ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ» ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Π. ΛΥΡΙΤΗΣ EΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ «Θ.ΓΑΡΟΦΑΛΙΔΗΣ» ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν. ΠΑΠΑΪΩΑΝΝΟΥ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Θ. ΤΖΩΡΑΣ «ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΤΕΝΟΝΤΙΟΥ ΠΕΤΑΛΟΥ ΤΟΥ ΩΜΟΥ: ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ» ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: : Ε. Χρονόπουλος Επ. Καθηγητής Ορθοπαιδικής, Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών ΑΘΗΝΑ 2012

Βιογραφικό σημείωμα Προσωπικά στοιχεία Επώνυμο: Τζώρας Όνομα: Νικόλαος Έτος γεννήσεως: 1974 Διεύθυνση: Ευθυμίου Παππά 33, Άγιος Δημήτριος, Αθήνα Τηλέφωνο: 6947612177, 2109940937 Οικογενειακή κατάσταση: Έγγαμος (2 παιδιά) Εθνικότητα: Ελληνική Ειδικότητα: Ορθoπαιδική Ηλεκτρονική Διεύθυνση: ntzoras@yahoo.gr Σπουδές 1995-2000: Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Σόφιας Διακρίσεις Υποτροφία για μετεκπαίδευση στο εξωτερικό από την Ελληνική Ορθοπαιδική Εταιρία (ΕΕΧΟΤ) (2010) Μέλος της Ελληνικής Ορθοπαιδικής Εταιρίας (ΕΕΧΟΤ) Μέλος του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛΙΟΣ) Ξένες γλώσσες Αγγλικά (First certificate in English) Επαγγελματική εμπειρία Γ.Ν. Παίδων Πεντέλης, ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής (2006 2007) Γ.Ν. Ασκληπιείο Βούλας, ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής Ή Ορθοπαιδικού τμήματος (2007 2011) Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, εξειδίκευση στη χειρουργική ώμου αγκώνα (Fellowship) (2012) II

III

Περίληψη Η εκφύλιση του μυοτενοντίου πετάλου είναι πολύ συχνή ορθοπαιδική κατάσταση και υπάρχουν πολλοί παράγοντες οι οποίοι οδηγούν σε ολικού πάχους ρήξεις αυτού. Παραδοσιακά αυτοί οι παράγοντες υποδιαιρούνται σε εξωγενείς και ενδογενείς. Οι εξωγενείς παράγοντες αφορούν δημογραφικές και ανατομικές μεταβλητές οι οποίες οδηγούν στην καταστροφή του πετάλου. Αυτές είναι το σύνδρομο πρόσκρουσης, το σχήμα του ακρωμίου και περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως η αυξημένη ηλικία, η υπέρχρηση του άκρου, το κάπνισμα και παθήσεις όπως ο διαβήτης. Οι ενδογενείς παράγοντες περιλαμβάνουν μηχανισμούς που συμβαίνουν στο ίδιο το πέταλο. Προ πάντων, είναι το μοντέλο εκφύλισης-μικροτραύματος (degenerative-microtrauma) το οποίο υποθέτει ότι η καταστροφή λόγω ηλικίας μαζί με το χρόνιο τραυματισμό προκαλούν μερικού πάχους ρήξεις και στη συνέχεια αναπτύσσονται σε ολικού πάχους. Αποτέλεσμα των επαναλαμβανόμενων τραυματισμών στη θέση της εκφύλισης του τένοντα είναι, φλεγμονώδεις μεσολαβητές να μεταβάλλουν το τοπικό περιβάλλον αυξάνοντας το οξειδωτικό στρές και την απόπτωση των κυττάρων του τένοντα καθώς και την εκφύλισή του. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινικά ευρήματα: Οι κλινικές εκδηλώσεις της εκφύλισης του στροφικού πετάλου περιλαμβάνουν δυσκολίες όπως δυσκαμψία του ώμου, αδυναμία, αστάθεια και τραχύτητα. Η δυσκαμψία περιορίζει το παθητικό εύρος κίνησης και συχνά προκαλεί πόνο στο τελικό μέρος αυτής και δυσκολία στον ύπνο. Είναι περισσότερο συχνή σε μερικού πάχους λύσεις αν και εμφανίζεται και σε ολικού πάχους. Εμφανίζεται με περιορισμό στην εσωτερική ή και στην εξωτερική στροφή. Η αδυναμία ή ο πόνος κατά τη μυϊκή σύσπαση του εκφυλισμένου πετάλου (υπερακάνθιος, υπακάνθιος, ελάσσων στρογγύλος, υποπλάτιος) περιορίζει τη λειτουργία του ώμου. Οι ασθενείς με μερικού πάχους ρήξη έχουν περισσότερο πόνο στα κλινικά τεστ του μυοτενοντίου πετάλου. IV

Η χρόνια απώλεια του συμπιεστικού και σταθεροποιητικού αποτελέσματος κεφαλής-γλήνης ενός εκφυλισμένου τένοντα συντελεί στην εμφάνιση της άνω γληνοβραχιόνιας αστάθειας. Επιπρόσθετα ο εκφυλισμένος τένοντας εκδηλώνεται με τραχύτητα και κριγμό κατά τη παθητική γληνοβραχιόνια κίνηση. Η υπερτροφία του υπακρωμιακού θυλάκου, οι συμφύσεις και η απώλεια της ακεραιότητας και της ομαλότητας της άνω επιφάνειας του τένοντα συντελούν στην υπακρωμιακή τριβή. Τέλος ένα ακόμα αποτέλεσμα της μαζικής ανεπάρκειας του μυοτενοντίου πετάλου είναι η αρθροπάθεια του μυοτενοντίου πετάλου. Aπεικονιστικές εξετάσεις Απλές ακτινογραφίες: η χρόνια εκφύλιση του τένοντα μπορεί να συνοδεύεται από σκλήρυνση της κάτω επιφάνειας του ακρωμίου και σκλήρυνση και εκφυλιστικές αλλοιώσεις του μείζονος ογκώματος (κατάφυση του τένοντα). Σε μεγάλη εκφύλιση του τένοντα και συνοδό ρήξη παρατηρείται άνω μετατόπιση της βραχιονίου κεφαλής. Επίσης οι απλές ακτινογραφίες δείχνουν ασβεστώσεις γύρω από το τένοντα Μαγνητική τομογραφία: δίνει πληροφορίες για τον τένοντα και τον μυ. Μπορεί να αποκαλύψει με ακρίβεια ολικού πάχους εκφυλιστικές ρήξεις και κάποιες μερικού πάχους. Επίσης η ανάδειξη ατροφίας και λιπώδους εκφύλισης του μυός αποτελεί πτωχό προγνωστικό σημείο για την επάνοδο της λειτουργίας του τένοντα. Υπερηχογράφημα: σε έμπειρα χέρια το υπερηχογράφημα μπορεί μη επεμβατικά και χωρίς ακτινοβολία να αποκαλύψει όχι μόνο την ακεραιότητα του πετάλου αλλά και το πάχος του. Μελέτες έχουν δείξει ότι η ακρίβεια του υπερήχου σε έμπειρα χέρια ήταν τουλάχιστο τόσο καλή όσο και στην μαγνητική. Οι ανωμαλίες στον τένοντα φαίνονται ως απουσία του φυσιολογικού ήχου των ιστών και αποτυχία αυτών να κινηθούν ανάλογα με τις κινήσεις της κεφαλής. Είναι γρήγορη, χαμηλού κόστους και ασφαλής μέθοδος. V

ΘΕΡΑΠΕΙΑ H εκφυλιστική νόσος του μυοτενοντίου πετάλου μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής (τενοντίτιδα) και σε μερικού ή ολικού πάχους εκφυλιστικές ρήξεις. Συντηρητική θεραπεία: εφαρμόζεται σε μερικού πάχους μικρές ρήξεις και χρόνιες εκφυλιστικές ρήξεις σε ηλικιωμένους ασθενείς. Διακόπτεται κάθε δραστηριότητα του ασθενούς που θα προκαλούσε επανακάκωση. Εφαρμόζεται φυσικοθεραπεία με υπερήχους και ασκήσεις του ώμου που σκοπεύουν στην επανάκτηση του εύρους κίνησης και στη συνέχεια την ενδυνάμωση των μυών του εκφυλισμένου πετάλου. Ακόμα μια σύντομη αγωγή με ΜΣΑΦ προσφέρει ανακούφιση. Επίσης αν αποτύχουν τα παραπάνω μπορεί να γίνει έγχυση κορτιζόνης και ξυλοκαίνης στον υπακρωμιακό χώρο. Συνήθως η κατάσταση υποστρέφει αλλά έχει μεγάλη σημασία να περιοριστεί η δραστηριότητα του ώμου για 6 μήνες. Χειρουργική θεραπεία: η ένδειξη για την επέμβαση βασίζεται ουσιαστικά σε κλινικά κριτήρια. Η παρουσία μιας εκφυλιστικής ρήξης του μυοτενοντίου πετάλου δεν απαιτεί υποχρεωτικά επέμβαση. Στην περίπτωση που ο ασθενής έχει ικανοποιητικό εύρος κίνησης, επαρκή μυϊκή ισχύ και πόνο που ελέγχεται με απλά μέσα, η πάθηση μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά. Η ένδειξη του χειρουργείου είναι πιο σαφής όταν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει. Καλοί προγνωστικοί παράγοντες ενός χειρουργείου είναι ηλικία <55, όχι κάπνισμα, όχι εγχύσεις κορτιζόνης, όχι ατροφία των μυών, όχι ακαμψία, φυσιολογικές ακτινογραφίες και αδυναμία του τένοντα <6 μήνες. Οι χειρουργικές τεχνικές έχουν σκοπό να αποκαταστήσουν τη λειτουργικότητα του ώμου και να ανακουφίσουν τον ασθενή από το πόνο. Διακρίνονται σε ανοικτές, μίνι ανοικτές και αρθροσκοπικές. Η συρραφή του τένοντα γίνεται με ράμματα ή διοστικές άγκυρες. VI

Περιεχόμενα Βιογραφικό σημείωμα II Περίληψη Σφάλμα! Δεν έχει οριστεί σελιδοδείκτης. Περιεχόμενα VVII Πρόλογος VIX Εισαγωγή 1 Κεφάλαιο 1. Πέταλο Στροφέων και Σχετική Ανατομία 2 1-1. Ο Υποπλάτιος μυς 4 1-2. Ο Υπακάνθιος και ο Ελάσσων Στρογγύλος μυς 4 1-2-1. Ο Υπερακάνθιος μυς 5 1-2-2. Ο Δελτοειδής μυς 6 1-3. Αγγείωση του Πετάλου των Στροφέων 7 1-4. Λειτουργία του Πετάλου των Στροφέων 7 Κεφάλαιο 2. Αιτοπαθογένεια 10 2-1. Εξωγενείς παράγοντες 11 2-2. Ενδογενείς παράγοντες 18 2-3. Οστεοπόρωση και Μυοτενόντιο Πέταλο 27 Κεφάλαιο 3. Διάγνωση 28 3-1. Κλινικό Ιστορικό 28 3-2. Φυσική Εξέταση 29 3-2-1. Παρατήρηση και Ψηλάφηση 29 3-2-2. Εύρος κίνησης 29 3-2-2-1. Ισχύς 30 3-2-2-2. Αστάθεια και Τραχύτητα 33 3-3. Απεικονιστικές Τεχνικές 34 3-4. Διαφορική Διάγνωση 37 VII

Κεφάλαιο 4. Θεραπεία 40 4-1. Συντηρητική Αγωγή 40 4-2. Χειρουργική Αντιμετώπιση 45 4-3. Μαζικές ρήξεις του Μυοτενοντίου Πετάλου 54 4-4. Ικκριώματα (scaffolds) σε μαζικές ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου 55 4-5. Αιμοπετάλια και εκφύλιση του μυοτενοντίου πετάλου 56 Συμπεράσματα 57 Βιβλιογραφία 58 VIII

Πρόλογος Στο παρελθόν οι ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου δεν απασχολούσαν ιδιαίτερα τους Ορθοπαιδικούς καθώς ήταν σπάνιες και δύσκολο να διαγνωστούν, με αποτέλεσμα να συμπεριλαμβάνονται στην διευρυμένη κλινική οντότητα περιαρθρίτιδα. Σήμερα με την αύξηση της αθλητικής δραστηριότητας των ανθρώπων οι ρήξεις έχουν αυξηθεί και σε συνδυασμό με την εξέλιξη των διαγνωστικών μέσων αποτελούν ξεχωριστή κλινική οντότητα, η οποία αποτελεί τροχοπέδη στην επιστροφή των ασθενών στην εργασία τους και στις καθημερινές τους δραστηριότητες. Έτσι λοιπόν, η κατανόηση της αιτιοπαθογένειας των εκφυλιστικών ρήξεων του μυοτενοντίου πετάλου αποτελεί βασικό παράγοντα για την θεραπεία τους, η οποία συχνά είναι σημείο αντιπαράθεσης μεταξύ των Ορθοπαιδικών. IX

Εισαγωγή Η γληνοβραχιόνιος άρθρωση επιτρέπει την εξαιρετική κινητικότητα αλλά είναι πολύ ευαίσθητη σε τραύμα. Αυτό που συνήθως περιγράφεται ως πέταλο στροφέων (ΠΣ) είναι ένας συνδυασμός μυών που προέρχονται από την ωμοπλάτη και εισέρχονται μέσα στο βραχιόνιο οστούν. Το ΠΣ είναι πολύ σημαντικό για τη λειτουργία και τη σταθερότητα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Οι καταγραφές των προβλημάτων του ΠΣ επεκτείνονται μέχρι τον τρίτο αιώνα π.χ., όταν ο Ιπποκράτης περιέγραψε τη σχέση των τενόντων γύρω από τον ώμο και σημείωσε τα τραύματα που σχετίζονται με αυτούς τους τένοντες και την ποικιλία της επούλωσής τους [2]. Η νόσος του ΠΣ παραμένει μια συχνή αιτία ωμικού άλγους, που ευθύνεται για πάνω από 4,5 εκατομμύρια ιατρικές επισκέψεις τον χρόνο στις ΗΠΑ μόνο [3]. Ενώ η ακτινολογική απεικόνιση, η φυσιοθεραπεία, και οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται για να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν οι ρήξεις του ΠΣ έχουν βελτιωθεί, οι ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης παραμένουν αντιφατικές [9]. Λόγω της ανατομίας και λειτουργίας του, το πέταλο των στροφέων (ΠΣ) είναι επιρρεπές σε σημαντική νοσηρότητα, που συχνά χρειάζεται χειρουργική παρέμβαση. Οι παράγοντες που συνεισφέρουν στη νόσο του ΠΣ μπορούν να χωριστούν σε εξωγενείς και ενδογενείς (μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται η ηλικιακή εκφύλιση, η ελαττωμένη αγγείωση και η φλεγμονή). Σε μια εποχή προοδευτικά αυξανόμενων βιολογικών παρεμβάσεων, οι παρεμβάσεις μας όλο και περισσότερο παρακινούνται από την κατανόηση αυτών των διαδικασιών, πολλές από τις οποίες παραμένουν αβέβαιες σήμερα. Όταν τελικά παρεμβαίνουμε χειρουργικά, οι τεχνικές που χρησιμοποιούμε πρέπει να επιλεγούν από ένα σύνολο τεχνικών μέσα στα πλαίσια μιας εξαιρετικής προόδου που γίνεται σε αυτόν τον τομέα. Μερικές πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η αρθροσκοπική αποκατάσταση δίνει παρόμοια λειτουργικά αποτελέσματα με τη μικροχειρουργική ή την ανοικτή χειρουργική, με όλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα παρεμβατικής χειρουργικής. Ωστόσο, η καλύτερη τεχνική αποκατάστασης παραμένει άγνωστη, με μεγάλες διαφορές στις προτιμήσεις των χειρουργών. Σε αυτή την εργασία παρουσιάζονται βιβλιογραφικά στοιχεία για την κατανόηση της παθολογίας, διάγνωσης και θεραπείας των εκφυλιστικών ρήξεων του ΜΠ. 1

Κεφάλαιο 1. Πέταλο Στροφέων και Σχετική Ανατομία Φυσιολογική Ανατομία του Πετάλου των Στροφέων: Οι τένοντες τεσσάρων μυϊκών μονάδων σχηματίζουν το πέταλο των στροφέων: του υπερακανθίου, του υπακανθίου, του υποπλατίου, και του ελάσσονος στρογγύλου. Ο ώμος αποτελεί ένα σύμπλεγμα τεσσάρων αρθρώσεων που περιλαμβάνει τη γληνοβραχιόνιο άρθρωση, την ωμοπλατοθωρακική άρθρωση, τη στερνοκλειδική άρθρωση, και την ακρωμιοκλειδική άρθρωση που, κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, κινούνται σε συγχρονισμό, εξασφαλίζοντας την ομαλή, ανεμπόδιστη κίνηση του βραχίονα. Υπάρχει μια πολύπλοκη σχέση μεταξύ των οστικών στοιχείων και των περιβαλλόντων μυών και συνδέσμων. Οι ιστοί του ώμου μπορούν να ομαδοποιηθούν σε τέσσερις χωριστές και συνεχόμενες στοιβάδες που εναλλάσσονται μεταξύ μυϊκών και ινωδών στοιχείων. Η στιβάδα 1, το πιο επιφανειακό επίπεδο, περιλαμβάνει τον δελτοειδή μυ και τον μείζονα θωρακικό μυ. Η στoιβάδα 2 είναι μια συνεχής στοιβάδα περιτονίας που επεκτείνεται κυκλοτερώς από εμπρός προς τα πίσω για να συνενωθεί με την κλειδοθωρακική και την οπίσθια ωμοπλατιαία περιτονία. Η στοιβάδα 3, και πάλι μια μυϊκή στoιβάδα, περιλαμβάνει το πέταλο των στροφέων, και η στοιβάδα 4, το βαθύτερο επίπεδο, αποτελεί το ινώδες στοιχείο της κάψας. Αυτή η ταξινόμηση μπορεί να συμβάλλει στην καλύτερη κατανόηση της ανατομίας του συμπλέγματος του ώμου και να εξασφαλίσει τη μη απόκλιση από μεσονεύρια πλάνα στη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων (εικ 1-1). Eικ 1-1: Στηρικτικές στοιβάδες της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Τροποποιημένη από Disorders of the shoulder (2007) [4] Οι τέσσερις μύες που αποτελούν το πέταλο των στροφέων εκφύονται από το σώμα της ωμοπλάτης και περικλείουν την κεφαλή του βραχιονίου καθώς 2

εισέρχονται κατά μήκος των φυμάτων του εγγύς βραχίονα. Το μυοτενοντώδες πέταλο προσφύεται στερεά στην υποκείμενη γληνοβραχιόνιο κάψα και εξασφαλίζει κυκλοτερή ισχυροποίηση με εξαίρεση το επίπεδο του στροφικού μεσοδιαστήματος και του μασχαλιαίου εντυπώματος. Το στροφικό μεσοδιάστημα (rotator interval) είναι μια τριγωνική περιοχή που αποτελείται από ινώδη στοιχεία και ορίζεται από το ανώτερο όριο του υποπλάτιου τένοντα και το πρόσθιο τμήμα του υπερακανθίου. Στο μεσοδιάστημα βρίσκεται ο κορακοβραχιόνιος σύνδεσμος, ο δικέφαλος τένοντας, και ο άνω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος. Ο κορακοβραχιόνιος σύνδεσμος συναντάται επιφανειακά, ενώ ο άνω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος ανακάμπτει γύρω από τον δικέφαλο τένοντα και χρησιμεύει ως μια εσωτερική τροχαλία στο έδαφος αυτού του χώρου. Ο κορακοβραχιόνιος και ο άνω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος εκφύονται από την πλάγια βάση της κορακοειδούς αποφύσεως και του άνω χείλους της ωμογλήνης, αντίστοιχα. Σε μια δημοσίευση, που αφορά τη μελέτη της αδρής ανατομίας, παρατηρήθηκε ότι υπάρχει ποικιλία κατά την είσοδο του κορακοβραχιονίου συνδέσμου. Εβδομήντα-τέσσερα τοις εκατό των δειγμάτων παρουσίαζαν κύρια είσοδο στο μεσοδιάστημα των στροφέων ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις, η κύρια πρόσφυση ήταν στον υπερακάνθιο τένοντα. [1] Πολλές λειτουργίες έχουν αποδοθεί στον κορακοβραχιόνιο σύνδεσμο και, κυρίως, αυτές περιλαμβάνουν τον περιορισμό της εξωτερικής στροφής του βραχίονα σε προσαγωγή και την παρεμπόδιση της μετάθεσης προς τα κάτω. [4] Τα ενδοαρθρικά όρια αυτού του χώρου μπορούν εύκολα να γίνουν ορατά με αρθροσκόπηση και καθορίζονται από το γληνοειδές χείλος, τον άνω υποπλάτιο τένοντα, και το ενδοαρθρικό τμήμα του δικέφαλου τένοντα (εικ 1-2). Εικ 1-2: Ανατομία του στροφικού μεσοδιαστήματος. Κορακοβραχιόνιος σύνδεσμος (1), άνω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος (2), τένοντας του δικεφάλου (3). Τροποποιημένη από Disorders of the shoulder (2007) [4] Το μασχαλιαίο εντύπωμα, που επίσης δεν έχει μυϊκή ή τενοντώδη επικάλυψη από το πέταλο των στροφέων, παρουσιάζει καψική επικάλυψη στην έσω πλευρά 3

της άρθρωσης. Αυτή η ιστική χαλαρότητα επιτρέπει τη φυσιολογική απαγωγή του βραχίονα, ενώ η συγκράτηση ή η σύσπαση μπορεί να προκαλέσουν αστάθεια της άρθρωσης ή περιορισμό της κίνησης. 1-1. Ο Υποπλάτιος Μυς Μπροστά, ο υποπλάτιος μυς εκφύεται κατά μήκος της πλευρικής επιφάνειας της ωμοπλάτης και εισέρχεται στο έλασσον φύμα του βραχιονίου. Είναι ο μεγαλύτερος και ισχυρότερος από τους μυς του πετάλου των στροφέων με την έκφυσή του να καλύπτει περισσότερο από το 90% της πρόσθιας επιφάνειας της ωμοπλάτης. Καθώς ο μυς αυτός συγκλίνει προς την είσοδό του, έχει διπλή νεύρωση τόσο από το άνω όσο και από το κάτω υποπλάτιο νεύρο που προέρχονται από το οπίσθιο στέλεχος του βραχιονίου πλέγματος. Το ανώτερο υποπλάτιο νεύρο νευρώνει το μεγαλύτερο τμήμα του μυ. Αν και συχνά θεωρείται ότι είναι ένας έσω στροφέας του ώμου, έχει τονιστεί επίσης η συνεισφορά του στην απαγωγή του βραχίονα και στην κατάσπαση της κεφαλής του βραχιονίου. Ο υποπλάτιος θύλακος βρίσκεται μεταξύ του υποπλάτιου τένοντα και του αυχένα της ωμοπλάτης. Βρίσκεται ακριβώς κάτω από την κορακοειδή απόφυση και προστατεύει τον τένοντα καθώς αυτός πορεύεται κατά μήκος του αυχένα της ωμοπλάτης και της κορακοειδούς αποφύσεως. Ο θύλακος επικοινωνεί με την κάψα της γληνοβραχιονίου άρθρωσης και μπορεί να φιλοξενήσει ενδοαρθρικά σωμάτια. Ο Zlatkin και συν [5] περιέγραψαν τρεις περιοχές της εισόδου της κάψας κατά μήκος του πρόσθιου γληνοειδούς αυχένα. Μια κάψα τύπου I εισέρχεται σε επαφή με την πρόσθια γληνοειδή στεφάνη, ενώ οι τύποι II και III εισέρχονται προοδευτικά περισσότερο προς τη μέση γραμμή του αυχένα της ωμοπλάτης. Αυτή η ταξινόμηση, κατά πάσα πιθανότητα, αντιπροσωπεύει την ποικιλία της μορφολογίας και του μεγέθους του υποπλάτιου θύλακα, που μπορεί εύκολα να ανιχνευτεί σε στεφανιαίες απεικονίσεις της μαγνητικής τομογραφίας (magnetic resonance images [MRIs]). Ενώ έχει υποστηριχτεί μια προδιάθεση πρόσθιας γληνοβραχιονίου αστάθειας σε ασθενείς με είσοδο της κάψας κατά τη μέση γραμμή, δεν έχουν γίνει ελεγχόμενες μελέτες που να ξεκαθαρίζουν αυτό το θέμα. 1-2. Ο Υπακάνθιος και ο Έλασσων Στρογγύλος Μυς Ο υπακάνθιος και ο έλασσων στρογγύλος μυς σχηματίζουν το οπίσθιο τμήμα του πετάλου των στροφέων. Ο υπακάνθιος είναι τριγωνικός και συχνά δεν μπορεί να 4

διαχωριστεί από τον ελάσσονα στρογγύλο. Και οι δύο εκφύονται από τον υποπλάτιο βόθρο και το ραχιοπλάγιο όριο της ωμοπλάτης, αντίστοιχα, και εισέρχονται μέσα στο μείζον φύμα του βραχίονα. Το υπερπλάτιο νεύρο νευρώνει τον υπακάνθιο, και το μασχαλιαίο νεύρο νευρώνει τον ελάσσονα στρογγύλο. Αυτοί οι μύες περιστρέφουν εξωτερικά τον βραχίονα και σταθεροποιούν την γληνοβραχιόνιο άρθρωση σε συνεργασία με τον υποπλάτιο και τον υπερακάνθιο μυ. Ο υπακάνθιος έχει μια πτερυγοειδή μυϊκή αρχιτεκτονική με μια κεντρική ραφή που δεν πρέπει να συγχέεται με το μεσομύïο μεσοδιάστημα που βρίσκεται ανάμεσα σε αυτόν και τον ελάσσονα στρογγύλο. 1-2-1. Ο Υπερακάνθιος Μυς Ο υπερακάνθιος εκφύεται από τον υπερπλάτιο βόθρο και εισέρχεται κατά μήκος του μείζονος φύματος του βραχιονίου. Δέχεται τη νεύρωσή του από το υπερπλάτιο νεύρο, που προέρχεται από το άνω στέλεχος του βραχιονίου πλέγματος. Αυτός ο μυς συμβάλλει στην γληνοβραχιόνιο συμπίεση στη διάρκεια της ενεργού κίνησης του ώμου και βοηθά τον δελτοειδή μυ στην αποτελεσματική απαγωγή του βραχιονίου. Ο υπερακάνθιος βρίσκεται μεταξύ της αρθρικής επιφάνειας του βραχιονίου και του ακρωμιακού τόξου, όπου προστατεύεται από την αρθρική κοιλότητα κάθε πλευράς. Ο υπακρωμιακός και υποδελτοειδής θύλακας βρίσκονται επιφανειακά του τένοντα και τον διαχωρίζουν από τον δελτοειδή μυ. Ο θύλακας ποικίλλει σε μέγεθος και επεκτείνεται προς τα πλάγια από τον υπακρωμιακό χώρο μέχρι την εγγύς βραχιόνιο μετάφυση. Το υπερπλάτιο νεύρο προέρχεται από το ανώτερο στέλεχος του βραχιόνιου πλέγματος και πορεύεται διαμέσου της υπερπλάτιας εντομής ακριβώς προς τα μέσα της βάσης της κορακοειδούς απόφυσης. Νευρώνει τον υπερακάνθιο μυ πριν από τη δίοδό του διαμέσου της ακανθογληνοειδούς εντομής, όπου τελικά παρέχει νεύρωση στον υπακάνθιο. Ο Warner και συν [4] διασαφήνισαν την πορεία και την ποικιλία της ανατομίας του υπερπλάτιου νεύρου καθώς αυτό εισέρχεται στην οπίσθια πλευρά του ώμου. Στο ογδόντα-τέσσερα τοις εκατό από 31 δείγματα βρέθηκαν ένας ή δύο κλάδοι του νεύρου προς τον υπερακάνθιο μυ. Στο 84% των δειγμάτων, ο πρώτος κλάδος εκφυόταν κάτω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο της ωμοπλάτης ή 1 mm περιφερικά του. Στο 3%, ο πρώτος κινητικός κλάδος εκφυόταν κεντρικά του συνδέσμου και περνούσε επιφανειακά από αυτόν. Ο υπακάνθιος μυς αποκάλυψε τρεις ή τέσσερις κλάδους περίπου στα μισά δείγματα. Ο Bigliani και 5

συν [7] μέτρησαν την απόσταση του νεύρου από σταθερά σημεία της ωμοπλάτης και παρατήρησαν ότι βρισκόταν κατά μέσο όρο 1,8 cm (με διακύμανση 1,4 έως 2,5 cm) από το μεσοπίσθιο γληνοειδές χείλος μέχρι τη βάση της ωμοπλατιαίας άκανθας. Η απόσταση του νεύρου από το υπεργληνοειδές φύμα μέχρι τη βάση της ωμοπλατιαίας άκανθας ήταν περίπου 2,5 cm (1,9 έως 3,2 cm). Αυτές οι παρατηρήσεις τονίζουν την προσοχή που απαιτείται κατά τη χειρουργική αντιμετώπιση των ανωμαλιών του ώμου όπως είναι η κινητοποίηση ενός τραυματισμένου και συσπασμένου πετάλου των στροφέων, κατά την τοποθέτηση αρθροσκοπικών πυλών, κατά τη διαγληνοειδή τοποθέτηση βιδών, ή την απελευθέρωση ενός παγιδευμένου υπερπλάτιου νεύρου. 1-2-2. Ο Δελτοειδής Μυς Επιφανειακά του υπακρωμιακού και του υποδελτοειδούς θυλάκου βρίσκεται ο δελτοειδής μυς. Αυτός αποτελείται από τρεις κεφαλές (πρόσθια, μεσαία, και οπισθία) που διαφέρουν σε δομή και λειτουργικότητα. Ο μυς έχει μια εκτεταμένη έκφυση, προερχόμενος από το περιφερικό ένα τρίτο της κλείδας, το ακρώμιο, και το πλάγιο ένα τρίτο της ωμοπλατιαίας άκανθας. Αυτός κάμπτεται περιφερικά για να εισέλθει στο δελτοειδές τράχυσμα της μεσοδιάφυσης του βραχιονίου οστού. Η πλατιά του έκφυση, που προέρχεται από την κινητή ωμοπλάτη και την κλείδα, παρέχει στον δελτοειδή ένα μηχανικό πλεονέκτημα επιτρέποντας στον μυ να διατηρεί το μήκος του σε θέση ανάπαυσης σε διάφορες θέσεις του βραχίονα. Επιπλέον, η διφυής δομή της μεγάλης μέσης κεφαλής του συμβάλλει στη δύναμη της απαγωγής διαμέσου της συστολής των ινών του σε γωνία με τη γραμμή έλξης, που χρησιμεύει επίσης στη διατήρηση του μήκους των μυϊκών ινών κατά την ανάπαυση και βελτιώνει την αποτελεσματικότητα. Αντίθετα, οι μύες με παράλληλη διάταξη των μυϊκών ινών, όπως είναι ο πρόσθιος και ο οπίσθιος δελτοειδής, λόγω της ανατομικής μορφολογίας τους, συνεπάγονται σημαντικά ελαττωμένη ισχύ στη διάρκεια της συστολής. Με ηλεκτρομυογραφική ανάλυση, έχουν παρατηρηθεί διαφορές στη δραστηριότητα των τριών τμημάτων του δελτοειδούς ανάλογα με τη θέση του βραχίονα. Η πρόσθια και η μέση κεφαλή παραμένουν ενεργείς σε όλες τις γωνίες της απαγωγής και σε πολλά επίπεδα (στεφανιαίο, ωμοπλάτιο, και παραοβελιαίο), ενώ ο οπίσθιος δελτοειδής, επίσης ένας σημαντικός μυς για την έκταση του ώμου, συμβάλλει στην ανύψωση όταν ο βραχίονας είναι πάνω από τις 110 6

μοίρες. Επιπλέον, όταν ο βραχίονας βρίσκεται σε απαγωγή, είναι σημαντικές οι λειτουργίες του οπίσθιου δελτοειδούς ως δευτερεύοντος εξωτερικού στροφέα, για τις οποίες η κλινική σημασία αυξάνεται σε ασθενείς με μεγάλες ρήξεις του πετάλου των στροφέων που επεκτείνονται μέσα στον υπακάνθιο και τον τένοντα του ελάσσονος στρογγύλου μυός. Η νεύρωση παρέχεται από το μασχαλιαίο νεύρο, που κάνει μια κυκλική πορεία πριν να εισέλθει στον δελτοειδή μυ. Προέρχεται από το οπίσθιο στέλεχος του βραχιονίου πλέγματος και πορεύεται κατά πλάτος του κάτω πλάγιου ορίου του υποπλατίου. Περνά κάτω από την γληνοβραχιόνιο μασχαλιαία εγκοπή και εξέρχεται από τον τετράγωνο χώρο, κατά μήκος της οπίσθιας βραχιονίου περισπώμενης αρτηρίας, όπου διακλαδίζεται σε δύο στελέχη. Το οπίσθιο στέλεχος διακλαδώνεται και νευρώνει τον ελάσσονα στρογγύλο και τον οπίσθιο δελτοειδή πριν να καταλήξει ως το άνω πλάγιο δερματικό νεύρο. Το πρόσθιο στέλεχος πορεύεται γύρω από το βραχιόνιο και νευρώνει τον υπόλοιπο δελτοειδή μυ. Πορεύεται κάτω από την περιτονία και ενδομυϊκά σε ένα σημείο μεταξύ της πρόσθιας και της μεσαίας κεφαλής. Ο Burkhead και συν [8] παρατήρησαν ότι το μασχαλιαίο νεύρο μπορεί να βρίσκεται ακόμα και 3,1 cm από την πλάγια κορυφή του ακρωμίου και ότι στο 20% των δειγμάτων ήταν σε απόσταση μικρότερη από τη γενικά παραδεκτή των 5-cm. 1-3. Αγγείωση του Πετάλου των Στροφέων Πολλά αγγεία συνεισφέρουν στην αγγείωση του πετάλου των στροφέων. Η πρόσθια και η οπίσθια περισπωμένη βραχιόνιος αρτηρία αιματώνουν το άνω, όπως και το πρόσθιο και το οπίσθιο τμήμα του πετάλου, αντίστοιχα. Η υπερπλάτιος αρτηρία αιματώνει επίσης το άνω τμήμα του πετάλου, και στην πλειονότητα των ανθρώπων ο ακρωμιακός κλάδος της θωρακοακρωμιακής αρτηρίας τροφοδοτεί τον υπερακάνθιο. Πρόσθετες συνεισφορές μπορεί να περιλαμβάνουν κλάδους του υπακάνθιου και τους υπερβραχιόνιους κλάδους της μασχαλιαίας αρτηρίας. Οστικά αγγεία που προέρχονται από τα φύματα του εγγύς βραχιονίου περιλαμβάνονται επίσης στην αγγείωση του πετάλου των στροφέων. 1-4. Λειτουργία του Πετάλου των Στροφέων H πολύπλοκη αλληλεπίδραση του πετάλου των στροφέων (ΠΣ) και των περιβαλλόντων μυών είναι κατά μεγάλο μέρος υπεύθυνη για το σημαντικό εύρος 7

των κινήσεων και τη διατήρηση της σταθερότητας της γληνοβραχιονίου άρθρωσης. Αν και εξακολουθούν να υπάρχουν αντιμαχίες για λίγες λειτουργίες του ΠΣ, η πλειονότητα των στοιχείων υποστηρίζουν τον ρόλο του ως δυναμικού σταθεροποιητή, που εξασφαλίζει την κατάσπαση του βραχιονίου, την περιστροφή του βραχιονίου, την απαγωγή και τη συμπίεση της άρθρωσης. O ρόλος του στην ενίσχυση των γληνοβραχιονίων συνδέσμων σε μεσαίου εύρους κινήσεις παραμένει αδιευκρίνιστος και θα χρειαστεί αξιολόγηση με περαιτέρω μελέτες. Επιπλέον, το ΠΣ αποτελεί αναπόσπαστο μέρος στη διατήρηση της δύναμης σε πολλά πλάνα, ενώ η απουσία του θα μπορούσε δυνητικά να καταλήξει σε ανώμαλη κινητικότητα, ασταθές υπομόχλιο, και ανώμαλη κινητικότητα της κεφαλής του βραχιονίου. Το ΠΣ αποτελεί μια ομάδα μυών που είναι σημαντικά μικρότεροι σε μέγεθος και διατομή συγκριτικά με πιο επιφανειακούς σχηματισμούς, όπως είναι ο δελτοειδής, ο μείζων θωρακικός, ο πλατύς ραχιαίος, και ο τραπεζοειδής. Επιπλέον, με δεδομένο ότι βρίσκονται βαθιά μέσα τον ώμο και σε στενή γειτνίαση με το κέντρο της περιστροφής της γληνοβραχιονίου άρθρωσης, αυτοί οι μύες συνολικά δεν μπορούν να προκαλέσουν τον ίδιο βαθμό ροπής όσο οι μεγαλύτεροι και πιο επιφανειακοί σχηματισμοί. Εν μέρει, οι διαφορές της απόστασης του μυ από το κέντρο της περιστροφής ευθύνονται για τις παρατηρούμενες διαφορές στην εξασκούμενη δύναμη. Συνεπώς, με δεδομένη την αρχιτεκτονική του, η διατήρηση σταθερού γληνοβραχιονίου υπομοχλίου στη διάρκεια της ενεργητικής κίνησης του βραχίονα είναι μια λειτουργία που είναι και σημαντική και καλά προσαρμοσμένη στο ΠΣ (εικ 1-3). Ένα φυσιολογικό ΠΣ επιτυγχάνει δυναμική σταθερότητα διαμέσου πολλαπλών μηχανισμών. Το ΠΣ δρα διαμέσου απευθείας συμπίεσης της άρθρωσης όπως και διαμέσου της ασύμμετρης συστολής και της περιστροφής της βραχιονίου κεφαλής μέσα στην γλήνη στη διάρκεια της ενεργητικής κίνησης. [4] Η συμπίεση επιτυγχάνεται διαμέσου της κάθετης φοράς της έλξης από την βραχιόνιο κεφαλή μέσα στην γλήνη που χρησιμεύει στην ελαχιστοποίηση της τάσης της άρθρωσης για υπεξάρθρωση. Οι Inman και συν [10] αρχικά περιέγραψαν ζεύγη δυνάμεων που περιλαμβάνουν την γληνοβραχιόνιο άρθρωση. Σημείωσαν ότι ο δελτοειδής μυς ενεργεί με έλξη της βραχιονίου κεφαλής προς κεφαλική κατεύθυνση, ενώ ο υποπλάτιος, ο υπακάνθιος, και ο ελάσσων στρογγύλος δρουν ως μια λειτουργική 8

μονάδα που εξουδετερώνει τον δελτοειδή και εξασκεί πίεση στην κεφαλή του βραχιονίου. Εικ 1-3: Οι μύες του ώμου λειτουργούν ως κινητικές και σταθεροποιητικές μονάδες. Αυτή η κατάσταση είναι ανάλογη με την προσπάθεια ενός άντρα και ενός μικρού αγοριού να σηκώσουν την σκάλα. Τυπικά, ο πιο δυνατός θα την κινήσει ενώ ο ασθενέστερος θα την κρατάει για να μη γλιστρήσει ή πέσει στο έδαφος (σταθεροποιητής). Τροποποιημένη από Disorders of the shoulder (2007) [4] Άλλες βιομηχανικές μελέτες διευκρίνισαν τον ρόλο του υπακάνθιου και του υποπλάτιου στη διατήρηση της φυσιολογικής κινητικότητας της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Σε μια πτωματική μελέτη, η μεμονωμένη απουσία μιας δύναμης που εφαρμόστηκε στον υπερκάνθιο φάνηκε να μην έχει σημαντική διαφορά στη μετατόπιση της βραχιονίου κεφαλής όταν έγινε ακτινογραφική μέτρηση σε προσθιοπίσθια ακτινογραφία. Η απουσία της δύναμης του υπακάνθιου, του ελάσσονος στρογγύλου, και του υποπλάτιου, από την άλλη, είχε ως αποτέλεσμα αύξηση της προς τα πάνω μετατόπισης του βραχιονίου λόγω του ότι δεν υπήρχε αντίσταση στον δελτοειδή. [11] Ο Burkhart [12] επέκτεινε τη σημασία των κατά ζεύγη δυνάμεων στη διατήρηση της φυσιολογικής κινητικότητας των ασθενών με ρήξεις του ΠΣ. Σημείωσε ότι οι εξισορροπημένες δυνάμεις τόσο στο στεφανιαίο όσο και στο εγκάρσιο επίπεδο εξασφάλιζαν φυσιολογικές κινήσεις της γληνοβραχιονίου άρθρωσης όταν υπήρχε διατήρηση του πρόσθιου και του οπίσθιου τμήματος του ΠΣ πέρα από ένα κρίσιμο σημείο (εικ 1-4). Η εντόπιση, συγκριτικά με το μέγεθος της ρήξης του τένοντα, υποστηρίχτηκε ότι είναι μια περισσότερο σημαντική παράμετρος στην τελική κινητικότητα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Σε μια προσπάθεια διασαφήνισης του συνολικού ρόλου του υπακάνθιου, του ελάσσονα στρογγύλου, και του υποπλάτιου, οι Sharkey και συν [13] σε μια βιομηχανική πτωματική έρευνα, διερεύνησαν τη συνεισφορά αυτών των μυών στη 9

δύναμη κατά την απαγωγή. Με δεδομένο ότι οι τένοντες του υποπλάτιου και του υπακάνθιου εισέρχονται πάνω και κάτω από το βραχιόνιο κέντρο της στροφής, είναι αποδεκτό ότι τμήματα αυτών των μυών μπορεί να δρουν ως απαγωγείς του βραχίονα όπως και ως μύες κατάσπασης της βραχιονίου κεφαλής. Τα στοιχεία τους υποστήριξαν ότι οι συνδυασμένες συστολές αυτών των μυών συμβάλλουν στην απαγωγή του βραχίονα και ότι το μέγεθος της συνεισφοράς τους ήταν παρόμοιο με εκείνο του υπερκάνθιου. Ο Otis και συν [14] παρείχαν περαιτέρω έμμεσα αποδεικτικά στοιχεία της λειτουργικής σχέσης του ΠΣ και του δελτοειδούς στην ανύψωση του βραχιόνιου. Με υπολογισμό των μεταβολών ροπής του βραχίονα και μέτρηση της μυϊκής τάσης σε πτωματικά δείγματα, έδειξαν ότι τόσο ο υπακάνθιος όσο και ο υποπλάτιος συνεισφέρουν στην απαγωγή. Περαιτέρω, οι μεταβολές κατά τη στροφή επηρέασαν την ικανότητα και των δύο μυών να ενισχύσουν την ανύψωση στο επίπεδο της ωμοπλάτης. Η εσωτερική και η εξωτερική στροφή ενίσχυσαν την ικανότητα των προς τα πάνω κινήσεων του υπακάνθιου και υποπλάτιου, αντίστοιχα, για την απαγωγή του βραχίονα. Τα στοιχεία αυτά βοηθούν στη μερική εξήγηση του πως μια ανωμαλία του υπερακανθίου μπορεί να μην επηρεάσει απαραίτητα τη λειτουργική απαγωγή του βραχίονα. Εικ 1-4: Τα ζεύγη δυνάμεων σταθεροποίησης του ώμου στο εγκάρσιο και οβελιαίο επίπεδο. Τροποποιημένη από Disorders of the shoulder (2007) [4] Κεφάλαιο 2 Aιτιοπαθογένεια Παθολογία του μυοτενοντίου πετάλου: Η πάθηση του μυοτενοντίου πετάλου χαρακτηρίζεται από ειδικά σημεία και συμπτώματα. Κλινικά οι ασθενείς εμφανίζουν πόνο, αδυναμία ή συνδυασμό αυτών. Ακτινολογικά εμφανίζονται κυστικές αλλοιώσεις στην άνω επιφάνεια του μείζονος βραχιονίου ογκώματος και 10

σκλήρυνση ή διάβρωση στην κάτω επιφάνεια του ακρωμίου. Κυστικές αλλοιώσεις μπορεί να υπάρχουν και στο έλασσον όγκωμα από την πρόσκρουση του μυοτενοντίου πετάλου στην κορακοειδή απόφυση. Η εκφυλιστική νόσος εκδηλώνεται ως τενοντίτιδα, μερικού πάχους ή ολικού πάχους ρήξη. Ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου: Οι εκφυλιστικές ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου τυπικά εμπλέκουν τον τένοντα του υπερακανθίου και συχνά το οπίσθιο μυοτενόντιο πέταλο. Ο υποπλάτιος δεν παρουσιάζει συχνά ρήξεις. Οι παράμετροι που χρησιμοποιούμε για να περιγράψουμε τις αλλοιώσεις είναι η χρονιότητα, το πάχος, το μέγεθος καθώς και η κατάσταση του μυός και του τένοντα. Οι ρήξεις μπορεί να είναι οξείες και τυπικά εμφανίζονται ξαφνικά με οξύ πόνο και δυσκαμψία μετά από ένα τραυματισμό. Οι εκφυλιστικές χρόνιες ρήξεις με τις οποίες θα ασχοληθούμε ιδιαίτερα εμφανίζονται σε διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών χωρίς έντονη συμπτωματολογία. Επίσης υπάρχουν ασθενείς με χρόνιες ρήξεις και αναπτύσσουν οξεία επέκταση αυτών μετά από τραυματισμό. Οι ρήξεις μπορεί να είναι μερικού ή ολικού πάχους. Οι μερικού πάχους ρήξεις εμφανίζονται είτε στην αρθρική επιφάνεια του τένοντα είτε στην επιφάνεια του υπακρωμιακού θυλάκου ( bursal side ) ή και ακόμα μέσα στην μάζα του τένοντα. Οι ολικού πάχους ρήξεις διακρίνονται σε μικρές ( < 1 εκ διάμετρο), μεσαίες (1 έως 3 εκ), μεγάλες (3 έως 5 εκ) και μαζικές (> 5 εκ). Η εκφύλιση του μυοτενοντίου πετάλου είναι πολύ συχνή ορθοπαιδική κατάσταση και υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που τελικά οδηγούν σε ολικού πάχους ρήξεις. Παραδοσιακά, διαιρούνται σε εξωγενείς και ενδογενείς παράγοντες. Οι εξωγενείς περιλαμβάνουν δημογραφικές και ανατομικές μεταβλητές που προκαλούν αλλοιώσεις στο μυοτενόντιο πέταλο. Οι ενδογενείς είναι οι παθολογικές αλλοιώσεις που συμβαίνουν στον ίδιο το μυ και τον τένοντα. Συνήθως η παθολογία του μυοτενοντίου πετάλου οφείλεται στη συνέργεια των δυο αυτών παραγόντων. 2-1. Εξωγενείς παράγοντες Σύνδρομο πρόσκρουσης (impingement): Ο Neer [15] διέδωσε αρχικά την έννοια του συνδρόμου πρόσκρουσης, σημειώνοντας ότι το στροφικό πέταλο δυνητικά υπόκειται σε επαναλαμβανόμενες μηχανικές προσβολές από το καρακοακρωμιακό τόξο κατά τη διάρκεια της ανύψωσης του βραχίονα. Στις παρατηρήσεις του υπογράμμισε τη σημασία του πρόσθιου μέρους του ακρωμίου και του 11

κορακοακρωμιακού συνδέσμου στη παθολογία του μυοτενοντίου πετάλου. Περιέγραψε στη συνέχεια τρία στάδια του συνδρόμου πρόσκρουσης, που υπάρχουν ως μια συνέχεια και τελικά οδηγούν σε ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου. Στάδιο 1, χαρακτηρίζεται από υπακρωμιακό οίδημα, αιμορραγία και εμφανίζεται σε συμπτωματικούς ασθενείς κάτω των 25 ετών. Στάδιο 2, περιλαμβάνει ίνωση, τενοντίτιδα και είναι πιο συχνό σε άτομα 25 έως 40 ετών. Με τη συνεχή εξέλιξη, το στάδιο 3 έχει ως αποτέλεσμα τη μερική ή πλήρη ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου. Απέδωσε το 95% του συνόλου των βλαβών του μυοτενοντίου πετάλου στην πρωτογενή μηχανική πρόσκρουση. Ακρώμιο: Το ακρώμιο παίζει σημαντικό ρόλο στις εκφυλιστικές ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου. Το σχήμα του διαφέρει μεταξύ των ατόμων. Ο Bigliani και συν (1986) [16] σε μια ανατομική μελέτη με 140 πτωματικούς ώμους προσδιόρισε 3 κυρίαρχες μορφές ακρωμίου στο οβελιαίο επίπεδο (εικ 2-1). Εικ 2-1: Μορφολογία του ακρωμίου. Τύπος Ι: flat. Τύπος ΙΙ: curved. Τύπος ΙΙΙ: hooked. Τροποποιημένη από Disorders of the shoulder (2007) [4] Ο τύπος Ι είχε επίπεδη (flat) κάτω επιφάνεια και ήταν παρών στο 17% των περιπτώσεων. Στον τύπο ΙΙ η κάτω επιφάνεια είχε σχήμα καμπύλης (curved) και βρέθηκε στο 43% των δειγμάτων. Ο τύπος ΙΙΙ είχε τη μορφή άγκιστρου (hooked), υπήρχε στο 39% των δειγμάτων και βρέθηκε στο 70% των ώμων με ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου. Επίσης σε μια κλινική μελέτη (follow up), χρησιμοποιώντας ακτινογραφίες με λήψη του υπερακανθίου (οutlet view) επιβεβαίωσε τη σχέση μεταξύ του αγκιστρωτού ακρωμίου και την εμφάνιση ρήξεων σε ασθενείς με διάφορες παθήσεις του ώμου. 12

Σε μια προσπάθεια για αντικειμενική ποσοτικοποίηση και τυποποίηση της κατάταξης του σχήματος του ακρωμίου, ο Toinoven και συν (1995) [17] επινόησαν τη μέτρηση της ακρωμιακής γωνίας. Η γωνία αυτή σχηματίζεται μεταξύ 2 γραμμών που εκτείνονται κατά μήκος του πρόσθιου τρίτου και των οπίσθιων 2 τρίτων του ακρωμίου (εικ 2-2). Εικ 2-2 : Γωνία του ακρωμίου. Τροποποιημένη από Disorders of the shoulder (2007) [4] Οι συγγραφείς ανέφεραν ότι η μελέτη έδειξε μια σημαντική σχέση ανάμεσα στην αύξηση της γωνίας αυτής και των ρήξεων του στροφικού πετάλου. Οι τύποι Ι, ΙΙ, και ΙΙΙ του ακρωμίου είχαν γωνίες από 0 έως 12, 13 έως 27 και πάνω από 27 μοίρες αντίστοιχα. Επίσης τα ευρήματα τους ήταν σύμφωνα με εκείνα του Bigliani, στο ότι το 89% ακρωμίου τύπου ΙΙΙ είχαν σχέση με ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου. Ο Neer και Poppen (1987) [18] πρώτοι σε μια διεγχειρητική μελέτη σε περισσότερους από 400 ασθενείς με ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου, κατέληξαν ότι το 95% των ρήξεων ήταν αποτέλεσμα του συνδρόμου πρόσκρουσης και ιδιαίτερα υπεύθυνο ήταν το πρόσθιο τμήμα του ακρωμίου. Ο MacGillivray και συν (1998) [19] ανέδειξαν ότι και η πλάγια κλίση του ακρωμίου συμβάλλει επίσης στην παθολογία του μυοτενοντίου πετάλου. Ο Wang και συν (2000) [20] ανέλυσαν περισσότερους από 200 ασθενείς και έδειξαν ότι η επιτυχία της συντηρητικής θεραπείας μειώθηκε με την αλλαγή του σχήματος του ακρωμίου: ο τύπος Ι ανταποκρίθηκε στο 89% των περιπτώσεων, ο τύπος ΙΙ στο 73% και ο τύπος ΙΙΙ μόλις στο 58,3%. 13

Η θεωρία του συνδρόμου πρόσκρουσης του Neer, ως βασικό αιτιολογικό παράγοντα στις αλλοιώσεις του μυοτενοντίου πετάλου έχει οδηγήσει την υπακρωμιακή αποσυμπίεση ως θεραπεία εκλογής για την ανακούφιση από τον πόνο που σχετίζεται με τενοντίτιδα. Εντούτοις ο Hyvonen και συν (1998) [21] ανέλυσαν 96 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε ακρωμιοπλαστική για σύνδρομο πρόσκρουσης και βρήκαν ότι παρόλο την αποσυμπίεση, 20% ανέπτυξαν ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου στα επόμενα 9 χρόνια. Υπάρχει ερωτηματικό λοιπόν για το αν η πρόσκρουση δημιουργεί τις αλλοιώσεις. Μια ιστολογική μελέτη από τον Ko και συν (2006) [22] προτείνει μια μέση λύση. Παρείχαν στοιχεία ότι οι ρήξεις της αρθρικής επιφάνειας προήλθαν από εκφυλιστικές αλλοιώσεις και οι ρήξεις του υπακρωμιακού χώρου προήλθαν δευτεροπαθώς από τραυματισμό λόγω πρόσκρουσης. Καθιέρωσαν την ακρωμιοπλαστική ως θεραπεία για τις ρήξεις του υπακρωμιακού χώρου ενώ για τις αρθρικής επιφάνειας μόνο αν υπήρχε ακρωμιακή άκανθα. Άλλες μελέτες δείχνουν ότι το σχήμα του ακρωμίου είναι επίκτητο και όχι συγγενές. Το ότι τα περισσότερα ακρώμια τύπου άγκιστρου βρίσκονται μέσα στον κορακοακρωμιακό σύνδεσμο, φαίνεται πιθανό ότι είναι πραγματικά ελκτικές εξοχές αυτού του συνδέσμου (ανάλογο με την άκανθα έλξης του πελματιαίου συνδέσμου στην πρόσφυσή του στην πτέρνα) (εικ. 2-3). Τα ελκτικά φορτία που δημιουργούν αυτό το άγκιστρο είναι αποτέλεσμα φόρτισης του κορακοακρωμιακού τόξου από το μυοτενόντιο πέταλο. Η έννοια του άγκιστρου ως φαινόμενο έλξης προβλήθηκε από τον Neer πριν 30 χρόνια. Πιο πρόσφατα, ο Putz και Reichelt (1990) [23] ανέφεραν ότι τα τρία τέταρτα των 133 χειρουργικών δειγμάτων του κορακοακρωμιακού συνδέσμου έδειξαν χονδροειδή μεταπλασία κοντά στην κατάφυση του ακρωμίου γεγονός που υποδηλώνει ότι σ αυτή τη περιοχή γίνεται το άγκιστρο του ακρωμίου μέσω ενδοχόνδριας οστεογένεσης. Επειδή αυτό το άγκιστρο βρίσκεται εντός του κορακοακρωμιακού συνδέσμου και είναι στραμμένο προς την κορακοειδή απόφυση, φαίνεται απίθανο ότι θα θέσει σε κίνδυνο το μυοτενόντιο πέταλο κατά το πέρασμα του κάτω από την κορακοακρωμιακή αψίδα. Άλλες μελέτες [24] όμως δείχνουν ότι μικρές εξοχές συνδέονται με την ηλικία και ότι εξοχές 5χιλ ή περισσότερο σχετίζονται με ρήξεις από τη πλευρά του υπακρωμιακού χώρου και με ρήξεις ολικού πάχους. 14

Κορακοειδής πρόσκρουση: Η πρόσκρουση του μυοτενοντίου πετάλου μεταξύ της κορακοειδούς αποφύσεως και της βραχιονίου κεφαλής μπορεί να συμβεί σε συγκεκριμένες θέσεις του ώμου σε κάποιους ασθενείς. Ο Gerber και συν (1985) [25] αναγνώρισαν τον υποκορακοειδή χώρο (περιοχή μεταξύ της κορυφής της κορακοειδούς απόφυσης και της βραχιόνιας κεφαλής ή του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος) ως πηγή πόνου στην ωμική ζώνη. Αναφέρθηκαν σε συγγενή, ιατρογενή και τραυματικά αίτια διαταραχών που πρόσβαλλαν είτε την κορακοειδή, την γλήνη ή την βραχιόνια κεφαλή. Σε όλες τις περιπτώσεις, ο πρόσθιος πόνος στον ώμο αναπαράχθηκε είτε με εσωτερική στροφή του βραχίονα με 90 μοίρες απαγωγή ή με προσαγωγή με τον ώμο σε κάμψη 90 μοίρες. Η αξονική τομογραφία από 47 ώμους σε υγιείς εθελοντές έδειξε παραλλαγές του υπακρωμιακού χώρου που μπορεί να προδιαθέτουν ορισμένα άτομα σε κορακοειδή πρόσκρουση. Ο υποκορακοειδής χώρος ορίστηκε ως η περιοχή που είναι ικανή να φιλοξενήσει την ολίσθηση των μαλακών μορίων μεταξύ της κορακοειδούς και του βραχιονίου. Επίσης η απόσταση μεταξύ τους μειώθηκε με το χέρι σε πρόσθια κάμψη και εσωτερική στροφή και ειδικά στα άτομα όπου η κορακοειδής πρόβαλλε πλάγια και κοντά στον αυχένα της ωμοπλάτης. Επιπλέον στην θέση αυτή, οι μαλακοί ιστοί ήταν διπλωμένοι. Παρά το γεγονός ότι η κορακοειδής πρόσκρουση είναι σπάνια και δύσκολη στην διάγνωση, ικανοποιητικά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί με την χειρουργική θεραπεία σε επιλεγμένους ασθενείς. Ακρωμιοκλειδικά οστεόφυτα: Τα οστεόφυτα της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη της νόσου του στροφικού πετάλου. Ο Peterson και Gentz (1983) [26] σε μια ακτινολογική ανάλυση ανέδειξαν ισχυρή σχέση μεταξύ της ρήξης του τένοντα του υπερακανθίου και των περιαρθρικών οστεοφύτων της ακρωμιοκλειδικής. Επίσης ο Seeger και συν (1988) [27] εξέτασαν τη μαγνητική τομογραφία σε 107 ασθενείς με επώδυνο ώμο. Οι 53 από αυτούς είχαν κλινικά σύνδρομο πρόσκρουσης και βρέθηκε ότι ο υπερακάνθιος πιέζεται από οστικές προεξοχές, υπερτροφία της ακρωμιοκλειδικής ή από τη χαμηλή θέση του ακρωμίου. Παρόλα τα παραπάνω, έχει παρατηρηθεί αρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής σε ποσοστό 65% ασυμπτωματικών ασθενών με ή χωρίς ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου. Αυτό δείχνει ότι οι ακτινολογικές αλλοιώσεις από μόνες τους δεν αποτελούν αξιόπιστο προγνωστικό δείκτη εκφυλιστικών αλλοιώσεων του 15

μυοτενοντίου πετάλου. Επιπλέον η εκτομή του περιφερικού άκρου της κλείδας κατά τη διάρκεια υπακρωμιακής αποσυμπίεσης βασιζόμενη μόνο στα ακτινολογικά δεδομένα, μπορεί να μετατρέψει μια ανώδυνη κατάσταση σε επώδυνη. Ωστόσο, οι ασθενείς με κλινικές ενδείξεις του συνδρόμου πρόσκρουσης και συμπτωματική αρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης έχουν αντιμετωπιστεί επιτυχώς με υπακρωμιακή αποσυμπίεση και εκτομή του περιφερικού άκρου της κλείδας. Εικ 2-3: Α, φυσιολογικό κορακοακρωμιακό τόξο. Β, φόρτιση του τόξου από την μετακίνηση της κεφαλής προς τα πάνω. C, το αποτέλεσμα είναι η άκανθα λόγω έλξης D, Aρθροπάθεια του μυοτενοντίου πετάλου. Τροποποιημένη από The Shoulder Rockwood 2009 [33] Εσωτερική πρόσκρουση (internal impingement): Ο Walch και συν (1992) [28] μελέτησαν 17 αθλητές ρίπτεις οι οποίοι είχαν ανεξήγητο πόνο κατά τη διάρκεια των ρίψεων. Ο μέσος όρος ήταν 25 έτη. Προεγχειρητικά κανένας δεν εμφάνισε πρόσθια αστάθεια και είχαν πόνο στην υπέρμετρη εξωτερική στροφή και απαγωγή 90 μοίρες. Κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης με τον ώμο σε θέση ρίψης (90 μοίρες απαγωγή και πλήρη εξωτερική στροφή), βρέθηκε πρόσκρουση μεταξύ του οπισθίου άνω τμήματος της γλήνης και του τενόντων του υπερακανθίου και του υπακανθίου. Επιπλέον βρέθηκαν, μερική ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου και αλλοιώσεις του οπισθίου άνω επιχειλίου χόνδρου. Αυτή λοιπόν η μελέτη δείχνει ότι η εσωτερική πρόσκρουση μπορεί να προκαλέσει ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου σε αθλητές ρίψεων. 16

Συγγενείς ανωμαλίες (Os acromiale): η εμφάνιση των ακρωμιακών κέντρων οστεοποίησης ( preacromion, mesoacromion, metacromion ) συμβαίνει μεταξύ 15 και 18 ετών και ολοκληρώνεται σε ηλικία 25 ετών (εικ 2-4). Οs acromiale είναι η αποτυχία ένωσης σε μια συνχόνδρωση από τα παραπάνω κέντρα οστεοποίησης. Η συχνότητα του κυμαίνεται από 1% έως 30%. Αμφοτερόπλευρη συμμετοχή συμβαίνει σε ποσοστό 33% έως 62% των περιπτώσεων. Εικ 2-4: Os acromiale. Τροποποιημένη από Disorders of the shoulder (2007) [4] Oι κλινικές εκδηλώσεις του συμπτωματικού os acromiale αφορούν πόνο και ευαισθησία στο σημείο της ψευδάρθρωσης. Επίσης προδιαθέτει για υπακρωμιακή πρόσκρουση και ενδεχομένως για ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου. Σε μια ανασκοπική μελέτη βρέθηκε ότι το mesoacromiale ήταν ο πιο συχνός τύπος. Οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν η εσωτερική οστεοσύνθεση (60%), εκτομή (27%) και ακρωμιοπλαστική (13%). Γενικά το μικρό κινητό os acromiale θεραπεύεται με εκτομή, το μεγάλο και σταθερό με ακρωμιοπλαστική και το μεγάλο και ασταθές με εσωτερική οστεοσύνθεση. Η επιδιόρθωση του μυοτενοντίου πετάλου ήταν η πιο συχνή ταυτόχρονη χειρουργική τεχνική. [6] Δημογραφικοί παράγοντες: Ένας από τους παράγοντες που συνδέεται με τις αλλοιώσεις του μυοτενοντίου πετάλου είναι η μηχανική υπέρχρηση του άκρου. Σε μια μελέτη ο Yamaguchi και συν [29] έδειξαν ότι υπάρχει συχνότερα συμπτωματική πάθηση του μυοτενοντίου πετάλου στα κυρίαρχα άκρα παρά στα μη κυρίαρχα. Εντούτοις, το 36% από αυτούς τους ασθενείς με συμπτωματική ρήξη είχαν πλήρη ρήξη στο αντίθετο μη κυρίαρχο άκρο. Η πιθανότητα αυξήθηκε στο 50% σε αυτούς που ήταν μεγαλύτεροι από 66 ετών. Μια άλλη μελέτη που εξέτασε το πιθανό ρόλο της υπέρχρησης στην κάκωση του μυοτενοντίου πετάλου, έδειξε ότι το 28% 17

συμπτωματικών ασθενών είχαν πλήρη ρήξη στο μη κυρίαρχο άκρο μόνο. Όταν οι ασθενείς ρωτήθηκαν για το επίπεδο της δραστηριότητας τους, το 70% με ολική ρήξη κατείχαν δουλειές γραφείου όπου έκαναν ελαφρά χειρονακτική εργασία. [30] Το κάπνισμα επίσης σχετίζεται με φτωχότερα αποτελέσματα, ειδικότερα σε ότι αφορά την επούλωση του τένοντα και την επιδιόρθωσή του. Οι καπνίζοντες ανταποκρίνονται λιγότερο στις επεμβάσεις του μυοτενοντίου πετάλου, με μειωμένη μετεγχειρητική λειτουργία και αυξημένα scores πόνου σε σχέση με τους μη καπνίζοντες. [30] Σε μια μελέτη με ποντίκια, ο Galatz και συν [31] ανέδειξαν την επιβλαβή επίδραση της νικοτίνης στην επούλωση του τένοντα. Εμφύτευσαν οσμωτικές αντλίες σε 27 ποντίκια, παρέχοντας νικοτίνη ή φυσιολογικό ορό στην περιοχή γύρω από την επιδιόρθωση του μυοτενοντίου πετάλου. Η ομάδα με την νικοτίνη εμφάνισε επίμονη αύξηση στου φλεγμονώδεις παράγοντες, μειωμένες μηχανικές ιδιότητες και μειωμένη συγκέντρωση κολλαγόνου σε σχέση με την ομάδα του φυσιολογικού ορού. Παρόλο ότι η συγκέντρωση της νικοτίνης πάνω από τον τένoντα ήταν υπερβολική είναι πιθανό ότι έχει παρόμοια επίδραση και στον άνθρωπο. Τέλος ένας ακόμη παράγοντας που μειώνει την επουλωτική διαδικασία είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και σχετίζεται με τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις του μυοτενοντίου πετάλου. [32] 2-2 Ενδογενείς παράγοντες Οι ενδογενείς παράγοντες περιλαμβάνουν το πλήθος των μηχανισμών που συμβαίνουν μέσα στον ίδιο τον τένοντα. Προ παντός είναι το degenerative microtrauma μοντέλο, το οποίο υποθέτει ότι οι ηλικιοεξαρτώμενες αλλαγές στον τένοντα σε συνδυασμό με τους χρόνιους μικροτραυματισμούς οδηγούν σε μερικού πάχους ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου. Σε αυτό συμβάλλουν επίσης φλεγμονώδεις παράγοντες καθώς και το οξειδωτικό στρες που καταλήγουν στην κυτταρική απόπτωση. Τέλος η διαταραχές στην αιμάτωση του τένοντα φαίνεται ότι παίζει ρόλο στις εκφυλιστικές διεργασίες. Εκφύλιση του μυοτενοντίου πετάλου: Ο φυσιολογικός τένοντας είναι εξαιρετικά ισχυρός και έχει σταδιακή μετάβαση στο οστό του μείζονος βραχιονίου ογκώματος (εικ 2-5). Πειράματα σε τένοντες αχιλλείου σε κουνέλια έχουν δείξει ότι αποτυχία του τένοντα μετά από εφαρμογή φορτίων συμβαίνει στην πρόσφυση στο οστό, στον μυ, στο ίδιο το οστό και πολύ σπάνια μέσα στην μάζα του τένοντα 18

(midsubstance). Eπίσης η αποτυχία του τένοντα συμβαίνει εφόσον έχουν κοπεί οι μισές τενόντιες ίνες σε πάχος. Φαίνεται λοιπόν ότι ο τένοντας είναι ιδιαίτερα σκληρός. Εικ 2-5: Μετάβαση του μυοτενοντίου πετάλου στο οστό. Τροποποιημένη από The Shoulder Rockwood 2009 [33] Είναι δεδομένο ότι η δύναμη που μεταφέρεται διαμέσου του μυοτενοντίου πετάλου κατά τη διάρκεια φυσιολογικών δραστηριοτήτων είναι από 140Ν έως 200Ν. Το μέγιστο φορτίο εφελκυσμού σε δείγματα υπερακανθίου στην έκτη και έβδομη δεκαετία της ζωής έχει μετρηθεί από 600 έως 800Ν. Παρά το γεγονός ότι το μυοτενόντιο πέταλο του ώμου μπορεί να επηρεαστεί από φλεγμονώδη αρθρίτιδα ή λήψη στεροειδών, η κύρια αιτία της εκφύλισης του τένοντα είναι η ηλικία. [33] Όπως και στα υπόλοιπα μέρη του συνδετικού ιστού, οι ίνες του στροφικού πετάλου εξασθενούν με την αχρησία και την ηλικία, με αποτέλεσμα να απαιτείται λιγότερη δύναμη για να τις διακόψει (εικ 2-6). Ο Hollis και οι συν [33] έδειξαν ότι ο πρόσθιος χιαστός ενός εβδομηντάχρονου είναι μόνο το 20% με 25% δυνατός σε σχέση με ενός εικοσάχρονου. Επίσης ο Uhthoff και συν [33] κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η γήρανση είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας που συμβάλλει στην παθολογία του μυοτενοντίου πετάλου. Επιδημιολογικές μελέτες με βεβαιότητα υποστηρίζουν τη σχέση μεταξύ ηλικίας και ρήξεων του στροφικού πετάλου. Μια προοπτική και υπερηχογραφική μελέτη διεξήχθη το 1999 σε 411 εθελοντές, για να προσδιοριστεί ο επιπολασμός των ρήξεων του στροφικού πετάλου στους ασυμπτωματικούς ώμους. Αναμένονταν ηλικιοεξαρώμενα αποτελέσματα και οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τέσσερεις ηλικιακές 19

ομάδες. Συνολικά βρέθηκαν ρήξεις του στροφικού πετάλου στο 23% των ασθενών: στην πρώτη ομάδα (ηλικίας 50 έως 59 ετών), 13% των ασθενών είχαν ρήξη. Στην δεύτερη ομάδα (60 έως 69) 20% είχαν ρήξη, στην τρίτη ομάδα (70 έως 79) 31% είχαν ρήξη και στην τέταρτη ομάδα (>80) το 51% είχαν ρήξη. Αποδεικνύεται λοιπόν ότι με την αύξηση της ηλικίας υπάρχει ένα μεγάλο ποσοστό εκφυλιστικών ρήξεων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Επίσης, είναι ασαφείς οι λόγοι που οδηγούν μια ασυμπτωματική ρήξη σε συμπτωματική. Τελικά μια ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου μάλλον πρέπει να θεωρηθεί ως φυσιολογική εκφυλιστική αλλοίωση, η οποία δεν προκαλεί κατ` ανάγκη πόνο. [34] Εικ 2-6: Η αναγκαία δύναμη για να κοπεί το μυοτενόντιο πέταλο μειώνεται με την ηλικία και την αχρησία ή και τα δύο. Τροποποιημένη από The Shoulder Rockwood 2009 [33] Ιστολογικά στοιχεία που υποστηρίζουν την εκφυλιστική διαδικασία του μυοτενοντίου πετάλου υπάρχουν. Ο Kannus και Josca (1991) [35] εξέτασαν οξείες και χρόνιες ρήξεις σε 891 τένοντες και βρήκαν εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε 97% από αυτούς. Άλλες μελέτες δείχνουν ηλικιοεξαρτώμενες αλλαγές στον τένοντα του μυοτενοντίου πετάλου και περιλαμβάνουν απώλεια της κυτταρικότητας, απώλεια της αγγείωσης και απώλεια της ινoχόνδρινης μάζας του τένοντα στην πλευρά της αρθρικής επιφάνειας. Επίσης αυτές οι αλλαγές δεν παρατηρούνται σε νέους ασθενείς. Ο Hashimoto και συν (2003) [36] μετά από ιστοπαθολογικές, ιστοχημικές και μορφομετρικές μελέτες σε 80 δείγματα σχισμένου μυοτενοντίου πετάλου παρατήρησαν λέπτυνση και αποπροσανατολισμό των ινών του κολλαγόνου, μυξοειδή εκφύλιση, υαλοειδή εκφύλιση, χονδροειδή μεταπλασία, ασβεστοποίηση, αγγειακό πολλαπλασιασμό και λιπώδη διήθιση. Ολες οι αλλαγές εκτός από τον 20

πολλαπλασιασμό των αγγείων και την λιπώδη διήθηση ήταν πιο έντονες στα μεσαία και τα βαθιά στρώματα του τένοντα. Η συχνότητα και η κατανομή της λέπτυνσης των ινών του κολλαγόνου, του αποπροσανατολισμού τους, της μυξοειδούς και της υαλοειδούς εκφύλισης δείχνουν ότι η ρήξη του τένοντα είναι κυρίως εκφυλιστική διαδικασία. Η χονδροειδής μεταπλασία και η ασβεστοποίηση πιθανόν σχετίζονται με χρόνιες παθολογικές διαδικασίες που συμβαίνουν μετά την ρήξη του τένοντα. Πάντως, οι προϋπάρχουσες εκφυλιστικές αλλαγές στα μεσαία και τα βαθιά στρώματα του τένοντα σε συνδυασμό με μικροτραυματισμούς φαίνεται να είναι η κύρια αιτία των ρήξεων. Άλλες μελέτες δίνουν έμφαση στο ρόλο των ινών του κολλαγόνου ως βασικό μεσολαβητή στην εκφυλιστική διαδικασία του μυοτενοντίου πετάλου. Φυσιολογικά, η κεντρική ζώνη του υπερακανθίου τένοντα αποτελείται κυρίως από κολλαγόνο τύπου Ι, με μικρότερες ποσότητες κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ. Αντίθετα, η ινοχόνδρινη ζώνη της κατάφυσης του τένοντα στο βραχιόνιο αποτελείται κυρίως από κολλαγόνο τύπου ΙΙ, το οποίο σχετίζεται με αυξημένη αντοχή στα συμπιεστικά φορτία. Στο παθολογικό μυοτενόντιο πέταλο υπάρχει αύξηση των επιπέδων του κολλαγόνου ΙΙΙ στην ινοχόνδρινη ζώνη το οποίο σχετίζεται περισσότερο με την επουλωτική διαδικασία. Παράλληλα υπάρχει μείωση του κολλαγόνου ΙΙ. Ανεξάρτητα με το τι προκαλεί αυτή την αλλαγή στην σύνθεση του κολλαγόνου, παρατηρείται μειωμένη ικανότητα του τένοντα να ανθίσταται στα συμπιεστικά φορτία, που παραδοσιακά σχετίζεται με το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ. [37] Microtrauma theory: Οι υποστηρικτές αυτής της θεωρίας υποθέτουν ότι οι επαναλαμβανόμενες δυνάμεις οδηγούν σε μικρές κακώσεις μέσα στο τένοντα, οι οποίες δεν έχουν χρόνο να επουλωθούν μέχρι το επόμενο τραύμα. Σύμφωνα λοιπόν με αυτή τη θεωρία, ο συνδυασμός ενός ασθενούς τένοντα με μια ξαφνική τραυματική προσβολή ή ένα επαναλαμβανόμενο μικροτραυματισμό οδηγεί σε ρήξη. Ο Codman (1934) περιέγραψε το rim rent (ενδαρθρική εκφύλιση), ένα μοντέλο εκφύλισης του μυοτενοντίου πετάλου (εικ 2-7). Σύμφωνα με αυτό, οι εκφυλιστικές ρήξεις ξεκινούν από την αρθρική επιφάνεια του τένοντα και επεκτείνονται προς τον θύλακο μέχρι να γίνουν ολικού πάχους ρήξεις. Ο ίδιος τόνισε ότι είναι δύσκολο να εξηγήσω αυτό. εξαιτίας της διάβρωσης του τένοντα από την επαφή με το ακρώμιο. 21

Oμοίως ο Cotton και ο Rideout (1964) [38] περιέγραψαν μικρές ρήξεις στην εν τω βάθει επιφάνεια του υπερακανθίου, δίπλα στον τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου σε νεκροτομικές μελέτες. Επίσης σύμφωνα με τον Uhthoff και συν [33] (1986) οι μερικού πάχους ρήξεις παρατηρηθήκαν πάντοτε στην αρθρική επιφάνεια του τένοντα εκτός από τις περιπτώσεις όπου περιστασιακά υπήρχε οστεόφυτο του ακρωμίου. Τα παραπάνω δείχνουν ότι οι εν τω βάθει ίνες του τένοντα κοντά στην κατάφυσή του στο βραχιόνιο είναι πιο ευάλωτο σε αποτυχία, λόγω των φορτίων στα οποία είναι εκτεθειμένες, λόγω της σχετικής έλλειψης δύναμης ή εξαιτίας της περιορισμένης δυνατότητας τους για επισκευή. Εικ 2-7: Το μοντέλο rim rent του Codman. Οι ρήξεις ξεκινούν από την αρθρική επιφάνεια. Τροποποιημένη από The Shoulder. Rockwood 2009 [33] H τραυματική και η εκφυλιστική θεωρία συνθέτουν μια ολοκληρωμένη εικόνα παθογένειας του μυοτενοντίου πετάλου. Καθ όλη τη διάρκεια της ζωής του, το μυοτενόντιο πέταλο υπόκειται σε διάφορους δυσμενείς παράγοντες όπως, η υπακρωμιακή τριβή, φλεγμονή, έλξη, συμπίεση, θλάση, ενέσεις και κυρίως εκφύλιση λόγω ηλικίας. Οι βλάβες ξεκινούν στο σημείο όπου τα φορτία είναι μεγαλύτερα: στην εν τω βάθει και πρόσθια επιφάνεια της κατάφυσης του υπερακανθίου στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα κοντά στον τένοντα του δικεφάλου (εικ 2-8). Οι ίνες αποτυγχάνουν όταν το φορτίο που δέχονται ξεπερνά την αντοχή τους. Επίσης επειδή φορτίζονται ακόμα και όταν ο ώμος είναι σε ηρεμία, συνεχίζουν τη σύσπασή τους και μετά τη ρήξη. [33] Κάθε βλάβη των ινών του μυοτενοντίου πετάλου έχει τουλάχιστον τέσσερις αρνητικές επιπτώσεις: αυξάνει το φορτίο στις γειτονικές ίνες και μεγαλώνει την ρήξη σαν φερμουάρ zipper phenomenon, αποκολλά μυϊκές ίνες από το βραχιόνιο μειώνοντας την λειτουργία του, υπονομεύει την παροχή αίματος στον τένοντα και επομένως συμβάλλει σε τοπική ισχαιμία και εκθέτει τον τένοντα σε υγρό με λυτικά 22

ένζυμα τα οποία απομακρύνουν το αιμάτωμα που θα μπορούσε να συμβάλλει στην επούλωση της ρήξης. Ακόμα και αν ο τένοντας επουλωθεί ο ουλώδης ιστός που δημιουργείται δεν είναι ικανός να αντέξει μια επακόλουθη φόρτιση. [33] Εικ 2-8: Oι μερικού πάχους πήξεις ξεκινούν στην πρόσθια γωνία του υπερακανθίου, δίπλα στον τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου και στην αρθρική επιφάνεια του τένοντα. Τροποποιημένη από The Shoulder Rockwood 2009 [33] Αν λοιπόν μια βλάβη του μυοτενοντίου πετάλου δεν επιδιορθωθεί χειρουργικά έχει την τάση να αυξάνεται. Σε μια μελέτη που επιβεβαιώνει το παραπάνω ο Yamanaka και συν [39] παρακολούθησαν 40 ρήξεις μυοτενοντίου πετάλου με CT arthrogram κάθε χρόνο. Ο μέσος όρος των ασθενών ήταν 61 ετών. Τον πρώτο χρόνο το αρθρογράφημα έδειξε επούλωση στο 10% των ώμων, μείωση του μεγέθους της ρήξης, καμιά αλλαγή στο 30% και αύξηση της ρήξης στο 50%. Βέβαια πολλοί ασθενείς με προοδευτική ρήξη έδειξαν βελτιωμένα scores όσον αφορά τον πόνο και την λειτουργικότητα του ώμου. Αφού λοιπόν ξεκινήσει μια ρήξη στον υπερακάνθιο τένοντα επεκτείνεται προς τα πίσω στον υπακάνθιο, ιδιαίτερα αν αυτή είναι ολικού πάχους ρήξη. Επίσης λόγω της άνω μετατόπισης της κεφαλής αυξάνεται η χρόνια πίεση στην μακρά κεφαλή του δικεφάλου με αποτέλεσμα την ρήξη του. Στο τέλος η ρήξη περνά την αύλακα του τένοντα του δικεφάλου και επεκτείνεται και στον υποπλάτιο. Η γληνοβραχιόνια σταθερότητα επηρεάζεται αρνητικά από την παθολογία του μυοτενοντίου πετάλου. Οι μύες του πετάλου παίζουν σημαντικό ρόλο στην σταθερότητα της άρθρωσης του ώμου σε όλο το εύρος των κινήσεων. Στις κινήσεις κάτω από το επίπεδο του ώμου, ο υπερακάνθιος και ο υποπλάτιος είναι οι πιο σημαντικοί, ενώ πάνω από αυτό ο υποπλάτιος, ο υπακάνθιος και ο ελάσσων στρογγύλος φαίνεται να σταθεροποιούν περισσότερο την άρθρωση. Στα 23

αρχικά στάδια της παθολογίας του μυοτενοντίου πετάλου η συμπίεση της κεφαλής στη γλήνη μειώνεται με αποτέλεσμα να μετατοπίζεται προς τα πάνω από την δράση του δελτοειδή. Οι μερικού πάχους ρήξεις του πετάλου προκαλούν πόνο κατά τη μυϊκή σύσπαση παρόμοια με άλλες κακώσεις τενόντων όπως του αχλλείου και του κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό. Αυτός ο πόνος προκαλεί αντανακλαστική αναστολή της ενέργειας των μυών του πετάλου. Αυτή η αντανακλαστική αναστολή μαζί με την απώλεια της δύναμης του πετάλου από την αποκόλληση των τενόντιων ινών, κάνει το μυοτενόντιο πέταλο λιγότερο αποτελεσματικό στην ισορροπία και σταθερότητα της γληνοβραχίονιας άρθρωσης. Πάντως, όσο το κοίλωμα της γλήνης διατηρείται, το υπολειμματικό μυοτενόντιο πέταλο μπορεί να συμπιέζει και να σταθεροποιεί την βραχίονα κεφαλή. Όταν το ασθενές πέταλο δεν μπορεί να αποτρέψει την ανύψωση της κεφαλής από τον δελτοειδή, οι υπολειπόμενοι τένοντες πιέζονται ανάμεσα από την κεφαλή και το κορακοακρωμιακό τόξο, δημιουργείται υπακρωμιακή τριβή και περισσότερη εκφύλιση. [32] Η άνω μετατόπιση της κεφαλής επίσης, φθείρει το άνω χείλος και τον επιχείλιο χόνδρο της γλήνης, διαταράσσει την κοίλανση αυτής και μειώνει την ευεργετική της λειτουργία στην σταθερότητα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Περισσότερη φθορά του πετάλου επιτρέπει στους τένοντες να γλιστρήσουν κάτω από το κέντρο της βραχιόνιας κεφαλής και να δημιουργηθεί παραμόρφωση δίκην κουμπότρυπας boutonierre deformity. Οι τένοντες του μυοτενοντίου πετάλου ανυψώνουν την κεφαλή παρά να την επικεντρώνουν στην γλήνη, εξασφαλίζοντας την φυσιολογική γληνοβραχιόνια και ωμοπλατιαία κίνηση. Ακόμα και αν συρραφεί η εκφυλιστική ρήξη, η προσπάθεια να κρατηθεί η κεφαλή επικεντρωμένη είναι ανεπιτυχής λόγω της προϋπάρχουσας φθοράς στο άνω χείλος της ωμογλήνης. Η τριβή της κεφαλής με το κορακοακρωμιακό τόξο συνεχίζεται και οδηγεί σε δευτεροπαθή εκφύλιση της άρθρωσης του ώμου, γνωστή ως αρθροπάθεια του μυοτενοντίου πετάλου (εικ 2-9). [33] Εκτός από την θεωρία του μικροτραύματος, ένας ξαφνικός και βίαιος τραυματισμός όπως η πτώση πάνω σε τεντωμένο χέρι μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου σε κάποιους ασθενείς. Διάφορες μελέτες δείχνουν εμφάνιση ρήξεων του μυοτενοντίου πετάλου από 14% έως και 63% μετά από τραυματικό εξάρθρημα. Πολλοί ασθενείς με παθολογία του πετάλου δεν 24

επανέρχονται στην αρχική λειτουργική τους κατάσταση μετά από ένα τέτοιο τραυματισμό. Οι ολικού και μερικού πάχους ρήξεις μετά από τραύμα είναι πιο συχνές στους ηλικιωμένους, γεγονός που δηλώνει ότι έχουν εκφυλισμένο τένοντα που τον καθιστά ασθενέστερο και ευάλωτο σε ρήξη. Ο Petterson βρήκε ρήξεις σε 30% ασθενών ηλικίας 30 ετών μετά από εξάρθρημα και 60% σε ηλικία 50 ετών. Τραυματικές ρήξεις μπορεί να εμφανιστούν και μετά από κάταγμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος. Βέβαια αυτές μπορεί να προϋπήρχαν λόγω εκφύλισης πριν τον τραυματισμό, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους. [39] Εικ 2-9: Αριστερά, φυσιολογική γληνοβραχιόνια άρθρωση. Δεξιά, ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου, διάβρωση του άνω χείλους της ωμογλήνης και άνω μετατόπιση της βραχιονίου κεφαλής. Τροποποιημένη από The Shoulder Rockwood 2009 [33] Φλεγμονώδεις παράγοντες και οξειδωτικό στρες: η εκφύλιση του μυοτενοντίου πετάλου σίγουρα σχετίζεται με την παρουσία φλεγμονής, είτε πρόκειται για οξεία κάκωση ή για χρόνια. Μελέτες σε ποντίκια έχουν δείξει αύξηση στους δείκτες φλεγμονής το οποίο σχετίζεται με αλλαγές στην αρχιτεκτονική του κολλαγόνου. Σε in vivo μελέτες, η προοδευτική κυκλική φόρτιση σε ανθρώπινο τένοντα έδειξε αύξηση της ιντερλευκίνης IL-1β στα κύτταρα του τένοντα καθώς και αύξηση των επιπέδων της κυκλοοξυγενάσης (COX) και της προσταγλανδίνης (PGE). Επιπρόσθετα παρατηρήθηκε αύξηση στα επίπεδα των μεταλλοπρωτεασών (MMP). Παρόλο που η σπουδαιότητα της ιντερλευκίνης στις ρήξεις του τένοντα παραμένει άγνωστη, φαίνεται ότι η συμπτωματολογία της παθολογίας του μυοτενοντίου πετάλου ρυθμίζεται μέσω της COX και της PGE, ενώ η απώλεια της αρχιτεκτονικής των ινών του κολλαγόνου διαμεσολαβείται από τις MMP που ελευθερώνονται από τον ενεργοποιημένο τένοντα λόγω της κάκωσης. Eπίσης η εκφύλιση του μυοτενοντίου πετάλου επηρεάζεται από την συσσώρευση των ελεύθερων ριζών του οξυγόνου (ROS), οι οποίες οδηγούν σε οξειδωτικό στρες 25

και αυξάνουν την κυτταρική απόπτωση. Μελέτες έχουν δείξει μεγάλη αναλογία σε κύτταρα απόπτωσης στα όρια της ρήξης του μυοτενοντίου πετάλου σε σύγκριση με ομάδες ελέγχου. Πιθανοί μεσολαβητές αυτής της διαδικασίας είναι οι μεταλλοπρωτεάσες (ΜΜP-1) στον εξωκυττάριο χώρο και οι πρωτεϊνικές κινάσες (JNK) στο ενδοκυττάριο περιβάλλον. Οι συγκέντρωση των ΜΜP-1 είναι αυξημένη στον τραυματισμένο τένοντα και πιθανόν να συμβάλλει στην αποδιοργάνωση της ιστικής αρχιτεκτονικής, στη μείωση της σύνθεσης του κολλαγόνου και στην αποδυνάμωση της εμβιομηχανικής του τένοντα. Η (JNK) είναι μια πρωτεϊνική κινάση που παράγεται στον τένοντα υπό την επίδραση της ιντερλευκίνης και της κυκλικής μηχανικής δύναμης. Όταν φωσφορυλιόνεται, ενεργοποιεί το μονοπάτι της απόπτωσης των τενόντιων κυττάρων (πιν 2-1). [40] Οξειδωτικό στρές Απόπτωση ενεργοποίηση JNK Σύνθεση κολλαγόνου Κυτταρική λειτουργία αποδιοργάνωση του εξωκυττάριου χώρου Εκφύλιση του μυοτενοντίου πετάλου Πίνακας 2-1: Εκφύλιση του μυοτενοντίου πετάλου και οξειδωτικό στρες Αιμάτωση: κατά παράδοση θεωρείται ότι υπάρχει μια ζώνη χαμηλής αγγείωσης (critical zone) 10 με 15 χιλιοστά εγγύς της κατάφυσης του υπερακανθίου τένοντα, αλλά αυτοί οι ισχυρισμοί έχουν όλο και περισσότερο γίνει πεδίο αντιπαράθεσης. Μελέτες έχουν εξετάσει την τριχοειδική διανομή σε δείγματα του μυοτενοντίου πετάλου και κατέληξαν ότι δεν υπάρχει ζώνη χαμηλής αγγείωσης. Έχει 26

προσδιοριστεί ότι τόσο η διάμετρος όσο και ο αριθμός των αγγείων είναι μειωμένα κατά το ένα τρίτο περίπου 5 χιλιοστά από την κατάφυση του τένοντα σε σύγκριση με τις μετρήσεις στα 30 χιλιοστά από την κατάφυση, αλλά δεν έχει καθοριστεί κάποια ζώνη υποαγγείωσης. Έχουν καταλήξει ότι η υποαγγείωση, αν υπάρχει, έχει ελάχιστη συνεισφορά στην εκφυλιστική ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου. Πράγματι, σε σχισμένο τένοντα του πετάλου, ιστολογικές και ανοσοιστοχημικές αναλύσεις έχουν αναφέρει υπεραιμάτωση στην περιοχή της critical zone. Αυτό επίσης υποστηρίχτηκε και με διεγχειρητικές μελέτες με Doppler οι οποίες δεν έδειξαν υποαγγείωση αλλά υπεραγγείωση στα όρια του σχισμένου τένοντα. Λαμβάνοντας υπόψη τις παραπάνω πληροφορίες υπάρχει αμφιβολία σχετικά με τη σπουδαιότητα της αγγείωσης στην παθολογία του μυοτενοντίου πετάλου. Παρόλα αυτά όμως η θεωρία της αιμάτωσης παραμένει, λόγω μελέτης που έδειξε ότι η αγγείωση του πετάλου είναι δυναμικό φαινόμενο και μειώνεται αρκετά όταν το άκρο είναι προσαγωγή. [30] 2-3 Οστεοπόρωση και μυοτενόντιο πέταλο Η εκφύλιση του ΜΠ προκαλεί μειωμένη λειτουργικότητα του προσβεβλημένου άνω άκρου. Πιθανόν, αυτό οδηγεί σε μειωμένη οστική πυκνότητα και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων του εγγύς βραχιονίου. Σε μια μελέτη ο Galatz και συν (2005) [41] διερεύνησε τις βιομηχανικές ιδιότητες και την οστική πυκνότητα μετά από άμεση και καθυστερημένη συρραφή του ΜΠ. Ο υπερακάνθιος τένοντας υπέστησε διατομή από το οστό σε 60 ώμους ποντικιών αμφοτερόπλευρα. Στην πρώτη ομάδα η συρραφή έγινε άμεσα, ενώ στη δεύτερη ομάδα ο τένοντας αφέθηκε να συσπασθεί και επιδιορθώθηκε μετά τις 3 εβδομάδες. Η οστική πυκνότητα της βραχιονίου κεφαλής μετρήθηκε με περιφερική ποσοτική αξονική τομογραφία. Η οστική πυκνότητα ήταν σημαντικά μειωμένη στη δεύτερη ομάδα καθώς επίσης παρατηρήθηκε και μειωμένη επούλωση του τένοντα μετά την συρραφή. Φαίνεται λοιπόν, ότι μια χρόνια εκφυλιστική ρήξη του ΜΠ προκαλεί μείωση της οστικής πυκνότητας στο εγγύς βραχιόνιο, το οποίο με τη σειρά πιθανόν να αποτελεί πτωχό προγνωστικό παράγοντα στη μετεγχειρητική επούλωση του τένοντα. Σε μια άλλη μελέτη όπου εξετάσθηκε η σχέση οστεοπόρωσης και ρήξης του ΜΠ, μετρήθηκε η οστική πυκνότητα του άνω άκρου σε 34 άντρες που υπεβλήθησαν σε 27

συρραφή του ΜΠ στο κυρίαρχο άκρο 9 χρόνια νωρίτερα. Η μελέτη είχε και ομάδα ελέγχου. Τα αποτελάσματα έδειξαν μειωμένη οστική πυκνότητα στους χειρουργημένους ασθενείς, η οποία συσχετίσθηκε με την αντικειμενική λειτουργία του ώμου και συγκεκριμένα όσο καλύτερη ήταν τόσο μειωμένη ήταν η οστική απώλεια του άνω άκρου [42]. Κεφάλαιο 3 Διάγνωση Είναι σημαντικό να διαγνωστεί η έκταση της παθολογίας του ΠΣ για να ληφθεί η σωστή κλινική απόφαση. Παράγοντες από το ιστορικό, περιλαμβάνοντας τον μηχανισμό της βλάβης και η παρουσία ή η απουσία τραυματικής αιτίας, μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό της σοβαρότητας της βλάβης και στο αν η βλάβη ήταν οξείας ή εκφυλιστικής φύσης. Η ηλικία του ασθενούς και το επίπεδο της δραστηριότητας μπορούν να κατευθύνουν τη συζήτηση των χειρουργικών επιδιώξεων και τις προσδοκίες του ασθενούς. Η διαγνωστική απεικόνιση βοηθά στον καθορισμό των χαρακτηριστικών της βλάβης, όπως είναι η συμμετοχή του τένοντα, το μέγεθος της ρήξης, η «σύσπαση» της περιοχής ρήξης, και η μυϊκή ατροφία. 3-1 Κλινικό Ιστορικό Οι ασθενείς με προβλήματα του ΠΣ συνήθως παραπονούνται για άλγος ή αδυναμία ή και τα δύο. Πολλοί ασθενείς δεν μπορούν να θυμηθούν κάποιο τραυματισμό, και σε άλλους, τα συμπτώματα μπορεί να ξεκίνησαν μετά από ένα ασήμαντο τραύμα (π.χ διατήρηση της ισορροπίας με το κράτημα σε ένα κάγκελο). Ωστόσο, τα σοβαρότερα τραύματα μπορεί να παίζουν ρόλο, ιδιαίτερα όταν η ρήξη του ΠΣ συμβαίνει σε συνδυασμό με εξάρθρημα σε έναν μεγαλύτερης ηλικίας ασθενή. Το άλγος συνήθως περιγράφεται ως πρόσθιο, πλάγιο, ή κάτω από το δελτοειδές όγκωμα. Το άλγος στο οπίσθιο τμήμα του ώμου ή στον τραπεζοειδή ή εκείνο που αντανακλά προς τα κάτω, μετά τον αγκώνα προς τα χέρια είναι περισσότερο συμβατό με αυχενική ριζοπάθεια, αν και υπάρχουν εξαιρέσεις. Το άλγος από την παθολογία του ΠΣ αυξάνεται συνήθως με τη χρήση του βραχίονα, ιδιαίτερα σε δραστηριότητες πάνω από το ύψος της κεφαλής, και συχνά είναι σοβαρότερο τη νύχτα, διακόπτοντας συχνά τον ύπνο. 28

Η ακινησία λόγω του άλγους μπορεί να προκαλέσει ατροφία, αλλά η έλλειψη δύναμης δεν δείχνει πάντα μια μεγάλη ρήξη εκτός και αν έχει γίνει προηγουμένως μια υπακρωμιακή αναισθητική ένεση. Επιπλέον, οι ασθενείς με μεγάλες ρήξεις μπορεί να έχουν ακόμα σημαντική κινητικότητα και λειτουργία. Ωστόσο, είναι συνηθέστερο για τους ασθενείς με μεγάλες ή μαζικές ρήξεις να αναφέρουν αδυναμία και κούραση κατά τη χρήση πάνω από το ύψος της κεφαλής και δυσκολία ανύψωσης του βραχίονα. Αν η έναρξη της αδυναμίας είναι απότομη μετά από τραυματισμό, ιδιαίτερα κάποιον που προκάλεσε εξάρθρημα της γληνοβραχιονίου άρθρωσης, τότε δεν πρέπει να υποψιαζόμαστε μόνο τραυματισμό του ΠΣ, αλλά επίσης θα πρέπει να αποκλειστεί και η νευρολογική βλάβη (συνηθέστερα του μασχαλιαίου νεύρου). 3-2 Φυσική Εξέταση 3-2-1 Παρατήρηση και Ψηλάφηση Αν υπάρχει ρήξη του ΠΣ, μπορεί να γίνει αισθητός κριγμός κατά την παθητική κίνηση με την τοποθέτηση του χεριού του εξεταστή πάνω από την πάνω πλευρά του ώμου. Η οπτική εξέταση για τη συμμετρία του ώμου δεν θα αποκαλύψει διαφορές μεταξύ των ώμων αν υπάρχουν οξείες ρήξεις του ΠΣ. Ωστόσο, αν υπάρχουν μακροχρόνιες ρήξεις, θα υπάρχει συχνά ατροφία του υπερακάνθιου ή του υπακάνθιου. Η ασυμμετρία της γαστέρας του δικέφαλου μυ μπορεί να είναι μια εκδήλωση μερικής υποχώρησης ή μετατόπισης του τένοντα της μακράς κεφαλής του δικέφαλου. Η πλήρης ρήξη, όχι σπάνια, παρατηρείται σε μεγάλες ρήξεις του ΠΣ και μπορεί να ανιχνευτεί από τη δυσμορφία της μακράς κεφαλής του δικεφάλου. 3-2-2 Εύρος Κίνησης Το εύρος της κίνησης του ώμου πρέπει να διερευνάται ενεργητικά και παθητικά συγκριτικά με την ασυμπτωματική πλευρά. Στους ασθενείς με λιγότερο εύρος κατά την ενεργητική συγκριτικά με την παθητική κίνηση, αυτό το εύρημα μπορεί να δείχνει την παρουσία ρήξης του ΠΣ. Αυτός ο περιορισμός του εύρους της ενεργητικής κίνησης μπορεί να προκαλείται από την αδυναμία ή το άλγος. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν υπακρωμιακές ενέσεις λιδοκαίνης 1% (Xylocaine) για τη διάκριση μεταξύ των δύο. Αν υπάρχει περιορισμένο εύρος κίνησης, αλλά δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ της ενεργητικής και της παθητικής, τότε πρέπει να 29

υποψιαζόμαστε συμφυτική θυλακίτιδα ή αρθρίτιδα. Είναι εντυπωσιακά σπάνιο οι ασθενείς με ρήξεις του ΠΣ να έχουν ελαττωμένο εύρος παθητικής κίνησης, αν και αυτό μπορεί να συμβεί. Οι ασθενείς με ρήξεις του ΠΣ συνήθως παρουσιάζουν ακαμψία του οπίσθιου τμήματος του θύλακα με απώλεια της ικανότητας να φτάσουν πίσω τη ράχη ή να κάνουν προσαγωγή προς τον κορμό (εικ 2-1). H απώλεια της εσωτερικής στροφής μπορεί να μετρηθεί με τον βραχίονα σε απαγωγή και να συγκριθεί με τον αντίθετο ασυμπτωματικό ώμο. Αυτή η μέθοδος μέτρησης είναι πολύ ακριβής ιδιαίτερα όταν ο εξεταστής συγκρατεί την κορυφή του ώμου για να ελέγξει και περιορίσει την περιστροφή της ωμοπλάτης. Η έντονη παθητική εξωτερική στροφή του τραυματισμένου ώμου συγκριτικά με την αντίθετη πλευρά είναι ένας καλός δείκτης της πλήρους (σε όλο το πάχος) ή σχεδόν πλήρους ρήξης του υποπλάτιου. Αυτά τα σημεία πρέπει να διερευνώνται συστηματικά σε όλους τους ασθενείς στους οποίους υποψιαζόμαστε ότι έχουν ρήξη του ΠΣ. Εικ 3-1: Aδυναμία έσω στροφής με τον ώμο σε απαγωγή υποδηλώνει σφιχτό οπίσθιο θύλακο. 3-2-2-1 Ισχύς Η αδυναμία ή το άλγος κατά τη μυϊκή συστολή περιορίζει τη λειτουργία του ώμου με νόσο του ΠΣ. Οι αδυνατισμένες ίνες του τένοντα λόγω εκφύλισης μπορεί να έχουν κακή λειτουργικότητα χωρίς κλινικές εκδηλώσεις ή μπορεί να προκαλούν μόνο πρόσκαιρα συμπτώματα που ερμηνεύονται ως θυλακίτιδα ή τενοντίδα. Ένα μεγαλύτερο τραύμα απαιτείται για να γίνει ρήξη του πετάλου στο νεότερο άκρο της ηλικιακής κατανομής. Τα τραυματικά γληνοβραχιόνια εξαρθρήματα σε άτομα μεγαλύτερα των 40 ετών σχετίζονται ισχυρά με ρήξεις του ΠΣ. Αυτές οι τραυματικές ρήξεις του πετάλου συνήθως περιλαμβάνουν τον υποπλάτιο και προκαλούν αδυναμία κατά την εσωτερική στροφή. Οι Neviaser και 30

συνεργάτες [43] περιέγραψαν 37 ασθενείς μεγαλύτερους από 40 ετών στους οποίους η διάγνωση της ρήξης του πετάλου διέφυγε αρχικά της διάγνωσης μετά από πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου. Η αδυναμία λόγω ρήξης του πετάλου αποδόθηκε συχνά λανθασμένα σε μασχαλιαία νευροπάθεια. Σε 11 ασθενείς παρουσιάστηκε επανειλημμένη πρόσθια αστάθεια που προκλήθηκε από τη ρήξη του υποπλάτιου και την αποκόλληση του πρόσθιου τμήματος του θύλακα από το έλασσον φύμα. Κανείς από αυτούς τους ώμους δεν είχε βλάβη Bankart. Η αποκατάσταση του θύλακα και του υποπλάτιου επανέφερε τη σταθερότητα σε όλους τους ασθενείς που μέχρι τότε είχαν υποτροπές. Ακόμα και στους ασθενείς με βλάβες ολικού πάχους του πετάλου που μπορεί να διατηρούν την ικανότητα ενεργητικής απαγωγής του βραχίονα, η σημαντική αλλοίωση των ινών του τένοντα εκδηλώνεται συνήθως με μυϊκή αδυναμία στην εξέταση του μυ. Ο ισομετρικός έλεγχος της ισχύος του μυός εμποδίζει τη σύγχυση με τα συμπτώματα που μπορεί να προέλθουν από την κίνηση του ώμου (όπως εκείνα που σχετίζονται με υπακρωμιακή εκδορά). Αν και δεν μπορούν να απομονωθούν οι επί μέρους μύες του πετάλου, οι παρακάτω ισομετρικές δοκιμασίες είναι αρκετά επιλεκτικές: Υπερακάνθιος: Ισομετρική ανύψωση του βραχίονα σε 90 μοίρες ανύψωσης στο επίπεδο της ωμοπλάτης και σε μέση εσωτερική στροφή (εικ 3-2) Εικ 3-2 Τεστ υπερακανθίου: ο ασθενής αντιστέκεται στη δύναμη προσαγωγής που του ασκείται. Τροποποιημένη από The Shoulder Rockwood 2009 [33] Υποπλάτιος: Ισομετρική εσωτερική στροφή του βραχίονα με τον αγκώνα λυγισμένο σε 90 μοίρες και το χέρι κρατημένο προς τα πίσω κοντά στη μέση (εικ 3-3) 31

Εικ 3-3 Τέστ υποπλατίου (Lift off): ο ασθενής προσπαθεί να απομακρύνει το χέρι του από την μέση καθώς του ασκείται αντίθετη δύναμη. Τροποποιημένη από The Shoulder Rockwood 2009 [33] Υπακάνθιος: Ισομετρική εξωτερική στροφή του βραχίονα που διατηρείται σε θέση ουδέτερης στροφής με τον αγκώνα λυγισμένο σε 90 μοίρες (εικ 3-4) Εικ 3-4 Τέστ υπακανθίου: ο ασθενής κρατά αυτή τη θέση καθώς του ασκείται δύναμη έσω στροφής. Τροποποιημένη από The Shoulder Rockwood 2009 [33] Αυτοί οι απλοί χειρισμοί βοηθούν στον χαρακτηρισμό του μεγέθους της βλάβης του τένοντα, από απλές ρήξεις του τένοντα που περιλαμβάνουν μόνο τον υπερακάνθιο μέχρι τις ρήξεις δύο τενόντων που περιλαμβάνουν τον υπερακάνθιο και τον και υπακάνθιο, έως τις ρήξεις τριών τενόντων που περιλαμβάνουν επίσης τον υποπλάτιο. Ο Kibler σημειώνει ότι είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η εμφανής υπερακάνθιος αδυναμία κατά την κλινική εξέταση μπορεί να εξαρτάται από τη θέση της ωμοπλάτης. Η αδυναμία μπορεί να προέλθει από άλλους παράγοντες 32

πέρα από τη μυϊκή αδυναμία του υπερκάνθιου, όπως είναι η έλλειψη σταθερής βάσης της κινητικής αλυσίδας ή της ωμοπλάτης. [44] Οι ασθενείς με μερικού πάχους βλάβες του πετάλου έχουν ουσιαστικά μεγαλύτερο πόνο κατά τη μυϊκή αντίσταση συγκριτικά με εκείνους με βλάβες ολικού πάχους. Αυτό το φαινόμενο είναι ανάλογο με την παρατήρηση ότι οι μερικές ρήξεις του Αχιλλείου τένοντα, οι μερικές ρήξεις του επιγονατιδικού τένοντα, και οι μερικές ρήξεις της έκφυσης του εκτείνοντα τον καρπό κερκιδικού τένοντα είναι πιο επώδυνες κατά τη μυϊκή συστολή από την καθολική ρήξη ή εκείνη που έχει γίνει χειρουργικά. Οι Fukuda και συν [33] βρήκαν ότι οι ασθενείς με μερικές ρήξεις του πετάλου έχουν άλγος κατά την κίνηση, τριγμό και ακαμψία. Παρατήρησαν ότι οι ασθενείς με ρήξεις στην πλευρά του θύλακα είχαν περισσότερα συμπτώματα από εκείνους με βαθύτερες ρήξεις λόγω των προβλημάτων που προέρχονταν από την εφαπτική ανωμαλία μεταξύ της άνω επιφάνειας του πετάλου και της κάτω επιφάνειας του κορακοακρωμιακού τόξου. 3-2-2-2 Αστάθεια και «Τραχύτητα» Η νόσος του πετάλου μπορεί να προκαλέσει αδυναμία διατήρησης της κεφαλής στο κέντρο της γλήνης. Τα οξέα τραύματα του υποπλάτιου μπορεί να συνεισφέρουν σε επανειλημμένη πρόσθια αστάθεια. Η χρόνια απώλεια της φυσιολογικής συμπιεστικής επίδρασης του μηχανισμού του πετάλου και η σταθεροποιητική δράση του ανώτερου τένοντα του πετάλου που βρίσκεται μεταξύ της βραχιονίου κεφαλής και του κορακοακρωμιακού τόξου μπορεί να συμβάλλουν στην προς τα άνω γληνοβραχιόνιο αστάθεια. Η αστάθεια προς τα πάνω ενισχύεται σε παρουσία τραύματος του άνω γληνοειδούς χείλους και όταν χάνεται ο φυσιολογικός υποστηρικτικός μηχανισμός του κορακοακρωμιακού τόξου λόγω της βλάβης ή της χειρουργικής αφαίρεσης. Η τραχύτητα που σχετίζεται με τη νόσο του πετάλου εκδηλώνεται ως συμπτωματικός κριγμός κατά την παθητική γληνοβραχιόνιο κίνηση. Η θυλακική υπερτροφία, οι συμφύσεις, οι δευτεροπαθείς μεταβολές της κάτω επιφάνειας του κορακοακρωμιακού τόξου, η απώλεια της ακεραιότητας και της ομαλότητας της πάνω πλευράς των τενόντων του πετάλου, και η αποκάλυψη των φυμάτων, όλα μαζί μπορεί να συνεισφέρουν στην υπακρωμιακή εκδορά. Ο τριγμός λόγω της υπακρωμιακής εκδοράς ανιχνεύεται εύκολα με την τοποθέτηση του αντίχειρα και των δακτύλων του εξεταστή στην πρόσθια και την οπίσθια πλευρά του ακρωμίου 33

ενώ το βραχιόνιο κινείται σε σχέση με την ωμοπλάτη. Με δεδομένο ότι πολλοί ώμοι παρουσιάζουν ασυμπτωματικό υπακρωμιακό τριγμό, είναι σημαντικό στη διάρκεια της εξέτασης να ρωτήσουμε αν ο τριγμός που σημειώνεται από τον εξεταστή σχετίζεται άμεσα με τα ενοχλήματα του ασθενούς. Η αρθροπάθεια από ρήξη του ΠΣ είναι μια άλλη αιτία τραχύτητας που σχετίζεται με τη νόσο του πετάλου. Αυτός ο όρος που δημιουργήθηκε από τους Neer και συν [33] υποδηλώνει την απώλεια της γληνοβραχιονίου αρθρικής επιφάνειας σε συνδυασμό με μαζική ανεπάρκεια του ΠΣ. Αυτοί οι συγγραφείς περιέγραψαν 26 ώμους με αυτό το εύρημα, και σε πάνω από το 75% αφορούσε γυναίκες ασθενείς. Η μέση ηλικία ήταν τα 69 έτη, το 20% είχε στοιχεία αρθροπάθειας και του αντίθετου πετάλου και το 75% δεν είχε ιστορικό τραύματος. Συνήθως, οι ώμοι ήταν πρησμένοι, οι μύες ήταν ατροφικοί, και υπήρχε ρήξη της μακράς κεφαλής του δικεφάλου. Η παθητική ανύψωση ήταν περιορισμένη σε ένα μέσο επίπεδο 90 μοιρών κατά την ανύψωση και 20 μοιρών κατά την εξωτερική στροφή (ένας βαθμός περιορισμού που είναι ασυνήθης στις μη επιπλεγμένες ρήξεις του πετάλου). Συχνά, ο ώμος έδειχνε προσθιοπίσθια (ΠΟ) αστάθεια. Η καθίζηση του εγγύς βραχιονίου υποχονδριακού οστού ήταν μια συχνή παρατήρηση. Επίσης, συχνά παρατηρούνταν βλάβες της γλήνης, του μείζονος ογκώματος, του ακρωμίου, και της πλάγιας επιφάνειας της κλείδας. Οι συγγραφείς υπέθεσαν ότι η αρθροπάθεια προερχόταν τόσο από μηχανικούς παράγοντες, όπως η ΠΟ αστάθεια, και η προς τα πάνω μετατόπιση της βραχιονίου κεφαλής, όπως και διατροφικούς παράγοντες, όπως η έλλειψη φυσιολογικής διάχυσης θρεπτικών συστατικών στην αρθρική επιφάνεια και η μη συστηματική χρήση της άρθρωσης. Αυτή η κατάσταση διακρίνεται από την οστεοαρθρίτιδα, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, την άσηπτη νέκρωση, και τη νευρογενή αρθροπάθεια. 3-3 Απεικονιστικές τεχνικές Οι συνηθισμένες ακτινογραφίες μπορούν να προσφέρουν μικρή βοήθεια στη διερεύνηση της αδυναμίας του ώμου. Σε νεότερους ασθενείς με βλάβες του πετάλου μπορεί να φανούν μικρά αποσπασματικά θραύσματα (δεν πρέπει να γίνεται σύγχυση με τις εναποθέσεις ασβεστίου). Σε ρίπτες, η παρουσία εντομής του μείζονος ογκώματος είχε στατιστικά σημαντική σχέση με τις μερικές ρήξεις του ΠΣ. Στις απλές ακτινογραφίες, δεν ανιχνεύτηκαν όλες οι εντομές που ανιχνεύτηκαν 34

στην αρθροσκόπηση, αλλά η σχέση μεταξύ της ακτινολογικής και της αρθροσκοπικής παρουσίας μιας εντομής ήταν στατιστικά σημαντική. [45] Η χρόνια νόσος του ΠΣ μπορεί να συνοδεύεται από σκλήρυνση της κάτω επιφάνειας του ακρωμίου (σημείο φρυδιού ), ελκτικές άκανθες του κορακοακρωμιακού συνδέσμου από δυναμική επαφή με το πέταλο και τη βραχιόνιο κεφαλή, και μεταβολές της εισόδου του πετάλου στο βραχίονιο (εικ 3-5). Εικ 3-5: Υπακρωμιακή σκλήρυνση και κυστικές αλλοιώσεις στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα Οι Pearsall και συν [46] βρήκαν ότι οι ακτινογραφίες του ώμου των ατόμων με αποδεδειγμένες ρήξεις του ΠΣ είχαν μεγαλύτερες ακτινολογικές ανωμαλίες των ογκωμάτων από εκείνες που σημειώθηκαν σε ασυμπτωματικούς ασθενείς χωρίς ρήξη. Επιπλέον, δεν βρέθηκε καμιά σχέση μεταξύ των ρήξεων του πετάλου και της μορφολογίας του ακρωμίου. Οι ακτινογραφίες μπορούν επίσης να αποκαλύψουν στοιχεία μερικών καταστάσεων που πιθανόν σχετίζονται με νόσο του πετάλου, όπως είναι η ακρωμιοκλειδική αρθρίτιδα, η χρόνια ασβεστοποιός τενοντίτιδα, και η μετατόπιση του ογκώματος. Σε μεγαλύτερες ρήξεις, οι ακτινογραφίες αποκαλύπτουν προς τα πάνω μετακίνηση της κεφαλής του βραχιονίου σε σχέση με τη γλήνη και το ακρώμιο. Στην αρθροπάθεια από ρήξη του πετάλου, η βραχιόνιος κεφαλή μπορεί να έχει χάσει την προπέτεια των ογκωμάτων (να έχει μηροποιηθεί ) και η κορακοειδής απόφυση, το ακρώμιο, και η γλήνη μπορεί να έχουν σχηματίσει ένα βαθύ σφαιρικό κοίλωμα (κοτυλοποίηση) (εικ 3-6) Εικ 3-6: Mηροποίηση της κεφαλής και κοτυλοποίηση της γλήνης και του ακρωμίου 35

Απεικόνιση του Πετάλου των Στροφέων Υπάρχει ένας αριθμός διαφορετικών μελετών για την απεικόνιση του πετάλου των στροφέων. Κάθε μια από αυτές τις δοκιμασίες προσθέτει πληροφόρηση αλλά και κόστος στη διερεύνηση του ασθενούς. Έτσι, το κόστος μπορεί να περιοριστεί αν ζητούνται μόνο οι απεικονιστικές εξετάσεις που είναι πιθανό να αλλάξουν την αντιμετώπιση του ασθενή. Οι ασθενείς που είναι νεότεροι των 40 ετών χωρίς μείζονα βλάβη ή αδυναμία είναι απίθανο να έχουν σημαντικές αλλοιώσεις του πετάλου, έτσι, η απεικόνιση του πετάλου είναι λιγότερο πιθανό να βοηθήσει στη διερεύνησή τους. Στο άλλο άκρο, οι ασθενείς με αδύναμη εξωτερική στροφή και ατροφία των μυών της ακρωμιακής άκανθας των οποίων οι απλές ακτινογραφίες δείχνουν τη βραχιόνιο κεφαλή να βρίσκεται σε επαφή με το ακρώμιο δεν χρειάζονται απεικονιστικές εξετάσεις για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της βλάβης του πετάλου των στροφέων. Τέλος, η αρχική αντιμετώπιση των ασθενών με μη ειδικά συμπτώματα του ώμου και με φυσική εξέταση χωρίς ευρήματα είναι απίθανο να μεταβληθεί από τα αποτελέσματα των απεικονιστικών εξετάσεων του πετάλου. Η απεικόνιση του πετάλου ενδείκνυται ιδιαίτερα όταν θα μπορούσε να επηρεάσει τη θεραπεία, όπως στην περίπτωση ενός 47χρονου με άμεση αδυναμία κατά την κάμψη και την εξωτερική στροφή μετά από σοβαρή πτώση του τεντωμένου άνω άκρου ή εξάρθρημα του ώμου. Η απεικόνιση του πετάλου είναι επίσης σημαντική όταν τα συμπτώματα και τα σημεία της εμπλοκής του πετάλου δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία όπως αναμενόταν, για παράδειγμα, τα συμπτώματα τενοντίτιδας ή θυλακίτιδας που δεν ανταποκρίνονται σε τρίμηνη φυσικοθεραπεία. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας υποστηρίζει ότι σε έμπειρα χέρια, η αρθρογραφία, η MRI, το υπερηχογράφημα, και η αρθροσκόπηση μπορούν να συνεισφέρουν στη διάγνωση της ολικού πάχους ρήξης του πετάλου. [33] Την τελευταία δεκαετία η ανάπτυξη ιδιαίτερα της μαγνητική τομογραφίας έχει φέρει επανάσταση στην διάγνωση και την θεραπεία της παθολογίας του μυοτενοντίου πετάλου. Επίσης άλλες απεικονιστικές μέθοδοι μπορεί να είναι αποτελεσματικές. Οι απλές ακτινογραφίες με αρθρογράφημα αποτελούν ιστορική μέθοδο αναγνώρισης πλήρων ρήξεων του ΜΠ αλλά με φτωχά αποτελέσματα στην αναγνώριση των μερικών ρήξεων. Η αξονική τομογραφία (CT) μας παρέχει καλά 36

αποτελέσματα στην εμφάνιση οστικών αλλοιώσεων και εξαρθρημάτων αλλά φτωχά στη διάγνωση των ρήξεων του ΜΠ και φέρει επίσης υψηλή δόση ακτινοβολίας σε κάθε τομή. Αντίθετα ο υπέρηχος και η μαγνητική τομογραφία αποτελούν τα κατάλληλα μέσα απεικόνισης των εκφυλιστικών ρήξεων του μυοτενοντίου πετάλου (εικ 3-7). Ο υπέρηχος σε έμπειρα χέρια δίνει ισοδύναμα αποτελέσματα με αυτά της μαγνητικής, αλλά η δραστικότητα του εξαρτάται από την ικανότητα του ακτινολόγου. [47] Η μαγνητική τομογραφία παρόλο που είναι πιο ακριβή μέθοδος προσφέρει υψηλή ανάλυση όσον αφορά τις ρήξεις του ΜΠ. Η ευαισθησία της μαγνητικής και του υπερήχου για ολικού πάχους ρήξεις είναι 89% και 87%, αντίστοιχα, με ειδικότητα 93% και 96%. Για τις μερικού πάχους ρήξεις η ευαισθησία για την μαγνητική και τον υπέρηχο είναι 44% και 67%, αντίστοιχα, με ειδικότητα 94% και 96%. [30] Κάποιες αλλοιώσεις, όπως η ρήξη του επιχειλίου χόνδρου και των ενδαρθρικών συνδέσμων είναι δύσκολο να βρεθούν με την κλασική μαγνητική τομογραφία. Όπου υπάρχει υποψία για κάτι τέτοιο, το αρθρογράφημα με την βοήθεια της μαγνητικής τομογραφίας (ΜRI Arthrogram) παρέχει συμπληρωματικές πληροφορίες. Σε αυτό, η διάχυση της άρθρωσης είτε είναι παθολογική ή ιατρογενής, αυξάνει την αντίθεση των ενδαρθρικών στοιχείων στην Τ2 ακολουθία. Αποτελεί την καλύτερη τεχνική αναγνώρισης των μερικών ρήξεων του ΜΠ από τις πλήρεις... Εικ 3-7 Υπέρηχος: Yποηχογενές σήμα που δείχνει ολική ρήξη του ΜΠ 3-4 Διαφορική Διάγνωση Οι ασθενείς με frozen shoulder (παγωμένο ώμο) παρουσιάζουν, εξ ορισμού, ελαττωμένο εύρος παθητικής κίνησης με φυσιολογικές γληνοβραχιόνιες 37

ακτινογραφίες. Οι ασθενείς με μερικού πάχους βλάβες του πετάλου μπορεί παρόμοια να παρουσιάζουν περιορισμό της κίνησης, ενώ οι ασθενείς με μεγάλες, ολικού πάχους, βλάβες συνήθως έχουν καλό φάσμα παθητικής κίνησης του ώμου αλλά μπορεί να έχουν περιορισμένη ισχύ ή φάσμα ενεργητικής κίνησης. Μια αρθρογραφία στην περίπτωση του frozen shoulder δείχνει ελαττωμένο όγκο και εξάλειψη των φυσιολογικών αποφύσεων της άρθρωσης. H γληνοβραχιόνιος αρθρίτιδα μπορεί επίσης να προκαλέσει ωμαλγία και αδυναμία. Αυτή η διάγνωση μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί με αξιοπιστία από τη νόσο του πετάλου των στροφέων με ένα προσεκτικό ιστορικό, φυσική εξέταση, και ακτινογραφική ανάλυση. Η ακρωμιοκλειδική αρθρίτιδα μπορεί να μιμηθεί τη νόσο του πετάλου των στροφέων. Ωστόσο, είναι χαρακτηριστικό ότι ο ώμος είναι κυρίως επώδυνος κατά τις διασταυρούμενες κινήσεις με τον κορμό και με δραστηριότητες που χρειάζονται ισχυρή συστολή του μείζονα θωρακικού μυός. Η ευαισθησία περιορίζεται συνήθως στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση. Η ανακούφιση του άλγους από την επιλεκτική ένεση λιδοκαΐνης μπορεί να βοηθήσει στην εδραίωση της διάγνωσης της ακρωμιοκλειδικής αρθρίτιδας. Η υπερπλάτια νευροπάθεια και η αυχενική ριζίτιδα μιμούνται συχνά τη νόσο του πετάλου. Το υπερπλάτιο νεύρο και η πέμπτη και η έκτη αυχενική ρίζα νευρώνουν δύο από τους σημαντικότερους μυς του πετάλου: τον υπερακάνθιο και τον υπακάνθιο. Έτσι, οι ασθενείς με προσβολή αυτών των σχηματισμών μπορεί να έχουν πλάγιο ωμικό άλγος και μπορεί να μην έχουν δύναμη κατά την ανύψωση και την εξωτερική στροφή. Αν υπάρχει αδυναμία, η νευρολογική εξέταση πρέπει να ελέγξει τη δερματική κατανομή των νευρικών ριζών από το C5 (τραχηλικό-τ5) έως το T1 (θωρακικό- Θ1). Το αντανακλαστικό του δικέφαλου και του τρικέφαλου βοηθά επίσης στον έλεγχο του C5-C6 και του C7-C8, αντίστοιχα. Το επόμενο στοιχείο της νευρολογικής εξέτασης απαιτεί την επιβεβαίωση της ακεραιότητας της τμηματικής νεύρωσης της κίνησης της άρθρωσης: απαγωγή, C5 προσαγωγή, C6, C7, και C8 εξωτερική στροφή, C5 εσωτερική στροφή, C6, C7, και C8 κάμψη του αγκώνα, C5 και C6 έκταση του αγκώνα, C7 και C8 έκταση του καρπού και κάμψη, C6 και C7 δακτυλική κάμψη και έκταση, C7 και C8 και προσαγωγή και απαγωγή των δακτύλων, T1. 38

Η αυχενική σπονδύλωση που προσβάλλει την πέμπτη και την έκτη τραχηλική νευρική ρίζα μπορεί να μιμηθεί ή να επικαλύψει την προσβολή του πετάλου των στροφέων με την πρόκληση πόνου κατά το πλάγιο τμήμα του ώμου όπως και αδυναμία της κάμψης του ώμου, της απαγωγής ή της εξωτερικής στροφής. Για αυχενική ριζοπάθεια συνηγορεί αν ο ασθενής έχει άλγος κατά την έκταση του αυχένα ή κατά τη στροφή του πώγωνα προς την προσβεβλημένη πλευρά. Το άλγος αυχενικής προέλευσης περιλαμβάνει συχνότερα την περιοχή του τραπεζοειδούς μυ μαζί με την περιοχή του δελτοειδούς και μπορεί να διασπείρεται προς τα κάτω από τον βραχίονα μέχρι την άκρα χείρα. Οι αισθητικές, κινητικές ή αντανακλαστικές ανωμαλίες κατά την κατανομή της πέμπτης και έκτης ρίζας του τραχηλικού νεύρου υποστηρίζουν περαιτέρω τη διάγνωση της αυχενικής ριζοπάθειας. Λαμβάνοντας υπόψη ότι πολλοί ασυμπτωματικοί ασθενείς έχουν εκφυλιστικές μεταβολές της περιοχής C5-C6, οι ακτινογραφίες της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης δεν αποτελούν ένα ειδικό διαγνωστικό εργαλείο. Όταν υποψιαζόμαστε ήπια αυχενική σπονδύλωση, είναι πρακτικό να καθιερωθεί ένα πρόγραμμα αποκατάστασης χωρίς εκτεταμένες διαγνωστικές εξετάσεις. Αυτό το πρόγραμμα περιλαμβάνει ήπιες ασκήσεις κινητικότητας του αυχένα, ισομετρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης του αυχένα, ασκήσεις έλξης, και προστασία του αυχένα από θέσεις που επιδεινώνουν την κατάσταση στη διάρκεια του ύπνου. Αν η κατάσταση δεν ανταποκρίνεται ή είναι σοβαρή, μπορεί να ενδείκνυται πρόσθετη διερεύνηση με ηλεκτρομυογράφημα ή MRI, ή και τα δύο. Η υπερπλάτιος νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από βύθιο πόνο πάνω από τον ώμο που επιδεινώνεται με την κίνηση του ώμου, αδυναμία δραστηριοτήτων πάνω από την κεφαλή, αδυνάτισμα του υπερακάνθιου και υπακάνθιου μυ, αδυναμία εξωτερικής στροφής, και φυσιολογική ακτινογραφική διερεύνηση. Αυτή η κατάσταση μπορεί να προέλθει από βλάβες έλξης του υπερακάνθιου νεύρου, παγίδευση του υπερακάνθιου νεύρου, βραχιόνιο νευρίτιδα που προσβάλλει το υπερπλάτιο νεύρο, ή γαγγλιακή κύστη της ακανθογληνοειδούς εντομής. Τα τρία πρώτα πρέπει να περιλαμβάνουν τη νεύρωση τόσο του υπερακάνθιου όσο και του υπακάνθιου και διαφοροδιαγνώσκονται πιο εύκολα με το ιστορικό. Τα ελκτικά τραύματα του υπερακάνθιου νεύρου σχετίζονται συνήθως με ιστορικό βίαιης έλξης του ώμου προς τα κάτω και μπορεί να αποτελούν μέρος μιας ευρύτερης τραυματικής παράλυσης από βλάβη του βραχιονίου πλέγματος. Η παγίδευση του υπερακάνθιου νεύρου μπορεί να προκαλέσει χρόνιο υποτροπιάζοντα πόνο και 39

αδυναμία που επιδεινώνεται με τη χρήση του ώμου. Η βραχιόνιος νευρίτιδα συχνά προκαλεί ένα μάλλον έντονο άλγος που διαρκεί για μερικές εβδομάδες, με την έναρξη της αδυναμίας να σημειώνεται καθώς το άλγος υποχωρεί. Η γαγγλιακή κύστη κατά την ακανθογληνοειδή εντομή συνήθως προέρχεται από μια ανωμαλία του οπίσθιου θύλακα της ωμικής άρθρωσης και μπορεί να πιέζει το νεύρο προς τον υπακάνθιο καθώς περνά από την εντομή. Αυτές οι κύστεις φαίνονται καλά στην MRI. Ανάλογα με τη θέση της βλάβης του υπερπλάτιου νεύρου, η ηλεκτρομυογραφία μπορεί να δείξει την προσβολή μόνο του υπακάνθιου ή την προσβολή αυτού του μυ μαζί με τον υπερακάνθιο. Κεφάλαιο 4 Θεραπεία Οι εκφυλιστικές ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου είναι μεταξύ των πιο συχνών καταστάσεων που προσβάλλουν τον ώμο. Παρά την γενικευμένη παρουσία τους, εντούτοις, υπάρχει μεγάλη συζήτηση σχετικά με την θεραπεία τους. Οι μερικού και ολικού πάχους ρήξεις είναι γνωστό ότι εμφανίζονται συχνότερα με την αύξηση της ηλικίας σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους. Τα κλινικά αποτελέσματα της συρραφής του μυοτενοντίου πετάλου σε συμπτωματικούς ασθενείς, που έχουν παρακολουθηθεί για 10 χρόνια περίπου, είναι καλά έως εξαιρετικά παρόλο που η επαναρήξη συμβαίνει σε ποσοστό 20% μέχρι 65% [48,49]. Επιπλέον οι μαζικές μη επιδιορθώσιμες ρήξεις δεν είναι ασύμβατες με μια σχετικά καλή λειτουργία του άνω άκρου. Αυτά τα στοιχεία κάνουν την απόφαση για την θεραπεία των εκφυλιστικών ρήξεων δύσκολη. Υπάρχουν πολλά αμφιλεγόμενα θέματα σχετικά με την θεραπεία των ρήξεων του ΜΠ. Αυτά περιλαμβάνουν το ρόλο της συντηρητικής αγωγής, τις ενδείξεις και τον χρόνο της συρραφής, τη μέθοδο της συρραφής (open, mini-open, arthroscopic), την ανάγκη ακρωμιοπλαστικής και την θεραπεία των μαζικών ρήξεων. 4-1 Συντηρητική αγωγή Ενδείξεις: Βασικοί παράγοντες που πρέπει να λάβουμε υπ όψιν όταν προτείνουμε χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία σε έναν ασθενή με συμπτωματική ρήξη του ΜΠ (νυχτερινός πόνος, πόνος στις κινήσεις πάνω από το επίπεδο του ώμου, μειωμένη λειτουργικότητα στις καθημερινές δραστηριότητες), 40

είναι η ηλικία, το αναμενόμενο επίπεδο δραστηριότητας, την παρουσία σύσπασης του ΜΠ και την παρουσία μυϊκής ατροφίας και λιπώδους εκφύλισης. Η χειρουργική επέμβαση είναι συνήθως ο κανόνας για ασθενείς στην τέταρτη ή πέμπτη δεκαετία της ζωής τους, με ιστορικό τραύματος και επαρκή τένοντα και μυϊκή κατάσταση ώστε να επιτευχθεί ικανοποιητική συρραφή και μόνιμη επούλωση του τένοντα στο οστό και αποκατάσταση της λειτουργίας του ώμου. Σε ηλικιωμένους ασθενείς στην έκτη, έβδομη, και όγδοη δεκαετία της ζωής τους με χρόνιες ρήξεις, η ποιότητα του ιστού του ΜΠ είναι συχνά μικρότερη από την αναμενόμενη και η επούλωση είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Αυτοί οι ασθενείς συχνά δεν ενδιαφέρονται για δυναμικές δραστηριότητες πάνω από το επίπεδο του ώμου, αλλά για ένα ανώδυνο ώμο και ένα λειτουργικό εύρος κίνησης. Επίσης έχουν συνήθως μεγάλες ρήξεις με μεγάλη μυϊκή σύσπαση, ατροφία και λιπώδη διήθηση. Έτσι λοιπόν, ένα πλάνο συντηρητικής θεραπείας με ασκήσεις διάτασης και μυϊκής ενδυνάμωσης έχει καλά αποτελέσματα στον περιορισμό του πόνου και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας του ώμου σε ασθενείς με μειωμένες απαιτήσεις. Μέθοδος: οι βασικές αρχές της συντηρητικής θεραπείας είναι ο έλεγχος του πόνου, η αποκατάσταση της παθητικής κίνησης του ώμου και η ενδυνάμωση του ΜΠ και των περιβαλλόντων μυών. Αυτές οι αρχές μπορούν να εφαρμοστούν με επιτυχία με φυσικοθεραπεία υπό εποπτεία, ασκήσεις στο σπίτι ή συνδυασμός αυτών των δύο. Ο Rockwood εφάρμοσε ένα πρόγραμμα φυσικοθεραπείας τεσσάρων φάσεων, το οποίο ονόμασε Οrthotherapy. Οι Ορθοπαιδικοί καθοδηγούν τους ασθενείς να εκτελούν τις ασκήσεις σε κάθε φάση του προγράμματος. Οι ασθενείς εφαρμόζουν το θεραπευτικό πρόγραμμα στο σπίτι, στη δουλειά ή στις διακοπές. Έχουν διδαχθεί να εκτελούν τις ασκήσεις 2 ή 3 φορές την ημέρα, 7 ημέρες την εβδομάδα μέχρι να φτάσουν στην τελική φάση του προγράμματος. Το πρόγραμμα αυτό της συντηρητικής θεραπείας αποτελείται από τις ακόλουθες φάσεις: 1. Έλεγχος του πόνου, 2. Ασκήσεις διάτασης, 3. Ασκήσεις ενδυνάμωσης, 4. Πρόγραμμα συντήρησης. Πρώτη φάση (pain control): ο σκοπός της αρχικής φάσης του προγράμματος είναι η εξάλειψη ή μείωση του πόνου στον προσβαλλόμενο ώμο. Δίνει έμφαση 41

λοιπόν στην ανάπαυση, στη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, στα ζεστά επιθέματα και περιστασιακά στη χρήση αναλγητικών. Οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση του άνω άκρου στο φάσμα του επώδυνου τόξου, πάνω από 70 μοίρες πρόσθια κάμψη μέχρι να ηρεμήσουν τα συμπτώματα. Οι ασθενείς χρησιμοποιούν το αντίθετο άκρο για τις καθημερινές τους δραστηριότητες. Περιστασιακά, αν ο πόνος επιμένει μπορεί να γίνουν μία ή δύο υπακρωμιακές εγχύσεις τοπικού αναισθητικού και στεροειδών. Επίσης οι ασθενείς χρησιμοποιούν ζεστά επιθέματα ή νερό για 30 λεπτά μία ή δύο φορές την ημέρα μέχρι να μειωθούν τα συμπτώματα. Δεύτερη φάση (ασκήσεις διάτασης): οι ασθενείς πρέπει να ανακτήσουν ένα λειτουργικό εύρος κίνησης πριν ξεκινήσουν ασκήσεις ενδυνάμωσης. Οι ασκήσεις διάτασης έχουν σκοπό ο ασθενής να ανακτήσει το όριο της παθητικής κίνησης χωρίς όμως την πρόκληση πόνου. Έτσι λοιπόν, αρχικά εφαρμόζονται εκκρεμοειδείς ασκήσεις (Pendulum). Ασκήσεις παθητική πρόσθιας κάμψης, απαγωγής, έκτασης, εσωτερικής και εξωτερικής στροφής εφαρμόζονται με τη βοήθεια ενός μακριού ραβδιού. Η στενότητα του οπισθίου θυλάκου βελτιώνεται με διασταυρούμενες ασκήσεις προσαγωγής στον κορμό και παθητική πρόσθια ανύψωση με την βοήθεια της τροχαλίας. Οι ασθενείς εφαρμόζουν τις ασκήσεις δύο ή τρεις φορές καθημερινά με 5 επαναλήψεις. Η φάση αυτή διαρκεί συνήθως 4 έως 8 εβδομάδες (εικ 4-1). Εικ 4-1: Εκκρεμοειδείς ασκήσεις και διασταυρούμενες ασκήσεις προσαγωγής στον κορμό. Τροποποιημένη από The Shoulder Rockwood 2009 [33] Τρίτη φάση (ασκήσεις ενδυνάμωσης): αποτελείται από ασκήσεις ενδυνάμωσης του δελτοειδή, των σταθεροποιητικών μυών της ωμοπλάτης (μείζονα θωρακικού, μείζονα και ελάσσονα στρογγύλου, του τραπεζοειδή, πρόσθιου οδοντωτού και του πλατύ ραχιαίου) και των μυών του ΜΠ. Η φάση ξεκινάει όταν ο ασθενής έχει αποκτήσει λειτουργικό εύρος κίνησης στον προσβεβλημένο ώμο. Οι ασκήσεις 42

περιλαμβάνουν πέντε κινήσεις του ώμου ενάντια σε προοδευτικά αυξανόμενη αντίσταση που επιτυγχάνεται με ειδικά λάστιχα. Οι κινήσεις αυτές είναι η πρόσθια κάμψη, η έκταση, η εσωτερική στροφή, η εξωτερική στροφή και η προσαγωγή. Επίσης σημαντικές είναι οι ασκήσεις για τον τραπεζοειδή, τους ρομβοειδείς, τον πρόσθιο οδοντωτό και τον πλατύ ραχιαίο (εικ 4-2). Εάν σε κάποιες ασκήσεις προκληθεί πόνος τότε είτε μειώνεται η εφαρμοζόμενη αντίσταση είτε ο ασθενής επανέρχεται στην δεύτερη φάση. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται το ελάχιστο τρείς μήνες για να ολοκληρώσουν τις τρεις πρώτες φάσεις του προγράμματος. Συνήθως μετά τις 8 με 10 εβδομάδες, οι ασθενείς αισθάνονται λιγότερη ενόχληση και καλύτερη λειτουργία του ώμου. Εντούτοις το βέλτιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται στους 4 με 6 μήνες και στη συνέχεια ακολουθεί το πρόγραμμα συντήρησης. Εικ 4-2: Ασκήσεις τραπεζοειδή, ρομβοειδών και πλατύ ραχιαίου. Τροποποιημένη από The Shoulder Rockwood 2009 [33] Τέταρτη φάση (πρόγραμμα συντήρησης): η τελευταία φάση του προγράμματος, η συντήρηση, είναι η συνέχεια των προηγούμενων ασκήσεων μία φορά καθημερινά και τουλάχιστον 2 με 3 φορές την εβδομάδα. Οι ασθενείς ενθαρρύνονται να παραμείνουν στο πρόγραμμα συντήρησης καθώς η διακοπή του σχετίζεται με επιστροφή των συμπτωμάτων και μείωση της λειτουργικότητας του ώμου. Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης οι ασθενείς επανέρχονται σταδιακά στις καθημερινές τους δραστηριότητες όπως η εργασία και η άθληση Το παραπάνω πρόγραμμα της συντηρητικής θεραπείας εξετάσθηκε από τον Rockwood σε μια μελέτη με 50 ώμους σε 43 ασθενείς οι οποίοι ήταν πάνω από 60 43