ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΠΡΟΣΦΥΣΗΣ ΦΥΡΑΜΑΤΩΝ ΕΜΦΡΑΞΗΣ ΡΙΖΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΚΕΚΗ ΠΑΡΘΕΝΟΠΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΥ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΙΣΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΝΔΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΠΡΟΣΦΥΣΗΣ ΦΥΡΑΜΑΤΩΝ ΕΜΦΡΑΞΗΣ ΡΙΖΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΚΕΚΗ ΠΑΡΘΕΝΟΠΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009 1

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΙΣΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΝΔΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΠΡΟΣΦΥΣΗΣ ΦΥΡΑΜΑΤΩΝ ΕΜΦΡΑΞΗΣ ΡΙΖΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΚΕΚΗ ΠΑΡΘΕΝΟΠΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009 2

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΠΕΛΤΕΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΖΙΑΦΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΛΑΜΠΡΙΑΝΙΔΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ - ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα 1. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 5 2. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 6 3. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 10 Προετοιμασία δειγμάτων 10 Θέρμανση δειγμάτων 14 SBS μέτρηση και στατιστική ανάλυση 15 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 17 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 18 6. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 25 7. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ 30 8. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ 31 4

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στις σύγχρονες τεχνικές έμφραξης του ριζικού σωλήνα όπου γίνεται θερμή συμπύκνωση της γουταπέρκας, τα φυράματα υποβάλλονται σε υψηλές θερμοκρασίες αναγκαίες για την πλαστικοποίηση της γουταπέρκας. Παρ όλ αυτά υπάρχουν ελάχιστες αναφορές στην επίδραση της αυξημένης αυτής θερμοκρασίας στις φυσικές ιδιότητες ενός φυράματος. Ο σκοπός αυτής της διπλωματικής διατριβής είναι να συγκρίνει την αντοχή του προσφυτικού δεσμού στη διάτμηση των φυραμάτων AH26 και Sealapex σε ανθρώπινη οδοντίνη, με ή χωρίς εφαρμογή θερμότητας. Χρησιμοποιήθηκε οδοντίνη μύλης 30 ανθρώπινων γομφίων, η οποία παρασκευάστηκε και τοποθετήθηκε σε διάταξη διάτμησης «ενός επιπέδου», σύμφωνα με την περιγραφή των Watanabe και συν. Τα δείγματα οδοντίνης χωρίστηκαν τυχαία σε 2 ομάδες των 30. Στην πρώτη ομάδα χρησιμοποιήθηκε το φύραμα AH26, ενώ στη δεύτερη το Sealapex. Κάθε ομάδα χωρίστηκε στη συνέχεια σε δύο υποομάδες με 15 δείγματα η καθεμιά, από τις οποίες στη μεν πρώτη το φύραμα παραμένει ως έχει, ενώ στη δεύτερη θερμάνθηκε με ειδική ηλεκτρική αντίσταση που λειτουργούσε στους 200 C επί 15 δευτερόλεπτα Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην αντοχή του προσφυτικού δεσμού στη διάτμηση των AH26 και Sealapex είτε με είτε χωρίς εφαρμογή θερμότητας. Το γεγονός αυτό υποδεικνύει ότι η χρήση των φυραμάτων αυτών με όλες τις τεχνικές έμφραξης θερμής συμπύκνωσης της γουταπέρκας μπορεί να θεωρηθεί ασφαλής, τουλάχιστον από πλευράς πρόσφυσης. 5

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες επιτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας είναι ο σωστός χημικομηχανικός καθαρισμός και διαμόρφωση του ριζικού σωλήνα, που ακολουθείται από την ερμητική τρισδιάστατη έμφραξη του (32). Έχει αποδειχθεί ότι οι μικροοργανισμοί και τα υποπροϊόντα τους προκαλούν ακρορριζική περιοδοντίτιδα (20,35,36) και κατ επέκταση αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας (36,24). Η τρισδιάστατη έμφραξη του ριζικού σωλήνα εξασφαλίζει τον αποκλεισμό εισόδου μικροργανισμών από τη στοματική κοιλότητα και τους περιακρορριζικούς ιστούς, αλλά και τον ενταφιασμό αυτών που πιθανώς να παραμένουν μετά την προπαρασκευή του ριζικού σωλήνα. Εφόσον στους μικροργανισμούς αυτούς δεν μπορούν να φτάσουν ιστικά υγρά ή άλλα προϊόντα αποτρέπεται έτσι η αναπαραγωγή και ο πολλαπλασιασμός τους σε αριθμό ικανό να προκαλέσει ακρορριζική περιοδοντίτιδα (14,15). Το κύριο εμφρακτικό υλικό δεν είναι άλλο στην πλειονότητα των περιπτώσεων από τη γουταπέρκα, εξαιτίας των μηχανικών, φυσικών και βιολογικών της ιδιοτήτων και της ικανότητας της να εμφράσει ανωμαλίες του ριζικού σωλήνα κατά τη συμπύκνωσή της (32). Για χρόνια κυριαρχούσαν στην κλινική πράξη οι τεχνικές ψυχρής έμφραξης γουταπέρκας σε συνδυασμό με κάποιο φύραμα, με πιο δημοφιλή την τεχνική πλάγιας συμπύκνωσης της γουταπέρκας. Τα κυριότερα μειονεκτήματα της μεθόδου περιγράφηκαν μεταξύ άλλων και από τους Schilder 1967, Brayton et.al., 1973, Goldman et.al.,1975 και Torabinejad et.al.,1978 (31,5,34) και περιλαμβάνουν, τη παρουσία κενών μεταξύ βοηθητικών κώνων γουταπέρκας και οδοντικού τοιχώματος, αλλά και κενών μεταξύ των κώνων, την αδυναμία της τεχνικής να εμφράξει παράπλευρους ριζικούς σωλήνες, την ανομοιόμορφη κατανομή του φυράματος κατά μήκος του ριζικού σωλήνα και την αδυναμία συμπύκνωσης σε 6

ριζικούς σωλήνες με ακρορριζική κάμψη, όπου τελικά το ακρορριζικό τριτημόριο αυτών εμφράσεται με την τεχνική μονού κώνου, δηλαδή, με ένα κύριο κώνο και φύραμα. Το 1967 o Schilder (31) ανέπτυξε την τεχνική θερμής κάθετης συμπύκνωσης γουταπέρκας προσπαθώντας να μεγιστοποιήσει τη μετακίνηση της γουταπέρκας σε ανωμαλίες του ριζικού σωλήνα, γεγονός που δεν μπορούσε να συμβεί με την ψυχρή πλάγια συμπύκνωση γουταπέρκας. Η τεχνική του στηρίχτηκε στη φιλοσοφία της θερμοπλαστικοποίησης της γουταπέρκας και διασφάλιζε τη ροή της σε περιοχές του ριζικού σωλήνα που αλλιώς θα έμεναν ανέμφρακτες. Κατά τη σωστή εφαρμογή της τεχνικής είναι δυνατόν να παρατηρηθούν εμφραγμένοι παράπλευροι ριζικοί σωλήνες σε μυλικό, μέσο και ακρορριζικό τριτημόριο, όπως επίσης και σε ακρορριζικούς διχασμούς, ακρορριζικά δέλτα, ακρορριζικούς θυσάνους με πολλαπλά δευτερεύοντα ακρορριζικά τρήματα. Η τεχνική θερμής κάθετης συμπύκνωσης γουταπέρκας αποτέλεσε το έναυσμα περαιτέρω εξελίξεων, όπως η τεχνικής έγχυσης θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας, η τεχνική συνεχόμενου κύματος συμπύκνωσης γουταπέρκας και τεχνικές που χρησιμοποιούν φορείς γουταπέρκας (7,6,12). Όλες αυτές στοχεύουν στην παραγωγή ομοιογενούς και καλά προσαρμοσμένης στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα έμφραξης, εξαιτίας της ροής της γουταπέρκας σε ανωμαλίες του ριζικού σωλήνα που εξασφαλίζει η θερμοπλαστικοποίησή της, και τελικά σε μείωση της μικροδιείσδυσης (34,50,46). Βέβαια, παρά τη μετακίνηση της γουταπέρκας σε ανωμαλίες του ριζικού σωλήνα μετά τη θερμοπλαστικοποίησή της κρίνεται απαραίτητη η χρήση ενός φυράματος για την πλήρωση τυχόν κενών που παραμένουν μεταξύ γουταπέρκας και τοιχωμάτων του ριζικού σωλήνα (51,37). Άλλος σημαντικός παράγοντας που επιβάλλει τη σύγχρονη χρήση ενός φυράματος για την επίτευξη ερμητικής έμφραξης είναι η αδυναμία της γουταπέρκας να σχηματίσει απευθείας χημικό δεσμό με τα οδοντινικά τοιχώματα (18). 7

Προκειμένου να εγκριθεί ένα φύραμα για χρήση στην κλινική πράξη εξετάζεται από το Διεθνή Οργανισμό Τυποποίησης ISO βάσει προτύπου (18) ως προς τα παρακάτω στοιχεία: Συστατικά (ελεύθερο ξένων υλών) Τοξικότητα Ιξώδες Χρόνο εργασίας Χρόνο πήξης Πάχος στρώματος υλικού Ακτινοσκιερότητα Διαλυτότητα αποδόμηση Η πρόσφυση ενός φυράματος στα οδοντινικά τοιχώματα δε συμπεριλαμβάνεται στα παραπάνω, ούτε στις οδηγίες της ANSI/ADA (specification no. 57) (1) για τις απαιτούμενες ιδιότητες φυραμάτων, έχει αποτελέσει όμως το αντικείμενο μελέτης ερευνητών τα τελευταία χρόνια (13,27,28). Η αποκατάσταση ενός θεραπευμένου δοντιού συχνά περιλαμβάνει χειρισμούς που μπορεί να χαλαρώσουν το εμφρακτικό υλικό από τα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα (39), και έτσι προέκυψε το ερώτημα σχετικά με το ρόλο που μπορεί να παίζει μακροπρόθεσμα η πρόσφυση του φυράματος στην επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας. Σήμερα θεωρείται ότι η πρόσφυση προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα τόσο σε στατικές όσο και σε δυναμικές συνθήκες. Στην πρώτη περίπτωση εξαλείφει τον τυχόν εναπομείναντα χώρο που θα επέτρεπε τη διείσδυση υγρών μεταξύ του κύριου εμφρακτικού υλικού και των τοιχωμάτων του ριζικού σωλήνα (28), ενώ στην τελευταία περίπτωση είναι απολύτως απαραίτητη για την αντίσταση της έμφραξης στη μετατόπιση κατά επακόλουθους χειρισμούς, όπως είναι η παρασκευή χώρου για τοποθέτηση άξονα (24). 8

Σε όλες τις σύγχρονες τεχνικές έμφραξης ριζικών σωλήνων όπου γίνεται θερμή συμπύκνωση της γουταπέρκας, τα φυράματα υποβάλλονται σε υψηλές θερμοκρασίες αναγκαίες για την πλαστικοποίηση της γουταπέρκας. Η άνοδος της θερμοκρασίας μπορεί λογικά να επηρεάσει ορισμένες ιδιότητες των φυραμάτων, όμως μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν ερευνητικά δεδομένα για την επίδραση της θερμοκρασίας στην πρόσφυση των φυραμάτων στη οδοντίνη. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η σύγκριση της πρόσφυσης των φυραμάτων AH26 και Sealapex, με και χωρίς τη χρήση θερμότητας, σε ανθρώπινη οδοντίνη που είχε χηλιστεί με 17% EDTA για τη αφαίρεση του smear layer. 9

ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Προετοιμασία δειγμάτων Για την εργασία αυτή χρησιμοποιήθηκε οδοντίνη ανθρώπινων γομφίων από ασθενείς ηλικίας 35 έως 55 χρονών. Οι γομφίοι αρχικά αποθηκεύθηκαν σε αποσταγμένο νερό θερμοκρασίας -20 C χρήση εντός 4 μηνών από την εξαγωγή τους. Οι μαλακοί ιστοί αφαιρέθηκαν μηχανικά από την εξωτερική επιφάνεια των ριζών πριν από τη χρήση των δοντιών. Στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκε δίσκος κοπής χαμηλής ταχύτητας από διαμάντι (Isomet Buehler, lake Bluff, IL) γα ι την απομάκρυνση των ριζών και 2 εκατέρωθεν επιμηκών τομών (εγγύς και άπω) πάχους 1,5 χιλιοστών από τη μύλη. Το κομμάτι της μύλης που απέμεινε χωρίστηκε στα δύο με μια επιμήκη τομή κατά παρειογλωσσική κατεύθυνση. Έτσι, προέκυψαν τελικά δύο ισοπαχή δείγματα οδοντίνης από κάθε γομφίο. Η αδρότητα της οδοντινικής επιφάνειας των δειγμάτων τυποποιήθηκε με χρήση γυαλόχαρτου 600 grit σε υγρό περιβάλλον υποχλωριώδους νατρίου 2,5% (NaOCl). Τετράγωνα κομμάτια αυτοκόλλητης ταινίας Teflon τρυπήθηκαν, ώστε να προκύψει στο κέντρο τους μία στρόγγυλη τρύπα διαμέτρου 3χιλ, και στη συνέχεια τοποθετήθηκαν στην επιφάνεια των δειγμάτων, με σκοπό να τυποποιηθεί αυστηρά η επιφάνεια της οδοντίνης που θα έρθει σε επαφή με το φύραμα. Τα δείγματα τοποθετήθηκαν σε διάταξη διάτμησης «ενός επιπέδου», όπως έχει περιγραφεί από τον Watanabe και συν. (47,48), (εικόνες 1-5) για να ακολουθήσει χήλιση της οδοντινικής επιφάνειας με 17% αιθυλενοδιαμινοτετραοξεικό οξύ, ξέπλυμα με αποσταγμένο νερό και στέγνωμα με κώνους χάρτου. Τέλος, τα φυράματα ΑΗ26 και Sealapex αναμίχθηκαν σύμφωνα με τις οδηγίες των κατασκευαστών και τοποθετήθηκαν στις οδοντινικές επιφάνειες. 10

Ε ικόνα 1: Κατασκευή των πλακιδίων της διάταξης διάτμησης A: Αποκοπή από το φύλλο του ακετοπολυμερούς, τεμαχίων διαστάσεων 4 Χ 5 cm. B: Διανοίγεται η οπή έλξης σε όλα τα πλακίδια. Γ: Διανοίγονται τρεις οπές στις κατάλληλες θέσεις. Οι ακραίες οπές είναι οι οπές σύνδεσης. Δ: Στα πλακίδια υποστρώματος, η μεσαία οπή διανοίγεται μέχρι τη διάμετρο των 12 mm E: Στα πλακίδια υλικού, η μεσαία οπή διανοίγεται μέχρι τη διάμετρο των 6 mm. Αυτή η διάμετρος παραμένει σταθερή για μια απόσταση 2 mm από την πλευρά πρόσφυσης και μετά διαμορφώνεται έτσι ώστε να λάβει σχήμα κόλουρου κώνου. ΣΤ: Εγκάρσια τομή διερχόμενη από το μέσον πλακιδίου υποστρώματος. Διακρίνεται η εγκοπή που συγκρατεί το υλικό παγίωσης εντός της οπής υποστρώματος. Η πλευρά πρόσφυσης επισημαίνεται με το δείκτη. Ζ: Εγκάρσια τομή διερχόμενη από το μέσον πλακιδίου υλικού. Διακρίνεται η διαμόρφωση της οπής υλικού. Η πλευρά πρόσφυσης επισημαίνεται με το δείκτη 11

Εικόνα 2: Η γυάλινη πλάκα έρχεται σε επαφή με το πλακίδιο υποστρώματος και σταθεροποιείται με δύο ελάσματα. Εικόνα 3: Το οδοντινικό δοκίμιο τοποθετείται στην κατάλληλη θέση και ακινητοποιείται με πίεση από ένα τροποποιημένο έλασμα. Στο σχήμα δε διακρίνεται το έλασμα αλλά μόνο το σημείο εφαρμογής της δύναμης (βέλος). Εικόνα 4: Η υποδοχή του δοκιμίου πληρώνεται με ψυχρό ακρυλικό. Μετά την πήξη του ακρυλικού και την αφαίρεση των ελασμάτων και της γυάλινης πλάκας, προκύπτει ένα πλακίδιο υποστρώματος, με ενσωματωμένο το δοκίμιο και το ακρυλικό που το ακινητοποιεί. 12

Εικόνα 5 Α: Στο πλακίδιο υποστρώματος τοποθετείται η αυτοκόλητη ταινία teflon, με την οπή διαμέτρου 3 mm που ορίζει την περιοχή πρόσφυσης (επισημαίνεται με τον δείκτη). Τα πλακίδια υποστρώματος και υλικού, έρχονται σε επαφή με τις επιφάνειες πρόσφυσής τους και κατά τέτοιο τρόπο, ώστε οι οπές έλξης να βρίσκονται σε αντίθετη κατεύθυνση. Η κοχλίωση των βιδών σύνδεσης (δε διακρίνονται διότι η εικόνα αναπαριστά τομή στο μέσον των πλακιδίων), οδηγεί στη σύνδεση των πλακιδίων. Β: Το υλικό τοποθετείται στην οδοντίνη, μέσω της αντίστοιχης οπής του πλακιδίου υλικού, που επισημαίνεται με τον δείκτη. 13

Θέρμανση δειγμάτων Τα 60 συνολικά δείγματα οδοντίνης χωρίστηκαν τυχαία σε 2 ομάδες των 30. Στην πρώτη ομάδα θα χρησιμοποιούνταν το φύραμα AH26, ενώ στη δεύτερη το Sealapex. Κάθε ομάδα χωρίστηκε στη συνέχεια σε δύο υποομάδες με 15 δείγματα η καθεμιά, από τις οποίες στη μεν πρώτη το φύραμα θα παρέμενε ως έχει, ενώ στη δεύτερη θα θερμαινόταν. Έτσι, αναλυτικά ο διαχωρισμός των δειγμάτων έχει ως εξής: 1. Ομάδα 1: AH26 χωρίς θέρμανση 2. Ομάδα 2: AH26 με θέρμανση 3. Ομάδα 3: Sealapex χωρίς θέρμανση 4. Ομάδα 4: Sealapex με θέρμανση Η θέρμανση των φυραμάτων στις ομάδες 2 και 4 έγινε με εμβύθιση στη μάζα του φυράματος μιας ειδικά τροποιημένης ηλεκτρικής αντίστασης που έφερε ροοστάτη για τον έλεγχο της θερμοκρασίας. Η θερμοκρασία ρυθμίστηκε στους 200 C, που αντιστοιχεί στη λειτουργία της συσκευής System B, και ο χρόνος λειτουργίας της αντίστασης μέσα στη μάζα φυράματος κάθε δοκιμίου ήταν 15 δευτερόλεπτα. Η άνοδος της θερμοκρασίας στη μάζα του φυράματος μετρήθηκε με 2 θερμοζεύγη που τοποθετήθηκαν στα περιφερικά τοιχώματα των τομών οδοντίνης. Στη συνέχεια τα θερμοζεύγη συνδέθηκαν σε ένα data logger (TC-08 Thermocouple Data Logger, Pico Technology, Cambridgeshire, UK), και τα δεδομένα των μετρήσεων μεταφέρθηκαν και παρακολουθήθηκαν απευθείας σε ηλεκτρονικό υπολογιστή. Η άνοδος της θερμοκρασίας στη μάζα του φυράματος έφτασε τους 45 C περίπου, θερμοκρασία ίση με τη μέση άνοδο θερμοκρασίας που έχει καταγραφεί κατά την εφαρμογή των τεχνικών έμφραξης θερμής συμπύκνωσης γουταπέρκας (26,49,45,19,40). Τα δοκίμια μεταφέρθηκαν σε επωαστικό κλίβανο (37 C, 100% σχετική υγρασία) για μία εβδομάδα. 14

SBS μέτρηση και στατιστική ανάλυση Η εκτίμηση της προσφυτικής ικανότητας ενός φυράματος αλλά και γενικότερα ενός οδοντιατρικού υλικού, γίνεται με την εφαρμογή δυνάμεων που οδηγούν σε καταπόνηση του συστήματος υπόστρωμα και υλικό με σκοπό να επιφέρουν τη θραύση του στο επίπεδο της σύνδεσης. Σε μια τέτοια καταπόνηση μπορεί να υποβληθεί και ένα σύστημα δύο συνδεδεμένων στερεών, όπως είναι για παράδειγμα ένα τμήμα οδοντίνης μαζί με το προσφυόμενο σε αυτή φύραμα, όπου γίνεται προσπάθεια να αποκολληθεί το προσφυόμενο φύραμα από το υπόστρωμα οδοντίνης. Η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα εργασία για τη μέτρηση της καταπόνησης αυτής είναι η δοκιμασία αντοχής του προσφυτικού δεσμού στη διάτμηση (shear bond strength) Η αντοχή του προσφυτικού δεσμού στη διάτμηση μετρήθηκε με συσκευή (Chatillon E-DFE). Η ταχύτητα φόρτισης ορίστηκε στα 0,5 mm/λεπτό, ενώ η δύναμη που χρειαζόταν για να σπάσει ο δεσμός μεταξύ φυράματος και οδοντίνης καταγράφηκε με χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή συνδεδεμένου στη δοκιμαστική συσκευή (εικόνες 6,7). P<.05. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το Student T-test με επίπεδο σημαντικότητας 15

Εικόνα 6: Σύστημα καταγραφής της δύναμης διάτμησης Εικόνα 7: Ανάρτηση του συστήματος των πλακιδίων στη συσκευή διάτμησης 16

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η ομάδα 1 (AH26 όχι θέρμανση) έδειξε SBS 3,58 ± 1,14 MPa, ενώ η ομάδα 2 (ΑΗ26 με θέρμανση) έδειξε SBS 3,87 ± 0,94 MPa. Η στατιστική ανάλυση κατέληξε ότι δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο υποομάδων του ΑΗ26. Η ομάδα 3 (Sealapex όχι θέρμανση) έδειξε SBS 3,06 ± 0,87 MPa, ενώ η ομάδα 4 (Sealapex με θέρμανση έδειξε SBS 2,88 ± 1,05 MPa. Η στατιστική ανάλυση κατέληξε ότι δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο υποομάδων του Sealapex. Οι τιμές της αντοχής του προσφυτικού δεσμού στη διάτμηση (SBS) των φυραμάτων ΑΗ26 και Sealapex παραθέτονται αναλυτικά σε πίνακες στο παράρτημα (σελ.31). 17

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Πολλοί συγγραφείς που έχουν ασχοληθεί με τη μέτρηση της αντίστασης των εμφράξεων του ριζικού σωλήνα στη μετατόπισή τους έχουν αποκαλέσει τη δύναμη αυτή «πρόσφυση στην οδοντίνη». Ο όρος πρόσφυση όμως ορίζεται ως η δύναμη που συγκρατεί μεταξύ τους δύο ουσίες που έρχονται σε στενή επαφή και οφείλεται στη μοριακή έλξη των δύο αυτών ουσιών. (2) Παρότι ο όρος μπορεί να χρησιμοποιηθεί με την ευρύτερη του έννοια ως δύναμη επιφανειακής συγκράτησης, η σωστή του χρήση επιβάλλει την εκτίμηση του είδους της διαμοριακής έλξης που μπορεί να υπάρχει μεταξύ υλικών. Επομένως, στην περίπτωση των ενδοδοντικών φυραμάτων ο σωστός όρος για να περιγράψει τη σύνδεσή τους στην οδοντίνη θα ήταν η μηχανική συγκράτηση, καθώς πρόκειται για δύο συστατικά μεταξύ των οποίων δεν υπάρχει μοριακή έλξη, αλλά μηχανικό κλείδωμα (42). Η μηχανική συγκράτηση ή πρόσφυση δε συμπεριλαμβάνεται όπως αναφέρθηκε στις απαιτούμενες ή επιθυμητές ιδιότητες ενός εμφρακτικού υλικού του ριζικού σωλήνα γενικά, ή των φυραμάτων ειδικότερα. Παρόλ αυτά τα κλασσικά συγγράμματα ενδοδοντίας που αναφέρονται στις ιδεατές ιδιότητες των φυραμάτων θεωρούν ότι ένα φύραμα πρέπει «να είναι ομοιογενές ώστε να παρέχει σωστή πρόσφυση μεταξύ αυτού και των τοιχωμάτων του ριζικού σωλήνα αφού μετά την πήξη τουι» (17). Ο Stewart το 1958 (24) είναι ο πρώτος που παρατήρησε την έλλειψη ερευνητικής σημασίας στη συγκεκριμένη ιδιότητα των φυραμάτων. Τόνισε ότι κατά την τελική αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών, το εμφρακτικό υλικό είναι δυνατόν να μετακινηθεί και να επιτρέψει έτσι τη μόλυνση του ριζικού σωλήνα. Επομένως υψηλός αντοχής του προσφυτικού δεσμού στη διάτμηση προς την οδοντίνη φαίνεται να αποτελεί σημαντική ιδιότητα ενός φυράματος, καθώς θα ελαχιστοποιούσε τον κίνδυνο μετακίνησης του εμφρακτικού υλικού που έχει πήξει κατά τις αποκαταστατικές διαδικασίες. Το 1983, ο Orstavik και συν (28) υπέθεσαν ότι θα έπρεπε να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της προσφυτικής ικανότητας ενός 18

φυράματος και της μικροδιείσδυσης του, θεωρώντας ότι η αυξημένη πρόσφυση στην οδοντίνη θα συνέβαλε σε μείωση της μικροδιείσδυσης. Δυστυχώς όμως δεν μπόρεσε από τη συγκεκριμένη μελέτη να αποδειχθεί μια τέτοια συσχέτιση. Η ικανότητα πρόσφυσης των φυραμάτων στην οδοντίνη αναμένεται να διαφέρει μεταξύ των διαφόρων τύπων φυραμάτων, καθώς η ξεχωριστή χημική σύσταση του καθενός δύναται να τροποποιεί την όποια αλληλεπίδραση μεταξύ αυτού και της οδοντίνης (23). Μια σειρά εργασιών από τους Tagger και συν (2002) (42), Lee και συν (23) και Tagger και συν (2003) (41) μελέτησε διάφορους τύπους φυραμάτων ως προς την πρόσφυσή τους στην οδοντίνη. Κοινό συμπέρασμα αυτών των εργασιών είναι πως από τα φυράματα που εξέτασαν, το Sealapex είχε τη χειρότερη, σχεδόν μηδενική, πρόσφυση στην οδοντίνη, ενώ το AH26 είχε την υψηλότερη τιμή πρόσφυσης. Σύμφωνα μάλιστα με τους Lee και συν (23) δεν αναμένεται καμία ιδιαίτερη αλληλεπίδραση με την οδοντίνη κατά την αντίδραση πήξης των φυραμάτων υδροξειδίου του ασβεστίου ή των φυραμάτων εποξικής ρητίνης που θα οδηγούσε σε πρόσφυση αυτών στην οδοντίνη. Τα παραπάνω αποτέλεσαν το ερέθισμα για την επιλογή των δύο αυτών φυραμάτων στην παρούσα εργασία. Θα ήταν ενδιαφέρον να ερευνηθεί αν όντως τελικά δε συμβαίνει καμία αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών και της οδοντίνης που να οδηγεί σε πρόσφυση. Επίσης, λαμβάνοντας υπόψη ότι το Sealapex έχει μέχρις στιγμής τις χαμηλότερες τιμές αντοχής του προσφυτικού δεσμού στη διάτμηση και το AH26 τις υψηλότερες, όπως μετρήθηκε σε σχετικές εργασίες σε σχέση με άλλες ομάδες φυραμάτων (42, 23,41), προκύπτει το ερώτημα αν αυτές παραμένουν το ίδιο μετά από θέρμανση το φυραμάτων. Κάτι τέτοιο μέχρι σήμερα δεν είχε ερευνηθεί παρά μόνο από μία εργασία από τους Μπελτές και συν. (3), στην οποία έγινε σύγκριση της αντοχής του προσφυτικού δεσμού στη διάτμηση του ΑΗ26 με και χωρίς χρήση θερμότητας. Στατιστικά σημαντικές διαφορές δε βρέθηκαν, πράγμα που συνεπάγεται ότι η θέρμανση του συγκεκριμένου φυράματος δεν υποβαθμίζει την πρόσφυση του στην 19

οδοντίνη. Στην παρούσα διπλωματική εργασία συμπεριλήφθηκε και το φύραμα Sealapex, που στις μέχρι τώρα εργασίες (33,35,36) έδειχνε να έχει τη χειρότερη, σχεδόν μηδαμινή, πρόσφυση στη οδοντίνη, με την εύλογη απορία αν η θέρμανσή του χειροτερεύει, βελτιώνει ή αφήνει ανεπηρέαστη την πρόσφυσή του. Το Sealapex ανήκει στην ομάδα φυραμάτων υδροξειδίου του ασβεστίου. Σε αντίθεση με άλλα φυράματα της ίδιας ομάδας που έχουν το υδροξείδιο του ασβεστίου ως έκδοχο, το Sealapex το έχει ως ενεργό συστατικό πήξης, ενώ κοινό χαρακτηριστικό όλων των φυραμάτων αυτής της ομάδας είναι η ικανότητα απελευθέρωσης ιόντων ασβεστίου και υδροξυλίου (11). Μια πιθανή αιτία των χαμηλών τιμών πρόσφυσης είναι η χαμηλή δύναμη συνοχής των αυτοπολυμεριζόμενων βάσεων υδροξειδίου του ασβεστίου. Η αντίδραση πήξης του Sealapex συμβαίνει μέσω μιας αντίδρασης μεταξύ του υδροξειδίου του ασβεστίου και της σαλικυλικής γλυκόζης, τελικό προϊόν της οποίας είναι ένα άμορφο δισαλικυλικό ασβέστιο που δε συνδέεται στην οδοντίνη (16). Το ph στην επιφάνεια της οδοντίνης παραμένει ουδέτερο κατά την έμφραξη (10) και έτσι το Sealapex δεν προάγει τη απομεταλλικοποίηση που παρατηρείται με τα υπόλοιπα οδοντιατρικά φυράματα (16,33). Σύμφωνα εξάλλου με τον κατασκευαστή, το υλικό αυτό δε στοχεύει στην επίτευξη μακροπρόθεσμης ερμητικής ακρορριζικής απόφραξης, αλλά στην αποδόμησή του και προαγωγή σχηματισμού σκληρού ιστού ακρορριζικά που αποδίδεται στην απελευθέρωση ιόντων υδροξυλίου. Συνεπώς, υψηλού βαθμού πρόσφυση πιθανόν να μην είναι απαραίτητη, σύμφωνα με τους ίδιους ερευνητές. Κάτι τέτοιο όμως στην πράξη δε συμβαίνει, καθώς σε εμφύτευση στην κάτω γνάθο σκύλων απέτυχε να προάγει την παραγωγή σκληρού ιστού (43). Το ΑΗ26 είναι φύραμα εποξικής ρητίνης και θεωρείται ικανό να αλληλεπιδρά με οποιεσδήποτε εκτεθιμμένες αμινομάδες του κολλαγόνου με αποτέλεσμα το σχηματισμό δεσμού μεταξύ της ρητίνης και του κολλαγόνου κατά το άνοιγμα του εποξικού δακτυλίου. Το σχετικά όξινο ph που παρατηρείται κατά τη πήξη του 20

φυράματος στην επιφάνεια της οδοντίνης συσχετίζεται με δυνητικό σχηματισμό χημικού δεσμού μεταξύ αυτού και της οδοντίνης, στον οποίο σημαντικό ρόλο παίζει το άνοιγμα του δακτυλίου (16). Το ενδεχόμενο αυτό πιθανώς να εξηγεί της υψηλές τιμές πρόσφυσης που χαρακτηρίζουν το φύραμα αυτό. Ο κατασκευαστής του AH26 επιπλέον συνιστά τη θερμική κατεργασία του υλικού με σκοπό την προσαρμογή της ροής του, υπονοώντας ότι η εφαρμογή θερμότητας στο ΑΗ26 αυξάνει τη ροή του και πιθανώς βελτιώνει τη μικρομηχανική συγκράτησή του στην οδοντίνη. Εύλογα λοιπόν η σύσταση αυτή του κατασκευαστή μπορεί να οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι αύξηση της θερμοκρασίας στη μάζα του ΑΗ26 είναι ανεκτή, χωρίς παραμορφωτικές μεταβολές στις χημικές και βιολογικές του ιδιότητες, αλλά με βελτιωμένες φυσικές ιδιότητες. Κάτι τέτοιο θα καθιστούσε το ΑΗ26, αν όχι ιδανικό, τουλάχιστο κατάλληλο για χρήση με τις θερμές τεχνικές έμφραξης των ριζικών σωλήνων (3). Μέχρι σήμερα η επίδραση της θερμοκρασίας στις φυσικές ιδιότητες των φυραμάτων έχει μελετηθεί ελάχιστα, ενώ αντίθετα έχει ερευνηθεί διεξοδικά η επίδραση αυτής στις φυσικές, χημικές και βιολογικές ιδιότητες της γουταπέρκας. Συγκεκριμένα, οι υψηλές θερμοκρασίες έχει βρεθεί να επηρεάζουν το ιξώδες διαφόρων φυραμάτων πλην του φυράματος εποξικής ρητίνης ΑΗ26 (21). Σε άλλη μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκαν διάφορα φυράματα, συμπεριλαμβανομένου του ΑΗ26, δε βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην ακρορριζική μικροδιείσδυση των φυραμάτων κατά την έμφραξη είτε με Thermafil (Tulsa Dental, Tulsa, OK) είτε με ψυχρή πλάγια συμπύκνωση (30). Από την άλλη υπάρχουν εργασίες που καταλήγουν σε στατιστικά καλύτερες εμφράξεις που επιτυγχάνονται με την τεχνική θερμής γουταπέρκας της Obtura II (Spartan, Fenton, MO) με το φύραμα AH26 παρά με το φύραμα Pulp Canal Sealer (51). Όσον αφορά το φύραμα Sealapex υπάρχει αναφορά αυξημένης μικροδιείσδυσης κατά τη θερμή έμφραξη γουταπέρκας σε σχέση με το φύραμα Apexit, αν και η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική με τη μικροδιείσδυση κατά την ψυχρή πλάγια συμπύκνωση (29). 21

Υπάρχουν αρκετές μελέτες που εξετάζουν την άνοδο της θερμοκρασίας στην εξωτερική επιφάνεια της ρίζας κατά την εφαρμογή διαφόρων τεχνικών θερμής έμφραξης της γουταπέρκας, αλλά και πολλές που έχουν μελετήσει την άνοδο θερμοκρασίας εντός του ριζικού σωλήνα κατά τις τεχνικές αυτές. Η τεχνική θερμής κάθετης συμπύκνωσης του Schilder έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί άνοδο θερμοκρασίας 45 80 C εντός του ριζικού σωλήνα (26), ενώ το σύστημα θερμής γουταπέρκας Obtura II προκάλεσε άνοδο 45 57 C εντός του ριζικού σωλήνα (49). Η χρήση του System B ρυθμισμένου στους 200 C προκάλεσε άνοδο θερμοκρασίας 14 C και 6 C, όταν το ρύγχος της συσκευής εισήχθη στα 2 και στα 4 χιλ από το ακρορρίζιο αντίστοιχα (45). Τέλος, η μέση ενδορριζική θερμοκρασία που προκλήθηκε κατά τη θερμή πλάγια συμπύκνωση του συστήματος Touch n Heat (SybronEndo) κυμάνθηκε μεταξύ 8 C 65 C πάνω από τη θερμοκρασία δωματίου (19). Είναι γενικά αποδεκτό πως η εφαρμογή θερμότητας κατά τις θερμές τεχνικές έμφραξης πρέπει να γίνεται κάτω από επαρκείς και ελεγχόμενες συνθήκες ώστε 1) να μην προκαλούνται βλάβες στις παρακείμενες οδοντικές δομές από άνοδο θερμοκρασίας άνω του ορίου των 10 C πάνω από τη θερμοκρασία σώματος (9) και 2) να μην προκαλούνται μόνιμες αλλοιώσεις της χημικής δομής των εμφρακτικών υλικών (25). Όπως αποδείχθηκε in-vivo από τους Eriksson et.al.,1982, Eriksson et.al.,1989 και Lee et.al.,1998 άνοδος της θερμοκρασίας κατά 10 0 C και για 10 λεπτά θεωρείται ασφαλής και συμβατή με την οστική αναδόμηση των ιστών της περιοχής. Αύξηση πέρα από τα όρια αυτά, είτε της θερμοκρασίας, είτε του χρόνου δράσης δύναται να προκαλέσει νέκρωση του οστού και αντικατάσταση του από λιπώδη ιστό., αν και η οστική νέκρωση βρέθηκε να συμβαίνει μόνο μετά από παρατεταμένη εφαρμογή θερμοκρασίας 44 C-47 C για τουλάχιστον 1 λεπτό (8,9,22). Οι φυσικοχημικές προεκτάσεις της θέρμανσης σχετίζονται με το γεγονός η διαδικασία αυτή θα πρέπει να παραμένει εντός του ορίου 37 C με 42-45 C. Θερμοκρασίες που 22

υπερβαίνουν τους 45 C προκαλούν ογκομετρικές μεταβολές κατά την ψύξη του υλικού, που οφείλονται σε αλλαγές της κρυσταλλικής δομής αυτού, ενώ θέρμανση πάνω από τους 100 C προκαλεί μη αντιστρεπτές τροποποιήσεις της μοριακής δομής της γουταπέρκας (6,44). Η χρήση μη ελεγχόμενων πηγών θερμότητας μπορεί να υπερθερμάνει τη γουταπέρκα, προκαλώντας έτσι την αποδομή και μοριακή της αστάθεια (4). Κάτι τέτοιο θα υποβάθμιζε την αποφρακτική ικανότητα της έμφραξης του ριζικού σωλήνα, θέτοντας έτσι τον ασθενή σε κίνδυνο επιμόλυνσης του ριζικού σωλήνα (47). Σημαντικός κίνδυνος κατά την εφαρμογή αυτή αποτελεί η πιθανή αλλοίωση των φυσικών χαρακτηριστικών και ιδιοτήτων ενός φυράματος, όπως είναι η πρόσφυση αυτού στην οδοντίνη. Τα ευρήματα της εργασίας μας υποδεικνύουν πως η εφαρμογή θερμότητας, με θερμοκρασίες σύμφωνες με τις ανώτατες αντίστοιχες που προκαλούνται από τεχνικές έμφραξης θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας, δε φαίνονται να επηρεάζουν την πρόσφυση του ΑΗ26 και του Sealapex στην οδοντίνη. Η χρήση μιας ειδικά τροποποιημένης ηλεκτρικής αντίστσης μας επέτρεψε να προσαρμόσουμε το χρόνο εφαρμογής θερμότητας και τη θερμοκρασία της αντίστασης, έτσι ώστε να προκληθεί άνοδος θερμοκρασίας σε ολόκληρη τη μάζα του φυράματος ίση με τη μέση ανώτατη θερμοκρασία που προκαλείται κατά τις τεχνικές έμφραξης θερμής γουταπέρκας (40). Η χρήση του φυράματος μόνο, χωρίς γουταπέρκα, κρίθηκε σκόπιμη, καθώς σκοπός της in vitro αυτής εργασίας ήταν να δοκιμαστεί η πρόσφυση των Sealapex και AH26 στην οδοντίνη, χωρίς την παρεμβολή της πλαστικοποιημένης γουταπέρκας στη ζώνη αλληλεπίδρασης. Η χρήση της μεθόδου που παρουσιάστηκε παραπάνω για τη μέτρηση του δεσμού των ενδοδοντικών φυραμάτων στην οδοντίνη ως αντοχή στη διάτμηση έχει αποδειχθεί αποτελεσματική και επαναλήψιμη. Θεωρείται απλή και εύκολη να αναπαραχθεί και αξιόπιστη, σύμφωνα με τα αποτελέσματα προηγούμενα δημοσιευμένων ευρημάτων. 23

Φαίνεται πως υψηλή τιμή δύναμης αντοχής στη διάτμηση από την οδοντίνη θεωρείται σημαντική ιδιότητα ενός φυράματος, καθώς θα ελαχιστοποιούσε τον κίνδυνο μετατόπισης ενός φυράματος που έχει πήξει, κατά τις διαδικασίες προσθετικής αποκατάστασης (39). Παρ όλ αυτά πρέπει να σημειωθεί πως μέχρις στιγμής δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την ελάχιστα αποδεκτή διάτμηση ενός φυράματος. Χρειάζεται προφανώς να οριστεί ένα διεθνώς αναγνωρισμένο όριο για τις τιμές δεσμού ενός φυράματος στη οδοντίνη που να βασίζεται σε κλινικά δεδομένα. Άλλος λόγος για τον οποίο θεωρείται απαραίτητη η ισχυρή πρόσφυση ενός φυράματος στην οδοντίνη είναι η υπόθεση πως θα μείωνε τη μικροδιείσδυση της έμφραξης (28). Τέτοια συσχέτιση όμως μεταξύ μικροδιείσδυσης της έμφραξης και της δύναμης του δεσμού του φυράματος με την οδοντίνη δεν μπόρεσε να αποδειχθεί in vitro από τη συγκεκριμένη εργασία (28). Ένας ισχυρός δεσμός δεν εγγυάται πως ολόκληρη η επιφάνεια του ριζικού σωλήνα έχει καλυφθεί από φύραμα. Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν πως περιορισμένες, τοπικές ελαττωματικές περιοχές της πρόσφυσης του φυράματος στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα μπορεί να παραμένουν εξαρχής ή να δημιουργηθούν δευτερογενώς κατόπιν χειρισμών, επιτρέποντας επομένως τη μικροδιείσδυση υγρών στην έμφραξη (39). Τα αποτελέσματα της παρούσας εργασίας υποδεικνύουν έλλειψη στατιστικά σημαντικής διαφοράς μεταξύ θέρμανσης και μη των φυραμάτων Sealapex και AH26 στην πρόσφυση αυτού στην οδοντίνη. Μπορεί μεν η θέρμανση τους να μη βελτίωσε την πρόσφυσή τους στην οδοντίνη, αλλά επίσης δεν την υποβάθμισε. Κάτι τέτοιο οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η χρήση των φυραμάτων αυτών με όλες τις τεχνικές θερμής έμφραξης του ριζικού σωλήνα μπορεί να θεωρηθεί ασφαλής, τουλάχιστον από πλευράς πρόσφυσης. 24

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. ANSI/ADA specification no. 57 for endodontic filling materials. J Am Dent Assoc 1984; 108-88 2. Anusavice KJ. Phillips science of dental materials. 10 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1996: 25-30 3. Beltes P, Keki P, Kodonas K, Gogos C, Ekonomides N. Effect of heat application on 4. Bode HB, Kerkhoff K, Jendrossek D. Bacterial degradation of natural and synthetic rubber. Biomacromolecules 2001; 2: 295-303 5. Brayton SM, Davis SR, Goldman M. Gutta-percha root canal fillings, an invitro analysis. Part 1. Oral Surg. 1973;35:226-31. 6. Buchanan LS. The continuous wave of condensation technique: centered condensation of warm gutta-percha in 12 seconds. Dent Today 1996; 15: 60-2, 64-7 7. Budd CS, Weller RN, Kulild JC. A comparison of thermoplasticized injectable gutta-percha obturation techniques. J Endod 1991; 17: 260-4 8. Eriksson AR, Alberktsson T, Grane B, McQueen D. Thermal injury to bone, a vital microscopic description of heat effects. Int J Oral Surg. 1982;11:115-21 9. Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit. J Prosthet Dent 1983; 50: 101-7 10. Esberrard R., Carnes D, del Rio C. ph changes at the surface of root dentin when using root canal sealers containing calcium hydroxide. J Endod 1996; 22: 399-401 11. Estrela C, Sydney GB, Pesce HF, Felippe O Jr. Dentinal diffusion of hydroxyl ions on various calcium hydroxide pastes. Braz Dent J 1995; 6: 5 25

12. Gernhardt CR, Kruger T, Bekes K, Schaller HG. Apical sealing ability of 2 epoxy resin-based sealers used with root canal obturation techniques based on warm gutta-percha compared to lateral condensation. Quintessence Int 2007; 38: 229-34 13. Grossman LI. Physical properties of root canal cements. J Endod 1976; 2:66-75 14. Hilton TJ. Can modern restorative procedures and materials reliably seal cavities? In vitro investigations part 1. Am J Dent 2002; 15: 198-210 15. Hilton TJ. Can modern restorative procedures and materials reliably seal cavities? In vitro investigations part 2. Am J Dent 2002; 15: 279-89 16. Huang TI, Kao CT. ph measurement of root canal sealers. J Endod 1998; 24: 236-8 17. Ingle JL, West JD. Obturation of the radicular space. In: Ingle JL, Bakland LK, eds. Endodontics, 4 th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995: 228-319 18. International Stnadards Organisation. ISO 6876, Dental root canal sealing materials. Geneva, Switzerland: ISO, 1986 19. Jurcak JJ, Weller RN, Kulild JC, Donley DL. In vitro intracanal temperatures produced during warm lateral condensation of gutta-percha. J Endod 1992; 18: 1-3 20. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ free and conventional rats. Oral Surg Oral Med Oral Path 1965; 20: 340-9 21. Lacey S, Pitt Ford TR, Yuan XF, Sherriff M, Watson T. The effect of temperature on viscosity of root canal sealers. Int Endod J 2006; 39: 860-6 22. Lee FS, Cura V, BeGole E. A comparison of root surface temperatures using different obturation heat sources. J Endod. 1998;24:617-20. 23. Lee K-W, Williams MC, Camps JJ, Pashley DH. Adhesion of endodontic sealers to dentin and gutta-percha. J Endod 2002; 28: 684-88 26

24. Lin LM, Skribner JE, Gaengler P. Factors associated with endodontic treatment failures. J Endod 1992; 18: 625-7 25. Maniglia Ferreira C, Bonecker G, Silva JB Jr, de Paula RC, Feitosa JP, Souza- Filho FJ. Degradation of trans-polyisoprene after root filing with thermoplasticized techniques. Int Endod J 2008; 41: 296-302 26. Marlin J, Schilder H. Physical properties of gutta-percha when subjected to heat and vertical condensation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973; 36: 872-9 27. McComb D, Smith DC. Comparison of physical properties of polycarboxylatebased and conventional root canal sealers. J Endod 1976; 2: 28-35 28. Orstavik D, Eriksen HM, Beyer-Olsen EM. Adhesive properties and leakage of root canal sealers in vitro. Int 1983; 16: 59-63 29. Saunders EM, Saunders WP. Long-term coronal leakage of JS Quickfill root fillings with Sealapex and Apexit sealers. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 181-5 30. Schafer E, Olthoff G. Effect of three different sealers on the sealing ability of both thermafil obturators and cold laterally compacted gutta-percha. J Endod 2002; 28: 638-42 31. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am 1967; 1: 723-44 32. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. J Endod 2006; 32: 281-9 33. Shimada Y, Konodo Y, Inokoshi S, Tagami J, Antonucci JM. Demineralizing effect of dental cements on human dentin. Quintessence Int 1999; 30: 267-73 34. Silva D, Endal U, Reynaud A, Portenier I, Ostavik D, Haapasalo M. A comparative study of lateral condensation, heat softened gutta-percha, and a modified master cone heat softened back filling technique. Int Endod J 2002;35:1005-1011 27

35. Siquiera JF Jr, Rocas IN, Favieri A, Abad EC, Castro AJ, Gahyva SM. Bacterial leakage in coronally unsealed root canals obturated with 3 different techniques. Oral Surg Oral Med Oral Path 2000; 90: 647-50 36. Siquiera JF Jr. Aetiology of root canal treatment failure and why well-treated teeth can fail. Int Endod J 2001; 34: 1-10 37. Skinner RL, Himel VT. The sealing ability of injection-molded thermoplasticized gutta-percha with and without the use of sealers. J Endod 1987; 13: 315-7 38. Smith RS, Weller RN, Loushine RJ, Kimbrough WF. Effect of varying the depth of heat application on the adaptability of gutta-percha during warm vertical compaction. J Endod 2000; 26: 668-72 39. Stewart GG. A comparative study of three root canal sealing agents, (Part 1). Oral Surg 1958; 11: 29-41 40. Sweatman TL, Baumgartner JC, Sakaguchi RL. Radicular temperatures associated with thermoplasticized gutta-percha. J Endod 2001; 27: 512-5 41. Tagger M, Tagger E, Tjan AH, Bakland LK. Shearing bond strength of endodontic sealers to gutta-percha. J Endod 2003; 29: 191-93 42. Tagger M, Tagger E, Tjan AHL, Bakland LK. Measurement of adhesion of endodontic sealers to dentin. J Endod 2002; 28: 351-54 43. Tronstad L, Barnett F, Flax M. Solubility and biocompatibility of calcium hydroxide-containing root canal sealers. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 152-9 44. Venturi M, Breschi L. Evaluation of apical filling after warm vertical guttapercha compaction using different procedures. J Endod 2004; 30: 436-40 45. Villegas JC, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. Intracanal temperature rise evaluation during the usage of the System B: replication of intracanal anatomy. Int Endod J 2005; 38: 218-22 28

46. Villegas JC, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. Three-steps versus singlestep use of System B: evaluation of gutta-percha root canal fillings and their adaptation to the canal walls. J Endod 2004; 30: 719-21 47. Watanabe LG, Marshall GW Jr, Marshall SJ. Dentin shear strength effects of tubule orientation and intratooth location. Dent Mater 1996; 12: 109-15 48. Watanabe LG, Marshall GW Jr, Marshall SJ. Variables influence on shear bond strength testing to dentin. In: Tagami J, Toledano M, PratiC, eds. Advanced adhesive dentistry. Granada International Symposium 3-4 December 1999. Is ted. Como, Italy: Kuraray Co, 2000: 75-90 49. Weller RN, Koch KA. In vitro radicular temperatures induced by injectable thermoplasticized gutta-percha. Int Endod J 1995; 28: 86-90 50. Wu MK, Kastakova A, Wesselink PR. Quality of cold and warm gutta-percha fillings in oval canals in mandibular premolars. Int Endod J 2001; 34: 485-91 51. Wu MK, Van Der Sluis LW, Wesselink PR. Fluid transportation along guttapercha backfills with and without sealer. Oral Surg Oral Med Oral Path 2004; 97: 257-62 29

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες στον επιβλέποντα την παρούσα διπλωματική μου διατριβή Καθηγητή του Τμήματος Οδοντιατρικής του ΑΠΘ κ. Παναγιώτη Μπελτέ για την επιλογή του θέματος, τη διαρκή καθοδήγηση, τις πολύτιμες συμβουλές και τις καίριες διορθώσεις του κειμένου. Ευχαριστώ τα μέλη της τριμελούς επιτροπής, Καθηγητή κ. Δημήτριο Τζιαφά και Καθηγητή κ. Θεόδωρο Λαμπριανίδη του Τμήματος Οδοντιατρικής του ΑΠΘ, για τις επιστημονικές παρατηρήσεις και τις ουσιαστικές παρεμβάσεις και συμβουλές για την τελική διαμόρφωση του κειμένου. Τέλος, ευχαριστώ ιδιαίτερα τον Επίκουρο Καθηγητή του Τμήματος Οδοντιατρικής του ΑΠΘ κ. Χρήστο Γκόγκο, χωρίς τη συμβολή, το ενδιαφέρον και τις κριτικές επισημάνσεις του οποίου η εργασία αυτή θα ήταν αδύνατο να πραγματοποιηθεί. Η προσωπική ενασχόληση και ο χρόνος που αφιέρωσε για το σχεδιασμό, την πραγματοποίηση του πειραματικού μέρους και τη διόρθωση του τελικού κειμένου υπήρξαν καταλυτικά για την περάτωση της διπλωματικής αυτής διατριβής 30

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Δείγμα SBS (MPa) (AH26 όχι θέρμανση) 1 7,93 2 3,26 3 1,19 4 4,21 5 1,05 6 5,83 7 2,43 8 6,36 9 1,87 10 5,22 11 2,71 12 3,98 13 4,65 14 9,75 15 3,03 31

Δείγμα SBS (MPa) (AH26 με θέρμανση) 1 2,54 2 8,17 3 1,56 4 5,65 5 2,9 6 9,75 7 4,67 8 3,72 9 5,34 10 1,23 11 2,89 12 3,06 13 2,61 14 7,54 15 3,58 32

Δείγμα SBS (MPa) (Sealapex όχι θέρμανση)) 1 6,17 2 1,54 3 3,56 4 2,77 5 1,89 6 5,65 7 2,89 8 3,48 9 4,04 10 5,34 11 4,67 12 3,06 13 2,61 14 3,54 15 1,52 33

Δείγμα SBS (MPa) (Sealapex με θέρμανση)) 1 2,65 2 5,43 3 2,89 4 3,66 5 7,21 6 1,76 7 2,78 8 6,83 9 3,87 10 5,41 11 6,32 12 1,26 13 4,13 14 2,18 15 7,59 34