Οξεοβασική ισορροπία- Κλινικά παραδείγματα

Transcript

1 Οξεοβασική ισορροπία- Κλινικά παραδείγματα Γεώργιος Χειλάς Πνευμονολόγος Επικουρικός Επιμελητής Πνευμονολογικής Μονάδας Α ΚΕΘ - ΕΚΠΑ Συντονιστής Ομάδας ΧΑΠ Ε.Π.Ε.

2 Οξεοβασική ισορροπία CO 2 HCO 3 - H + CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 -

3 Εξίσωση Henderson-Hasselbalch ph = pk + log [HCO 3- ] [CO 2 ] ph =

4 Μεταβολική Αλκάλωση HCO 3 - Αναπνευστική Οξέωση CΟ 2 Υποαερισμός H + + HCO 3 - CO 2 + H 2 O Υπεραερισμός H + HCO 3 - Μεταβολική οξέωση Μεταβολική Οξέωση CΟ 2 Αναπνευστική Αλκάλωση

5 Μεταβολική οξέωση ph < 7.40 και [HCO 3- ] < 24 meq/l Που οφείλεται η MO; Σε προσθήκη οξέος ή σε απώλεια HCO 3- ; Χάσμα ανιόντων: AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} ΑG = 140 ( ) = 12 meq/l Φ.Τ. = 12 ± 2 meq/l AG Προσθήκη οξέος AG = κφ απώλεια HCO - 3

6 Μεταβολική Οξέωση Αυξημένο AG Προσθήκη οξέος Γαλακτική Διαβητική Δηλητηρίαση Nεφρική ανεπάρκεια Φυσιολογικό AG Απώλεια HCO - 3 Άμεσα (ΓΕΣ, Νεφροί-RTA II) - Έμμεσα (νεφρική σωληναριακή οξέωση, RTA I, III, IV) κατανάλωση HCO - 3 για την εξουδετέρωση οξέος και αδυναμία των νεφρών να αναγεννήσουν το ιόν αυτό)

7 Μεταβολική οξέωση ph < 7.40 και [HCO 3- ] < 24 meq/l Αντιρρόπιση στην μεταβολική οξέωση [ΗCO 3- ] pco 2 (1 προς 1,2) Η PCO 2 κατά 1.2 mmhg για κάθε 1 meq/l της [HCO 3- ] Αμιγής μεταβολική οξέωση

8

9

10 Μεταβολική αλκάλωση ph > 7,4 και [ΗCO 3- ] > 24 meq/l

11 Παθοφυσιολογία μεταβολικής αλκάλωσης [ΗCO 3- ] = ποσό ΗCO 3 - στον εξωκυττάριο όγκο εξωκυττάριο όγκο

12 Παθοφυσιολογία μεταβολικής αλκάλωσης: Για να διατηρηθεί η μεταβολική αλκάλωση [ΗCO 3- ] πρέπει οι νεφροί να μην αποβάλουν τα πλεονάζοντα ΗCO 3 -

13 Πότε χάνεται η απεκκριτική ικανότητα των νεφρών στα ΗCO 3- ; Σε μείωση του εξωκυττάριου όγκου = GFR, διέγερση άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης Αλδοστερόνη: αυξάνει την έκκριση H + στα αθροιστικά σωληνάρια και άρα επαναρροφούνται HCO - 3 στο αίμα Σε υποκαλιαιμία = GFR (έκκριση αγγειοσυσπαστικών ουσιών) και ευόδωση δράσης αλδοστερόνης

14 Έμετοι-Ρινογαστρικός σωλήνας-διουρητικά Υπομαγνησιαιμία Σύνδρομο Bartter Μεθυπερκαπνική αλκάλωση

15 Μεταβολική αλκάλωση ph > 7,4 και [ΗCO 3- ] > 24 meq/l Αντιρρόπιση στην μεταβολική αλκάλωση [ΗCO 3- ] pco 2 (1 προς 0,7) Για κάθε 1 meq/l [ΗCO 3- ] από το 24 (meq/l) αντιστοιχεί 0,7 της pco 2 από το 40 (mmhg) Αμιγής μεταβολική αλκάλωση

16

17 Αναπνευστική οξέωση ph < 7,4 και pco 2 > 40 mmhg Αίτια: νοσήματα ή διαταραχές της νευρομυϊκής αντλίας και του πνεύμονα που προκαλούν κυψελιδικό υποαερισμό και άρα υπερκαπνία

18 Υποαερισμός PaCO2= k VCO2 VA

19 Αναπνευστική οξέωση ph < 7,4 και pco 2 > 40 mmhg οξέως Αντιρρόπιση στην αναπνευστική οξέωση 1 meq/l [ΗCO 3- ] από τα 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από τα 40 (mmhg χρονίως 3,5 meq/l [ΗCO 3- ] από τα 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από τα 40 (mmhg)

20

21 Αναπνευστική αλκάλωση ph > 7,4 και pco 2 < 40 mmhg

22 Υπεραερισμός PaCO2= k VCO2 VA

23 Υποξαιμία: Διέγερση περιφερικών χημειοϋποδοχέων Yπεραερισμός και υποκαπνία (πτώση ph, αλκάλωση)

24 Άλλα αίτια αναπνευστικής αλκάλωσης Πνευμονικές νόσοι Μηχανικός αερισμός Άμεση διέγερση κέντρου αναπνοής -Ψυχογενής ή εκούσιος υπεραερισμός -Ηπατική ανεπάρκεια -Σήψη -Δηλητηρίαση με σαλικυλικά -Κύηση και η 2 η φάση έμμηνου κύκλου (ωχρινική φάση) -Νευρολογικά νοσήματα (όγκοι της γέφυρας, αγγειακά εγκεφαλικά) -Ταχεία διόρθωση μεταβολικής οξέωσης

25 Αναπνευστική αλκάλωση ph > 7,4 και pco 2 < 40 mmhg οξέως Αντιρρόπιση στην αναπνευστική αλκάλωση 2 meq/l [ΗCO 3- ] από τα 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από τα 40 (mmhg) χρονίως 4 meq/l [ΗCO 3- ] από τα 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από τα 40 (mmhg)

26

27 Περίπτωση 1η

28 Ασθενής 67 ετών με γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω προοδευτικά επιδεινούμενης δύσπνοιας, εμπύρετου και παραγωγικού βήχα από 3ημέρου. Δεν ελάμβανε οξυγονοθεραπεία κατ οίκον και η ακτινογραφία θώρακα ανέδειξε πνευμονία δεξιού κάτω πνευμονικού πεδίου. Aντικειμενική εξέταση: RR = 22 αναπνοές/min, ΑΠ = 85/60 mmhg. (FiO 2 21%) PO 2 = 55 mmhg ΡCO 2 = 30 mmhg ph = 7.35 [HCO 3- ] = 16 meq/l [Na + ] = 136 meq/l [Κ + ] = 4.6 meq/l [Cl - ] = 100 meq/l [Γλυκόζης] = 98 mg/dl [Ουρίας] = 56 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl [Γαλακτικού οξέος] = 9.2 meq/l

29 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. L-γαλακτική οξέωση τύπου Α β. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση γ. Αναπνευστική οξέωση δ. Διαβητική κετοξέωση

30 ph = 7.35 (< 7.40) [HCO 3- ] = 16 meq/l (< 24 meq/l) Μεταβολική οξέωση

31

32 Είναι αμιγής η μεταβολική οξέωση; [HCO 3- ] = 16 meq/l, κατά 8 meq/l PCO 2 = 30 mmhg, αντιστοίχως κατά (8 Χ 1.2 = 9.6) 10 mmhg Η PCO 2 κατά 1.2 mmhg για κάθε 1 meq/l της [HCO 3- ] Αμιγής μεταβολική οξέωση

33

34 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 136 (100+16) = 20 meq/l AG κατά 8 meq/l [HCO 3- ] = 16 meq/l, κατά 8 meq/l Η αύξηση του AG είναι ίση με την πτώση των [HCO 3- ]

35

36 Δεν υπάρχει κετοναιμία [Γλυκόζη] = 98 mg/dl Γαλακτική οξέωση Ήπια υποξυγοναιμία, PO 2 = 55 mmhg (FiO 2 21%) Υπόταση (ΑΠ = 85/60 mmhg) Η προσφορά Ο 2 στους ιστούς είναι μικρότερη από αυτή που απαιτούν οι ιστοί ώστε να καλύψουν τις ενεργειακές τους ανάγκες, με αποτέλεσμα μέρος αυτών να καλύπτεται με αναερόβιο μεταβολισμό Αναερόβιος γλυκόλυση ή αλλιώς γαλακτική ζύμωση [Γαλακτικού οξέος] = 9.2 meq/l (Φ.Τ. 2 meq/l)

37

38 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει L-γαλακτική οξέωση λόγω αύξησης του ρυθμού παραγωγής του γαλακτικού οξέος (L-γαλακτική οξέωση τύπου Α)

39 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. L-γαλακτική οξέωση τύπου Α β. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση γ. Αναπνευστική οξέωση δ. Διαβητική κετοξέωση

41 Άνδρας 35 ετών, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με εμπύρετο και αδυναμία από 3ημέρου. (FiO 2 21%) PO 2 = 88 mmhg ΡCO 2 = 23 mmhg ph = 7.26 [HCO 3- ] = 10 meq/l [Na + ] ούρων = 12 meq/l [Na + ] = 138 meq/l [Κ + ] = 3.3 meq/l [Cl - ] = 116 meq/l [Γλυκόζης] = 135 mg/dl [Ουρίας] = 39 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.0 mg/dl [Κ + ] ούρων = 22 meq/l [Cl - ] ούρων = 49 meq/l

42 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση λόγω απώλειας HCO - 3 από τους νεφρούς β. Διαβητική κετοξέωση γ. Μεταβολική οξέωση λόγω απώλειας HCO - 3 από το γαστρεντερικό σύστημα δ. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση

44

46

47 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 138 (116+10) = 12 meq/l AG = Φυσιολογικό Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων που οφείλεται σε απώλεια HCO - 3 Η απώλεια των HCO - 3 είναι από το γαστρεντερικό ή από τους νεφρούς;

48

49

50 Η απώλεια των HCO 3 - είναι από το γαστρεντερικό ή από τους νεφρούς; Αν οι νεφροί αποβάλουν > από 80 meq ΝΗ 4+ /24ωρο τα ουροφόρα σωληνάρια μπορούν να εκκρίνουν Η + (οι νεφροί αποκρίνονται στην οξέωση που υπάρχει φυσιολογικά, αυξάνοντας την αποβολή ΝΗ 4+ ) Επειδή τα ούρα είναι ηλεκτρολυτικό διάλυμα, ισχύει η αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας: [Na + ] + [K + ] + [ΝΗ 4+ ] = [Cl ] σε τυχαίο δείγμα ούρων [Na + ] + [K + ] < [Cl ] κατά το ποσό της [ΝΗ 4+ ] που δεν μετριέται (οι νεφροί αποβάλουν ΝΗ 4 + και άρα η οξέωση δεν είναι νεφρικής προέλευσης) [Na + ] + [K + ] = = 34, ενώ [Cl ] = 49 [Na + ] + [K + ] < [Cl ] απώλεια HCO 3 - από το γαστρεντερικό σύστημα

51

52 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων λόγω απώλειας HCO - 3 από το γαστρεντερικό σύστημα (εκκριτική διάρροια)

53 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση λόγω απώλειας HCO - 3 από τους νεφρούς β. Διαβητική κετοξέωση γ. Μεταβολική οξέωση λόγω απώλειας HCO - 3 από το γαστρεντερικό σύστημα δ. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση

55 Άνδρας 56 ετών, με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω επεισοδίων εμέτων τις τελευταίες 24 ώρες. Αναφέρει δεκατική πυρετική κίνηση και επιγαστραλγία. (FiO 2 21%) PO 2 = 78 mmhg ΡCO 2 = 50 mmhg ph = 7.50 [HCO 3- ] = 38 meq/l [Na + ] ούρων = 10 meq/l [Κ + ] ούρων = 22 meq/l [Cl - ] ούρων = 09 meq/l [Na + ] = 140 meq/l [Κ + ] = 3.3 meq/l [Cl - ] = 99 meq/l [Γλυκόζης] = 140 mg/dl [Ουρίας] = 42 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl

56 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Αναπνευστική οξέωση β. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική οξέωση δ. Μεταβολική αλκάλωση

57 ph = 7.50 (> 7.40) [HCO 3- ] = 38 meq/l (> 24 meq/l) Μεταβολική αλκάλωση

58 Είναι αμιγής η μεταβολική αλκάλωση; [HCO 3- ] = 38 meq/l, κατά 14 meq/l PCO 2 = 50 mmhg, κατά (14 Χ 0.7 = 9.8) 10 mmhg H PCO 2 κατά 0.7 mmhg περίπου για κάθε 1 meq/l της [HCO 3- ] Αμιγής μεταβολική αλκάλωση

59

60 Ο εξωκυττάριος όγκος είναι μειωμένος; Επανειλημμένα επεισόδια εμέτων = εξωκυττάριος όγκος εξωκυττάριος όγκος = οι νεφροί επαναρροφούν όσο περισσότερο Νa + και Cl μπορούν, ώστε να αποκαταστήσουν τον όγκο που λείπει [Na + ] ούρων και [Cl ] ούρων < 10 meq/l Αν όμως η του εξωκυττάριου όγκου έχει συμβεί από τους νεφρούς, λόγω απώλειας της επαναρροφητικής ικανότητας κάποιου τμήματος των νεφρικών σωληναρίων, όπως π.χ. από πρόσφατη λήψη διουρητικών, τότε [Na + ] ούρων και [Cl ] ούρων > 20 meq/l (Oι νεφροί δεν μπορούν να επαναρροφήσουν το Νa + και το Cl, οπότε αυτά αποβάλλονται στα ούρα σε υψηλές συγκεντρώσεις)

61 Μεταβολική αλκάλωση με εξωκυττάριο όγκο: Η [Cl ] ούρων είναι μειωμένη; Αν η [Cl ] ούρων < 10 meq/l μεταβολική αλκάλωση που οφείλεται είτε σε εμέτους ή απώλεια γαστρικού περιεχομένου από ρινογαστρικό καθετήρα, είτε σε (μη πρόσφατη) χρήση διουρητικών ή σπανιότερες αιτίες Στο συγκεκριμένο περιστατικό, [Cl ] ούρων = 09 meq/l

62

63 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική αλκάλωση λόγω μειωμένου εξωκυττάριου όγκου (με μειωμένη [Cl ] ούρων ) συνεπεία επανειλημμένων επεισοδίων εμέτων

64 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Αναπνευστική οξέωση β. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική οξέωση δ. Μεταβολική αλκάλωση

66 Γυναίκα 40 ετών, με γνωστό ιστορικό βρογχικού άσθματος, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με αίσθημα δύσπνοιας, βήχα και συριγμό. (FiO 2 21%) PO 2 = 50 mmhg ΡCO 2 = 60 mmhg ph = 7.26 [HCO 3- ] = 26 meq/l [Na + ] = 140 meq/l [Κ + ] = 4.2 meq/l [Cl - ] = 100 meq/l [Γλυκόζης] = 97 mg/dl [Ουρίας] = 42 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.0 mg/dl

67 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Χρόνια αναπνευστική οξέωση β. Οξεία αναπνευστική οξέωση γ. Αναπνευστική οξέωση + μεταβολική οξέωση δ. Αναπνευστική οξέωση + μεταβολική αλκάλωση

68 ph = 7.26 (< 7.40) ΡCO 2 = 60 mmhg (> 40 mmhg) Αναπνευστική οξέωση

69 Η αναπνευστική οξέωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 26 meq/l, κατά 2 meq/l PCO 2 = 60 mmhg, κατά 20 mmhg Η [HCO 3- ] κατά 1 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2 Αμιγής οξεία αναπνευστική οξέωση

70

71 Που οφείλεται η αναπνευστική οξέωση; Κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά της μερικής πίεσης οξυγόνου (Α-a) DO 2 = [FiO 2 *(Patm-PH 2 O)-(PaCO 2 /0.8) ] - PaO 2 Στο επίπεδο της θάλασσας και σε FiO 2 21 %, ο υπολογισμός γίνεται από την παρακάτω απλοποιημένη εξίσωση: (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 Η φυσιολογική τιμή της (Α-a) DO 2 είναι περίπου 10 mmhg Μεγάλες τιμές της (Α-a) DO 2 είναι υπέρ πνευμονικής νόσου Τιμές < 15 mmhg υποδηλώνουν υποαερισμό λόγω νευρολογικής ή μυϊκής πάθησης

72 (Α-a) DO 2 (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 = [150 (1.25 Χ 60)] 50 = = 25 mmhg (Α-a) DO 2 = πνευμονική νόσος (βρογχικό άσθμα)

73 Συμπερασματικά, η ασθενής εμφανίζει αμιγή οξεία αναπνευστική οξέωση λόγω κρίσης βρογχικού άσθματος

76 Άνδρας 70 ετών με ιστορικό στεφανιαίας νόσου, αρτηριακής υπέρτασης και κολπικής μαρμαρυγής προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με ταχύπνοια και δύσπνοια αιφνίδιας έναρξης. (FiO 2 21%) PO 2 = 64 mmhg ΡCO 2 = 25 mmhg ph = 7.54 [HCO 3- ] = 21 meq/l [Na + ] = 137 meq/l [Κ + ] = 4.1 meq/l [Cl - ] = 103 meq/l [Γλυκόζης] = 123 mg/dl [Ουρίας] = 88 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.5 mg/dl

77 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Οξεία αναπνευστική αλκάλωση β. Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση γ. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική αλκάλωση δ. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση

78 ph = 7.54 (> 7.40) ΡCO 2 = 25 meq/l (< 40 mmhg) Αναπνευστική αλκάλωση

79 Η αναπνευστική αλκάλωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 21 meq/l, κατά 3 meq/l PCO 2 = 25 mmhg, κατά 15 mmhg Η [HCO 3- ] κατά 2 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2 Αμιγής οξεία αναπνευστική αλκάλωση

80

81 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει αμιγή οξεία αναπνευστική αλκάλωση λόγω πιθανής πνευμονικής εμβολής

84 Γυναίκα 21 ετών, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω αδυναμίας βάδισης και καταβολής. Προ 6μήνου αναφέρεται παρατεινόμενο εμπύρετο επί μηνός, θωρακαλγία και δύσπνοια. (FiO 2 21%) PO 2 = 77 mmhg ΡCO 2 = 26 mmhg ph = 7.28 [HCO 3- ] = 12 meq/l [Na + ] ούρων = 46 meq/l [Κ + ] ούρων = 23 meq/l [Cl - ] ούρων = 39 meq/l [Na + ] = 133 meq/l [Κ + ] = 2.4 meq/l [Cl - ] = 108 meq/l [Γλυκόζης] = 117 mg/dl [Ουρίας] = 24 mg/dl [Κρεατινίνης] = 0.9 mg/dl FE HCO3- = 22%

85 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση λόγω απώλειας HCO - 3 από το γαστρεντερικό σύστημα β. Μεταβολική οξέωση λόγω νεφρικής σωληναριακής οξέωσης (RTA) τύπου ΙΙ γ. Μεταβολική οξέωση λόγω RTA τύπου Ι δ. Μεταβολική οξέωση λόγω RTA τύπου ΙV

87

89

90 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 133 (108+12) = 13 meq/l AG = Φυσιολογικό Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων που οφείλεται σε απώλεια HCO 3 - Η απώλεια των HCO 3 - είναι από το γαστρεντερικό ή από τους νεφρούς;

91

92

93 Η απώλεια των HCO 3 - είναι από το γαστρεντερικό ή από τους νεφρούς; [Na + ] + [K + ] = = 69 meq/l, ενώ [Cl ] = 39 meq/l [Na + ] + [K + ] > [Cl ] απώλεια HCO 3 - από τους νεφρούς οι νεφροί δεν αποβάλλουν ΝΗ 4 + (νεφρική σωληναριακή οξέωση)

94

95 [K + ] στον ορό Όταν διαπιστωθεί νεφρική σωληναριακή οξέωση, το πρώτο βήμα για τη διαφορική διάγνωση είναι ο υπολογισμός της [K + ] ορού Υπερκαλιαιμία Άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου IV (RTA IV) Στο συγκεκριμένο περιστατικό η [Κ + ] ορού = 2.4 meq/l, οπότε η ασθενής πάσχει από νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι, ΙΙ, ή ΙΙΙ

96

97 RTA I, II, III Χορήγηση ΝaHCO 3 σε δόση 0,5-2 meq/kg βάρους σώματος την ώρα Αν τα ούρα γίνουν πολύ αλκαλικά όταν ακόμα η [HCO 3- ] στο πλάσμα είναι χαμηλή και (FE HCO3- ) > 15% όταν η [HCO 3- ] στο πλάσμα διορθωθεί, τότε η ασθενής έχει εγγύς νεφρική σωληναριακή οξέωση (RTA τύπου ΙΙ) Αν το ph γίνει αλκαλικό (ph > 7,4) σχεδόν όταν η [HCO 3- ] γίνει φυσιολογική και η FE HCO3- είναι 1-3%, τότε ο ασθενής έχει είτε άπω σωληναριακή οξέωση τύπου Ι, είτε τύπου ΙΙΙ Διαφορική διάγνωση άπω RTA τύπου Ι και ΙΙΙ μέτρηση της PCO 2 των ούρων όταν αυτά είναι αλκαλικά Αν η PCO 2 των ούρων είναι χαμηλή όταν αυτά είναι αλκαλικά άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι (μειωμένη έκκριση Η + ) Αν η PCO 2 των ούρων είναι > 70 mm Hg άπω RTA τύπου ΙΙΙ

98 FE HCO3- Κλασματική απέκκριση (Fe) μιας ουσίας ορίζεται το ποσοστό της διηθούμενης ποσότητας της ουσίας αυτής που απεκκρίνεται τελικά στα ούρα Μια ουσία που εκκρίνεται σε μεγαλύτερο βαθμό παρά επαναρροφάται έχει κλασματική απέκκριση μεγαλύτερη από 100% Αντίθετα ουσίες που επαναρροφώνται έχουν κλασματική απέκκριση μικρότερη από 100% FE HCO3- = ποσό HCO 3 - που απεκκρίνεται / ποσό HCO 3 - που διηθείται Χ 100 FE HCO3- = ([HCO 3 - ] ούρων Χ Κρεατινίνη πλάσματος) / ([HCO 3 - ] πλάσματος Χ Κρεατινίνη ούρων) Χ 100

99 Στο συγκεκριμένο περιστατικό χορηγήθηκε ΝaHCO 3 σε δόση 0,5-2 meq/kg βάρους σώματος την ώρα και τα ούρα έγιναν αλκαλικά όταν ακόμα η [HCO - 3 ] στο πλάσμα ήταν χαμηλή Όταν η [HCO 3 - ] στο πλάσμα διορθώθηκε: FE HCO3- = 22% RTA τύπου ΙΙ (Η ασθενής έπασχε από συστηματικό ερυθηματώδη λύκο)

100

101 Εγγύς Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση τύπου II (Proximal RTA type II) Διαταραχή της ικανότητας του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου (ΕΕΣ) στην έκκριση Η + H έκκριση των Η + στο ΕΕΣ χρησιμεύει για την επαναρρόφηση του 85% των διηθουμένων στο πρόουρο HCO 3 - Η μειωμένη έκκριση Η + θα οδηγήσει σε της επαναρρόφησης HCO 3 - στο ΕΕΣ, με αποτέλεσμα περισσότερα HCO 3 - να φτάνουν στο αθροιστικό σωληνάριο (ΑΣ) Η ικανότητα του ΑΣ να επαναρροφά HCO 3 - είναι μικρή, με αποτέλεσμα να αποβάλλονται με τα ούρα και το ph των ούρων να γίνεται αλκαλικό Σταδιακή [HCO 3- ] στο πλάσμα Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό AG

102 Εγγύς Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση τύπου II (Proximal RTA type II) Το ποσό των Η + που αποβάλλεται από τους νεφρούς (καθαρή απέκκριση οξέος) είναι φυσιολογικό (60 meq Η + /24ωρο), αλλά όχι ικανό να διορθώσει την οξέωση Βλάβη στα κύτταρα του ΕΕΣ, που οδηγεί σε αδυναμία αύξησης της σύνθεσης ΝΗ 3 και αποβολής της ως ΝΗ 4+, παρά τη χρόνια οξέωση

103 Εγγύς Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση τύπου II

104 Συμπερασματικά, η ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων λόγω άμεσης απώλειας HCO - 3 από τους νεφρούς και συγκεκριμένα από το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο (Εγγύς νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου ΙΙ, RTA τύπου ΙΙ)

105 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση λόγω απώλειας HCO - 3 από το γαστρεντερικό σύστημα β. Μεταβολική οξέωση λόγω νεφρικής σωληναριακής οξέωσης (RTA) τύπου ΙΙ γ. Μεταβολική οξέωση λόγω RTA τύπου Ι δ. Μεταβολική οξέωση λόγω RTA τύπου ΙV

107 Άνδρας 70 ετών, με ιστορικό συνδρόμου Sjogren, νεφρολιθίασης και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ), προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με δεκατική πυρετική κίνηση και συνοδό παραγωγικό βήχα. (FiO 2 21%) PO 2 = 67 mmhg ΡCO 2 = 31 mmhg ph = 7.36 [HCO 3- ] = 17 meq/l [Na + ] ούρων = 45 meq/l [Κ + ] ούρων = 23 meq/l [Cl - ] ούρων = 43 meq/l [Na + ] = 136 meq/l [Κ + ] = 3.2 meq/l [Cl - ] = 106 meq/l [Γλυκόζης] = 98 mg/dl [Ουρίας] = 60 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.2 mg/dl Μετά τη χορήγηση HCO 3 - σε δόση meq/kg/ώρα, και όταν η [HCO 3- ] γίνει φυσιολογική στο πλάσμα, το ph των ούρων γίνεται 7.44 και η FE HCO3- = 1.9%. Όταν τα ούρα ήταν αλκαλικά, PCO 2 ούρων = 43 mmhg.

108 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση λόγω RTA τύπου ΙΙΙ β. Μεταβολική οξέωση λόγω RTA τύπου ΙΙ γ. Μεταβολική οξέωση λόγω RTA τύπου Ι δ. Μεταβολική οξέωση λόγω RTA τύπου ΙV

110

112

114

116

117 [K + ] ορού Υπερκαλιαιμία Άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου IV (RTA IV) Στο συγκεκριμένο περιστατικό η [Κ + ] ορού = 3.2 meq/l, οπότε ο ασθενής πάσχει από νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι, ΙΙ, ή ΙΙΙ

118

119 Στο συγκεκριμένο περιστατικό χορηγήθηκε ΝaHCO 3 σε δόση 0,5-2 meq/kg/ώρα και όταν η [HCO 3- ] έγινε φυσιολογική στο πλάσμα: ph ούρων = 7.44 FE HCO3- = 1.9% Άρα ο ασθενής έχει είτε άπω σωληναριακή οξέωση τύπου Ι, είτε τύπου ΙΙΙ Όταν τα ούρα ήταν αλκαλικά, PCO 2 ούρων = 43 mmhg RTA τύπου Ι

120

121 Άπω Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση τύπου I (Distal RTA type I) Διαταραχή της ικανότητας του αθροιστικού σωληναρίου (ΑΣ) να εκκρίνει Η + 1. Αδυναμία του ΑΣ να επαναρροφήσει τα HCO 3 - που φτάνουν σε αυτό μη έχοντας επαναρροφηθεί σε προηγούμενα τμήματα (φυσιολογικά 5%) 2. Αδυναμία του ΑΣ να "αναγεννήσει" τα HCO 3 - που είχαν χαθεί κατά την εξουδετέρωση των οξέων, αφού η της έκκρισης Η + οδηγεί σε της αποβολής του ΝΗ 4 + και των Η 2 ΡΟ 4 - (τιτλοποιούμενου οξέος) Τα Η + που φυσιολογικά παράγονται κατά τον μεταβολισμό δεν μπορούν να αποβληθούν Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό AG λόγω έμμεσης απώλειας HCO 3 - Το pη των ούρων είναι πάντα > 5,3 παρά την οξέωση Συνήθως υπάρχει υποκαλιαιμία, λόγω αυξημένης αποβολής K + στα ούρα (τα ΑΣ αφού δεν μπορούν να εκκρίνουν Η +, αντιρροπιστικά εκκρίνουν K + )

122 Άπω Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση τύπου I

123 Συμπερασματικά, o ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων λόγω έμμεσης απώλειας HCO - 3 από τους νεφρούς και συγκεκριμένα από το αθροιστικό σωληνάριο (Άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι, RTA τύπου Ι) λόγω συνδρόμου Sjögren

126 Άνδρας 52 ετών μεταφέρεται στο νοσοκομείο με ναυτία και καταβολή από εβδομάδος και από το ιστορικό προκύπτει γνωστή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια από 2ετίας. (FiO 2 21%) PO 2 = 77 mmhg ΡCO 2 = 27 mmhg ph = 7.30 [HCO 3- ] = 13 meq/l [Na + ] ούρων = 42 meq/l [Na + ] = 135 meq/l [Κ + ] = 3.9 meq/l [Cl - ] = 109 meq/l [Γλυκόζης] = 105 mg/dl [Ουρίας] = 160 mg/dl [Κρεατινίνης] = 3.2 mg/dl [Κ + ] ούρων = 21 meq/l [Cl - ] ούρων = 38 meq/l ph ούρων = 5.4 Μετά τη χορήγηση HCO 3 - σε δόση meq/kg/ώρα, το ph των ούρων γίνεται 7.42, η κλασματική απέκκριση υπολογίζεται ίση με 2.3% και η PCO 2 ούρων = 76 mmhg.

129

131

133

135

136 [K + ] ορού Υπερκαλιαιμία Άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου IV (RTA IV) Στο συγκεκριμένο περιστατικό η [Κ + ] ορού = 3.9 meq/l, οπότε ο ασθενής πάσχει από νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι, ΙΙ, ή ΙΙΙ

137

138 Στο συγκεκριμένο περιστατικό χορηγήθηκε ΝaHCO 3 σε δόση 0,5-2 meq/kg/ώρα και όταν η [HCO - 3 ] έγινε φυσιολογική στο πλάσμα: ph ούρων = 7.42 FE HCO3- = 2.9% Άρα ο ασθενής έχει είτε άπω σωληναριακή οξέωση τύπου Ι, είτε τύπου ΙΙΙ Όταν τα ούρα ήταν αλκαλικά, PCO 2 ούρων = 76 mmhg RTA τύπου ΙΙΙ λόγω νεφρικής ανεπάρκειας GFR = (140 Ηλικία) Χ Σωματικό βάρος / 72 Χ Κρεατινίνη ορού = (140-52) Χ 75 / 72 Χ 3.2 = 6600 / = ml/min

139

140 Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση τύπου ΙΙI (RTA type ΙΙI) RTA τύπου ΙΙΙ συμβαίνει όταν ο GFR = ml/min Δεν υπάρχει αδυναμία κάποιου τμήματος των ουροφόρων σωληναρίων να εκκρίνει Η + Μειωμένη συγκέντρωση ΝΗ 3 στον αυλό της μυελώδους μοίρας των αθροιστικών σωληναρίων, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει αρκετή ΝΗ 3 ώστε να εκκριθεί ως ΝΗ + 4 με τα ούρα. Αυτό μπορεί να οφείλεται: α) Σε παραγωγή ΝΗ 3 από τα κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου (νεφρική ανεπάρκεια) β) Σε αδυναμία των ουροφόρων σωληναρίων να δημιουργήσουν υψηλή συγκέντρωση ΝΗ 3, παρ ό,τι η ΝΗ 3 παράγεται σε φυσιολογικές ποσότητες (διάμεσες νεφρίτιδες απώλεια συμπυκνωτικής ικανότητας ΟΣ)

141 Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση τύπου IΙΙ x Νεφρική ανεπάρκεια ADP x x Διάμεσες νεφρίτιδες x x

142 Συμπερασματικά, o ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων λόγω έμμεσης απώλειας HCO - 3 από τους νεφρούς (Νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου III, RTA τύπου ΙΙΙ) συνεπεία νεφρικής ανεπάρκειας

145 Άνδρας 59 ετών, με ιστορικό νόσου Addison, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με προοδευτικά επιδεινούμενη καταβολή, αδυναμία και αίσθημα δύσπνοιας. (FiO 2 21%) PO 2 = 72 mmhg ΡCO 2 = 35 mmhg ph = 7.38 [HCO 3- ] = 20 meq/l [Na + ] ούρων = 46 meq/l [Κ + ] ούρων = 22 meq/l [Cl - ] ούρων = 40 meq/l [Na + ] = 139 meq/l [Κ + ] = 5.9 meq/l [Cl - ] = 106 meq/l [Γλυκόζης] = 105 mg/dl [Ουρίας] = 66 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.6 mg/dl

148

150

152

154

155 [K + ] στο πλάσμα Στο συγκεκριμένο περιστατικό η [Κ + ] ορού = 5.9 meq/l άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου IV

156

157 Άπω Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση τύπου ΙV ( RTA type ΙV) Διαταραχή της ικανότητας του αθροιστικού σωληναρίου (ΑΣ) να εκκρίνει Η + (όπως στην RTA I) Διαταραχή του ΑΣ στην επαναρρόφηση Na + και στην έκκριση Κ + Υπερκαλιαιμία μείωση της δυνατότητας των νεφρών να παράγουν ΝΗ 3 και άρα να αποβάλλουν ΝΗ + 4 (όπως στην RTA IΙΙ) Συνδυασμός RTA I και RTA III Οφείλεται είτε σε έλλειψη αλδοστερόνης, είτε σε αντίσταση στη δράση της αλδοστερόνης

158 Άπω Νεφρική Σωληναριακή Οξέωση τύπου IV

159 Συμπερασματικά, o ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων λόγω έμμεσης απώλειας HCO - 3 από τους νεφρούς (Άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου IV, RTA τύπου ΙV) λόγω της νόσου του Addison

162 Γυναίκα 35 ετών, χρήστης τοξικών ουσιών μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με απώλεια συνείδησης. (FiO 2 21%) PO 2 = 39 mmhg ΡCO 2 = 80 mmhg ph = 7.17 [HCO 3- ] = 28 meq/l [Na + ] = 144 meq/l [Κ + ] = 4.0 meq/l [Cl - ] = 105 meq/l [Γλυκόζης] = 87 mg/dl [Ουρίας] = 68 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.2 mg/dl

165 Η αναπνευστική οξέωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 28 meq/l, κατά 4 meq/l PCO 2 = 80 mmhg, κατά 40 mmhg Η [HCO 3- ] κατά 1 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2 Αμιγής οξεία αναπνευστική οξέωση

166

167 (Α-a) DO 2 (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 = [150 (1.25 Χ 80)] 39 = = 11 mmhg Φυσιολογική (Α-a) DO 2 = νευρολογική ή μυϊκή πάθηση (διαταραχή της λειτουργίας του αναπνευστικού κέντρου)

168 Συμπερασματικά, η ασθενής εμφανίζει αμιγή οξεία αναπνευστική οξέωση λόγω διαταραχής της λειτουργίας του αναπνευστικού κέντρου συνεπεία χρήσης τοξικών ουσιών

171 Άνδρας 64 ετών με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας και αναιμίας, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με δύσπνοια και καταβολή δυνάμεων. (FiO 2 21%) PO 2 = 62 mmhg ΡCO 2 = 30 mmhg ph = 7.44 [HCO 3- ] = 20 meq/l [Na + ] = 138 meq/l [Κ + ] = 4.2 meq/l [Cl - ] = 104 meq/l [Γλυκόζης] = 103 mg/dl [Ουρίας] = 58 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.2 mg/dl

173 ph = 7.44 (> 7.40) ΡCO 2 = 30 meq/l (< 40 mmhg) Αναπνευστική αλκάλωση

174 Η αναπνευστική αλκάλωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 20 meq/l, κατά 4 meq/l PCO 2 = 30 mmhg, κατά 10 mmhg Η [HCO 3- ] κατά 4 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2 Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση

175

176 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει χρόνια αναπνευστική αλκάλωση λόγω καρδιακής ανεπάρκειας και αναιμίας

179 Άνδρας 72 ετών, παχύσαρκος, με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, αρτηριακής υπέρτασης και υπερλιπιδαιμίας προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω ήπιου οπισθοστερνικού άλγους και ταχυκαρδίας. Λαμβάνει συστηματικά αναστολείς διαύλων ασβεστίου και φουροσεμίδη, τη δόση της οποίας έχει αυξήσει τις τελευταίες ημέρες. (FiO 2 21%) PO 2 = 81 mmhg ΡCO 2 = 50 mmhg ph = 7.50 [HCO 3- ] = 38 meq/l [Na + ] ούρων = 40 meq/l [Κ + ] ούρων = 22 meq/l [Cl - ] ούρων = 39 meq/l [Na + ] = 140 meq/l [Κ + ] = 3.2 meq/l [Cl - ] = 104 meq/l [Γλυκόζης] = 130 mg/dl [Ουρίας] = 42 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.0 mg/dl

180 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική αλκάλωση β. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική οξέωση δ. Αναπνευστική οξέωση

182 Είναι αμιγής η μεταβολική αλκάλωση; [HCO 3- ] = 38 meq/l, κατά 14 meq/l PCO 2 = 50 mmhg, κατά (14 Χ 0.7 = 9.8) 10 mmhg Η PCO 2 κατά 0.7 mmhg περίπου για κάθε 1 meq/l της [HCO 3- ] Αμιγής μεταβολική αλκάλωση

183

184 Ο εξωκυττάριος όγκος είναι μειωμένος; Συστηματική χρήση διουρητικών εξωκυττάριος όγκος

185 Μεταβολική αλκάλωση με εξωκυττάριο όγκο: Η [Cl ] ούρων είναι μειωμένη; Αν η του εξωκυττάριου όγκου έχει συμβεί από τους νεφρούς, λόγω απώλειας της επαναρροφητικής ικανότητας κάποιου τμήματος των νεφρικών σωληναρίων, όπως π.χ. από πρόσφατη λήψη διουρητικών, τότε [Na + ] ούρων και [Cl ] ούρων > 20 meq/l (Oι νεφροί δεν μπορούν να επαναρροφήσουν το Νa + και το Cl, οπότε αυτά αποβάλλονται στα ούρα σε υψηλές συγκεντρώσεις) Στο συγκεκριμένο περιστατικό, [Na + ] ούρων = 40 meq/l και [Cl ] ούρων = 39 meq/l (πρόσφατη χρήση διουρητικών φαρμάκων)

186

187 Διουρητικά φάρμακα Τα διουρητικά εμποδίζουν την επαναρρόφηση NaCl, με αποτέλεσμα την αποβολή του με τα ούρα και συνεπώς τη του εξωκυττάριου όγκου [HCO 3 ] μεταβολική αλκάλωση (από συμπύκνωση-συστολή contraction alkalosis ) Η χρόνια λήψη διουρητικών με τη συνοδό του εξωκυτταρίου όγκου, έχει ως συνέπεια την ενεργοποίηση του άξονα ρενίνηςαγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης, με αποτέλεσμα την αποβολή Η + και K + με τα ούρα, με ταυτόχρονη προσθήκη HCO 3 στο αίμα από τα αθροιστικά σωληνάρια Η του εξωκυτταρίου όγκου και η υποκαλιαιμία οδηγούν τους νεφρούς σε απώλεια της ικανότητας να αποβάλουν τα πλεονάζοντα [HCO 3 ] κι έτσι η μεταβολική αλκάλωση διατηρείται

188 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική αλκάλωση λόγω μειωμένου εξωκυττάριου όγκου (με [Cl ] ούρων > 20 meq/l) συνεπεία πρόσφατης χρήσης διουρητικών φαρμάκων

191 Άνδρας 36 ετών, με γνωστό ιστορικό βρογχικού άσθματος, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με δύσπνοια προοδευτικά επιδεινούμενη από 48ωρου. (FiO 2 21%) PO 2 = 55 mmhg ΡCO 2 = 60 mmhg ph = 7.29 [HCO 3- ] = 28 meq/l [Na + ] = 141 meq/l [Κ + ] = 4.0 meq/l [Cl - ] = 101 meq/l [Γλυκόζης] = 104 mg/dl [Ουρίας] = 42 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.0 mg/dl

192 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Χρόνια αναπνευστική οξέωση β. Οξεία αναπνευστική οξέωση γ. Περίοδος μετάβασης από οξεία σε χρόνια αναπνευστική οξέωση ή μικτή διαταραχή δ. Αναπνευστική οξέωση + μεταβολική αλκάλωση

194 Η αναπνευστική οξέωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 28 meq/l, κατά 4 meq/l PCO 2 = 60 mmhg, κατά 20 mmhg Η [HCO 3- ] κατά 2 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2 Περίοδος μετάβασης από οξεία σε χρόνια αναπνευστική οξέωση ή μικτή διαταραχή

195

196 (Α-a) DO 2 (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 = [150 (1.25 Χ 60)] 55 = = 20 mmhg (Α-a) DO 2 = πνευμονική νόσος (βρογχικό άσθμα)

197 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει ή οξεία αναπνευστική οξέωση που μεταπίπτει σε χρόνια ή μικτή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας

198 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Χρόνια αναπνευστική οξέωση β. Οξεία αναπνευστική οξέωση γ. Περίοδος μετάβασης από οξεία σε χρόνια αναπνευστική οξέωση ή μικτή διαταραχή δ. Αναπνευστική οξέωση + μεταβολική αλκάλωση

200 Άνδρας 65 ετών με ΧΑΠ και χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου ΙΙ υπό οξυγoνoθεραπεία κατ οίκον, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με δύσπνοια προοδευτικά επιδεινούμενη και εμπύρετο με συνοδό παραγωγικό βήχα από 48ώρου. (FiO 2 21%) PO 2 = 45 mmhg ΡCO 2 = 69 mmhg ph = 7.33 [HCO 3- ] = 35 meq/l [Na + ] = 138 meq/l [Κ + ] = 3.7 meq/l [Cl - ] = 102 meq/l [Γλυκόζης] = 114 mg/dl [Ουρίας] = 60 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.2 mg/dl

203 Η αναπνευστική οξέωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 35 meq/l, κατά 11 meq/l PCO 2 = 69 mmhg, κατά 29 mmhg Οξεία ΑΑ (;) [HCO 3- ] κατά 1 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = = 27 meq/l Χρόνια ΑΑ (;) [HCO 3- ] κατά 3.5 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = 24 + (3.5 Χ 3) = meq/l Χρόνια αναπνευστική οξέωση

204

205 (Α-a) DO 2 (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 = [150 (1.25 Χ 69)] 45 = = mmhg (Α-a) DO 2 = πνευμονική νόσος (ΧΑΠ)

206 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει χρόνια αναπνευστική οξέωση λόγω ΧΑΠ

209 Άνδρας 67 ετών, με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα σταδίου IV (μεταστάσεις στο ήπαρ) υπό χημειοθεραπεία, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών αιτιώμενος προοδευτικά επιδεινούμενη καταβολή και αδυναμία. (FiO 2 21%) PO 2 = 75 mmhg ΡCO 2 = 33 mmhg ph = 7.36 [HCO 3- ] = 18 meq/l [Na + ] = 138 meq/l [Κ + ] = 4.2 meq/l [Cl - ] = 102 meq/l [Γλυκόζης] = 94 mg/dl [Ουρίας] = 48 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.0 mg/dl [Γαλακτικού οξέος] = 5.4 meq/l

210 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Αναπνευστική οξέωση β. L-γαλακτική οξέωση τύπου Β γ. L-γαλακτική οξέωση τύπου Α δ. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση

212

214

216

217 Ο ασθενής δεν εμφανίζει κετοναιμία ή νεφρική ανεπάρκεια Μεταβολική οξέωση λόγω [Γαλακτικού οξέος] = 5.4 meq/l

218

219 Γαλακτική οξέωση παρατηρείται συχνά σε καρκινοπαθείς Συνήθως οφείλεται σε καταβολισμό του γαλακτικού οξέος, λόγω ανασταλτικών ουσιών που παράγονται από τα καρκινικά κύτταρα Σπανιότερα οφείλεται σε διήθηση και καταστροφή του ήπατος Η υπερπαραγωγή γαλακτικού οξέος από τα καρκινικά κύτταρα δεν μπορεί να αποκλειστεί

220 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει L-γαλακτική οξέωση λόγω μείωσης του ρυθμού μεταβολισμού του γαλακτικού οξέος (L-γαλακτική οξέωση τύπου Β), συνεπεία της βασικής νόσου του (καρκίνος πνεύμονα με μεταστάσεις)

221 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Αναπνευστική οξέωση β. L-γαλακτική οξέωση τύπου Β γ. L-γαλακτική οξέωση τύπου Α δ. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση

223 Άνδρας 23 ετών, με ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πολυουρία, πολυδιψία, ήπια σύγχυση και εμπύρετο από 24ωρου. (FiO 2 21%) PO 2 = 98 mmhg ΡCO 2 = 23 mmhg ph = 7.26 [HCO 3- ] = 10 meq/l [Na + ] = 137 meq/l [Κ + ] = 4.9 meq/l [Cl - ] = 104 meq/l [Γλυκόζης] = 540 mg/dl [Ουρίας] = 46 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl [Αλβουμίνης] = 2.5 g/dl

224 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Διαβητική κετοξέωση β. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση γ. L-γαλακτική οξέωση δ. Μεταβολική οξέωση από τοξίνες

226

228

229 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 137 (104+10) = 23 meq/l AG κατά 11 meq/l [HCO 3- ] = 10 meq/l, κατά 14 meq/l [Aλβουμίνης] = 2.5 g/dl

230 Διόρθωση AG με βάση την αλβουμίνη Για κάθε 1g/dl μείωση ή αύξηση της συγκέντρωσης της αλβουμίνης του πλάσματος υπάρχει μείωση ή αύξηση κατά 2,3-2,5 meq/l στο AG Η υποαλβουμιναιμία είναι η συνηθέστερη αιτία χαμηλού AG που παρατηρείται κλινικά Η διόρθωση του AG με βάση την αλβουμίνη γίνεται ως εξής: Διορθωμένο AG = μετρούμενο AG + [2.5 X (4 συγκέντρωση Alb)] όπου τα 4g/dl είναι η φυσιολογική [Alb] Εάν το διορθωμένο AG > 12 υπάρχει οξέωση με ευρύ χάσμα ανιόντων

231 Διόρθωση AG με βάση την αλβουμίνη AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 137 (104+10) = 23 meq/l AG κατά 11 meq/l [HCO 3- ] = 10 meq/l, κατά 14 meq/l [Aλβουμίνης] = 2.5 g/dl Διορθωμένο AG = μετρούμενο AG + [2.5 X (4 συγκέντρωση Alb)] = 23 + [2.5 x (4-2.8)] = = 26 meq/l AG κατά 14 meq/l

232

233 Ο ασθενής δεν εμφανίζει νεφρική ανεπάρκεια [Γλυκόζης] = 540 mg/dl Η μεταβολική οξέωση οφείλεται στην προσθήκη κετοξέων στον οργανισμό (διαβητική κετοξέωση)

234

235 Διαβητική κετοξέωση Εμφανίζεται συνήθως σε γνωστούς ινσουλινοεξαρτώμενους διαβητικούς ασθενείς που για κάποιο λόγο δεν έλαβαν την ινσουλίνη τους, ενώ ταυτόχρονα μια συμπαραμαρτούσα νόσος (π.χ. λοίμωξη, stress) αύξησε τη συγκέντρωση των ορμονών που έχουν δράση αντίθετη της ινσουλίνης (γλυκαγόνη, αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη και γλυκοκορτικοειδή)

236 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει διαβητική κετοξέωση λόγω πιθανώς κακώς ρυθμιζόμενου σακχαρώδη διαβήτη και πιθανή συνυπάρχουσα λοίμωξη (εμπύρετο)

237 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Διαβητική κετοξέωση β. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση γ. L-γαλακτική οξέωση δ. Μεταβολική οξέωση από τοξίνες

239 Γυναίκα 47 ετών προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω ναυτίας και πρόσφατου επεισοδίου εμέτου. Παρουσιάζει μειωμένη σπαργή δέρματος και απουσία διόγκωσης σφαγίτιδων. Λαμβάνει συστηματικά από του στόματος πενικιλλίνη από τριημέρου λόγω αμυγδαλίτιδας. (FiO 2 21%) PO 2 = 88 mmhg ΡCO 2 = 51 mmhg ph = 7.52 [HCO 3- ] = 40 meq/l [Na + ] ούρων = 50 meq/l [Κ + ] ούρων = 22 meq/l [Cl - ] ούρων = 09 meq/l [Na + ] = 140 meq/l [Κ + ] = 3.3 meq/l [Cl - ] = 98 meq/l [Γλυκόζης] = 140 mg/dl [Ουρίας] = 42 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl

240 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική αλκάλωση λόγω λήψης πενικιλλίνης β. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική οξέωση δ. Μεταβολική αλκάλωση λόγω εμέτων

242 Είναι αμιγής η μεταβολική αλκάλωση; [HCO 3- ] = 40 meq/l, κατά 16 meq/l PCO 2 = 51 mmhg, κατά (16 Χ 0.7 = 10.2) 11 mmhg Η PCO 2 κατά 0.7 mmhg περίπου για κάθε 1 meq/l της [HCO 3- ] Αμιγής μεταβολική αλκάλωση

243

244 Ο εξωκυττάριος όγκος είναι μειωμένος; μειωμένη σπαργή δέρματος απουσία διόγκωσης σφαγίτιδων εξωκυττάριος όγκος

245 Μεταβολική αλκάλωση με εξωκυττάριο όγκο: Η [Cl ] ούρων είναι μειωμένη; [Cl ] ούρων = 09 meq/l [Na + ] ούρων = 40 meq/l Παράδοξο;

246 Γιατί μετράμε την [Cl - ] ούρων και όχι την [Na + ] ούρων ; Το Na + μπορεί να πρέπει να αποβληθεί με τα ούρα, συνοδεύοντας κάποιο μη επαναρροφούμενο ανιόν (π.χ. τα ανιόντα της πενικιλλίνης) για λόγους ηλεκτρικής ουδετερότητας (ανιόντα = κατιόντα στα ούρα) Η [Cl - ] ούρων θα είναι, διότι οι νεφροί θα επαναρροφούν το Cl λόγω υποογκαιμίας Η [Na + ] ούρων δεν θα είναι, διότι το Na + θα αποβάλλεται συνοδεύοντας το ανιόν Η ασθενής λαμβάνει συστηματικά πενικιλλίνη per os και προφανώς έχει κάνει και πρόσφατη λήψη κι έτσι το Na + ακολουθεί το μη επαναρροφούμενο ανιόν-φάρμακο στα ούρα

247

248 Συμπερασματικά, η ασθενής εμφανίζει μεταβολική αλκάλωση λόγω μειωμένου εξωκυττάριου όγκου (με μειωμένη [Cl ] ούρων και όχι μειωμένη [Na + ] ούρων ) και ύπαρξης ανιόντων που δεν επαναρροφούνται από τα νεφρικά σωληνάρια

249 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική αλκάλωση λόγω λήψης πενικιλλίνης β. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική οξέωση δ. Μεταβολική αλκάλωση λόγω εμέτων

251 Γυναίκα 47 ετών με κυφοσκολίωση προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με δύσπνοια προοδευτικά επιδεινούμενη από 24ωρου. (FiO 2 21%) PO 2 = 65 mmhg ΡCO 2 = 60 mmhg ph = 7.33 [HCO 3- ] = 31 meq/l [Na + ] = 138 meq/l [Κ + ] = 4.4 meq/l [Cl - ] = 101 meq/l [Γλυκόζης] = 107 mg/dl [Ουρίας] = 42 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.0 mg/dl

254 Η αναπνευστική οξέωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 31 meq/l, κατά 7 meq/l PCO 2 = 60 mmhg, κατά 20 mmhg Η [HCO 3- ] κατά 3.5 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = 24 + (3.5 Χ 2) = = 31 meq/l Χρόνια αναπνευστική οξέωση

255

256 (Α-a) DO 2 (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 = [150 (1.25 Χ 60)] 65 = = 10 mmhg Φυσιολογική (Α-a) DO 2 = νευρολογική ή μυϊκή πάθηση (κυφοσκολίωση)

257 Συμπερασματικά, η ασθενής εμφανίζει χρόνια αναπνευστική οξέωση λόγω κυφοσκολίωσης

260 Γυναίκα 23 ετών, με ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πολυουρία, πολυδιψία και ήπια σύγχυση. (FiO 2 21%) PO 2 = 98 mmhg ΡCO 2 = 23 mmhg ph = 7.26 [HCO 3- ] = 10 meq/l [Na + ] = 140 meq/l [Κ + ] = 4.9 meq/l [Cl - ] = 112 meq/l [Γλυκόζης] = 540 mg/dl [Ουρίας] = 46 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl κετόνες 3+ στα ούρα

261 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση από τοξίνες β. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση γ. L-γαλακτική οξέωση δ. Διαβητική κετοξέωση

263

265

266 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 140 (112+10) = 18 meq/l AG κατά 6 meq/l [HCO 3- ] = 10 meq/l, κατά 14 meq/l Η αύξηση του AG δεν ισούται με την πτώση της [HCO 3- ], δεν είναι δηλαδή όσο αυξημένο θα περίμενε κανείς για το βαθμό της οξέωσης

267 Ο ασθενής δεν εμφανίζει νεφρική ανεπάρκεια [Γλυκόζης] = 540 mg/dl Η μεταβολική οξέωση οφείλεται στην προσθήκη κετοξέων στον οργανισμό (διαβητική κετοξέωση)

268

269 Πότε το χάσμα ανιόντων δεν είναι όσο θα περίμενε κανείς για το βαθμό της οξέωσης; 1. Λευκωματουρία, λόγω προσβολής των νεφρών από το διαβήτη, με αποτέλεσμα την [αλβουμίνης] στο αίμα (η αλβουμίνη είναι μη μετρούμενο ανιόν, οπότε η [αλβουμίνης] οδηγεί σε του AG) 2. Κετονουρία, οπότε αποβάλλονται μερικά ανιόντα κετοξέων ως άλατα Na +, αντί να αποβάλλονται μαζί με Η + ή ΝΗ 4+, με αποτέλεσμα να μην αναγεννώνται τα ΗCO 3 που είχαν καταναλωθεί στο πλάσμα για την εξουδετέρωση των κετοξέων (Η έμμεση απώλεια ΗCO 3 από τους νεφρούς οδηγεί σε μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων)

270 Στο συγκεκριμένο περιστατικό, η ασθενής εμφανίζει κετονουρία (κετόνες 3+ στα ούρα)

271 Συμπερασματικά, η ασθενής εμφανίζει διαβητική κετοξέωση λόγω πιθανώς κακώς ρυθμιζόμενου σακχαρώδη διαβήτη με κετονουρία (κετόνες 3+ στα ούρα)

272 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση από τοξίνες β. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση γ. L-γαλακτική οξέωση δ. Διαβητική κετοξέωση

274 Άνδρας 40 ετών, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με αδυναμία, καταβολή και διαταραχές στην όραση. Τα συμπτώματα που αναφέρει άρχισαν την επόμενη μέρα μετά από κατανάλωση αλκοόλ. (FiO 2 21%) PO 2 = 83 mmhg ΡCO 2 = 23 mmhg ph = 7.26 [HCO 3- ] = 10 meq/l [Na + ] = 140 meq/l [Κ + ] = 4.0 meq/l [Cl - ] = 104 meq/l [Γλυκόζης] = 180 mg/dl [Ουρίας] = 42 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.0 mg/dl Posm = 358 mosm/ kg H 2 0

275 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση β. Μεταβολική οξέωση από τοξίνες γ. Γαλακτική οξέωση δ. Διαβητική κετοξέωση

277

279

281

282 Ο ασθενής δεν εμφανίζει υποξυγοναιμία ή νεφρική ανεπάρκεια Η τιμή της γλυκόζης στο αίμα είναι αυξημένη (180 mg/dl) όχι όμως τόσο όσο να προκαλέσει διαβητική κετοξέωση Πρόσφατη κατανάλωση αλκοόλ + διαταραχές της όρασης = πιθανή δηλητηρίαση από μεθανόλη (νοθευμένο αλκοόλ) Επόμενο βήμα υπολογισμός ωσμωτικού χάσματος του πλάσματος

283 Ωσμωτικό χάσμα πλάσματος Μετρούμενη (με ωσμώμετρο) ωσμωτικότητα του πλάσματος (Posm) = 358 mosm/ kg H 2 0 Υπολογιζόμενη ωσμωτικότητα = 2[Na + ] + [γλυκόζης] σε mg/dl/18 + [ουρίας] σε mg/dl/6 = (2 Χ 140) +180/ /6 = = 297 mosm/ kg H 2 0 Ωσμωτικό χάσμα πλάσματος = 61 mosm/ kg H 2 0 Παρουσία μίας ωσμωτικώς δραστικής ουσίας στο πλάσμα, που δεν είναι ιόν, γλυκόζη ή ουρία (αυξάνει τη μετρούμενη ωσμωτικότητα, χωρίς να αυξάνει την υπολογιζόμενη ωσμωτικότητα)

284

285 Μεθανόλη Η μεθανόλη (φθηνή και ευρέως διαδεδομένη αλκοόλη), μεταβολίζεται αρχικά σε φορμαλδεΰδη και κατόπιν σε φορμικό οξύ (τοξικοί μεταβολίτες για τον εγκέφαλο και ιδιαίτερα για το οπτικό νεύρο) Το φορμικό οξύ αθροίζεται στον οργανισμό προκαλώντας μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων

286 Δηλητηριάσεις Τοξικότητα ΚΝΣ Οπτικό νεύρο τύφλωση

287 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση από τοξίνες (δηλητηρίαση από μεθανόλη)

288 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση β. Μεταβολική οξέωση από τοξίνες γ. Γαλακτική οξέωση δ. Διαβητική κετοξέωση

290 Νοσηλευόμενος ασθενής 53 ετών με νεφρική ανεπάρκεια μεταγγίζεται με δύο μονάδες αίματος λόγω αναιμίας. (FiO 2 21%) PO 2 = 75 mmhg ΡCO 2 = 51 mmhg ph = 7.50 [HCO 3- ] = 39 meq/l [Na + ] = 140 meq/l [Κ + ] = 4.1 meq/l [Cl - ] = 102 meq/l [Γλυκόζης] = 110 mg/dl [Ουρίας] = 180 mg/dl [Κρεατινίνης] = 3.4 mg/dl

291 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική αλκάλωση β. Μεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση δ. Μεταβολική οξέωση λόγω νεφρικής ανεπάρκειας

294 Είναι ο GFR χαμηλός (<25% του φυσιολογικού); GFR = (140 Ηλικία) Χ Σωματικό βάρος / 72 Χ Κρεατινίνη ορού = (140-53) Χ 70 / 72 Χ 3.4 = 6300 / 432 = 24,87 ml/min

295

296 Μεταβολική αλκάλωση με εξωκυττάριο όγκο Σε ασθενείς με ΧΝΑ (GFR < 25%), μπορεί να παρατηρηθεί ΜΑ με εξωκυττάριο όγκο, όταν η [HCO 3 ] GFR δεν αποβάλλονται τα πλεονάζοντα HCO 3 Αν χορηγηθεί NaHCO 3, ή οργανικά ανιόντα (όπως κιτρικό, οξικό, κ.ά.) που μεταβολίζονται σε HCO 3 είναι δυνατόν να αναπτυχθεί ΜΑ Μεταγγίσεις αίματος (1 μονάδα αίματος περιέχει 16.8 meq κιτρικού) Πρωτεϊνικά κλάσματα πλάσματος (οξικά και κιτρικά ανιόντα σε συγκέντρωση meq/l)

297 Στο συγκεκριμένο περιστατικό ο ασθενής έχει λάβει 2 μονάδες αίματος, δηλαδή 16.8 Χ 2 = 33.6 meq κιτρικού, τα οποία μεταβολίζονται σε HCO 3

298

299 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική αλκάλωση λόγω χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και ταυτόχρονης λήψης ισοδυνάμων HCO - 3 (μετάγγιση αίματος)

300 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική αλκάλωση β. Μεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση δ. Μεταβολική οξέωση λόγω νεφρικής ανεπάρκειας

302 Γυναίκα 22 ετών, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με αδυναμία, καταβολή και μειωμένο επίπεδο επικοινωνίας και προσανατολισμού (εικόνα μέθης). (FiO 2 21%) PO 2 = 86 mmhg ΡCO 2 = 26 mmhg ph = 7.28 [HCO 3- ] = 12 meq/l Γενική ούρων: ύπαρξη κρυστάλλων σε σχήμα φακέλου [Na + ] = 140 meq/l [Κ + ] = 4.0 meq/l [Cl - ] = 104 meq/l [Γλυκόζης] = 100 mg/dl [Ουρίας] = 42 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.0 mg/dl Posm = 346 mosm/kg H 2 0

303 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση β. Γαλακτική οξέωση γ. Μεταβολική οξέωση από τοξίνες δ. Διαβητική κετοξέωση

305

307

308 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 140 (104+12) = 24 meq/l AG κατά = 12 meq/l [HCO 3- ] = 12 meq/l, κατά 12 meq/l Η αύξηση του AG είναι ίση με την πτώση των [HCO 3- ]

309

310 Ο ασθενής δεν εμφανίζει υποξυγοναιμία ή νεφρική ανεπάρκεια [γλυκόζης] = 100 mg/dl Εικόνα μέθης Επόμενο βήμα υπολογισμός του ωσμωτικού χάσματος του πλάσματος

311 Ωσμωτικό χάσμα πλάσματος Μετρούμενη ωσμωτικότητα πλάσματος (Posm) = 346 mosm/ kg H 2 0 Υπολογιζόμενη ωσμωτικότητα = 2[Na + ] + [γλυκόζης] σε mg/dl/18 + [ουρίας] σε mg/dl/6 = (2 Χ 140) +100/ /6 = ,5 + 7 = mosm/kg H 2 0 Ωσμωτικό χάσμα πλάσματος = 53.5 mosm/kg H 2 0 (Παρουσία μίας ωσμωτικώς δραστικής ουσίας στο πλάσμα) Η ύπαρξη κρυστάλλων οξαλικού ασβεστίου στα ούρα που έχουν σχήμα φακέλου επιβεβαιώνει τη δηλητηρίαση από αιθυλενική γλυκόλη στην ασθενή

312

313 Αιθυλενική γλυκόλη Η αιθυλενική γλυκόλη χρησιμοποιείται ως αντιψυκτικό ή διαλύτης Έχει γλυκειά γεύση και συνήθως λαμβάνεται σε απόπειρες αυτοκτονίας Η αιθυλενική γλυκόλη μεταβολίζεται αρχικά σε γλυκοαλδεΰδη (από την αφυδρογονάση της αλκοόλης) και κατόπιν σε τοξικούς μεταβολίτες (γλυκολικό και οξαλικό οξύ) Το γλυκολικό οξύ είναι κυρίως υπεύθυνο για τη γένεση μεταβολικής οξέωσης με AG Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την εύρεση κρυστάλλων οξαλικού ασβεστίου στα ούρα που έχουν σχήμα φακέλου

314 Δηλητηριάσεις Τοξικότητα ΚΝΣ ARDS Νεφροί

315 Μικροσκοπική εξέταση ούρων Δηλητηρίαση με αιθυλενική γλυκόλη

316 Συμπερασματικά, η ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση από τοξίνες (δηλητηρίαση από αιθυλενική γλυκόλη)

317 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση β. Γαλακτική οξέωση γ. Μεταβολική οξέωση από τοξίνες δ. Διαβητική κετοξέωση

319 Ασθενής 50 ετών μεταφέρεται στο νοσοκομείο σε σύγχυση. Οι συνοδοί αναφέρουν ναυτία και καταβολή από εβδομάδος και από το ιστορικό προκύπτει γνωστή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια από 3ετίας. (FiO 2 21%) PO 2 = 76 mmhg ΡCO 2 = 24 mmhg ph = 7.28 [HCO 3- ] = 11 meq/l [Na + ] = 140 meq/l [Κ + ] = 5.3 meq/l [Cl - ] = 105 meq/l [Γλυκόζης] = 100 mg/dl [Ουρίας] = 240 mg/dl [Κρεατινίνης] = 6.0 mg/dl

320 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Διαβητική κετοξέωση β. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική οξέωση γ. Γαλακτική οξέωση δ. Μεταβολική οξέωση λόγω νεφρικής ανεπάρκειας

322

324

325 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 140 (105+11) = 24 meq/l AG κατά = 12 meq/l [HCO 3- ] = 11 meq/l, κατά 13 meq/l Η αύξηση του AG είναι ίση περίπου με την πτώση των [HCO 3- ]

326

327 Ο ασθενής δεν εμφανίζει κετοναιμία ή υποξυγοναιμία [Ουρίας] = 240 mg/dl [Κρεατινίνης] = 6.0 mg/dl GFR = (140 Ηλικία) Χ Σωματικό βάρος / 72 Χ Κρεατινίνη ορού = (140-50) Χ 70 / 72 Χ 6 = 6300 / 432 = 14,58 ml/min Nεφρική ανεπάρκεια με GFR < 20 ml/min

328

329 Νεφρική ανεπάρκεια Στα αρχικά στάδια, ο οργανισμός δεν αντιμετωπίζει πρόβλημα ρύθμισης της οξεοβασικής ισορροπίας. Παρ ότι χάνονται νεφρώνες που θα παρήγαγαν ΝΗ 3 για να αποβληθεί ως ΝΗ 4+, ο οργανισμός αντιρροπεί την απώλεια αυτή αυξάνοντας τη λειτουργία των φυσιολογικώς λειτουργούντων νεφρώνων Όταν ο GFR < 30 ml/min ΝΗ 3 (και ΝΗ 4+ ) μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό AG (νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου ΙΙΙ) Όταν ο GFR < 20 ml/min διαταραχή στη διήθηση των ανιόντων των οργανικών οξέων που παράγονται φυσιολογικά από το μεταβολισμό, με αποτέλεσμα να κατακρατούνται και να επιπροστίθεται (στην ήδη υπάρχουσα οξέωση) μια μεταβολική οξέωση με AG

330 Συμπερασματικά, o ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων λόγω νεφρικής ανεπάρκειας με GFR < 20 ml/min

331 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Διαβητική κετοξέωση β. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική οξέωση γ. Γαλακτική οξέωση δ. Μεταβολική οξέωση λόγω νεφρικής ανεπάρκειας

333 Άνδρας 36 ετών προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με κρίση αρτηριακής υπέρτασης (ΑΠ = 200/120 mmhg). (FiO 2 21%) PO 2 = 80 mmhg ΡCO 2 = 44 mmhg ph = 7.45 [HCO 3- ] = 30 meq/l [Na + ] = 138 meq/l [Κ + ] = 3.0 meq/l [Cl - ] = 102 meq/l [Γλυκόζης] = 100 mg/dl [Ουρίας] = 43 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl

337

338 Ο εξωκυττάριος όγκος είναι μειωμένος; Αρτηριακή υπέρταση (200/120 mmhg) Διόγκωση σφαγίτιδων εξωκυττάριος όγκος

339

340 Υπεραλδοστερονισμός Μεταβολική αλκάλωση με εξωκυττάριο όγκο και υποκαλιαιμία {[Κ + ] = 3.0 meq/l} Υπεραλδοστερονισμός; Υπεραλδοστερονισμός 1. Κατακράτηση Νa + και Η 2 Ο από τα αθροιστικά σωληνάρια 2. εξωκυττάριου όγκου και υπέρταση 3. απέκκριση K+ και Η+ υποκαλιαιμία + αλκάλωση Η υποκαλιαιμία μειώνει την ικανότητα των νεφρών να αποβάλλουν τα πλεονάζοντα HCO 3 και η αλκάλωση διατηρείται

341

342 Διερεύνηση Απαιτείται διερεύνηση του υπεραλδοστερονισμού για να τεθεί η τελική διάγνωση Τα επίπεδα της αλδοστερόνης εμφανίζουν διακυμάνσεις κατά την διάρκεια της ημέρας και η τιμή μέτρησης ενός δείγματος ανταποκρίνεται στη στάθμη εκείνη τη δεδομένη στιγμή Δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα από μόνο μια μέτρηση Η μέτρηση των επιπέδων στα ούρα αντανακλά καλύτερα την ημερήσια έκκριση

343 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική αλκάλωση με αυξημένο εξωκυττάριο όγκο λόγω υπερέκκρισης αλδοστερόνης (που δεν ρυθμίζεται από τον εξωκυττάριο όγκο όπως συμβαίνει φυσιολογικά)

346 Άνδρας 29 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με συμπτώματα σοβαρής αφυδάτωσης λόγω εμέτων και πολυουρίας. (FiO 2 21%) PO 2 = 76 mmhg ΡCO 2 = 28 mmhg ph = 7.32 [HCO 3- ] = 14 meq/l [Na + ] ούρων = 11 meq/l [Κ + ] ούρων = 21 meq/l [Cl - ] ούρων = 08 meq/l [Na + ] = 142 meq/l [Κ + ] = 5.5 meq/l [Cl - ] = 100 meq/l [Γλυκόζης] = 500 mg/dl [Ουρίας] = 37 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.0 mg/dl

347 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση + μεταβολική αλκάλωση β. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση δ. Μεταβολική οξέωση

348 ph = 7.32 (< 7.40) [HCO 3- ] = 14 meq/l (< 24 meq/l) Μεταβολική οξέωση (κύρια διαταραχή)

349

350 Είναι κατάλληλα η PCO 2 ; [HCO 3- ] = 14 meq/l, κατά 10 meq/l PCO 2 = 28 mmhg, αντιστοίχως κατά (10 Χ 1.2 = 12) 12 mmhg Η PCO 2 κατά 1.2 mmhg για κάθε 1 meq/l της [HCO 3- ]

351

352 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 142 (100+14) = 28 meq/l AG κατά 16 meq/l [HCO 3- ] = 14 meq/l, κατά 10 meq/l Η αύξηση του AG είναι μεγαλύτερη από την πτώση των [HCO 3- ] Συνυπάρχει μεταβολική αλκάλωση

353

354 [Γλυκόζη] = 500 mg/dl Μεταβολική οξέωση (διαβητική κετοξέωση) Αφυδάτωση Μεταβολική αλκάλωση με μειωμένο εξωκυττάριο όγκο [Na + ] ούρων = 11 meq/l και [Cl ] ούρων = 08 meq/l η του εξωκυττάριου όγκου οφείλεται στην απώλεια γαστρικών υγρών (λόγω εμέτων) και στην πολυουρία

355 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση με αυξημένο AG λόγω διαβητικής κετοξέωσης και μεταβολική αλκάλωση λόγω μειωμένου εξωκυττάριου όγκου (με μειωμένη [Cl ] ούρων ) συνεπεία επανειλλημμένων επεισοδίων εμέτων

356 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση + μεταβολική αλκάλωση β. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση δ. Μεταβολική οξέωση

358 Άνδρας 47 ετών, παχύσαρκος με αρτηριακή υπέρταση υπό συστηματική αγωγή με φουροσεμίδη, λαμβάνει από του στόματος αντιβιοτική αγωγή από εβδομάδος λόγω υποτροπιάζουσας χρόνιας ιγμορίτιδας. Προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω κοιλιακού άλγους και διαταραχών των κενώσεων. (FiO 2 21%) PO 2 = 81 mmhg ΡCO 2 = 26 mmhg ph = 7.28 [HCO 3- ] = 12 meq/l [Na + ] ούρων = 43 meq/l [Κ + ] ούρων = 21 meq/l [Cl - ] ούρων = 39 meq/l [Na + ] = 142 meq/l [Κ + ] = 4.0 meq/l [Cl - ] = 102 meq/l [Γλυκόζης] = 118 mg/dl [Ουρίας] = 76 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl [Γαλακτικού οξέος] = 1.9 meq/l Posm = 312 mosm/kg H 2 0

359 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση β. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση δ. Μεταβολική οξέωση + μεταβολική αλκάλωση

361

362 Είναι κατάλληλα η PCO 2 ; [HCO 3- ] = 12 meq/l, κατά 12 meq/l PCO 2 = 26 mmhg, αντιστοίχως κατά (12 Χ 1.2 = 14.4) 14 mmhg Η PCO 2 κατά 1.2 mmhg για κάθε 1 meq/l της [HCO 3- ]

363

364 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 142 (102+12) = 28 meq/l AG κατά 16 meq/l [HCO 3- ] = 12 meq/l, κατά 12 meq/l Η αύξηση του AG είναι μεγαλύτερη από την πτώση των [HCO 3- ] Συνυπάρχει μεταβολική αλκάλωση

365

366 Μεταβολική αλκάλωση με μειωμένο εξωκυττάριο όγκο [Na + ] ούρων = 43 meq/l και [Cl ] ούρων = 39 meq/l η του εξωκυττάριου όγκου έχει συμβεί από τους νεφρούς λόγω πρόσφατης λήψης διουρητικών φαρμάκων

367 Που οφείλεται η μεταβολική οξέωση; [Γλυκόζης] και [Γαλακτικού οξέος] = φυσιολογικές Ο ασθενής δεν πάσχει από νεφρική ανεπάρκεια Μετρούμενη ωσμωτικότητα πλάσματος (Posm) = 312 mosm/kg H 2 0 Υπολογιζόμενη ωσμωτικότητα = 2[Na] + [γλυκόζης] σε mg/dl/18 + [ουρίας] σε mg/dl/6 = (2 Χ 140) +118/ /6 = = mosm/kg H 2 0 Δεν υπάρχει ωσμωτικό χάσμα πλάσματος και άρα δεν υπάρχει ωσμωτικώς δραστική ουσία στο πλάσμα (τοξίνη) Παχυσαρκία (δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες) και λήψη αντιβιοτικής αγωγής πιθανή D-γαλακτική οξέωση

368 D-γαλακτική οξέωση Παραγωγή D-γαλακτικού οξέος από βακτηρίδια του γαστρεντερικού σωλήνα και συστηματική απορρόφηση του οξέος αυτού: 1. του χρόνου διάβασης του γαστρεντερικού η οποία οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των βακτηριδίων 2. Χορήγηση αντιβιοτικών, με αποτέλεσμα την αλλαγή της φυσιολογικής χλωρίδας και την επικράτηση βακτηριδιακών στελεχών που να μπορούν να παράγουν D-γαλακτικό οξύ 3. Τροφή πλούσια σε υδατάνθρακες, που αποτελούν υπόστρωμα για τη σύνθεση του D-γαλακτικού οξέος από τα βακτηρίδια

369 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση με αυξημένο AG λόγω D-γαλακτικής οξέωσης και μεταβολική αλκάλωση λόγω μειωμένου εξωκυττάριου όγκου (με [Cl ] ούρων > 20 meq/l) συνεπεία πρόσφατης λήψης διουρητικών φαρμάκων

370 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Μεταβολική οξέωση β. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση γ. Μεταβολική αλκάλωση δ. Μεταβολική οξέωση + μεταβολική αλκάλωση

372 Άνδρας 49 ετών, βαρύς καπνιστής, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω επανειλημμένων επεισοδίων εμέτων το τελευταίο 8ωρο. (FiO 2 21%) PO 2 = 55 mmhg ΡCO 2 = 58 mmhg ph = 7.39 [HCO 3- ] = 34 meq/l [Na + ] = 133 meq/l [Κ + ] = 3.8 meq/l [Cl - ] = 100 meq/l [Γλυκόζης] = 110 mg/dl [Ουρίας] = 82 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.4 mg/dl

374 ph = 7.39 (< 7.40) ΡCO 2 = 58 mmhg (> 40 mmhg) Αναπνευστική οξέωση (κύρια διαταραχή)

375 Η αναπνευστική οξέωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 34 meq/l, κατά 10 meq/l PCO 2 = 58 mmhg, κατά 18 mmhg Οξεία ΑΟ (;) [HCO 3- ] κατά 1 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = = 25.8 meq/l Χρόνια ΑΟ (;) [HCO 3- ] κατά 3.5 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = = 30.3 meq/l [HCO 3- ] > 3.5 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2 Αναπνευστική οξέωση + Μεταβολική αλκάλωση (πιθανή ΧΑΠ) + (έμετοι)

376

377 (Α-a) DO 2 (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 = [150 (1.25 Χ 58)] 55 = = 22.5 mmhg (Α-a) DO 2 = πνευμονική νόσος (πιθανή ΧΑΠ)

378 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει αναπνευστική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση λόγω πιθανής χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και επανειλημμένων επεισοδίων εμέτων

381 Γυναίκα 22 ετών με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών σε ημικωματώδη κατάσταση. Οι οικείοι αναφέρουν ότι έχει λάβει πολλά δισκία ακετυλοσαλικυλικού οξέος. (FiO 2 21%) PO 2 = 54 mmhg ΡCO 2 = 20 mmhg ph = 7.44 [HCO 3- ] = 13 meq/l [Na + ] = 132 meq/l [Κ + ] = 4.0 meq/l [Cl - ] = 100 meq/l [Γλυκόζης] = 122 mg/dl [Ουρίας] = 48 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl

383 ph = 7.44 (> 7.40) ΡCO 2 = 20 meq/l (< 40 mmhg) Αναπνευστική αλκάλωση (κύρια διαταραχή)

384 Η αναπνευστική αλκάλωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 13 meq/l, κατά 11 meq/l PCO 2 = 20 mmhg, κατά 20 mmhg Οξεία ΑΑ (;) [HCO 3- ] κατά 2 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = 24-4 = 20 meq/l Χρόνια ΑΑ (;) [HCO 3- ] κατά 4 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = 24-8 = 16 meq/l [HCO 3- ] > 4 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2 Αναπνευστική αλκάλωση + Mεταβολική οξέωση

385 AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 132 (100+13) = 19 meq/l AG κατά 7 meq/l [HCO 3- ] = 13 meq/l, κατά 7 meq/l (από τα 20 meq/l) Το AG είναι όσο είναι η της [HCO 3- ] από τα 20 meq/l Αντιρρόπηση στην οξεία αναπνευστική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση με AG που οφείλεται σε L-γαλακτική οξέωση

386

387 Συμπερασματικά η ασθενής εμφανίζει οξεία αναπνευστική αλκάλωση και μεταβολική (γαλακτική) οξέωση λόγω δηλητηρίασης από σαλικυλικά

390 Γυναίκα 64 ετών, με συμφορητική ανεπάρκεια και υπό συστηματική αγωγή με φουροσεμίδη, μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με ταχύπνοια και δύσπνοια. (FiO 2 21%) PO 2 = 63 mmhg ΡCO 2 = 30 mmhg ph = 7.53 [HCO 3- ] = 24 meq/l [Na + ] ούρων = 42 meq/l [Κ + ] ούρων = 23 meq/l [Cl - ] ούρων = 39 meq/l [Na + ] = 139 meq/l [Κ + ] = 4.0 meq/l [Cl - ] = 104 meq/l [Γλυκόζης] = 130 mg/dl [Ουρίας] = 48 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl

393 Η αναπνευστική αλκάλωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 24 meq/l (φυσιολογική) PCO 2 = 30 mmhg, κατά 10 mmhg Οξεία ΑΑ (;) [HCO 3- ] κατά 2 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = 24-2 = 22 meq/l Χρόνια ΑΑ (;) [HCO 3- ] κατά 4 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = 24-4 = 20 meq/l Αναπνευστική αλκάλωση + Mεταβολική αλκάλωση

394

395 Η αναπνευστική αλκάλωση οφείλεται στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (υποξαιμία) Ο ασθενής έχει μεταβολική αλκάλωση με εξωκυττάριο όγκο και αφού [Na + ] ούρων = 42 meq/l και [Cl ] ούρων = 39 meq/l, η του εξωκυττάριου όγκου έχει συμβεί από τους νεφρούς λόγω πρόσφατης λήψης διουρητικών φαρμάκων

396 Συμπερασματικά η ασθενής εμφανίζει αναπνευστική αλκάλωση λόγω συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και μεταβολική αλκάλωση λόγω μειωμένου εξωκυττάριου όγκου (με αυξημένη [Cl ] ούρων ) συνεπεία πρόσφατης λήψης διουρητικών φαρμάκων

399 Ασθενής 60 ετών με ιστορικό ΧΑΠ υπό οξυγονοθεραπεία κατ οίκον και πνευμονικής καρδίας προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με θωρακαλγία και υπόταση. (FiO 2 21%) PO 2 = 45 mmhg ΡCO 2 = 57 mmhg ph = 7.38 [HCO 3- ] = 33 meq/l [Na + ] = 134 meq/l [Κ + ] = 3.7 meq/l [Cl - ] = 98 meq/l [Γλυκόζης] = 104 mg/dl [Ουρίας] = 60 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.2 mg/dl

400 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Χρόνια αναπνευστική οξέωση β. Οξεία αναπνευστική οξέωση γ. Αναπνευστική οξέωση + μεταβολική αλκάλωση δ. Αναπνευστική οξέωση + μεταβολική οξέωση

402 Η αναπνευστική οξέωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 33 meq/l, κατά 9 meq/l PCO 2 = 57 mmhg, κατά 17 mmhg Οξεία ΑΟ (;) [HCO 3- ] κατά 1 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = = 25.7 meq/l Χρόνια ΑΟ (;) [HCO 3- ] κατά 3.5 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = = 29.9 meq/l [HCO 3- ] > 3.5 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2 Αναπνευστική οξέωση + Μεταβολική αλκάλωση

403

404 (Α-a) DO 2 (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 = [150 (1.25 Χ 57)] 45 = = mmhg (Α-a) DO 2 = πνευμονική νόσος (ΧΑΠ)

405 Αναπνευστική οξέωση + Μεταβολική αλκάλωση Η μικτή διαταραχή αναπνευστικής οξέωσης και μεταβολικής αλκάλωσης είναι ιδιαίτερα συχνή στους ασθενείς με υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια, καθώς οι περισσότεροι απ αυτούς έχουν πνευμονική καρδία (cor pulmonale) με παρουσία οιδημάτων (χρήση διουρητικών φαρμάκων)

406 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει αναπνευστική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση λόγω ΧΑΠ και πνευμονικής καρδίας (οιδήματα) και πιθανή χρήση διουρητικών φαρμάκων

407 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Χρόνια αναπνευστική οξέωση β. Οξεία αναπνευστική οξέωση γ. Αναπνευστική οξέωση + μεταβολική αλκάλωση δ. Αναπνευστική οξέωση + μεταβολική οξέωση

409 Άνδρας 68 ετών, με γνωστό ιστορικό ΧΑΠ υπό οξυγονοθεραπεία κατ οίκον, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με δύσπνοια προοδευτικά επιδεινούμενη, παραγωγικό βήχα και διάρροιες από διημέρου. (FiO 2 21%) PO 2 = 56 mmhg ΡCO 2 = 60 mmhg ph = 7.22 [HCO 3- ] = 24 meq/l [Na + ] = 137 meq/l [Κ + ] = 4.0 meq/l [Cl - ] = 101 meq/l [Γλυκόζης] = 107 mg/dl [Ουρίας] = 52 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl

412 Η αναπνευστική οξέωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 24 meq/l (φυσιολογική) PCO 2 = 60 mmhg, κατά 20 mmhg Οξεία ΑΟ (;) [HCO 3- ] κατά 1 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2, δηλαδή [HCO 3- ] = = 26 meq/l [HCO 3- ] < 1 meq/l για κάθε 10 mmhg της PCO 2 Αναπνευστική οξέωση + Μεταβολική οξέωση

413

414 AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 137 (101+24) = 12 meq/l AG φυσιολογικό Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό AG που οφείλεται στις διάρροιες (άμεση απώλεια [HCO 3- ] από το ΓΕΣ)

415 (Α-a) DO 2 (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 = [150 (1.25 Χ 60)] 56 = = 19 mmhg (Α-a) DO 2 = πνευμονική νόσος (ΧΑΠ)

416 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει αναπνευστική οξέωση και μεταβολική οξέωση λόγω παρόξυνσης ΧΑΠ και διαρροιών

419 Άνδρας 22 ετών, με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με επιγαστραλγία και διάρροια από 24ώρου. (FiO 2 21%) PO 2 = 86 mmhg ΡCO 2 = 40 mmhg ph = 7.10 [HCO 3- ] = 12 meq/l [Na + ] = 133 meq/l [Κ + ] = 2.8 meq/l [Cl - ] = 109 meq/l [Γλυκόζης] = 107 mg/dl [Ουρίας] = 52 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl

420 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Χρόνια αναπνευστική οξέωση β. Οξεία αναπνευστική οξέωση γ. Μεταβολική οξέωση δ. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική οξέωση

422

423 Είναι αμιγής η μεταβολική οξέωση; [HCO 3- ] = 12 meq/l, κατά 12 meq/l Αναμενόμενη PCO 2 = 12 Χ 1.2 = 14.4 mmhg (PCO 2 = mmhg) PCO 2 = 40 mmhg Συνυπάρχει αναπνευστική οξέωση

424

425 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 133 (109+12) = 12 meq/l AG = φυσιολογικό Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό AG που οφείλεται σε απώλεια HCO 3 - από το γαστρεντερικό σωλήνα λόγω διαρροιών

426

427 (Α-a) DO 2 (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 = [150 (1.25 Χ 40)] 86 = = 14 mmhg Φυσιολογική (Α-a) DO 2 = νευρολογική ή μυϊκή πάθηση

428 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων λόγω άμεσης απώλειας HCO - 3 από το γαστρεντερικό σωλήνα συνεπεία διαρροιών και αναπνευστική οξέωση λόγω μυϊκής αδυναμίας και υποαερισμού συνεπεία υποκαλιαιμίας και διαρροιών

429 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Χρόνια αναπνευστική οξέωση β. Οξεία αναπνευστική οξέωση γ. Μεταβολική οξέωση δ. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική οξέωση

431 Άνδρας 31 ετών, με γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. (FiO 2 21%) PO 2 = 82 mmhg ΡCO 2 = 45 mmhg ph = 7.20 [HCO 3- ] = 17 meq/l [Na + ] = 140 meq/l [Κ + ] = 4.6 meq/l [Cl - ] = 103 meq/l [Γλυκόζης] = 117 mg/dl [Ουρίας] = 52 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.1 mg/dl

432 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Χρόνια αναπνευστική οξέωση β. Οξεία αναπνευστική οξέωση γ. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική οξέωση δ. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση

434

435 Είναι αμιγής η μεταβολική οξέωση; [HCO 3- ] = 17 meq/l, κατά 7 meq/l Η αναμενόμενη της PCO 2 = 7 Χ1.2 = 8.4 mmhg PCO 2 = 45 mmhg, κατά 5 meq/l Συνυπάρχει αναπνευστική οξέωση

436 Είναι το χάσμα ανιόντων (Anion Gap); AG = [Na + ] {[Cl - ] + [HCO 3- ]} = 140 (103+17) = 20 meq/l AG κατά 8 meq/l [HCO 3- ] = 17 meq/l, έχει κατά 7 meq/l Η αύξηση του AG είναι περίπου ίση με την πτώση των [HCO 3- ] Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων που οφείλεται σε L-γαλακτική οξέωση τύπου Α (η γαλακτική οξέωση δεν οφείλεται σε μείωση της DΟ 2, αλλά σε αύξηση των ενεργειακών αναγκών λόγω των γενικευμένων τονικοκλονικών σπασμών)

437

438 Αντιστρόφως ph = 7.20 (< 7.40) ΡCO 2 = 45 mmhg (> 40 mmhg) Αναπνευστική οξέωση

439 Η αναπνευστική οξέωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 17 meq/l, κατά 7 meq/l PCO 2 = 45 mmhg, κατά 5 mmhg Η [HCO 3- ] αντί για αυξημένη είναι μειωμένη Αναπνευστική οξέωση + Μεταβολική οξέωση

440

441 (Α-a) DO 2 (Α-a) DO 2 = [ Χ (PCO 2 )] - PaO 2 = [150 (1.25 Χ 45)] 82 = = mmhg Φυσιολογική (Α-a) DO 2 = νευρολογική ή μυϊκή πάθηση

442 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων (L-γαλακτική οξέωση τύπου Α) και αναπνευστική οξέωση λόγω γενικευμένων τονικλονικών σπασμών

443 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Χρόνια αναπνευστική οξέωση β. Οξεία αναπνευστική οξέωση γ. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική οξέωση δ. Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση

445 Γυναίκα 32 ετών, εγκυμονούσα, προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με ταχύπνοια, αδυναμία, ζάλη και επανειλημμένα επεισόδια εμέτων. (FiO 2 21%) PO 2 = 63 mmhg ΡCO 2 = 30 mmhg ph = 7.63 [HCO 3- ] = 31 meq/l [Na + ] ούρων = 10 meq/l [Κ + ] ούρων = 22 meq/l [Cl - ] ούρων = 09 meq/l [Na + ] = 139 meq/l [Κ + ] = 3.0 meq/l [Cl - ] = 94 meq/l [Γλυκόζης] = 106 mg/dl [Ουρίας] = 35 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.0 mg/dl

446 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Οξεία αναπνευστική αλκάλωση β. Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση γ. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση δ. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική αλκάλωση

448 Η αναπνευστική αλκάλωση είναι οξεία ή χρόνια; Αμιγής ή συνυπάρχει μεταβολική διαταραχή; [HCO 3- ] = 31 meq/l, κατά 7 meq/l PCO 2 = 30 mmhg, κατά 10 mmhg Η [HCO 3- ] αντί για μειωμένη είναι αυξημένη Αναπνευστική αλκάλωση + Mεταβολική αλκάλωση

449

450 Η αναπνευστική αλκάλωση οφείλεται στον υπεραερισμό λόγω εγκυμοσύνης Η ασθενής έχει μεταβολική αλκάλωση με εξωκυττάριο όγκο και αφού [Na + ] ούρων = 10 meq/l και [Cl ] ούρων = 09 meq/l, η του εξωκυττάριου όγκου οφείλεται στην απώλεια γαστρικών υγρών λόγω εμέτων

451 Συμπερασματικά, η ασθενής εμφανίζει αναπνευστική αλκάλωση λόγω υπεραερισμού συνεπεία εγκυμοσύνης και μεταβολική αλκάλωση λόγω μειωμένου εξωκυττάριου όγκου (με μειωμένη [Cl ] ούρων ) συνεπεία επανειλημμένων επεισοδίων εμέτων

452 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Οξεία αναπνευστική αλκάλωση β. Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση γ. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση δ. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική αλκάλωση

454 Άνδρας 60 ετών με κίρρωση και υπό συστηματική αγωγή με φουροσεμίδη μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. (FiO 2 21%) PO 2 = 74 mmhg ΡCO 2 = 44 mmhg ph = 7.58 [HCO 3- ] = 40 meq/l [Na + ] ούρων = 42 meq/l [Κ + ] ούρων = 23 meq/l [Cl - ] ούρων = 37 meq/l [Na + ] = 138 meq/l [Κ + ] = 4.4 meq/l [Cl - ] = 100 meq/l [Γλυκόζης] = 112 mg/dl [Ουρίας] = 88 mg/dl [Κρεατινίνης] = 1.4 mg/dl

455 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Οξεία αναπνευστική αλκάλωση β. Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση γ. Mεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική αλκάλωση δ. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση

456 ph = 7.58 (> 7.40) [HCO 3- ] = 40 meq/l (> 24 meq/l) Μεταβολική αλκάλωση (κύρια διαταραχή)

457 Είναι αμιγής η μεταβολική αλκάλωση; [HCO 3- ] = 40 meq/l, κατά 16 meq/l Η αναμενόμενη PCO 2 = 40 + (16 Χ 0.7) = = 51 mmhg περίπου ( κατά 11 meq/l) PCO 2 = 44 mmhg, κατά 4 mmhg Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική αλκάλωση

458 Ο ασθενής έχει μεταβολική αλκάλωση με εξωκυττάριο όγκο και αφού [Na + ] ούρων = 42 meq/l και [Cl ] ούρων = 37 meq/l, η του εξωκυττάριου όγκου έχει συμβεί από τους νεφρούς λόγω πρόσφατης λήψης διουρητικών φαρμάκων Η αναπνευστική αλκάλωση οφείλεται στην άμεση διέγερση του κέντρου της αναπνοής από την κατακράτηση αμινών λόγω κίρρωσης (ηπατική ανεπάρκεια)

459 Συμπερασματικά, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολική αλκάλωση λόγω μειωμένου εξωκυττάριου όγκου (με αυξημένη [Cl ] ούρων ) συνεπεία (και πρόσφατης) λήψης διουρητικών φαρμάκων και αναπνευστική αλκάκωση λόγω άμεσης διέγερσης του αναπνευστικού κέντρου συνεπεία ηπατικής ανεπάρκειας

460 Ποια είναι η διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας; α. Οξεία αναπνευστική αλκάλωση β. Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση γ. Mεταβολική αλκάλωση + αναπνευστική αλκάλωση δ. Αναπνευστική αλκάλωση + μεταβολική οξέωση

461

Δείτε περισσότερα