α 3 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΛΙΟ εγκεφαλικο οιδημα 19 18 ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Φυσιολογικό τριχοειδές γγειογενές οίδημα Κυτταροτοξικό οίδημα στενή σύνδεση οιδηματώδης νευρώνας Σχήμα 2. Η πρόκληση του αγγειογενούς και του κυτταροτοξικού οι δή ματος κατά τη διαταραχή του αιματοεγκεφαλικού φραγ μού. (πό το βιβλίο Neuroa natomy through Clinical Ca ses H. Blumen feld, 2002). Γ πλάσμα πόδες αστροκυττάρων διαφυγή πλάσματος στο μεσοκυττάριο διάστημα μέσα από ανεπαρκείς στενές συνδέσεις οιδηματώδες ενδοθηλιακό κύτταρο οιδηματώδες αστροκύτταρο Εικόνα 3. -Γ. Διάχυτο οίδημα σε βαριά ΚΕΚ CT. εξεργασίες όγκοι και αποστήματα, σε μικρότερο βάθμο έμφρακτα), λευκώματα και άλατα διαφεύγουν από τα τριχοειδή δηλαδή από τον ενδοαγγειακό χώρο και κατευθύνονται προς στον γύρω εγκεφαλικό ιστό σε εξωκυττάρια διαμερίσματα. Το οίδημα αυτό (αγγειογενές) αποτελεί, όπως προαναφέρθηκε, και τον συνηθέστερο τύπο εγκεφαλικού οιδήματος. παντά θεραπευτικά στη χορήγηση κορτικοστεροειδών, (Εικόνα 1). Ο τύπος του κυτταροτοξικού οιδήματος (Εικόνα 2) παρατηρείται σε υποξία και ισχαιμία (πολύ συχνό στα εγκεφαλικά αγγειακά έμφρακτα). φορά αποκλειστικά τον ενδοκυττάριο χώρο, λόγω βλάβης στη λειτουργία της κυτταρικής μεμβράνης (αντλία K + -Na + ). Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται συγκέντρωση υγρού μέσα στα κύτταρα (νευρώνες, νευρογλοία). Η χορήγηση κορτικοστεροειδών τις πρώτες ημέρες μετά το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο δε φαίνεται να ευεργετεί τον ασθενή. Ενδεχομένως, η χορήγηση κορτιζόνης να έχει κάποιο Εικόνα 1. γγειογενές οίδημα σε μεταστατικό όγκο εγκεφάλου MRI. Εικόνα 2. Κυτταροτοξικό οίδημα σε ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη MRI. αποτέλεσμα μετά την 4 η -5 η ημέρα από την εμφάνιση του επεισοδίου (δευτερογενή επακόλουθα όπως ισχαιμία, οίδημα, κ.λπ.), αλλά και αυτό είναι κάτι το οποίο αμφισβητείται έντονα. Σε αντίθεση με τους δύο παραπάνω τύπους εγκεφαλικού οιδημάτος, το υδροστατικό οίδημα παρατηρείται μετά από διαταραχές του αυτορρυθμιστικού μηχανισμού των αγγείων του εγκεφάλου, σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και σε ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση. φορά τον εξωκυττάριο χώρο και συνήθως έχει μεγαλύτερη έκταση από αυτή του αγγειογενούς οιδήματος. Πρέπει να σημειωθεί ότι το σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) που εκδηλώνεται ιδιαίτερα μετά από κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ), από λανθασμένη ρύθμιση των ηλεκτρολυτών, από παράδοξη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης, στα πλαίσια παρανεοπλαστικής νόσου, ακόμη και σε περιπτώσεις εγκαυμάτων, συνδέεται με επικίνδυνες καταστάσεις εγκεφαλικού οιδήματος. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από υπονατριαιμία, αυξημένη συγκέντρωση νατρίου στα ούρα, φυσιολογικό ή ελαφρώς διογκωμένο εξωκυττάριο όγκο και υποπρωτεϊναιμία, δηλαδή με συνθήκες οι οποίες συχνά ευθύνονται για την εμφάνιση του υποωσμωτικού οιδήματος (χαμηλή κολλοειδοωσμωτική πίεση). Χρειάζεται πολύ προσοχή γιατί το σύνδρομο αυτό μοιάζει σε μεγάλο βαθμό με το σύνδρομο της εγκεφαλικής απώλειας άλατος (cerebral salt wasting syndrome - CSWS) όπου όμως οι ασθενείς συνήθως έχουν χαμηλή κεντρική φλεβική πίεση και πίεση ενσφήνωσης στην πνευμονική αρτηρία. Ο παραπάνω διαχωρισμός έχει σημασία γιατί το SIADH αντιμετωπίζεται βασικά με στέρηση ύδατος ενώ το CSWS με χορήγηση νατρίου. Στις περιπτώσεις αυτές χρειάζεται μεγάλη προσοχή, γιατί πολύ χαμηλές τιμές νατρίου στο αίμα (<110 meq/lt) οδηγούν, εκτός από τη διανοητική σύγχυση και τον λήθαργο, στη γνωστή δηλητηρίαση από ύδωρ σε οιδηματώδεις ασθενείς, η οποία εάν δεν αναγνωριστεί εγκαίρως και δεν αντιμετωπιστεί σωστά έχει ολέθριες επιπτώσεις για τον ασθενή. ξίζει εδώ να τονιστεί ότι η χορήγηση δεσμοπρεσίνης στις περιπτώσεις του άποιου διαβήτη αποφασίζεται κάτω από συγκεκριμένες ενδείξεις. υτές είναι το σταθερά χαμηλό Ειδικό άρος ούρων <1.010, περισσότερα από 300 κυβ. εκ. ούρων ανά ώρα για 3 συνεχόμενες ώρες. Όλα τα παραπάνω μετά από μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (πρέπει να αποκλειστεί διαφοροδιαγνωστικά αν ο ασθενής είναι «φορτωμένος» με υγρά). Η αλόγιστη χρήση των παραπάνω φαρμάκων μπορεί να επιφέρει ακόμη και το θάνατο του ασθενούς. Το διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα είναι εξαιρετικά επικίνδυνο. Τυπικά εμφανίζεται άμεσα μετά από βαριές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Το αποτέλεσμα είναι η μείωση της αιματικής παροχής του εγκεφάλου και η σχισμοειδής διαμόρφωση του κοιλιακού συστήματος του εγκεφάλου, το οποίο δεν απεικονίζεται στην αξονική τομογραφία, όπως επίσης δεν απεικονίζονται και οι δεξαμενές της βάσης του εγκεφάλου, (Εικόνα 3α-γ). ξίζει να σημειωθεί ότι διάμεσο εγκεφαλικό οίδημα παρατηρείται στον αποφρακτικό υδροκέφαλο. ποτελεί μια προσπάθεια απορρόφησης του ΕΝΥ από το επένδυμα των κοιλιών όταν υπάρχει αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, (Εικόνα 4). Στην αξονική τομογραφία εμφανίζεται ως υπόπυκνη περιοχή περικοιλιακά (κυρίως γύρω από τα μετωπιαία κέρατα). Διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα παρουσιάζονται σε καταστάσεις υδροκεφάλου εκ κενού με την ύπαρξη συνοδών μικροεμφράκτων αρτηριακών μικροθρομβώσεων στη λευκή ουσία περικοιλιακά, (Εικόνα 5). Πρέπει επίσης να τονιστεί ότι, πολύ συχνά, τα συμπτώματα του ασθενούς οφείλονται στο οίδημα που αναπτύσσεται γύρω από τις βλάβες εστιακό οίδημα, (Εικόνα 6). Στην αξονική τομογραφία απεικονίζεται ως υπόπυκνη περιοχή γύρω από ένα νεόπλασμα, από μια θλάση, από ένα απόστημα κ.λπ. υτό έχει ως συνέπεια με τη χορήγηση αποιδηματικής αγωγής ο ασθενής να διαπιστώνει εσφαλμένα ότι βελτιώνεται λόγω υποχωρήσεως του οιδήματος, ενώ ελλοχεύει ο μεγάλος κίνδυνος Εικόνα 4. Διάμεσο οίδημα (διαπίδυση ΕΝΥ) σε υδροκέφαλο CT.
ειδικο μέρος μ ε ρ ο σ 1. Kρανιοεγκεφαλικές κακώσεις 2. Πολυτραυματίας ξιολόγηση και αντιμετώπιση από τη νευροχειρουργική οπτική γωνία 3. Ενδοκρανιακές χωροκατακτητικές εξεργασίες 4. Μεταστάσεις στο ΚΝΣ Καθιέρωση της διάγνωσης και προβληματισμοί θεραπείας 5. λάβες της περιοχής του τουρκικού εφιππίου 6. Εγκεφαλική αγγειακή νευροχειρουργική 7. Λοιμώξεις του ΚΝΣ Νευροχειρουργική εμπλοκή 8. Όγκοι νωτιαίου μυελού Ιππουρίδας 9. Μεταστατικές βλάβες της σπονδυλικής στήλης 10. Εκφυλιστικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης 11. Σπονδυλικές κακώσεις 12. Νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα 13. Δυσπλασίες ΚΝΣ Νευροχειρουργική σκοπιά 14. Λειτουργική νευροχειρουργική 15. Χειρουργικές (τραυματικές) βλάβες των περιφερικών νεύρων 16. Νευροχειρουργικά προβλήματα τρίτης ηλικίας
κρανιοεγκεφαλικεσ κακωσεισ ΚΕΦΛΙΟ 1 1 Γενικά στοιχεία Οι κακώσεις κεφαλής είναι αναμφισβήτητα το πιο συχνό πρόβλημα που καλείται να εκτιμήσει και να αντιμετωπίσει ένας νευροχειρουργός. ν και τις τελευταίες δεκαετίες έχουν πραγματοποιηθεί αξιόλογες προσπάθειες, η συχνότητά τους, ιδιαίτερα στον Ελλαδικό χώρο. παραμένει ιδιαίτερα υψηλή. κυρίως λόγω του σταθερά μεγάλου αριθμού των τροχαίων ατυχημάτων. Τα ερωτηματικά σχετικά με την ενδεδειγμένη και αποτελεσματική αντιμετώπισή τους είναι πολλά και δισεπίλυτα. Η χειρουργική παρέμβαση όταν αυτή ενδείκνυται και λάβει χώρα εγκαίρως μπορεί να σώσει ζωές. Ωστόσο σε επίπεδο παρακολούθησης και συντηρητικής θεραπείας τα δεδομένα δεν είναι καθόλου ξεκαθαρισμένα, αν και οι εξελίξεις στον τομέα της νευροεντατικής σαφώς και έχουν συνεισφέρει σημαντικά στην πορεία και την έκβαση των ασθενών με βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση. ότι έχουν ελαφριάς μορφής κάκωση. Τραυματίες με GCS από 9 μέχρι 13 είναι ασθενείς με μετρίας βαρύτητας κάκωση κεφαλής. ντίθετα στις περιπτώσεις όπου η GCS εκτιμάται σε επίπεδα χαμηλότερα του 9 (από 3 έως 8) τότε η κρανιοεγκεφαλική κάκωση θεωρείται βαριάς μορφής. Μορφολογικά, οι κακώσεις κεφαλής ταξινομούνται σε δύο βασικές κατηγορίες: Στα κατάγματα κρανίου και στις ενδοκρανιακές βλάβες, καταστάσεις οι οποίες ωστόσο συχνά συνυπάρχουν. Τα κατάγματα μπορεί να είναι γραμμοειδή ή εμπιεστικά και εντοπίζονται στον θόλο του κρανίου, στο προσωπικό κρανίο ή στη βάση του κρανίου (Εικόνα 1). Οι ενδοκρανιακές βλάβες διακρίνονται επίσης σε εντοπισμένες ή διάχυτες. Εντοπισμένες οργανωμένες βλάβες αποτελούν χαρακτηριστικά τα επισκληρίδια, τα υποσκληρίδια και τα ενδοεγκεφαλικά αιματώματα. Η διάχυτη βλάβη στον εγκέφαλο (συχνά με φυσιολογικά ευρήματα από την αξονική τομογραφία) είναι συχνά το αποτέλεσμα μιας διάχυτης αξονικής κάκωσης. 2 Ταξινόμηση Η πιο πρακτική κατηγοριοποίηση βασίζεται στον μηχανισμό, στη σοβαρότητα και στη μορφολογία της κάκωσης. νάλογα με τον μηχανισμό, οι κακώσεις κεφαλής διακρίνονται σε κλειστές που κλασικά αφορούν τροχαία ατυχήματα και πτώσεις, και σε ανοιχτές διατρητικές που αφορούν κυρίως τραυματικές κακώσεις από πυροβόλα όπλα, νύσσοντα και τέμνοντα όργανα. Η βαρύτητα μιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης ξεκαθαρίζεται με την εφαρμογή της κλίμακας της Γλασκώβης (GCS score). σθενείς με αρχική κλίμακα GCS 14 ή 15 θεωρούνται 3 Διερεύνηση Εκτός από τη λήψη του ιστορικού και την κλινική εξέταση, που θα πρέπει να γίνονται με ακρίβεια ακόμη και στις περιπτώσεις όπου τα χρονικά περιθώρια είναι στενά, η διαπίστωση επιβεβαίωση των πιθανών ενδοκρανιακών βλαβών είναι αδύνατη χωρίς τη συμβολή της αξονικής τομογραφίας. Τα στοιχεία που παρέχονται από τη διενέργεια μιας αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου σε περίπτωση αναζήτησης οξέων βλαβών είναι πολύ συγκεκριμένα και είναι πολύ δύσκολο να αμφισβητηθούν. Η αξονική τομογραφία παραμένει η κατεξοχήν αξιόπιστη
1 ειδικο ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΛΙΟ κρανιοεγκεφαλικεσ κακωσεισ 67 66 ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Εικόνα 1. Εμπιεστικό κάταγμα κρανίου (ρ) κροταφοβρεγματικά. Διεγχειρητική φωτογραφία. εξέταση σε κακώσεις κεφαλής. Επιπλέον, μπορεί να κατευθύνει σε μεγάλο βαθμό τη θεραπευτική τακτική που θα ακολουθηθεί. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου έχει ένδειξη διενέργειας σε ασθενείς με απώλεια αισθήσεων και περιτραυματική αμνησία καθώς και σε ασθενείς με αδιευκρίνιστο ιστορικό και υψηλούς παράγοντες κινδύνου (π.χ. λήψη αντιπηκτικών, αλκοολισμός, άνοια κ.λπ.). Εξυπακούεται ότι έχει απόλυτη ένδειξη διενέργειας σε ασθενείς με GCS:14 και χαμηλότερη. Η επανάληψη της εξέτασης, όταν αυτό θεωρείται απαραίτητο, έχει μεγάλη σημασία για την ορθή παρακολούθηση και την αντιμετώπιση των ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ανεύρεσης θετικών ευρημάτων από τη διενέργειά της. 1. Τραυματικά ενδοκρανιακά αιματώματα υτά αποτελούν όπως ειπώθηκε παραπάνω εντοπισμένες συλλογές αίματος στην ενδοκρανιακή κοιλότητα που είναι το αποτέλεσμα συνήθως άμεσης πλήξης του κρανίου, χωρίς όμως να αποκλείεται και η δευτερογενής ανάπτυξη αυτών στα πλαίσια χρήσης αντιπηκτικών, ιστορικού αλκοολισμού, προηγούμενης αποσυμπιεστικής επέμβασης, αφαίρεσης αιματώματος κ.ά. Η ταξινόμησή τους βασίζεται κατεξοχήν στην εντόπισή τους και στον μηχανισμό της ανάπτυξής τους: 1. Επισκληρίδια αιματώματα Είναι στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οξέα και παριστούν συλλογή αίματος μεταξύ του κρανίου και της σκληράς μήνιγγας. Είναι συνήθως το αποτέλεσμα ρήξης της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας στα πλαίσια κατάγματος στο κροταφικό οστό. Γενικά κάταγμα συνυπάρχει στο 85% περίπου των επισκληρίδιων αιματωμάτων. Σε κάποιες περιπτώσεις τα επισκληρίδια αιματώματα προκαλούνται από ρήξη φλεβών και όχι αρτηριών. Κλινικά εκδηλώνονται με σημεία αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Με την αύξηση των διαστάσεων του αιματώματος ο ασθενής γίνεται ολοένα και πιο συμπτωματικός. Τυπικά τα επισκληρίδια αιματώματα γίνονται συμπτωματικά σε λιγότερο από 24 ώρες από την κάκωση. Συχνά, η επιδείνωση της κλινικής εικόνας είναι ραγδαία και οι ενέργειες που θα πρέπει να ακολουθήσουν επιβάλλεται να είναι άμεσες. Σε σπάνιες περιπτώσεις, το μέγεθός τους αυξάνεται βραδέως και γίνονται συμπτωματικά αρκετές ημέρες μετά το συμβάν. Ο όρος «φωτεινό διάλειμμα» αναφέρεται στη βραχεία απώλεια των αισθήσεων μετά την κάκωση, η οποία ακολουθείται από ανάκτηση αυτών και στη συνέχεια από προοδευτική επιδείνωση του επίπεδου συνείδησης μέχρι και κώμα. Το φωτεινό διάλειμμα είναι πιο συχνό στα επισκληρίδια αιματώματα από ό,τι στις υπόλοιπες τραυματικές ενδοκρανιακές βλάβες. Όταν ένα αιμάτωμα εξελίσσεται ταχέως και δεν έχει αντιμετωπιστεί, τότε είναι δυνατόν να εκδηλωθούν σημεία εγκολεασμού (κήλης) του εγκεφαλικού στελέχους από την πίεση που ασκεί σε αυτό το άγκιστρο του κροταφικού λοβού στο τρήμα του σκηνιδίου. Σημεία εγκολεασμού θεωρούνται το κώμα, η ανισοκορία ή και η αμφοτερόπλευρη μυδρίαση των κορών του οφθαλμού, οι κινήσεις απεγκεφαλισμού, η άπνοια κ.λπ. Στην αξονική τομογραφία τα επισκληρίδια αιματώματα παρουσιάζουν αμφίκυρτο σχήμα σε γειτνίαση με το κρανίο. Πιο συχνά εντοπίζονται κροταφοβρεγματικά. Κάταγμα συνυπάρχει στο 85% των περιπτώσεων. Λόγω του γεγονότος ότι είναι συνήθως οξέα παρουσιάζονται ως υπέρπυκνες βλάβες στην αξονική τομογραφία. νάλογα με το μέγεθός τους και την κατάσταση του εγκεφάλου υπάρχει καθόλου, μικρότερη ή μεγαλύτερη παρεκτόπιση της μέσης γραμμής (Εικόνα 2α, β). Η χειρουργική αντιμετώπιση επιστρατεύεται συχνά. Η έκβαση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως είναι η ηλικία, η νευρολογική εικόνα, το χρονικό διάστημα από την κάκωση, η παρουσία εστιακής νευρολογικής σημειολογίας, η εντόπιση του αιματώματος κ.λπ. Τυπικά γίνεται αφαίρεση του αιματώματος με κρανιοτομία. 2. Υποσκληρίδια αιματώματα Παριστούν συλλογές αίματος μεταξύ της σκληράς και της αραχνοειδούς μήνιγγας. νάλογα με το χρονικό διάστημα της εμφάνισής τους από την κάκωση διακρίνονται σε οξέα (μέχρι 72 ώρες, υποξέα (από 4 μέχρι 20 ημέρες) και χρόνια (μετά τις 3 εβδομάδες). 1. Οξέα Θεωρούνται τα αιματώματα που σχηματίζονται μέχρι 72 ώρες από την κάκωση. Είναι αρκετά συνήθη στους ηλικιωμένους μετά από πτώσεις, σε αλκοολικούς ασθενείς Εικόνα 2.. Οξέα επισκληρίδια αιματώματα (ρ) μετωπιαία και (Δε) κροταφικά.. Οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα (Δε) μετωπιαία CT. και σε αυτούς που λαμβάνουν αντιπηκτικά. Σε νεότερους ασθενείς αναπτύσσονται μετά από κακώσεις υψηλής δυναμικής, καθώς και σε παιδιά κυρίως στα πλαίσια του «συνδρόμου κακοποίησης βρέφους». Για την πρόκλησή τους ενοχοποιείται η ρήξη γεφυρικών φλεβών που διασχίζουν τον υποσκληρίδιο χώρο. Πολύ συχνά συνοδεύονται από εγκεφαλικό οίδημα και ενδοπαρεγχυματικές αλλοιώσεις, καταστάσεις οι οποίες όλες μαζί συνδέονται με βαριά πρόγνωση. Οι ασθενείς με οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα βρίσκονται όχι σπάνια σε κωματώδη κατάσταση με τη σύστοιχη προς το αιμάτωμα κόρη του οφθαλμού σε διαστολή. Η διάγνωση τίθεται από την αξονική τομογραφία εγκεφάλου όπου διακρίνεται η χαρακτηριστική ημισεληνοειδής κατανομή μετωποκροταφοβρεγματικά, η οποία συνδυάζεται συχνά με πιεστικά φαινόμενα στα πλαίσια της μετατόπισης των δομών της μέσης γραμμής, της εξάλειψης των δεξαμενών της βάσης, του συνοδευόμενου εγκεφαλικού οιδήματος και της διάτασης του ετερόπλευρου κροταφικού κέρατος της πλάγιας κοιλίας (Εικόνα 3). σθενείς με οξέα υποσκληρίδια αιματώματα στους οποίους διαπιστώνονται φαινόμενα μάζας που δρουν χωροκατακτητικά, υπάρχουν σημεία και συμπτώματα ενδοκρανιακής υπέρτασης και/η εγκολεασμού, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα χειρουργικά με κρανιοτομία, διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας και αφαίρεση του αιματώματος. Η θνησιμότητα παραμένει υψηλή και αξίζει περίπου το 50%. 2. Χρόνια ιματώματα στον υποσκληρίδιο χώρο που αναπτύσσονται μετά από 3 εβδομάδες μετά από την κάκωση θεωρούνται χρόνια. Συνήθως οι ασθενείς αυτοί είναι ηλικιωμένοι με ιστορικό ελαφριάς κάκωσης κεφαλής πριν από κάποιο χρονικό διάστημα, η οποία πέρασε απαρατήρητη ή τα αρχικά ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο ήταν αρνητικά. Ο σχηματισμός ενός χρόνιου υποσκληρίδιου αιματώματος πιστεύεται ότι οφείλεται στην αρχική παρουσία αίματος στην περιοχή (μηχανισμός ώσμωσης), το οποίο μπορεί να απορροφηθεί ή να αυξηθεί σε διαστάσεις εξελισσόμενο σε χρόνιο αιμάτωμα που θα προδώσει την παρουσία του με την πρόκληση ανάλογης συμπτωματολογίας. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία, η χρήση αλκοόλ, το ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, η χρήση αντιπηκτικών, καθώς και το ιστορικό συχνών πτώσεων. Σε ένα 20% τα χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα είναι αμφοτερόπλευρα. Εικόνα 3. Εκτεταμένο οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα (Δε) μετωποκροταφοβρεγματικά με μεγάλη παρεκτόπιση της μέσης γραμμής προς τα αριστερά CT.
2 ειδικο ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΛΙΟ πολυτραυματιασ - αξιολογηση και αντιμετωπιση απο τη νευροχειρουργικη οπτικη γωνια 87 86 ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Η αξιολόγηση διαταραχών από την καρδιοαναπνευστική λειτουργία, ο έλεγχος και η διαπίστωση διαταραχής στο αντανακλαστικό του βήχα και του φάρυγγα, καθώς και άλλα σημεία προσβολής των κατωτέρων εγκεφαλικών συζυγιών, δίνουν τις σχετικές πληροφορίες για τη συμμετοχή του προμήκους μυελού. Η ανάπτυξη ταχείας αναπνευστικής ανεπάρκειας μέχρι και εμφάνιση άπνοιας, εκτός από την απευθείας τοπική διαταραχή στον προμήκη, μπορεί να αποτελεί και σημείο έμμεσης βλάβης αυτού. Δηλαδή να είναι εκδήλωση μιας κήλης των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδας (π.χ. από αιμάτωμα στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο). Η ενσφήνωση των αμυγδαλών στο ινιακό τρήμα ενοχοποιείται για την κλινική εικόνα της άπνοιας και οφείλεται στον στραγγαλισμό των αγγείων του προμήκους, αλλά και στην πίεση του ίδιου του προμήκους μυελού από τις εγκολεασμένες αμυγδαλές. Κακώσεις κρανιακών νεύρων (όπως οπτικού, προσωπικού, ακουστικού νεύρου κ.λπ.) σε κατάγματα της βάσης του κρανίου ή περιφερικότερα με οξεία ή και προοδευτική εμφάνιση σημειολογίας, πρέπει να ενεργοποιήσουν τον ιατρό, έτσι ώστε, μαζί με τους συναδέλφους αναλόγων ειδικοτήτων, οι διαταραχές αυτές να αξιολογηθούν έγκαιρα και σωστά για να δρομολογηθεί η απαραίτητη ειδική διερεύνηση (νευροφυσιολογική, νευροακτινολογική) για την ορθότερη αντιμετώπισή τους. Ιδιαίτερα στις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, η διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ρινόρροια, ωτόρροια) πρέπει από την πρώτη στιγμή να επισημαίνεται (συχνά διαλάθει της προσοχής), για να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα μιας σωστής αντιμετώπισης και να αποφευχθεί η ανάπτυξη μηνιγγίτιδας και υδροκεφάλου. Στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται η χορήγηση ενισχυμένης αντιβίωσης. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στους μη ενδεικνυόμενους ρινικούς επιπωματισμούς. (Πίνακας 1). Η παρουσία διαταραχών από τον νωτιαίο μυελό ή/ και ο συνδυασμός αυτών με αντίστοιχες εγκεφαλικές βλάβες αποκαλύπτονται μετά από τη λεπτομερή εξέταση της κινητικότητας και της αισθητικότητας του κορμού και των άκρων του ασθενούς. Η αξιολόγηση των ευρημάτων από την εξέταση του νωτιαίου μυελού, μαζί με την αναζήτηση τοπικών σημείων κάκωσης και τη λήψη στοιχείων για τον μηχανισμό της κάκωσης, θα δώσουν πολύτιμες πληροφορίες για τη σωστή εκτίμηση της λειτουργικής κατάστασης του νωτιαίου μυελού. Η εκτίμηση θα πρέπει να γίνεται, αν το επιτρέπει βέβαια η κατάσταση του ασθενούς, πριν αυτός τεθεί σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. παιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη διασωλήνωση, γιατί σε πιθανή κάκωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΜΣΣ) υπάρχει κίνδυνος μετατροπής μιας ατελούς βλάβης του νωτιαίου μυελού σε τέλεια. Οι τραυματικές βλάβες των πλεγμάτων και των περιφερικών νεύρων επικυρώνονται από την ανάλυση του μηχανισμού της κάκωσης, την εξακρίβωση τοπικών σημείων (οιδήματα, εκχυμώσεις, τραύματα κ.λπ.) και τη νευρολογική εξέταση, στον βαθμό που είναι δυνατόν να εκτελεστεί, έτσι ώστε να μπορεί να στοιχειοθετηθεί Πίνακας 1. Διαφυγή ενυ. 1. Διαγνωστική προσέγγιση. Είναι ΕΝΥ; Χρώμα: Το ΕΝΥ συνήθως είναι διαυγές. Γλυκόζη: Το ΕΝΥ περιέχει γλυκόζη σε αντίθεση με τις ρινικές εκκρίσεις και την ενδολύμφη που είναι πολύ πτωχές σε γλυκόζη. β 2 τρανσφερρίνη: Η παρουσία της δηλώνει ότι το δείγμα είναι ΕΝΥ. (Η πιο ευαίσθητη και αξιόπιστη εξέταση). Σημείο δακτυλίου: Σε περίπτωση αμφιβολίας για το εάν ένα αιματηρό υγρό είναι ΕΝΥ, διαποτίζουμε μία γάζα με αυτό το υγρό. Εάν πρόκειται για ΕΝΥ, θα σχηματιστούν δύο ομόκεντροι κύκλοι από τους οποίους ο κεντρικός είναι αιματηρός και ο περιφερικός ξανθοχρωμικός. 2. Θεραπευτική τακτική Χορήγηση ενισχυμένου σχήματος αντιβιοτικών ποφυγή μη ενδεδειγμένων επιπωματισμών Διευκόλυνση κενώσεων εντέρου Κατάκλιση Συνήθως, η ωτόρροια αναχαιτίζεται από μόνη της μέσα σε μερικές ημέρες (μπορεί όμως να επιπλακεί με μηνιγγίτιδα και παράλυση της VIIης συζυγίας) Σε ρινόρροια που επιμένει >7 ημέρες (χωρίς τάση μείωσης) ή που είναι από την αρχή χειμαρρώδης, θα πρέπει να διενεργηθεί το ταχύτερο πλαστική σύγκλεισης του χάσματος της μήγιγγας (πρόσθιος κρανιακός βόθρος και περιοχή τουρκικού εφιππίου). Σε αποτυχία, γίνεται παροχετευτική επέμβαση του ΕΝΥ. η υποκείμενη βλάβη (νευρότμηση, αξονότμηση, νευροαπραξία). 4 ασικη Εργαστηριακη και Παρακλινικη Διερευνηση (στο Νοσοκομειο) Με την ολοκλήρωση της κλινικής εξέτασης του ασθενούς έχει ήδη δημιουργηθεί μια αρχική εντύπωση για την εντόπιση, το είδος και ενδεχομένως την εξέλιξη της βλάβης στο νευρικό σύστημα. Για να πάρει όμως η βλάβη μια συγκεκριμένη μορφή (δηλαδή να βρεθεί η ταυτότητα, η ακριβής φύση και η εντόπισή της) χρειάζεται η παρακλινική διερεύνηση ή επιβεβαίωση. Η διερεύνηση αυτή πρέπει να διενεργείται, μόνο εφόσον υπάρχει άνεση χρόνου και το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς. Η σύντομη, με ασφάλεια και σωστά ιεραρχημένη διερεύνηση είναι ο κανόνας στους πολυτραυματίες. Ο ιατρός έχει το δικαίωμα να επιστρατεύσει όλο το φάσμα του νευροακτινολογικού αλλά και νευροφυσιολογικού ελέγχου που έχει στη διάθεσή του, γιατί είναι αυτός που τελικά θα επιλέξει και θα ιεραρχήσει την καταλληλότερη μέθοδο παρακλινικής προσέγγισης. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου κρατά τα σκήπτρα στην πρακτική αντιμετώπισης των ΚΕΚ παρέχει πολύ καλή πληροφόρηση, εντοπίζοντας και χαρακτηρίζοντας τα είδη βλαβών (οίδημα, θλάση, αιμάτωμα, ύγρωμα). Επιπλέον προσφέρει γενικά στοιχεία για την κατάσταση (δομές, παρεκτόπιση δομών, ύπαρξη αέρα) του ενδοκρανιακού περιεχομένου, εκτός από τις διάφο- ρες οστικές τροποποιήσεις που μπορεί να αποκαλύψει (κατάγματα, εμπιέσματα) (Εικόνα 1α-γ). Επισημαίνεται ότι οι σύγχρονοι πολυατομικοί αξονικοί τομογράφοι μπορούν να πραγματοποιήσουν μια σχεδόν ολοσωματική εξέταση σε πολύ μικρό διάστημα ξεκαθαρίζοντας άμεσα τις οξείες βλάβες ενός πολυτραυματία. Εφόσον υπάρχει υποψία αγγειακής συμμετοχής (θρομβώσεις έξω και ενδοκρανιακών αρτηριών, φλεβών, φλεβικών κόλπων), η διενέργεια αγγειογραφικού ελέγχου συμπληρώνει την απαραίτητη διερεύνηση, καθώς και η εκτέλεση ενός υπερηχοτομογραφικού ελέγχου των αγγείων του τραχήλου και του εγκεφάλου, εξέταση η οποία μπορεί να διενεργηθεί άνετα στο κρεβάτι του ασθενούς φθάνει να είναι διαθέσιμες οι κατάλληλες υποδομές. Όπως τονίζεται στο κεφάλαιο των σπονδυλικών κακώσεων, πρέπει να εκτελεστεί νευροακτινολογική διερεύνηση όλης της σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ.) και του περιεχομένου της με απλό ακτινογραφικό έλεγχο, με αξονική τομογραφία (κατάγματα, παρεκτοπίσεις, αποκλεισμός έλλειμμα πλήρωσης σκιαστικού κλπ.) και εάν κρίνεται απαραίτητο και υπάρχει η κατάλληλη ένδειξη ακόμη και επείγουσα μαγνητική τομογραφία. Επισημαίνεται πως ο αξιολογών ιατρός επιβάλλεται να έχει διαρκώς στον νου του το γεγονός ότι αντιμετωπίζει έναν άρρωστο πολυτραυματία και ότι η σπονδυλική στήλη συμμετέχει στις κακώσεις, έστω και εάν δεν αποδειχθεί από τη βασική διερεύνηση ανάλογη συμμετοχή της. Περιπτώσεις τραυματιών στους οποίους μπορεί να διαλάθει της διαγνώσεως μια σπονδυλική κάκωση με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού παρατηρούνται όταν ο ασθενής είναι από την πρώτη στιγμή του ατυχήματος διασωληνωμένος και σε καταστολή και στη συνέχεια διακομίζεται στα τριτοβάθμια Νοσοκομεία. Γι αυτό τον λόγο πρέπει ο θεράπων ιατρός να συλλέγει πληροφορίες για τον τρόπο του ατυχήματος, σε τι κατάσταση ήταν ο ασθενής πριν τη διασωλήνωση, αλλά και να υποπτεύεται πάντοτε ότι συνυπάρχει κάκωση του νωτιαίου Γ μυελού και όχι να αποκαλύπτεται για παράδειγμα μια παραπληγία μόνον όταν απογαλακτιστεί ο ασθενής. Μόλις λοιπόν ο ασθενής σταθεροποιηθεί αιμοδυναμικά και αναπνευστικά, σε ισχυρή υποψία από το ιστορικό και την κλινική εκτίμηση (π.χ. ιστορικό της κάκωσης, παρουσία εκδορών, άλλων τραυμάτων στον κορμό και κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης κ.λπ.) επιπρόσθετα από τη βασική αρχική διερεύνηση (απλός ακτινολογικός έλεγχος και αξονική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης), καλόν είναι να διενεργείται, εφόσον υπάρχει η δυνατότητα, και μαγνητική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης, δεδομένου του γεγονότος ότι ο απλός ακτινολογικός έλεγχος και η αξονική τομογραφία δεν είναι ιδιαίτερα κατατοπιστικές εξετάσεις σε τραυματικές βλαβών των μαλακών μορίως της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η διενέργεια νευροφυσιολογικού ελέγχου - κυρίως με την καταγραφή των προκλητών δυναμικών, αλλά και άλλων απλούστερων μεθόδων διέγερσης του νευρικού ιστού - διευκολύνει τη διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση του κώματος, αλλά και διευκρινίζει εάν είναι σε συνέχεια ή όχι ο νευρικός ιστός. Σήμερα υπάρχει η δυνατότητα πραγματοποίησης του ελέγχου αυτού με φορητό μηχάνημα στο κρεβάτι του τραυματία. Μόνο μετά από μια ολοκληρωμένη διερεύνηση είναι δυνατό να καταλήξει ο θεράπων ιατρός σε μια συγκεκριμένη εικόνα της ανατομικής και της λειτουργικής κατάστασης του νευρικού συστήματος. 5 τι Ειναι Νευροχειρουργικα Επειγον στουσ Πολυτραυματιεσ Ο βασικός προβληματισμός στην αξιολόγηση των βαριά αυτών αρρώστων είναι αυτός που αφορά στον ορισμό Εικόνα 1.. Κλειστή ΚΕΚ - εκτόνωση της βίας στο ενδοκρανιακό περιεχόμενο. Πολλαπλές ενδοεγκεφαλικές θλάσεις. Ενδοκοιλιακή αιμορραγία με διάχυτο οίδημα CT.. Ενδο εγκε φα λικές θλάσεις. ιτίες πρόκλησης κεντρικής κήλης CT. Γ. Εμπιεστικό κάταγμα, ανοικτή ΚΕΚ CT.
Δ 1 προοπτικεσ ΚΕΦΛΙΟ προοπτικεσ thσ νευροχειρουργικησ 335 334 ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Γ Δ Γ Εικόνα 9. -Γ. Ρομποτική χειρουργική. Το ρομπότ (εμπειρομηχανικός σκλάβος) με τη μηχανική του νοημοσύνη υπακούει, προστατεύει τον άνθρωπο και προγραμματιζόμενο-κατευθυνόμενο από αυτόν διευρύνει τους ορίζοντες παρέμβασης ιδιαίτερα στον χειρουργικό τομέα (και από κοντά και από μακριά - τηλενευροχειρουργική). Ε Ζ τιούμενης τεχνολογίας (μικροαισθητήρες, εμβιονικές συσκευές), (Εικόνες 11, 12). Παρ όλα αυτά, ο νευροχειρουργός πρέπει διαρκώς να λειτουργεί επινοώντας, επιλέγοντας και αναζητώντας τεχνικές και βοήθειες, που να στοχεύουν μεθοδευμένα (με αυστηρά πρωτόκολλα) πάντοτε στην προφύλαξη και προστασία του εγκεφαλικού ιστού (νευροπροστασία). Οι ενέργειες αυτές επιβάλλονται είτε μετά από εγκατεστημένη βλάβη που έχει υποστεί ο εγκέφαλος από την ίδια την πάθηση είτε από τις βλάβες που θα προκληθούν ή προκλήθηκαν μετά από ενέργειες του νευροχειρουργού ως αναπόφευκτες εγχειρητικές πράξεις κατά την αντιμετώπιση ποικίλης παθολογίας του ΚΝΣ (ανευρύσματα, νεοπλάσματα κ.λπ.). Στο μέλλον θα αναδειχθεί ακόμη περισσότερο η συμβολή της μονάδας εντατικής θεραπείας, που θα εξακολουθεί να προσπαθεί να εξισορροπήσει μια κατάσταση που δεν εξελίχθηκε καλά Εικόνα 8.. Μικροχειρισμοί κάτω από υψηλή μεγέθυνση στην περιοχή της πρόσθιας κλινοειδούς αποφύσεως.. Μικροαγγειακή αναστόμωση κάτω από υψηλή μεγέθυνση. Γ-Ζ. Σύγχρονα νευροχειρουργικά μικροσκόπια (από ιστοσελίδες εταιρειών και εταιρείες εμπορίου). Εικόνα 10.,. Καθετήρας με αισθητήρα (μορφομετατροπέα) τύπου Neurotrend για τη μέτρηση ιστικού po 2, pco 2, PH, κατά την εφαρμογή του στον ασθενή.