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ HCl

13 ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ HCl Kassirer JP, Am J Med Jan;40(1):10-8

14 ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ HCl Στον εξωκυττάριο χώρο το έλλειμμα Cl - ισούται με την αύξηση των HCO 3 - Το έλλειμμα K + ισούται με το έλλειμμα Cl - και οφείλεται σε απώλειες από τους νεφρούς Έλλειμμα KCl Το K + προέρχεται από τον ενδοκυττάριο χώρο Πώς διατηρείται η αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας ενδοκυττάρια?

15 ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΣΤΟΝ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΚΑΙ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΧΩΡΟ ΣΕ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΑΠΟ ΓΑΣΤΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ Στομάχι Ούρα ICF = Ενδοκυττάριος χώρος ECF = Εξωκυττάριος χώρος Halperin, M.L. in Fluid, Electrolyte and acid-base physiology, 4 th ed.

16 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΟΞΕΩΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ Αυλός σωληναρίου Κύτταρο εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου Περισωληναριακό τριχοειδές Ang II Na + 3Na + Na + -K + ATPase 2K + HCO H 2 CO 3 Η + Η 2 Ο + CO 2 CA IV NHE3 Η + Η + HCO CA ΙΙ CO 2 + Η 2 Ο Na + 3HCO 3 - NBC Η + K + Adam WR, Am J Physiol.1986 Nov;251:F904-10

17 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΟΞΕΩΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ K + K + Προσαρμογή από: Halperin, M.L. in Fluid, Electrolyte and acid-base physiology, 4 th ed.

18 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΟΞΕΩΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ Αυλός σωληναρίου Εμβόλιμα κύτταρα άπω σωληναρίου Τύπου Α Περισωληναριακό τριχοειδές H + ATPase Cl - NH 3 + NH 4 + Η + K + H + - K + ATPase Η + CA + CO 2 + Η 2 Ο HCO 3 - AE Η + K + K +

19 ΕΜΒΟΛΙΜΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΤΥΠΟΥ Β Αυλός σωληναρίου Εμβόλιμα κύτταρα άπω σωληναρίου Τύπου Β Περισωληναριακό τριχοειδές Cl - AE HCO Η + H + ATPase CA CO 2 + Η 2 Ο

20 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΑΠΟ ΕΜΕΤΟΥΣ Οι έμετοι μπορεί να περιέχουν Na + Χολώδεις έμετοι με περιεχόμενο κάτωθεν του πυλωρού Οι ασθενείς μπορεί να μην δύνανται να λάβουν υγρά από το στόμα και τροφή Ποικίλου βαθμού έλλειμμα Κ +, νερού, Na +, και ελάττωση του εξωκυττάριου όγκου υγρών

21 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΜΕ ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Έλλειμμα HCl KCl Έμετοι Γαστρική παροχέτευση Έλλειμμα NaCl ± KCl Διουρητικά Οσμωτική διούρηση Υπερασβεστιαιμία

22 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΜΕ ΕΛΛΕΙΜΜΑ NaCl ± KCl Θειαζίδες σ.gitelman Υπογκαιμία Γλυκόζη Lasix σ.bartter Εν.CaSR CaSR Υποκαλιαιμία με απρόσφορη καλιούρηση σε αλδοστερόνη λόγω υπογκαιμίας

23 ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΕΛΛΕΙΜΜΑ NaCl Κλινικά σημεία ελάττωσης εξωκυττάριου όγκου Ταχυκαρδία Ορθοστατική υπόταση P v CO 2 - P a CO 2 > 10mmHg Αύξηση Hct/Hb -από τιμές αναφοράς - Αύξηση λευκωμάτων

24 ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ ΚΑΙ ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ Cl - Νa + ENaC Θεμέλιο κύτταρο 3Na + Na + -K + ATPase 2K + Αυλός σωληναρίου ROMK Κ + Αλδοστερόνη Περισωληναριακό τριχοειδές H + ATPase H + HCO 3 - AE Cl - Εμβόλιμο κύτταρο Τύπου Α

25 ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΑ ΟΥΡΑ Το ποσό του καλίου που απεκκρίνεται στα ούρα εξαρτάται από: Τη ροή των ούρων στο φλοιϊκό άπω σωληνάριο Τη δυνατότητα των θεμέλιων κυττάρων να εκκρίνουν Κ + ώστε να αυξηθεί η [Κ + ] πριν τη μυελώδη μοίρα Για να απεκκριθεί κάλιο στο φλοιϊκό άπω σωληνάριο θα πρέπει να συνυπάρχουν: Μία ελάχιστη σωληναριακή ροή Αρνητικό ηλεκτρικό φορτίο ενδοαυλικά Ανοιχτοί δίαυλοι Κ +

26 ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ ΣΤΟ ΦΛΟΙΙΚΟ ΑΠΩ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ Αλδοστερόνη Na + Cl - A - K + (-) Φορτίο Το αρνητικό φορτίο δημιουργείται καθώς η επαναρρόφηση του Na + με τους ENaC ρυθμίζεται, μέσω της αλδοστερόνης, ανεξάρτητα από αυτήν του Cl - που γίνεται παρακυτταρικά

27 ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΕ ΛΗΨΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ Λήψη Lasix Υπερασβεστιουρία Μαγνησιουρία Υπομαγνησιαιμία Λήψη Θειαζιδών Υπασβεστιουρία UpToDate

28 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΜΕ ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Οι νεφροί δεν αποβάλουν το σύνολο των HCO 3 - γιατί δεν μεταβάλλονται δραστικά οι ρυθμιστές της επαναρρόφησης τους Σε έλλειμμα NaCl, χορηγούμε NaCl Αιμοδυναμική αστάθεια Χρόνια υπονατριαιμία Σε έλλειμμα KCl, θα πρέπει να χορηγούμε και KCl μαζί με το NaCl που αναπληρώνει το έλλειμμα NaCl που συνήθως συνυπάρχει Περαιτέρω απώλειες καλίου κατά την νεφρική αποβολή των HCO - 3 Έλλειμμα Mg 2+

29 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΜΕ ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Έλλειμμα HCl ECFV Σε έλλειμμα HCl αρκεί η χορήγηση NaCl. ECFV Προσοχή σε παράλληλο έλλειμμα KCl

30 ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ENaC Αλδοστερόνη Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός ENaC Αλδοστερόνη Aldo δράση κορτιζόλης σ.liddle

31 ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ Αρχικά κατακρατούνται Na + και Cl - Το K + αποβάλλεται στα ούρα με Cl - Η υποκαλιαιμία που αναπτύσσεται επάγει την αμμωνιογέννεση και η αποβολή των NH 4 + με Cl - οδηγεί στη σταδιακή αντικατάσταση του Cl - με HCO 3 - στο εξωκυττάριο υγρό Τελικό αποτέλεσμα είναι η κατακράτηση NaHCO 3

32 ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ NaHCO 3 ME ΕΛΛΕΙΜΜΑ Κ + ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ Αλδοστερόνη Αλδοστερόνη Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Αδένωμα επινεφριδίου Διάχυτη υπερπλασία Στένωση νεφρικής αρτηρίας Κακοήθης υπέρταση Ενεργοποίηση ENaC σ.liddle Αμφοτερικίνη Δράση κορτιζόλης (ανεπάρκεια 11β-HSDH) Συγγενής Γλυκίριζα ACTH tumor Κορτιζόλη

33 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΜΕ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ NaHCO 3 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Η μεταβολική αλκάλωση συνήθως δεν είναι σοβαρού βαθμού Η θεραπευτική προσέγγιση εστιάζει στο υποκείμενο νόσημα Η υποκαλιαιμία αντιμετωπίζεται με χορήγηση KCl Η χορήγηση διαλυμάτων HCl και NH 4 Cl σπάνια είναι απαραίτητη στην κλινική πράξη

34 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΜΕ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ NaHCO 3 ΧΡΗΣΗ ΑΚΕΤΑΖΟΛΑΜΙΔΗΣ Σε περιπτώσεις υπερκαπνικής πνευμονικής νόσου με έκπτυξη του εξωκυττάριου χώρου και ένδειξη για χορήγηση διουρητικών, η ακεταζολαμίδη, σε αντίθεση με τα άλλα διουρητικά που προκαλούν μεταβολική αλκάλωση και επιτείνουν την υποξία, μπορεί να αποβάλει τα HCO 3 - στα ούρα Προσοχή σε περαιτέρω απώλειες K + κατά την νεφρική αποβολή των HCO 3 -

35 ΕΞΩΓΕΝΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ NaHCO 3 ΚΑΙ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΑΥΤΟΥ Η εξωγενής χορήγηση NaHCO 3 εκπτύσσει τον εξωκυττάριο χώρο και καταστέλλει την ΑΤ-ΙΙ που επάγει την επαναρρόφηση των HCO 3 - στο εγγύς σωληνάριο. Έτσι τα HCO 3 - αποβάλλονται στα ούρα μαζί με Na + Σε σοβαρού όμως βαθμού νεφρική ανεπάρκεια τα HCO 3 - δεν μπορεί να αποβληθούν και το NaHCO 3 κατακρατείται

36 ΜΟΡΦΕΣ ΕΞΩΓΕΝΟΥΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ NaHCO 3 ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗΣ ΤΟΥ Το NaHCO 3 μπορεί να κατακρατηθεί ως το τελικό προϊόν της λήψης τροφίμων ή φαρμάκων που περιέχουν αλκάλεα Τα προϊόντα αίματος περιέχουν κιτρικά που αυξάνουν το αλκαλικό φορτίο με μεταβολισμό τους σε HCO 3 - Αν η νεφρική ανεπάρκεια δεν είναι προνεφρικής αιτιολογίας ώστε να ανταποκριθεί σε αποκατάσταση του ενεργού όγκου, οι θεραπευτικοί χειρισμοί είναι περιορισμένοι Διακοπή της εξωγενούς χορήγησης NaHCO 3 και των σχετικών πρόδρομων αλκάλεων Μπορεί να χρειαστεί αιμοκάθαρση με διάλυμα χαμηλό σε HCO - 3 Σε περίπτωση γαστρικής παροχέτευσης μπορεί να χρησιμοποιηθούν αναστολείς της γαστρικής αντλίας H +

37 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ - ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Παθογένεια Μεταβολικής Αλκάλωσης Ενδοκυττάρια οξέωση Υποκείμενη Νόσος

38 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ OXI Ιστορικό εμέτων ή λήψης διουρητικών NAI Έχει Cl - στα ούρα? Έμετοι, Διουρητικά NAI Έχει υπέρταση? OXI Έμετοι, Διουρητικά παλαιά

39 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ OXI Έχει υπέρταση? NAI NAI Έχει Cl - στα ούρα συνεχώς? OXI Δράση ENaC σ.bartter Διουρητικά

40 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ENaC ΧΩΡΙΣ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Μέτρηση Δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος (PRA). φ.τ. 1-4 ng/ml/h Αλδοστερόνη ορού. φ.τ ng/ml Επίπεδα PRA/Αλδοστερόνης Ρενίνη / Αλδοστερόνη Ρενίνη / Αλδοστερόνη Ρενίνη / Αλδοστερόνη (Ψευδοϋπεραλδοστερονισμός) Παθήσεις Στένωση νεφρικής αρτηρίας Κακοήθης υπέρταση Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Liddle 11β-HSHD (δράση κορτιζόλης)

41 ΣΥΝΟΨΗ Η μεταβολική αλκάλωση, ανεξάρτητα της αιτίας πρόκλησης της, διατηρείται λόγω ηλεκτρολυτικών διαταραχών, ιδιαίτερα στο επίπεδο του νεφρικού σωληναρίου Στις περισσότερες περιπτώσεις αρκεί η αναπλήρωση του ελλείμματος NaCl και KCl για να αντιμετωπιστεί τόσο η μεταβολική αλκάλωση όσο και τα συνοδά προβλήματα του χαμηλού δραστικού όγκου αίματος και της υποκαλιαιμίας Στις περιπτώσεις που χαρακτηρίζονται από κατακράτηση Na + και υπέρταση η αντιμετώπιση εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο. Η εγκατεστημένη βαριά νεφρική ανεπάρκεια δυσχεραίνει την μη ειδική αντιμετώπιση της αλκάλωσης

42 Ευχαριστώ πολύ