ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΩΝ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ BP180 ΚΑΙ BP230 ΩΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΟΥΣ ΠΕΜΦΙΓΟΕΙΔΟΥΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΦΡΟΔΙΣΙΩΝ ΚΑΙ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Η ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Δ.ΔΕΒΛΙΩΤΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΟΥ ΠΑΝΕΠ.ΕΤΟΣ: 2007-2008 Αριθμ. 2588 ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΩΝ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ BP180 ΚΑΙ BP230 ΩΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΟΥΣ ΠΕΜΦΙΓΟΕΙΔΟΥΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗΣ Α. ΠΑΤΣΑΤΣΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΟΥ - ΑΦΡΟΔΙΣΙΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΑΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΔΕΒΛΙΩΤΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΩΤΗΡΙΑΔΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΩΤΙΟΣ ΧΡΥΣΟΜΑΛΛΗΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΔΕΒΛΙΩΤΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΩΤΗΡΙΑΔΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΩΤΙΟΣ ΧΡΥΣΟΜΑΛΛΗΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΡΙΑ ΡΑΠΤΟΠΟΥΛΟΥ- ΓΙΓΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΤΑΚΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΧΡΥΣΑΝΘΟΣ ΖΑΜΠΟΥΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΔΑΝΙΗΛΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 2 και ν. 1268/82, άρθρο 50 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

Στους γονείς μου Στους δασκάλους μου 4

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος 7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές Εισαγωγή.. 13 Ιστορία. 14 Ορισμός 14 Επιδημιολογία 14 Κλινική εικόνα... 16 Κλινικές μορφές. 21 Ιδιαίτερες μορφές στο κλινικό φάσμα του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς 26 - Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές της παιδικής ηλικίας 26 - Πεμφιγοειδές της κύησης..26 Σχέση ΠΠ με κακοήθη νεοπλάσματα, φάρμακα και συνύπαρξη με άλλα νοσήματα.. 28 - Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές και κακοήθη νεοπλάσματα 28 - Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές και φάρμακα 28 - Συνύπαρξη πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς με άλλα νοσήματα 29 Παθογένεια 31 Τα αντιγόνα ΒΡ180 και ΒΡ230 34 Άλλα αντιγόνα 42 Διάγνωση 44 - Ιστολογική εξέταση 44 - Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο 49 - Άμεσος ανοσοφθορισμός.. 50 - Έμμεσος ανοσοφθορισμός 52 - Άλλες τεχνικές.. 55 - ELISA.. 56 - Η διαγνωστική χρησιμότητα του υγρού της πομφόλυγας 58 Διαφορική Διάγνωση 60 Πορεία Πρόγνωση 66 5

Θεραπεία 68 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός της μελέτης 73 Υλικό και μέθοδοι 73 Μέθοδος 75 - Ιστολογική εξέταση.. 75 - Άμεσος ανοσοφθορισμός.. 76 - Έμμεσος ανοσοφθορισμός 76 - Ανοσοενζυμική μέθοδος ELISA 77 Στατιστική ανάλυση 81 Πίνακες 83-98 Αποτελέσματα 99 - Ομάδες ασθενών Α-Ε 101 - Αποτελέσματα με βάση την κλινική εικόνα. 107 - Ομάδες ελέγχου 110 - Μετρήσεις στο υγρό της πομφόλυγας.. 112 Συζήτηση 119 - Η διαγνωστική αξία της ΒΡ180 και ΒΡ230 ELISA - Ευαισθησία και ειδικότητα της μεθόδου 119 - ΒΡ180 και ΒΡ230 ELISA στο υγρό των πομφολύγων 121 - Η ΒΡ180 και ΒΡ230ELISA ως διαγνωστικό κριτήριο του ΠΠ.124 - Σχέση των αντιβρ180 και αντιβρ230 αντισωμάτων με την έκταση του εξανθήματος 130 - Η σχέση των κυκλοφορούντων αντι180 και αντιβρ230 αυτοαντισώματων με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας 130 - H χρησιμότητα της ΒP180 ELISA ως προγνωστικού δείκτη 131 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 135 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 137 SUMMARY 141 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 145 6

ΠPOΛOΓOΣ Το κεφάλαιο «Πομφολυγώδη Νοσήματα» κατέχει σημαντική θέση σε κάθε ολοκληρωμένο σύγγραμμα Δερματολογίας και φυσικά γιατί υπάρχει σημαντικός λόγος. Σε όλο τον κόσμο υπάρχουν ειδικά τμήματα σε Δερματολογικές Κλινικές για την αντιμετώπιση ασθενών με πομφολυγώδη νοσήματα, οι οποίοι αποτελούν ίσως το μεγαλύτερο ποσοστό δερματολογικών ασθενών που χρειάζονται νοσηλεία. Ανάμεσά τους οι ασθενείς με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. Είναι στην πλειοψηφία τους ηλικιωμένοι, με επιβαρυμένη υγεία και αρκετά συχνά παρουσιάζουν άτυπη κλινική εικόνα. Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές (ΠΠ) ανήκει στο ευρύ φάσμα των αυτοάνοσων δερματοπαθειών που χαρακτηρίζονται από τη δημιουργία υποεπιδερμιδικής πομφόλυγας. Για τις παθήσεις αυτές η έρευνα είναι συνεχής και τα βιβλιογραφικά δεδομένα τρέχουν κυριολεκτικά. Ολοένα και νέα αυτοαντιγόνα ανακαλύπτονται, νέες υποθέσεις με περίπλοκους ανοσολογικούς μηχανισμούς διατυπώνονται. Η μελέτη σε μικρομοριακό επίπεδο είναι δύσκολη αλλά συνάμα μαγευτική. Πρακτικά όμως, υπάρχουν ακόμη δυσκολίες στην εκτίμηση των διαγνωστικών κριτηρίων. Στην παρούσα μελέτη γίνεται μια προσπάθεια να συνεκτιμηθούν παλιά με καινούρια δεδομένα και να αξιολογηθεί η χρησιμότητα της ανοσοενζυμικής μεθόδου ELISA, τόσο στον ορό, όσο για πρώτη φορά και στο υγρό της πομφόλυγας, στη διάγνωση και παρακολούθηση του ΠΠ, με απώτερο σκοπό να χρησιμοποιηθεί ως εξέταση ρουτίνας στο Ανοσολογικό Εργαστήριο οποιουδήποτε Νοσοκομείου, όχι απαραίτητα Κέντρου Αναφοράς Πομφολυγωδών Νοσημάτων. Στο γενικό μέρος γίνεται μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την επιδημιολογία, τις κλινικές μορφές, την παθογένεια, τις μεθόδους διάγνωσης, τη διαφορική διάγνωση, την πορείαπρόγνωση και τη θεραπεία του ΠΠ. Στο ειδικό μέρος γίνεται ανάλυση της μεθοδολογίας της μελέτης αυτής και παράθεση των αποτελεσμάτων, τα οποία αναλύονται και συγκρίνονται με τα αναφερόμενα στην βιβλιογραφία. 7

Καμία προσπάθεια δεν ολοκληρώνεται χωρίς συνεργασία και συμπαράσταση. Ευχαριστώ ολόψυχα το δάσκαλό μου στη Δερματολογία, τον Ομότιμο Καθηγητή κ. Φώτη Χρυσομάλλη, ο οποίος μου εμπιστεύθηκε την εκπόνηση της παρούσας διδακτορικής διατριβής, στήριξε με κάθε δυνατό τρόπο την προσπάθεια αυτή και μου δίδαξε, πέρα από την επιστήμη, κάτι που εκλείπει σιγά σιγά από την εποχή μας: την αξιοπρέπεια στην ιατρική πράξη. Ευχαριστώ την Καθηγήτρια κ. Δέσποινα Δεβλιώτου Παναγιωτίδου, η οποία όχι μόνο ως επιβλέπουσα της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής αλλά και ως δασκάλα, μου ενέπνευσε την αγάπη για τον ασθενή, με εμψύχωνε συνεχώς, σε όλα τα στάδια της μελέτης και μου παρείχε πολύτιμη και ουσιαστική βοήθεια καθόλη την διάρκεια εκπόνησης και συγγραφής της παρούσας διατριβής. Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Αναπληρωτή Kαθηγητή κ. Δημήτριο Σωτηριάδη, ο οποίος μου έδωσε ουσιαστικά την ιδέα για την έρευνα αυτή και παρακολούθησε βήμα-βήμα την πορεία της μελέτης, παρέχοντας μου πολύτιμες οδηγίες και εύστοχες επισημάνσεις. Είναι ανεκτίμητο δώρο, όσα, σε ιατρική γνώση και συγγραφική εμπειρία, μεταλαμπαδεύει αβίαστα σε όποιον μαθητεύσει δίπλα του. Ευχαριστώ θερμά το δάσκαλό μου στην Ιστοπαθολογία Δέρματος, Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Ευάγγελο Καπέτη για την ξεκάθαρη ματιά και την αγάπη για την Δερματολογία που μου εμπνέει. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Ιωάννη Παπαγαρυφάλλου, ο οποίος με τη βαθιά του γνώση μου δίνει καθημερινά κίνητρο για διάβασμα. Εκφράζω επίσης ευχαριστίες στον Αναπληρωτή Kαθηγητή κ. Δημήτρη Ιωαννίδη και τον Αναπληρωτή Διευθυντή της Κρατικής Κλινικής του Νοσοκομείου Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων Θεσσαλονίκης κ.γεώργιο Χαϊδεμένο για την καθοδηγησή τους πάνω στο αντικείμενο της Ανοσολογίας Δέρματος. Θα ήθελα να ευχαριστήσω ολόψυχα το λέκτορα Μικροβιολογίας του ΑΠΘ κ. Τιμολέοντα Αχιλλέα Βυζαντιάδη για την σημαντική βοήθεια που μου παρείχε στην πραγματοποίηση της τεχνικής ELISA και στην ακριβή στατιστική ανάλυση των 8

αποτελεσμάτων, βοήθεια ανεκτίμητη από ένα πραγματικό φίλο και πολύτιμο συνεργάτη. Ευχαριστώ επίσης την αιματολόγο, διδάκτορα της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, κ. Σταματία Θεοδωρίδου-Βυζαντιάδου για τη συμπαράστασή της σε δύσκολες ώρες. Ευχαριστώ θερμά τον Αναπληρωτή Διευθυντή της Κρατικής Κλινικής του Νοσοκομείου Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων Θεσσαλονίκης κ.γεώργιο Καρακατσάνη για τα όσα μου έμαθε και μου μαθαίνει. Επιθυμώ ως νέα επιστήμονας να εκφράσω τη βαθιά εκτίμηση και την ευγνωμοσύνη μου στην Διευθύντρια του Τομέα Παθολογίας, Καθηγήτρια κ. Μαρία Ραπτοπούλου Γιγή για τη στοργική της προσέγγιση και την πρόθυμη καθοδήγηση στο δύσκολο γνωστικό αντικείμενο της Ανοσολογίας. Θερμές ευχαριστίες οφείλω στα μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής, την Καθηγήτρια κ. Παρασκευή Αργυροπούλου Πατάκα και τους Καθηγητές κ. Χρύσανθο Ζαμπούλη και κ. Μιχαήλ Δανιηλίδη για την εποικοδομητική κριτική τους στην παρούσα μελέτη. Ευχαριστώ ιδιαίτερα την αγαπημένη μου φίλη, παρασκευάστρια του Ανοσολογικού Εργαστηρίου κ. Ευαγγελία Χατζοπούλου, που με βοήθησε στην συλλογή δειγμάτων, στη συλλογή στοιχείων από το ιστορικό των ασθενών και στη διενέργεια των ανοσολογικών εξετάσεων. Ευχαριστώ τις παρασκευάστριες του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου κ.όλγα Κυριμλίδου και κ.μαρία Παπαβαϊτση, τον παρασκευαστή κ. Ανδρέα Καραγιαννακίδη και την παρασκευάστρια του Ιστοπαθολογικού Εργαστηρίου κ.παναγιώτα Τσουβαλτζή για την πολύτιμη βοήθειά τους. Ευχαριστώ την γραμματέα του Τομέα Παθολογίας κ. Ευρυδίκη Καλούδη για την βοήθεια της σχετικά με τις γραφειοκρατικές ανάγκες της παρούσας διατριβής. Θα ήθελα να ευχαριστήσω και όσους με βοήθησαν ποικιλοτρόπως, γιατρούς και ειδικευόμενους της Α Δερματολογικής Κλινικής του ΑΠΘ, χωρίς την βοήθεια των οποίων δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση της συλλογής των περιστατικών. 9

Ως υπότροφος του Ιδρύματος Κρατικών Υποτροφιών στο αντικείμενο «Δερματολογία» θα ήθελα, τέλος, να ευχαριστήσω θερμά το ΙΚΥ για την στήριξη και την παρακολούθηση σε όλα τα στάδια της μελέτης αυτής. 10

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12

ΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΕΣ ΠΕΜΦΙΓΟΕΙΔΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές (ΠΠ) είναι μια χρόνια, επίκτητη πομφολυγώδης δερματοπάθεια, η πιο συχνή ανάμεσα σε εκείνες που χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη υποεπιδερμιδικών πομφολύγων. Στη Β. Ελλάδα και συγκεκριμένα στο Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νοσημάτων Θεσσαλονίκης, το οποίο συγκεντρώνει ουσιαστικά το σύνολο των πομφολυγωδών νοσημάτων της Μακεδονίας και της Θράκης, έχει παρατηρηθεί ότι η επίπτωση του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς στην τρίτη ηλικία ολοένα και αυξάνεται, ίσως και λόγω της αύξησης γενικότερα του μέσου όρου ζωής. Το ΠΠ παρουσιάζει μεγάλη κλινική πολυμορφία, ιδιαίτερα στα πρώιμα στάδιά του. Η συχνή απουσία των χαρακτηριστικών για τη νόσο τεταμένων πομφολύγων δημιουργεί άτυπες κλινικές εικόνες και διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα. Για την τεκμηρίωση της διάγνωσης ο απαραίτητος έλεγχος περιλαμβάνει την ιστολογική εξέταση, από πρόσφατη βλάβη, και τον άμεσο και έμμεσο ανοσοφθορισμό. Η χρήση της ανοσοενζυμικής μεθόδου ELISA για την ανεύρεση κυκλοφορούντων ειδικών αυτοαντισωμάτων κατά των 2 αντιγόνων του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς ΒΡ180 και ΒΡ230 ως μεθόδου διάγνωσης δοκιμάζεται, τόσο για την ευαισθησία και ειδικότητα, όσο και για την εν γένει χρησιμότητά της. Σκοπός της προοπτικής αυτής μελέτης είναι η σύγκριση της ELISA με τις «παραδοσιακές» διαγνωστικές μεθόδους και η αξιολόγησή της τόσο στη διάγνωση όσο και στην πρόγνωση και παρακολούθηση του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς. Η χρήση της μεθόδου παγκοσμίως, για το συγκεκριμένο νόσημα, γίνεται σε ερευνητικό επίπεδο και δεν αποτελεί ακόμη εξέταση ρουτίνας. 13

ΙΣΤΟΡΙΑ Κατά το παρελθόν, οι πομφολυγώδεις δερματοπάθειες είχαν περιγραφεί με διάφορες ονομασίες. Από τις αρχές του 18 ου αιώνα ο όρος «πέμφιγα» χρησιμοποιούνταν περισσότερο συχνά από οποιονδήποτε άλλο προκειμένου να αποδώσει κάθε πομφολυγώδες εξάνθημα. Η σύγχιση αυτή διατηρήθηκε μέχρι περίπου τα μέσα του 20 ου αιώνα, οπότε, πρώτος ο Lever το 1953, με βάση κλινικά αλλά και ιστοπαθολογικά ευρήματα, διεχώρησε το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές ως μια ξεχωριστή οντότητα, από τις πολλές μορφές της κοινής πέμφιγας. 1 Δεκατέσσερα χρόνια αργότερα οι Jordon RE, Βeutner EH et al απέδειξαν την ύπαρξη κυκλοφορούντων αυτοαντισωμάτων κατά της βασικής μεμβράνης του δέρματος. Σύμφωνα με αυτή την παρατήρηση, η υποεπιδερμιδική αποκόλληση που χαρακτηρίζει το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές οφείλεται σε αυτοαντισώματα που στρέφονται εναντίον δομικών συστατικών απαραίτητων για την σύνδεση επιδερμίδας και χορίου. 2 Από τότε ολοένα και περισσότερα στοιχεία προστίθενται σχετικά με την παθογενετική αλυσίδα που οδηγεί στο σχηματισμό πομφολύγων και στην εμφάνιση της νόσου. ΟΡΙΣΜΟΣ Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές (ΠΠ) είναι μια χρόνια, επίκτητη πομφολυγώδης δερματοπάθεια που χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη υποεπιδερμιδικών πομφολύγων. Πρόκειται για μια αληθή αυτοάνοση νόσο με ειδικό όργανο-στόχο το δέρμα, κατά την οποία η αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος και η σταθεροποίηση του συμπληρώματος οδηγούν σε μια χαρακτηριστική και αναπαραγώγιμη σειρά από γεγονότα με τελική κατάληξη τη δημιουργία πομφολύγων. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές (ΠΠ) είναι μια επίκτητη αυτοάνοση πομφολυγώδης δερματοπάθεια με ολοένα και αυξανόμενη επίπτωση, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους. 3 14

Σε διάφορες επιδημιολογικές μελέτες σε χώρες της Ευρώπης (Γερμανία, Ελβετία, Γαλλία) αναφέρεται η εμφάνιση 6-30 νέων περιστατικών ανά 1 εκατομμύριο κατοίκους. Σε άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών αναφέρονται 20.3 νέες περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο κατοίκους και τα περιστατικά είναι ακόμη περισσότερα την 8 η και 9 η δεκαετία της ζωής. 4,5,6,7 Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές υπολογίζεται ότι είναι γύρω στα 60 έτη. Η επίπτωση αυξάνει σημαντικά με την ηλικία και την πάροδο των ετών, ούτως ώστε ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης της νόσου μετά τα 90 χρόνια να είναι 300 (!) φορές μεγαλύτερος. Οι άνδρες φαίνεται να προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες. 7,8 Η εμφάνιση του ΠΠ σε παιδιά ή σε νέους ενήλικες είναι αρκετά σπάνια. Σε παιδιά έχουν περιγραφεί περίπου 60 περιπτώσεις, με μικρότερη ηλικία έναρξης της νόσου τη 10 η εβδομάδα μετά τη γέννηση. 9 Υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι ειδικά HLA τάξης ΙΙ παίζουν κρίσιμο ρόλο στην απάντηση των αυτο-αντιδραστικών Τ- λεμφοκυττάρων στα αντιγόνα-στόχους του ΠΠ και θεωρούνται σημαντικά για την παθογένεση της νόσου. 10 Σε υψηλό ποσοστό των ασθενών με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, πεμφιγοειδές της κύησης και ουλωτικό πεμφιγοειδές έχουν ανευρεθεί HLA τάξης ΙΙ και ιδιαίτερα το DQB1*0301. 11 Σε μελέτη σε άνδρες ασθενείς με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές από τη Βόρεια Ευρώπη ανευρέθηκε σε υψηλό ποσοστό HLA-DQ7. 12 Η συσχέτιση αυτή δεν παρατηρήθηκε σε Κινέζους ή Ιάπωνες ασθενείς. 13,14 Το ΠΠ παρουσιάζει υφέσεις και εξάρσεις και είναι δυνατό να συνοδεύεται από αυξημένη θνησιμότητα, καθώς προσβάλλει άτομα με επιβαρυμένη λόγω ηλικίας γενική υγεία. Η όλο και περισσότερο συχνή εμφάνιση της νόσου σε άτομα της τρίτης ηλικίας, σε συνδυασμό με τη μεταβολή της σύνθεσης του πληθυσμού στις πολιτισμένες χώρες και τη φανερή τάση αύξησης του ποσοστού ηλικιωμένων και υπερηλίκων, πρέπει να προκαλέσει τον προβληματισμό όσων ασχολούνται με τη δημόσια υγεία, ώστε να υπάρξει ενημέρωση των ιατρών της πρωτοβάθμιας περίθαλψης γύρω από το ΠΠ, για την έγκαιρη διάγνωση και την ταχεία αντιμετώπιση των ασθενών σε εξειδικευμένα κέντρα. 15

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ To πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, όπως προαναφέρθηκε, παρουσιάζει μια σημαντική κλινική πολυμορφία. Διακρίνουμε δύο φάσεις της νόσου: τη μη πομφολυγώδη και την πομφολυγώδη. Κατά την πρόδρομη, μη πομφολυγώδη φάση της νόσου μπορεί να υπάρχει κνησμός χωρίς δερματικό εξάνθημα ή με εξάνθημα που έχει χαρακτηριστικά εκζέματος ή κνίδωσης. H ύπαρξη μη ειδικών βλαβών οδηγεί συχνά σε λανθασμένες διαγνώσεις. Ο κνησμός που προηγείται της εμφάνισης των πομφολύγων είναι από ήπιος έως πολύ έντονος, μπορεί να επιμένει για πολλές εβδομάδες πριν από την έκθυσή τους ή και να είναι το μόνο σημείο της νόσου. 15 Όταν το μη πομφολυγώδες εξάνθημα είναι κνιδωτικό, συνήθως διαρκεί 1-3 εβδομάδες, μέχρι να εμφανισθούν οι πομφόλυγες. Όταν μοιάζει με έκζεμα, αυτή η πρόδρομη φάση μπορεί να διαρκέσει μήνες. Οι πρόδρομες βλάβες του ΠΠ είναι δυνατό να μοιάζουν επίσης με εκείνες του πολυμόρφου ερυθήματος ή της ερπητοειδούς δερματίτιδας. Με την εξέλιξη της νόσου και τη μετάπτωση στην πομφολυγώδη φάση, το εξάνθημα μπορεί να γενικευθεί πολύ γρήγορα, συνήθως μέσα σε μια εβδομάδα. 15,16 (Φωτογραφία 1) Η πομφολυγώδης φάση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση φυσαλίδων και πομφολύγων που εδράζονται σε ερυθηματώδη βάση ή, μερικές φορές και σε φυσιολογικό δέρμα, μαζί με κνιδωτικές πλάκες ή βλατίδες και πλάκες που είναι δυνατό να λαμβάνουν κυκλικά ή γεωγραφικά σχήματα. Οι πομφόλυγες είναι τεταμένες, έχουν διάμετρο από 1-4 cm και περιέχουν συνήθως ορώδες ή σπανιότερα αιμορραγικό υγρό. Επιμένουν για καιρό και όταν ρήγνυνται καταλείπουν διαβρώσεις καλυπτόμενες από εφελκίδες. Το εξάνθημα εντοπίζεται εκλεκτικά στις καμπτικές επιφάνειες των άνω και κάτω άκρων, στο κατώτερο τμήμα του κορμού, στην κοιλιά και τις παρατριμματικές περιοχές. 16,17 (Φωτογραφίες 2,3,4) Μετά την επιθηλιοποίηση των βλαβών παραμένουν μεταφλεγμονώδεις μελαγχρωματικές ή αχρωμικές πλάκες ή κεγχρία. Η προσβολή των βλεννογόνων δεν είναι σπάνια. Σε δημοσιευμένες μελέτες το ποσοστό συμμετοχής τους κυμαίνεται από 8-58%. 18,19 Το ενάνθημα στο στοματικό βλεννογόνο αποτελείται από μικρές, τεταμένες φυσαλίδες, που ρήγνυνται και επιθηλιοποιούνται γρήγορα. Οι φυσαλίδες εντοπίζονται συνήθως στην υπερώα, το 16

βλεννογόνο των παρειών, τα χείλη και τη γλώσσα, ενώ η ανεύρεσή τους στο φάρυγγα, λάρυγγα, ρινικό βλεννογόνο, κολπικό βλεννογόνο και στην ουρήθρα είναι εξαιρετικά σπάνια. Σε αντίθεση με το ουλωτικό πεμφιγοειδές, οι αλλοιώσεις των βλεννογόνων στο ΠΠ δεν καταλείπουν ουλή μετά την αποδρομή τους. Έκθυση νέων βλαβών - κυρίως μικρών πομφολύγων - μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και όταν η νόσος είναι υπό έλεγχο με συστηματική αγωγή. Σπάνια, μπορεί να παρατηρηθεί ερυθροδερμία πριν από την πομφολυγώδη φάση της νόσου ή και ταυτόχρονα με αυτή (ερυθροδερμικό πεμφιγοειδές) 20,21 Η οξεία φάση της νόσου συνήθως συνοδεύεται από λευκοκυττάρωση και εωσινοφιλία. Πυρετός αναφέρεται σπάνια. Ακόμη και όταν το εξάνθημα είναι γενικευμένο, η γενική κατάσταση των ασθενών παραμένει καλή. Φωτογραφία 1: Γενικευμένο πομφολυγώδες εξάνθημα στον ασθενή με α/α 15 17

18 Φωτογραφία 2: Πολυάριθμες τεταμένες πομφόλυγες στη μασχαλιαία κοιλότητα στον ασθενή με α/α 15

Φωτογραφία 3: Πολυάριθμες τεταμένες πομφόλυγες στη μασχαλιαία κοιλότητα στην ασθενή με α/α 21 19

Φωτογραφία 4: Τεταμένες πομφόλυγες και διαβρώσεις στους μηρούς της ασθενούς με α/α 24 20

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Κλινικά το ΠΠ ταξινομείται σε δύο κύριες μορφές: 1) ΠΠ με δερματικές βλάβες και 2) ΠΠ με βλεννογόνιες βλάβες. Ανάλογα με τον αριθμό των βλαβών σε κάθε επιμέρους μορφή διακρίνονται διάσπαρτες ή εντοπισμένες κλινικές ποικιλίες, όπως φαίνεται στο παρακάτω σχήμα. 22,23 Γενικευμένο ΠΠ με δερματικές βλάβες Διάσπαρτο Φυσαλιδώδες Πολύμορφο Βλαστικό Οζώδες Ερυθροδερμικό Σμηγματορροϊκό Δυσιδρωσικό Εντοπισμένο Των κνημών Βrunsting-Perry Διάσπαρτο Oυλωτικό ΠΠ με βλεννογόνιες βλάβες Εντοπισμένο Απολεπιστική ουλίτιδα Στοματικού βλεννογόνου Το γενικευμένο πεμφιγοειδές είναι η συνηθέστερη κλινική μορφή ΠΠ. (Φωτογραφία 1) Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση 21

τεταμένων πομφολύγων με θολωτό σχήμα κυρίως στην κοιλιά, την έσω επιφάνεια των μηρών, την καμπτική επιφάνεια των άνω άκρων, τις μασχαλιαίες κοιλότητες, αλλά και διάσπαρτα στον κορμό και τα άκρα. Το περιεχόμενο των πομφολύγων είναι ορώδες ή οροαιματηρό. Το εξάνθημα συνοδεύεται από έντονο κνησμό, συνήθως εντονότερο κατά την πρόδρομη φάση. Μετά την επιθηλιοποίηση των βλαβών παραμένουν για καιρό μεταφλεγμονώδεις μελαγχρωματικές αλλοιώσεις. 15,22 Θα πρέπει να τονιστεί ότι όλες οι υπόλοιπες μορφές ΠΠ είναι αρκετά σπάνιες σε σχέση με το γενικευμένο ΠΠ. Το φυσαλιδώδες πεμφιγοειδές είναι μια σπάνια κλινική ποικιλία με δερματικές εκδηλώσεις παρόμοιες με εκείνες της ερπητοειδούς δερματίτιδας. Οι ασθενείς παρουσιάζουν πολυάριθμες μικρές τεταμένες φυσαλίδες που μπορεί να διατάσσονται συμμετρικά, είναι έντονα κνησμώδεις και για το λόγο αυτό μπορεί να συνυπάρχουν δρυφάδες ή και εκδορές. 24,25,26,27 To πολύμορφο πεμφιγοειδές είναι μια μορφή ΠΠ που πιθανώς επικαλύπτει τη γραμμική IgA δερματοπάθεια. Οι ασθενείς παρουσιάζουν βλάβες κυρίως στην εκτατική επιφάνεια των άκρων, στη ράχη και τους γλουτούς, οι οποίες συνοδεύονται από κνησμό και αίσθημα καύσου. Η συμμετρία, η συρροή σε ομάδες και η πολυμορφία των βλατίδων, φυσαλίδων και πομφολύγων της νόσου θυμίζουν επίσης και ερπητοειδή δερματίτιδα. Από κάποιους συγγραφείς το πολύμορφο πεμφιγοειδές θεωρείται μικτή υποεπιδερμιδική πομφολυγώδης νόσος με γραμμική εναπόθεση ανοσοσφαιρινών IgG και IgA στη βασικη μεμβράνη όσο και κοκκώδη εναπόθεση IgA στις θηλές του χορίου κατά τον άμεσο ανοσοφθορισμό. 28,29 Το βλαστικό πεμφιγοειδές είναι μια εξαιρετικά σπάνια κλινική μορφή με καλώς περιγεγραμμένες υπερτροφικές βλάβες, με εφελκίδες ή διαβρώσεις και με φυσαλίδες ή φλύκταινες στην περιφέρεια. Το εξάνθημα εντοπίζεται κυρίως στις παρατριμματικές περιοχές, όπως στις βουβωνικές χώρες, στις μασχάλες, τις υπομαζικές πτυχές, περιστοματικά, αλλά και στα βλέφαρα, τον τράχηλο και τα άκρα χέρια. Η νόσος μπορεί να συνδέεται με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Η παθογένεια της εμφάνισης βλαστικών βλαβών παραμένει 22

αδιευκρίνιστη. Άλλωστε, έως σήμερα έχουν περιγραφεί λιγότερες από 10 περιπτώσεις. 30,31 Το οζώδες πεμφιγοειδές χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση εξαιρετικά κνησμωδών οζιδίων στον κορμό και τα άκρα ή αποκλειστικά στις κνήμες. Πομφόλυγες παρατηρούνται σπανίως. Η διαφορική διάγνωση από την οζώδη κνήφη είναι δύσκολη και στηρίζεται στα ευρήματα του ανοσοφθορισμού. Πιθανολογείται ότι σε ασθενείς με χρόνιο ξεσμό, προκαλούνται αλλοιώσεις στη βασική μεμβράνη, αποκάλυψη των αντιγόνων του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς και έναρξη της παθογενετικής αλυσίδας. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα (αναλογία 2: 1) και η πλειονότητα των ασθενών είναι μεγαλύτερης ηλικίας σε σχέση με το μέσο όρο του κλασικού πεμφιγοειδούς. 32,33,34 Aναφέρεται ότι η έλλειψη πομφολύγων στο οζώδες πεμφιγοειδές μπορεί να οφείλεται στην ασθενή αντίδραση κατά του ΒΡ180. 35 Το ερυθροδερμικό πεμφιγοειδές χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ερυθροδερμίας με ή χωρίς τις τυπικές πομφόλυγες του ΠΠ. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί μόνο 6 περιπτώσεις. 20,21 To σμηγματορροϊκό πεμφιγοειδές είναι μια σπάνια κλινική μορφή ΠΠ με κλινικά χαρακτηριστικά ερυθηματώδους πέμφιγας, δηλαδή με την παρουσία ερυθηματολεπιδωδών πλακών με ορόρροια και επιπολής διαβρώσεις στις σμηγματορροϊκές περιοχές. 29 To δυσιδρωσικό πεμφιγοειδές χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μικρών τεταμένων φυσαλίδων διαμέτρου 1-2 mm σε παλάμες και πέλματα. Οι βλάβες μπορεί να παραμείνουν εντοπισμένες, να προηγηθούν ή και να παρατηρηθούν ταυτόχρονα με γενικευμένη νόσο. Στην πρώτη περίπτωση είναι δύσκολη η κλινική διαφορική διάγνωση από το δυσιδρωσικό έκζεμα. 36,37,38 To εντοπισμένο πεμφιγοειδές παρατηρείται σε ποσοστό 5-30% των ασθενών με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, εμφανίζεται κυρίως κατά την έκτη δεκαετία της ζωής και έχει καλή πρόγνωση. Είναι γεγονός ότι και στο κλασικό πομφολυγώδες πεμφιγοειδές πιθανόν να υπάρξουν αρχικά εντοπισμένες βλάβες, οι οποίες παραμένουν για κάποιο χρονικό διάστημα (λίγους μήνες) και μετά γενικεύονται. Αντίθετα, στο εντοπισμένο πομφολυγώδες πεμφιγοειδές σπάνια υπάρχει γενίκευση του εξανθήματος. Διακρίνουμε δύο μορφές εντοπισμένου ΠΠ: α) τη μορφή Brunsting-Perry, στην οποία προσβάλλονται κυρίως το κεφάλι και ο τράχηλος και συχνά, μετά την αποδρομή του παραμένουν ουλές (για το λόγο αυτό θεωρείται και 23

ποικιλία του ουλωτικού ΠΠ) και β) το εντοπισμένο δερματικό μη ουλωτικό πεμφιγοειδές (ποικιλία Eberhartinger Niebauer), στο οποίο οι βλάβες συνήθως εντοπίζονται στα κάτω άκρα, ιδιαίτερα στις κνήμες των γυναικών.(φωτογραφία 5) Εντοπισμένες βλάβες μπορεί επίσης να παρατηρηθούν στα αντιβράχια και τα άκρα χέρια, στους μαστούς, το θώρακα, τους γλουτούς και τον ομφαλό. Το εξάνθημα στο εντοπισμένο πεμφιγοειδές μπορεί να σχετίζεται με τραύμα. 39,40 Εντοπισμένο πεμφιγοειδές με αποκλειστική εντόπιση στο περίνεο έχει περιγραφεί σε νεαρά κορίτσια και χαρακτηρίζεται από περιοδική έκθυση πομφολύγων. 41 Φωτογραφία 5: Εντοπισμένο πομφολυγώδες πεμφιγοειδές (εικόνα ασθενούς με α/α 30) To ουλωτικό πεμφιγοειδές χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία υποεπιδερμιδικών φυσαλιδοπομφολύγων στους βλεννογόνους, ιδιαίτερα των οφθαλμών και του στόματος, λιγότερο 24

συχνά της ρινός, του οισοφάγου, του λάρυγγα και των γεννητικών οργάνων. Οι βλάβες ρήγνυνται γρήγορα, καταλείποντας διαβρώσεις και συρρικνούμενες ουλές, οι οποίες προκαλούν σοβαρές διαταραχές (συμβλέφαρο, εντρόπιο, στενώσεις ρινοφάρυγγα, λάρυγγα, ουρήθρας κλπ). Στο 25% των ασθενών υπάρχουν και βλάβες στο δέρμα, ιδιαίτερα στο τριχωτό της κεφαλής (ουλωτικό πεμφιγοειδές τύπου Brunsting-Perry) και το άνω μέρος του κορμού. 42 H απολεπιστική ουλίτιδα είναι μια πολυπαραγοντική νόσος της μέσης ηλικίας που εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες (αναλογία 9:1). Χαρακτηρίζεται από ερύθημα, οίδημα, διαβρώσεις ή και εξελκώσεις των ούλων, χωρίς να καταλείπονται ουλές. Μπορεί να αποτελεί μορφή ΠΠ αλλά και εκδήλωση ομαλού λειχήνα ή πέμφιγας. Η διάγνωση του ΠΠ σε περίπτωση απολεπιστικής ουλίτιδας ή εντοπισμένου ΠΠ του στοματικού βλεννογόνου, γίνεται με τη χαρακτηριστική γραμμική εναπόθεση ανοσοσφαιρινών στη βασική μεμβράνη κατά τον άμεσο ανοσοφθορισμό. Οι βλάβες μπορεί να παραμείνουν εντοπισμένες στο στοματικό βλεννογόνο ή (περίπου στο 50% των ασθενών) να γενικευτούν με τη μορφή κλασικού ΠΠ ή ουλωτικού πεμφιγοειδούς. 43 25

ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΣΤΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΑΣΜΑ ΤΟΥ ΠΠ Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές της παιδικής ηλικίας Στα παιδιά έχουν περιγραφεί μορφές ΠΠ όμοιες με αυτές των ενηλίκων. Οι βλάβες όμως εκλεκτικά εντοπίζονται στο πρόσωπο, στο κατώτερο τμήμα του κορμού, τους μηρούς και την περιγεννητική περιοχή, όπως στη γραμμική IgA νόσο της παιδικής ηλικίας. Η συμμετοχή των παλαμών, των πελμάτων και του στοματικού βλεννογόνου είναι συχνή και μπορεί να αποτελεί στα βρέφη μεμονωμένο εύρημα. Οι βλεννογόνοι προσβάλλονται χωρίς όμως τη δημιουργία ουλών ή παραμορφώσεων. Υπάρχουν περιπτώσεις μικρών κοριτσιών με αρχική εντόπιση των βλαβών στον κολπικό βλεννογόνο, γνώση ιδιαίτερης σημασίας, καθώς σε τέτοιες εικόνες εγείρονται πάντα υποψίες σεξουαλικής κακοποίησης. Το πεμφιγοειδές των παιδιών έχει καλή πρόγνωση και είναι αυτοπεριοριζόμενο. Αξίζει να αναφερθεί η συσχέτιση εμφάνισης πεμφιγοειδούς μετά από εμβολιασμό ή ανοσοποίηση σε βρέφη. 44,45,46 Πεμφιγοειδές της κύησης Mία «ιδιαίτερη» και σπάνια μορφή του ΠΠ που συνδέεται με την κύηση είναι το πεμφιγοειδές της κύησης (ή παλιότερα, «έρπης της κύησης»), το οποίο παρατηρείται κατά το δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο ή σπανιότερα μετά τον τοκετό. 47,48 H νόσος αυτή σπάνια συνυπάρχει με χοριοκαρκίνωμα ή υδατιδόμορφη μύλη. Η επίπτωσή της υπολογίζεται σε μία περίπτωση ανά 10.000 με 40.000 κυήσεις. Κλινικά, αρχικά παρατηρούνται κνησμώδεις βλατίδες και πομφοί και ακολουθεί η εμφάνιση φυσαλίδων και πομφολύγων. Το εξάνθημα ξεκινά από την περιομφαλική χώρα, την άνω και κάτω κοιλία και συνήθως γενικεύεται. Οι υποτροπές της νόσου είναι συχνές σε επόμενες κυήσεις, κατά τη διάρκεια εμμήνου ρύσεως ή μετά από λήψη αντισυλληπτικών. Στο πεμφιγοειδές της κύησης τα αυτοαντισώματα φαίνεται να αναγνωρίζουν αποκλειστικά την ανοσοεπικρατούσα NC16A περιοχή του ΒΡ180. H διαπλακουντιακή μετάδοση των αυτοαντισωμάτων κατά του ΒΡ180 από την πάσχουσα μητέρα στο νεογνό μπορεί να 26

προκαλέσει και σε αυτό ένα πομφολυγώδες εξάνθημα, το οποίο όμως είναι παροδικό. 49,50 27

ΣΧΕΣΗ ΠΠ ΜΕ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ, ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΜΕ ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές και κακοήθη νεοπλάσματα Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές είναι δυνατό να αποτελεί παρανεοπλασματικό δείκτη. Οι σχετιζόμενες νεοπλασίες αφορούν τον γαστρεντερικό σωλήνα (κυρίως το στόμαχο), την ουροδόχο κύστη, τους πνεύμονες και το μυελό των οστών. 8,51,52,53 Σε μελέτες μεγάλου αριθμού ασθενών με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές στην Ιαπωνία, την Κίνα αλλά και τη γειτονική Ιταλία, η επίπτωση των κακοήθων νεοπλασμάτων ήταν περίπου 6 %. 54,55,56 Μια πιθανή εξήγηση είναι ότι το υποκείμενο καρκίνωμα μπορεί να εκφράζει ΒΡ180 αντιγόνα και να επάγει την ανοσοαπάντηση. 57,58 Eπίσης αναφέρεται ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις και τα αδενοκαρκινώματα μπορεί να εκθέτουν το ΒΡ180 των βλεννογόνων που ήταν «κρυμμένο» και να διεγείρουν την παραγωγή αυτοαντισωμάτων μέσω της διασποράς επιτόπων. 59,60 Παρά το γεγονός ότι στην ηλικιακή ομάδα με τη μεγαλύτερη συχνότητα της νόσου οι πιθανότητες εμφάνισης οποιασδήποτε νεοπλασίας είναι αυξημένες, ο έλεγχος για μια υποκείμενη κακοήθεια σε κάθε ηλικιωμένο ασθενή με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές προτείνεται από πολλούς. Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές και φάρμακα Η λήψη ουσιών όπως η πενικιλλαμίνη, η φουροσεμίδη, η καπτοπρίλη, η εναλαπρίλη, η πενικιλλίνη, η αμοξικιλλίνη, η σιπροφλοξασίνη, η σουλφασαλαζίνη, το ναλιδιξικό οξύ, το ιωδιούχο κάλιο, τα άλατα χρυσού, η αλδοστερόνη και κάποια αντιψυχωσικά φάρμακα συνδέθηκαν με την εμφάνιση πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς. Η μέση ηλικία των ασθενών αυτών ήταν μικρότερη από εκείνη των ασθενών με κλασικό πεμφιγοειδές. Ο μηχανισμός με τον οποίο διάφορα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν ΠΠ δεν έχει διευκρινισθεί. Πιθανολογείται ότι οι 28

ασθενείς αυτοί πρόκειται να εμφανίσουν βλάβες πεμφιγοειδούς και τα φάρμακα δρουν απλώς ως εκλυτικοί παράγοντες. 61,62,63,64 Μια άλλη ερμηνεία είναι ότι συγκεκριμένες φαρμακευτικές ουσίες δρουν ως άκανθες σε ασθενείς με γενετική προδιάθεση, τροποποιώντας την ανοσοαπάντηση ή μεταβάλλοντας τις αντιγονικές ιδιότητες των επιδερμιδικών κυττάρων της βασικής μεμβράνης. 65,66 Για την εμφάνιση πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς έχει ενοχοποιηθεί και το αντιτετανικό εμβόλιο 66 Σε ορισμένους ασθενείς αναφέρεται η εμφάνιση βλαβών ΠΠ μετά από φωτοχημειοθεραπεία (PUVA), ερεθιστική τοπική θεραπεία με 5- φθοριοουρακίλη ή με ανθραλίνη. 65,66 Συνύπαρξη πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς με άλλα νοσήματα Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές έχει συσχετισθεί με τραύμα, έγκαυμα, ακτινοθεραπεία, αλλά και με πολλές συστηματικές νόσους, όπως σακχαρώδη διαβήτη, ελκώδη κολίτιδα και με αυτοάνοσα νοσήματα, όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα, θυρεοειδίτιδα Ηashimoto, δερματομυίτιδα, ερυθηματώδη λύκο και αυτοάνοση θρομβοπενία. Αν και η συνύπαρξη αυτή φαίνεται να έχει επιδημιολογική σημασία, μια γενετικά καθορισμένη τάση ανάπτυξης αυτοάνοσων νοσημάτων είναι 65,66, 67,68,69,70,71,72 πιθανή. Eπίσης έχει περιγραφεί ΠΠ σε ασθενείς με ψωρίαση (εμφάνιση βλαβών επάνω σε ψωριασικές πλάκες) 73 και με ομαλό λειχήνα. Στις περιπτώσεις αυτές πιθανολογείται ότι μια χρόνια φλεγμονώδης διεργασία επάνω στον δερματοεπιδερμιδικό σύνδεσμο έχει ως συνέπεια την «έκθεση» αντιγόνων σε αυτοαντιδραστικά Τ λεμφοκύτταρα και την πρόκληση δευτερογενούς ανοσοαπάντησης (φαινόμενο διασποράς επιτόπων). 74 Τέλος, πομφολυγώδες πεμφιγοειδές έχει περιγραφεί σε ασθενείς με νευρολογικές διαταραχές, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας, η αμυοτροφική πλάγια σκλήρυνση και το σύνδρομο Shy- Dragger. Έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον η παρατήρηση ότι το ένα από τα κύρια αυτοαντιγόνα του ΠΠ, το ΒΡ230 έχει αρκετούς ισότυπους (isoforms δυστονίνη) που εκφράζονται στο περιφερικό και κεντρικό 29

νευρικό σύστημα. Η πιθανότητα, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, τα αυτοαντισώματα κατά του ΒΡ230 να αντιδρούν διασταυρούμενα με τους παραπάνω ισότυπους και να συνδράμουν σε νευρολογικές εκδηλώσεις χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση. 75 30

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Σήμερα γνωρίζουμε ότι το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές είναι μια αυτοάνοση νόσος κατά την οποία κυτταρική και χυμική ανοσία εμπλέκονται σε μια ανοσοαπάντηση έναντι δύο συγκεκριμένων αυτοαντιγόνων : του ΒΡ180 ή BPAg2 και του BP230 ή BPAg1. 49,76 Τα δύο αυτά αντιγόνα είναι πρωτεϊνες - συστατικά των ημιδεσμοσωματίων. 77 Τα ημιδεσμοσωμάτια είναι πολυπρωτεϊνικά συνδεσμικά συμπλέγματα που επάγουν την συγκόλληση των επιθηλιακών κυττάρων στην υποκείμενη βασική μεμβράνη στα πολύστιβα και σε άλλα σύνθετα επιθήλια, όπως στο δέρμα και στους βλεννογόνους. 78,79 (Εικόνα 1) Τα αυτοαντισώματα αυτά είναι IgG (IgG1 και IgG4), σπανιότερα IgA, IgM ή IgE και ανευρίσκονται στο αίμα (κυκλοφορούντα) και στο δέρμα (συνδεδεμένα) των ασθενών. 80,81 Τα τελευταία χρόνια ολοένα και πληθαίνουν τα στοιχεία για τον πιθανό παθογενετικό ρόλο και των ΙgE αυτοαντισωμάτων στο ΠΠ. Έχει διατυπωθεί η θεωρία ότι τα ΙgE μάλλον εμπλέκονται στην πρώιμη φάση της νόσου, δηλαδή τη φάση των κνιδωτικών πλακών. 82,83,84 Μετά τη σύνδεση των αυτοαντισωμάτων με τα αντιγόνα στόχους, μια ακολουθία διεργασιών που περιλαμβάνει την ενεργοποίηση του συμπληρώματος 85, την παραγωγή χημειοτακτικών παραγόντων (C3a, C4a), την αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων, την έκλυση ισταμίνης και διαφόρων ενζύμων, τη στρατολόγηση φλεγμονωδών κυττάρων (ουδετεροφίλων και εωσινοφίλων) και την απελευθέρωση διάφορων χυμοκινών και πρωτεασών, όπως η μεταλλοπρωτεϊνάση-9 και η ελαστάση των ουδετεροφίλων, έχουν ως αποτέλεσμα τη διάσπαση των ημιδεσμοσωματίων και το σχηματισμό υποεπιδερμιδικής πομφόλυγας. 86,87,88 Τα εωσινόφιλα και τα ουδετερόφιλα που διηθούν την περιοχή συνδέονται στη βασική μεμβράνη (πιθανώς μέσω C3b υποδοχέων) και ασκούν κυτταροτοξική δράση, είτε άμεσα, είτε απελευθερώνοντας πρωτεάσες (ελαστάση) και προφλεγμονώδεις μεσολαβητές, όπως η ιντερλευκίνη-5 και η εωταξίνη. Οι προαναφερθείσες πρωτεϊνάσες εκφυλίζουν ποικίλες εξωκυττάριες πρωτεϊνες, όπως το BP180 και προκαλούν βλάβη στη βασική στιβάδα με συνέπεια την αποκόλληση 31

της επιδερμίδας από το χόριο. Τα αυτοαντισώματα έναντι του BP180 θεωρείται ότι μπορεί να ενισχύσουν τη φλεγμονώδη απάντηση διεγείροντας άμεσα τα κερατινοκύτταρα να εκφράσουν διάφορες κυτταροκίνες (όπως ιντερλευκίνη-6 και ιντερλευκίνη-8). 89 Τα λεμφοκύτταρα, που επίσης στρατολογούνται στην περιοχή, εκλύουν HRF (histamine releasing factor) με αποτέλεσμα την αύξηση της αποκοκκίωσης των μαστοκυττάρων και την περαιτέρω συνέχιση της διαδικασίας. Ο ρόλος του συμπληρώματος 90, της στρατολόγησης ουδετεροφίλων 91, των πρωτεϊνασών (κυρίως της ελαστάσης των ουδετεροφίλων) 92 και της ζελατινάσης που εκλύεται από τα εωσινόφιλα 86 στη δημιουργία πομφολύγων, έχει αποδειχθεί και σε πειραματικά μοντέλα ποντικών, οι οποίοι υπό τεχνητές συνθήκες έλλειψης των παραγόντων αυτών και μετά από έγχυση παθογόνων αντιβρ180 αντισωμάτων δεν εμφάνισαν πομφόλυγες. H ανεύρεση στον ορό ασθενών με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές μεσολαβητών της φλεγμονής όπως ο TNFα, η IL-1β, η IL-2, ο διαλυτός υποδοχέας της IL-2, η ΙL-5, η IL-8, IL-10, IL-13, IL- 15, η ιντερφερόνη-γ, η διαλυτή e- σελεκτίνη και τα αντισώματα IgE κατά του BP230 αναφέρεται ότι σχετίζονται με τη σοβαρότητα της νόσου, αντανακλώντας ουσιαστικά τη γενικότερη φλεγμονώδη απάντηση. 93,94,95,96,97 Στον ορό αίματος ή στο υγρό πομφολύγων των ασθενών με ΠΠ, η ανίχνευση αυξημένων επιπέδων IL-4, IL- 13, scd23 καθώς και αυτοαντιδραστικών TH2 κυττάρων ενισχύουν την άποψη ότι η ΤΗ2 ανοσοαπάντηση επικρατεί στην παθογένεση της νόσου. 10,94, 98,99,100,101,102. Παρά τη συνεχή έρευνα,όμως, δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως ποιά ανοσοαπάντηση προηγείται και ποιά υπερέχει τόσο κατά την έναρξη όσο και κατά τη συντήρηση της νόσου. Πολύ πρόσφατα, υπάρχουν αναφορές σχετικά με το ρόλο της αυξημένης συγκέντρωσης Ca στην έκφραση του ΒP180 στα ανθρώπινα κερατινοκύτταρα και στην πιθανή συμμετοχή του Ca στην δημιουργία υποεπιδερμιδικής πομφόλυγας στο ΠΠ. 103 Επίσης έχει δημοσιευτεί τελευταία ότι διαταραχές στην έκφραση των μεταλλοπρωτεϊνασών (ΜΜΡ) και των ιστικών αναστολέων τους (TIMPs) προκαλούν καταστροφή της βασικής μεμβράνης του δέρματος και εμπλέκονται στην παθογένεση του ΠΠ. 104 32

Έχει ανακαλυφθεί επίσης ότι μόρια της οικογένειας του παράγοντα νέκρωσης των όγκων (ΤNF), δηλαδη ένας παράγοντας που ενεργοποιεί τα Β-λεμφοκύτταρα (B cell-activating factor - BAFF) και ένα συνδετικό μόριο που επάγει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων (a proliferation-inducing ligand - APRIL) είναι απαραίτητα για την ανάπτυξη, την επιβίωση και τον πολλαπλασιασμό των Β-κυττάρων, τα οποία με τη σειρά τους παίζουν σημαντικό ρόλο σε όλα τα αυτοάνοσα πομφολυγώδη νοσήματα. Τα επίπεδα των κυκλοφορούντων APRIL έχουν βρεθεί αυξημένα σε ασθενείς με ΠΠ, παρατήρηση που ανοίγει πιθανώς νέο πεδίο έρευνας για την θεραπευτική αποτελεσματικότητα των αντι-τνf παραγόντων. 105 Κατά την πορεία μιας αυτοάνοσης νόσου οι Β και Τ κυτταρικές απαντήσεις δεν περιορίζονται σε ένα μοναδικό «ανοσοκυρίαρχο» επίτοπο, αλλά αναγνωρίζουν πρόσθετους «δευτερεύοντες» επιτόπους μέσα στην ίδια πρωτεϊνη ή σε διακριτά μόρια που μπορεί να διαδραματίζουν ρόλο-κλειδί στην πρόοδο και χρονιότητα της νόσου. 106 Έτσι η ταυτοποίηση αρκετών αντιγονικών θέσεων σε όλο το ΒΡ230 (και στο ΒΡ180) στις πρόσφατες και τις παλιότερες μελέτες, πολύ πιθανόν να αντανακλούν το φαινόμενο της «διασποράς επιτόπων». 107,108 Παραμένει όμως ασαφές, παρόλα αυτά, ποιοί από τους επιτόπους του BP180 και του BP230 είναι κριτικής σημασίας για την έναρξη της νόσου. Εκτός από τα παραπάνω αντιγόνα, έχει ανευρεθεί ότι σπάνια σε ασθενείς με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές υπάρχει αντισωματική απάντηση εναντίον και άλλων αντιγόνων, όπως η λαμινίνη-5 και -6, η πλεκτίνη, ένα 105-kDa και ένα 200-kDa αντιγόνο, τα οποία όμως δεν έχουν χαρακτηρισθεί ακόμη πλήρως. 109 33

Εικόνα 1: Σχηματική αναπαράσταση ενός ημιδεσμοσωματίου, προς την πλευρά σύνδεσης ενός κερατινοκυττάρου της βασικής στιβάδας με τη βασική μεμβράνη. ΤΑ ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΒΡ 180 ΚΑΙ ΒΡ230 Το ΒΡ180 ή αντιγόνο 2 του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς (BPAg2) ή κολλαγόνο XVIΙ έχει μοριακό βάρος 180 kda 110 και το υπεύθυνο γονίδιο έχει χαρτογραφηθεί στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 10, στη θέση 10q24.3. 49,111 Το ΒΡ180 είναι ένα διαμεμβρανικό μόριο προσκόλλησης που περιλαμβάνει ένα ενδοκυτταροπλασματικό Ν-τελικό τμήμα, μια διαμεμβρανική περιοχή και ένα εξωκυττάριο C-τελικό τμήμα με 15 διακοπτόμενους κολλαγονώδεις και 16 μη κολλαγονώδεις εξωκυττάριους επιτόπους. 49,112 (Εικόνες 2,3) Το C- τελικό τμήμα του ΒΡ180, που - όπως προαναφέρθηκε- βρίσκεται έξω από το κύτταρο, αποτελεί τμήμα των στερεωτικών ινιδίων και το άκρο του διεισδύει στο πυκνό πέταλο της βασικής μεμβράνης. 110,113,114,115,116 Καθώς οι ανοσοσφαιρίνες G δεν μπορούν να διαπεράσουν την κυτταρική μεμβράνη, το BP180 34

θεωρείται το μόριο στόχος, με το οποίο συνδέονται τα παθολογικά IgG αυτοαντισώματα. H παθητική μεταφορά ΙgG ανοσοσφαιρινών(από κουνέλι) κατά του ομόλογου ΒΡ180 σε νεογνά ποντίκια προκάλεσε την εμφάνιση πομφολυγώδους εξανθήματος, παρόμοιου με ΠΠ, ενισχύοντας την άποψη ότι τα αυτοαντισώματα κατά του ΒΡ180 έχουν ουσιαστικό παθογενετικό ρόλο. 90 Yποεπιδερμιδική πομφόλυγα προκλήθηκε επίσης από αντιβρ180 αυτοαντισώματα, κατ αντιστοιχία και σε τομές φυσιολογικού ανθρώπινου δέρματος ( σε ψυκτικό μικροτόμο) 117 Eκτός από τα κερατινοκύτταρα, το ΒΡ180 εκφράζεται και σε επιθήλια άλλων οργάνων, όπως στους σιαλογόνους αδένες, στο μαζικό και θυρεοειδή αδένα, όπως επίσης και στο κόλον, τον προστάτη, τους όρχεις, τον πλακούντα και το θύμο αδένα. 118,119 Σε σημαντικό αριθμό εργασιών αναφέρεται ότι μια μικρή μη κολλαγονώδης περιοχή, η NC16a (θέσεις MCW0-MCW3), ακριβώς έξω από την κυτταρική μεμβράνη, μέσα στο άνω τμήμα του διαφανούς πετάλου της βασικής μεμβράνης, περιέχει τους πλέον παθογόνους επιτόπους του αντιγόνου BP180. 112,120 Στο πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, τα αυτοαντισώματα κατευθύνονται εναντίον ενός συνόλου στενά συνδεδεμένων επιτόπων που βρίσκονται στα Ν- τελικά 45 αμινοξέα του NC16A τμήματος. 50 Σε ασθενείς με γενικευμένο ΠΠ αντισώματα κατά του ΒΡ180 ανιχνεύονται σε ποσοστό 35-50%, εαν όμως χρησιμοποιηθεί ως αντιγόνο το ΒΡ180NC16a τμήμα, το ποσοστό ανίχνευσης αυτοαντισωμάτων στον ορό αυξάνεται σημαντικά. 121,122 Παρ όλα αυτά, κάποιοι οροί ασθενών με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές αντιδρούν επίσης και με άλλα τμήματα του εξωκυττάριου ΒΡ180 123 ή με το ενδοκυττάριο τμήμα αυτής της πρωτεΐνης. Kυκλοφορούντα αυτοαντισώματα κατά του ΒΡ180 και του ΒΡ230 έχουν ανιχνευθεί επίσης σε πολλές από τις μορφές του ΠΠ, όπως στο εντοπισμένο, το φυσαλιδώδες, το βλαστικό, το ερυθροδερμικό και το οζώδες 124,125,126,127 35

Στο πεμφιγοειδές της παιδικής ηλικίας τα ανιχνεύσιμα αντισώματα στρέφονται κατά των ίδιων αντιγόνων με το ΠΠ των ενηλίκων. Σπάνια μπορεί να ανιχνευθούν και αντισώματα κατά του αντιγόνου 120kD της γραμμικής IgA δερματοπάθειας. Ο κύριος στόχος, όπως και στους ενήλικες, είναι ο NC16a επίτοπος του BP180, με τη μόνη διαφορά ότι ανιχνεύονται όλες οι υποομάδες IgG σφαιρινών και ειδικά η ΙgG2. Δεν ανιχνεύονται ΙgE. 19,128 Πέντε αυτοάνοσες υποεπιδερμιδικές πομφολυγώδεις δερματοπάθειες συνδέονται με ανοσοαπάντηση εναντίον του ΒP180: το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, το πεμφιγοειδές της κύησης, το ουλωτικό πεμφιγοειδές, ο πεμφιγοειδής ομαλός λειχήνας και η γραμμική IgA δερματοπάθεια. 129 Aλληλουχίες του BP180 που είναι σημαντικές για την αλληλεπίδρασή του με την 6 4 ιντεγκρίνη, το άλλο διαμεμβρανικό συστατικό των ημιδεσμοσωματίων και του BP230 έχουν ταυτοποιηθεί σε αρκετές μελέτες. 130,131,132,133,134,135 Παρά το γεγονός ότι η πλειοψηφία των ορών ασθενών με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές αναγνωρίζουν ανοσοκυρίαρχες αλληλουχίες μέσα στον εξωκυττάριο NC16A τμήμα του BP180 κοντά στη διαμεμβρανική περιοχή, υπάρχουν πρόσθετες αντιγονικές θέσεις και στα δύο ημιδεσμοσωμάτια και στο ενδοκυττάριο τμήμα του, οι οποίες αναγνωρίζονται από περίπου 40% των ορών των πασχόντων. 122,136,137,138,139 H ικανότητα αντίδρασης των αυτοαντισωμάτων με συγκεκριμένες περιοχές του ΒΡ180 φαίνεται να συνδέεται με ορισμένους φαινότυπους, όπως π.χ η ικανότητα αντίδρασης IgG σφαιρινών εναντίον των ΝΗ2 και COOH άκρων του BP180, συνδέεται με αυξημένη συχνότητα βλεννογόνιων βλαβών. 140 Mεταλλάξεις στο γονίδιο που εκφράζει το BP180 προκαλούν γενικευμένη ατροφική καλοήθη πομφολυγώδη επιδερμόλυση, μια κληρονομομούμενη πομφολυγώδη δερματοπάθεια που χαρακτηρίζεται από χαλαρή δερμοεπιδερμική συγκόλληση. 141,142 36

ΒΡ 180 Εικόνα 2 : Σχηματική αναπαράσταση του ΒΡ 180 με το ενδοκυττάριο ΝΗ2, το διαμεμβρανικό και το εξωκυττάριο COOH τμήμα του 37

ΒΡ 230 ΒΡ 180 Εικόνα 3 : Σχηματική αναπαράσταση της δομής και της οργάνωσης των αντιγονικών θέσεων του ΒΡ230 και του ΒΡ180 Το αντιγόνο ΒΡ230 ή αντιγόνο 1 (BPAg1) αναγνωρίστηκε πρώτο από τα αντιγόνα του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς. Έχει μοριακό βάρος 230 kda 143, και το υπεύθυνο γονίδιο έχει χαρτογραφηθεί στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6, στη θέση 6p11-12. 144 Tο BP230 είναι μια κυτταροπλασματική πρωτεϊνη που ανήκει στην οικογένεια των δεσμοπλακινών και είναι ομόλογο με την πλεκτίνη και τις δεσμογλεϊνες. 145,146,147 Θεωρείται ότι έχει μια κεντρική περιεστραμμένη περιοχή. Αριστερά και δεξιά του κεντρικού τμήματος υπάρχουν δύο σφαιροειδή ακραία τμήματα, ένα Ν- τελικό και ένα COOH- τελικό με διακριτές μοίρες (subregions).(εικόνα 3) Η ανοσοεπικρατούσα περιοχή του ΒΡ230, το τμήμα δηλαδή το οποίο αποτελεί στόχο για τα αυτοαντισώματα στο πομφολυγώδες 38

πεμφιγοειδές, βρίσκεται στο καρβοξυλικό τελικό άκρο (-COOH) του. Το τμήμα αυτό μεσολαβεί στη σύνδεση των ενδιάμεσων ινιδίων κερατίνης με τα ημιδεσμοσωμάτια. 148 To BP230 είναι «περιορισμένο» στην ενδοκυττάρια ημιδεσμοσωματιακή πλάκα και για το λόγο αυτό τα αυτοαντισώματα που στρέφονται εναντίον του θεωρείται ότι δεν εμπλέκονται στα αρχικά στάδια της νόσου 149 και συγκεκριμένα στη δημιουργία υποεπιδερμιδικής πομφόλυγας, καθώς οι ΙgG δεν μπορούν να διεισδύσουν μέσα από κυτταρικές μεμβράνες. Τα αντιβρ230 αντισώματα έρχονται σε επαφή με το αντιγόνο αφού προηγηθεί φλεγμονή. 150 Παρά το γεγονός ότι στις περισσότερες μελέτες οι αντιγονικές θέσεις είναι συσσωρευμένες στην περιοχή που περικλείει τις περιοχές Β και C του COOH τελικού άκρου του ΒΡ230, ΙgG αυτοαντισώματα που συνδέονται με το NH2 τελικό άκρο ανιχνεύονται σε τουλάχιστον 30% των περιπτώσεων. 148 Το NH 2 -τελικό τμήμα του BP230 φαίνεται να είναι σημαντικό για την εντόπιση του μορίου στα ημιδεσμοσωμάτια περιέχοντας θέσεις σύνδεσης εξέχουσας σημασίας για τη σχέση του με το κυτταροπλασματικό τμήμα του BP180 και την 4 υπομονάδα της 6 4 ιντεγκρίνης. Με βάση αυτά τα ευρήματα, είναι πιθανό ότι μετά από ιστικό τραυματισμό ή μετά από απευθείας διείσδυση σε ακέραια κύτταρα, αυτοαντισώματα κατά του BP230 εισέρχονται στο κύτταρο, συνδέονται στο αντιγόνο στόχο και συνδράμουν στο σχηματισμό υποεπιδερμιδικής φυσαλίδας και στη χρονιότητα της νόσου, όχι μόνο επάγοντας τη φλεγμονώδη απάντηση αλλά και αναμειγνυόμενα με τη λειτουργία και τις μοριακές αλληλεπιδράσεις του BP230, και με τον τρόπο αυτό με τη σταθερότητα των ημιδεσμοσωματίων. 147,148 Η αυτο-αντισωματική απάντηση στο BP230 χαρακτηρίζεται ως φτωχή, παρά το ότι οι αρχικές μελέτες είχαν επιδείξει σημαντική αντίδραση έναντι του COOH-τελικού άκρου του BP230. Όμως οι μελέτες αυτές: i) περιορίστηκαν στη χρήση βακτηριακών διηθητών πρωτεϊνών ή συνθετικών πεπτιδίων που καλύπτουν μικρά τμήματα του BP230 ή cdnas που κωδικοποιούν το BP230 σε ποντίκια και ii) δεν επιτρέπουν να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με την ακριβή κατανομή των κύριων ανοσοενεργών περιοχών επάνω σε ολόκληρο το αυτοαντιγόνο. 151,152,153 39

Ο Thoma-Uszynski S και συν. δημοσίευσαν τελευταία μια περιεκτική αναλυτική χαρτογράφηση των επιτόπων του BP230 χρησιμοποιώντας ανασυνδυασμούς πρωτεϊνών που περιστοίχιζαν σχεδόν ολόκληρο το αυτοαντιγόνο. Πολλαπλές αντιδραστικές αντιγονικές θέσεις υπάρχουν επάνω σε ολόκληρο το μόριο. Παρά όλα αυτά η περιοχή που εκτείνεται από το B έως το C τμήμα μέσα στην ουρά του BP230 περιέχει ανοσοκυρίαρχες αλληλουχίες που αναγνωρίζονται από την πλειοψηφία των ορών ασθενών με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές. Η ταυτοποίηση αυτοαντισωμάτων που ανήκουν κυρίως στις υποομάδες IgG 4 και IgG 1 δείχνει ότι τόσο TH 2 όσο και TH 1 κύτταρα αναμειγνύονται στη ρύθμιση της αυτοαντισωματικής απάντησης κατά της ανοσοκυρίαρχης ουράς του BP230. Τα αποτελέσματα αυτά παρέχουν πρόσθετες λεπτομέρειες σχετικά με την κατανόηση της παθοφυσιολογίας του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς. 154 Όπως ήδη αναφέρθηκε, πρόσφατες εργασίες απέδειξαν ότι αντισώματα κατά του BP180 από κουνέλια, όταν μεταφέρονται παθητικά σε νεογνά ποντίκια προκαλούν μια πομφολυγώδη δερματοπάθεια που μιμείται το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές. 90 Σε αντίθεση, αυτοαντισώματα εναντίον του BP230 προκαλούν μια φλεγμονώδη αντίδραση στα κουνέλια μόνο μετά από πρόσθετη βλάβη - τραύμα στην επιδερμίδα τους. Αυτές οι παρατηρήσεις οδηγούν στην υπόθεση ότι αντισώματα εναντίον του εξωκυττάριου τμήματος του BP180 έχουν κρίσιμο παθογενετικό ρόλο, ενώ η εμφάνιση αντισωμάτων εναντίον των ενδοκυτταρίων αντιγονικών καθοριστών του BP230 (και του ενδοκυττάριου τμήματος του BP180) αντιπροσωπεύουν ένα δευτερογενές γεγονός. 150 Ακόμη και όταν το μοντέλο αυτό επιβεβαιωθεί με νέα πειραματικά δεδομένα, η παρουσία αυτοαντισωμάτων κατά του BP230 είναι σημαντική για τη διαιώνιση της νόσου λόγω της βλάβης της μεμβράνης είτε εξαιτίας της φλεγμονώδους αντίδρασης είτε παρεμποδίζοντας αυτήν καθ εαυτή τη λειτουργία του BP230. Σε συμφωνία με τα παραπάνω ευρήματα, ποντίκια τα οποία μετά από μετάλλαξη στερούνται το ΒΡ230 παρουσιάζουν μειωμένη 40

επικόλληση των ενδιάμεσων νηματίων κερατίνης στα ημιδεσμοσωμάτια των βασικών κερατινοκυττάρων με συνέπεια την εμφάνιση φυσαλιδώδους εξανθήματος. 150 41

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΓΟΝΑ Ενώ βιβλιογραφικά αναφέρεται η ύπαρξη και άλλης αντιγονικής περιοχής του εξωκυττάριου τμήματος του ΒΡ180, διαφορετικής από την NC16A, η ύπαρξη αυτής της περιοχής δεν συνδέεται με ιδιαίτερη κλινική εικόνα πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς. Στους ασθενείς που βρέθηκε αυτή η περιοχή, τα κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα δεν αντιδρούν με τον NC16A τμήμα του ΒΡ180 ούτε με τη μέθοδο της ανοσοσυγκόλλησης (immunoblotting) ούτε με ELISA. 155 Η βιβλιογραφία εμπλουτίζεται συνεχώς με περιγραφές περιστατικών ΠΠ στις οποίες ανιχνεύονται αντισώματα ένανι και άλλων αυτοαντιγόνων. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με μη ουλωτικές βλάβες ΠΠ και με ύπαρξη υποεπιδερμιδικών πομφολύγων πλούσιων σε ουδετερόφιλα (όπως στην ερπητοειδή δερματίτιδα) ανιχνεύθηκαν αντισώματα κατά αντιγόνου με μοριακό βάρος 105kDa, η ακριβής φύση του οποίου δεν έχει καθορισθεί. Με την τεχνική split skin ο φθορισμός περιορίζεται στην επιδερμιδική πλευρά της πομφόλυγας. 156,157 Eπίσης αναφέρεται η ύπαρξη και άλλων αντιγόνων- στόχων στο πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, όπως ενός αντιγόνου με μοριακό βάρος 200 kda. To αντι-p200 πεμφιγοειδές χαρακτηρίζεται από αντισώματα κατά αντιγόνου που εντοπίζεται στο κατώτερο τμήμα του διαφανούς πετάλου της βασικής μεμβράνης. Οι ασθενείς έχουν κλινικές εκδηλώσεις ΠΠ και παρουσιάζουν συχνά υποτροπές. 158,159 Σε ορισμένα περιστατικά υπάρχουν κλινικές ομοιότητες με τη γραμμική IgA πομφολυγώδη δερματοπάθεια ή την ερπητοειδή δερματίτιδα. Έχει επίσης αναφερθεί συνύπαρξη της νόσου με ψωρίαση. 160 Με την τεχνική split skin τα αντισώματα συνδέονται στον πυθμένα της υποεπιδερμιδικής κοιλότητας. Η φύση του υπεύθυνου αντιγόνου 200kDa δεν έχει πλήρως καθορισθεί. Ενώ αρχικά θεωρήθηκε ότι είναι λαμινίνη ή τύπου VII κολλαγόνο 161,162,163,164 σήμερα θεωρείται ότι πρόκειται για ξεχωριστή πρωτεϊνη, η οποία είναι απαραίτητη για τη σύνδεση των κερατινοκυττάρων στο δερματοεπιδερμιδικό σύνδεσμο. 165 42

Tέλος, έχει περιγραφεί αντι-p450 πεμφιγοειδές. Το υπεύθυνο αντιγόνο βρίσκεται στα κερατινοκύτταρα της βασικής στιβάδας, ανήκει στην οικογένεια των πλεκτινών και δεν έχει ακόμη πλήρως περιγραφεί. Αξίζει να αναφερθεί ότι το τυπικό ΠΠ έχει συνδεθεί από ορισμένους συγγραφείς και με αντισώματα κατά των πλεκτινών. 166,167 43

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς βασίζεται στην τυπική κλινική εικόνα (όταν υπάρχει), στην ιστολογική εξέταση και κυρίως στα χαρακτηριστικά για τη νόσο ευρήματα του έμμεσου και άμεσου ανοσοφθορισμού. Η κλινική και συχνά ανοσοπαθολογική αλληλοεπικάλυψη, όμως, με άλλες αυτοάνοσες υποεπιδερμιδικές πομφολυγώδεις δερματοπάθειες καθιστά σημαντική την ταυτοποίηση των υπεύθυνων αντιγόνων. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Η ιστολογική εικόνα πρόσφατης βλάβης χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη υποεπιδερμιδικής πομφόλυγας (Εικόνα 4). Η κοιλότητα της πομφόλυγας συνήθως περιέχει πολυάριθμα εωσινόφιλα, ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα και περικλείει δίκτυο ινικής. Η οροφή της πομφόλυγας είναι συχνά άρρηκτη, αλλά μπορεί να παρητηρηθούν επιμέρους νεκρωμένα κύτταρα της βασικής στιβάδας. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί εωσινοφιλική σπογγίωση 168 και ήπιες αλλοιώσεις του δερματοεπιδερμιδικού συνδέσμου με υδρωπική εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας. Στο άνω χόριο παρατηρείται φλεγμονώδης διήθηση από εωσινόφιλα (που μπορεί να σχηματίζουν και μικροαποστημάτια), λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα. Στις πρώιμες ερυθηματώδεις και κνιδωτικές βλάβες αρκετά συχνά υπάρχει οίδημα στο άνω χόριο και περιαγγειακή λεμφοϊστιοκυτταρική διήθηση. Με κριτήριο την ύπαρξη ή όχι φλεγμονώδους διήθησης στο άνω χόριο, διακρίνουμε γενικά δύο μορφές πεμφιγοειδούς: το «πλούσιο» και το «φτωχό» σε κύτταρα πεμφιγοειδές. (Εικόνες 5,6) 169 Όταν παρατηρείται πολύ πυκνή φλεγμονώδης διήθηση στις θηλές του χορίου και ιδιαίτερα στο φυσαλιδώδες πεμφιγοειδές, όπου μπορεί να παρατηρηθούν επίσης μικροαποστημάτια από ουδετερόφιλα, δεν μπορεί να γίνει ιστολογική διάκριση από την ερπητοειδή δερματίτιδα. Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του ΠΠ εξαρτώνται σημαντικά από την «ηλικία» της βλάβης. Η βιοψία δεν είναι παθογνωμονική 44

όταν η λήψη υλικού γίνει από παλιά βλάβη ή από υγιές, μη περιβλαβικό, δέρμα. Όταν η πομφόλυγα είναι παλιά, έχει ήδη ξεκινήσει η επανεπιθηλιοποίηση της επιδερμίδας, με συνέπεια η κοιλότητα που ανευρίσκεται να δίνει την ψευδή εντύπωση ότι είναι ενδοεπιδερμιδική. Κατά την πρόδρομη, μη πομφολυγώδη φάση του ΠΠ και σε άτυπες μορφές της νόσου, είναι δυνατό τα ιστολογικά ευρήματα να μην είναι διαγνωστικά. Σε βιοψίες από μη φλεγμονώδες δέρμα υπάρχουν αλλοιώσεις φτωχές σε κύτταρα, οπότε η κλινική εικόνα και τα ευρήματα από τον ανοσοφθορισμό είναι απαραίτητα για τη διαφορική διάγνωση. 169 Στο βλαστικό πεμφιγοειδές παρατηρείται ακάνθωση, συχνά με ψευδοεπιθηλιωματώδη υπερπλασία, οίδημα του θηλώδους χορίου με σχηματισμό υποεπιδερμιδικών σχισμών ή φυσαλίδων και φλεγμονώδης διήθηση από εωσινόφιλα, μονοπύρηνα και ενίοτε ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα. Στο οζώδες πεμφιγοειδές υπάρχει υπερκεράτωση και ακάνθωση μερικές φορές μέχρι ψευδοεπιθηλιωματώδους υπερπλασίας. Η υποεπιδερμιδική φυσαλίδα είναι τυπική του ΠΠ. Στο χόριο παρατηρείται ίνωση και περιαγγειακή διήθηση από λεμφοκύτταρα και εωσινόφιλα. Στο εντοπισμένο πεμφιγοειδές των κνημών τα ιστολογικά χαρακτηριστικά είναι τυπικά πεμφιγοειδούς «πλούσιου» σε κύτταρα. Στο ΠΠ που εντοπίζεται στο στοματικό βλεννογόνο μπορεί να υπάρχει υποεπιθηλιακή φυσαλίδα, αλλά δεν μπορεί να γίνει ιστολογικά διαφορική διάγνωση από το ουλωτικό πεμφιγοειδές. 169 45