«Ασθενής µε επιγαστραλγία και πολλαπλά έλκη στοµάχου» ΘΕΟ ΩΡΟΣ. Ν.ΚΟΥΚΟΥΡΑΤΟΣ ΕΙ ΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΟΣ Β ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ

Γυναίκα 54 ετών Προεβδοµάδος: ιάχυτο κοιλιακό άλγος Αίσθηµα µετεωρισµού ιαρροϊκές κενώσεις χωρίς προσµίξεις ιάρκειασυµπτωµάτων: 3 ηµέρες Αυτόµατηυποχώρησητωνπερισσοτέρων συµπτωµάτων µε εξαίρεση την επιγαστραλγία

Αρτηριακήυπέρταση ενκαπνίζει, δενπίνει, δενλαµβάνει φαρµακευτικές ουσίες 1 φυσιολογικόςτοκετός Πατέραςαπεβίωσεαπόχολαγγειοκαρκίνωµα

Επιδεινούµενηεπιγαστραλγία Κωλικοειδήςχαρακτήρας, χωρίςεπέκτασηή αντανάκλαση Συνήθωςµεταγευµατικά Χωρίςνυκτερινήαφύπνιση Συνοδεύεταιαπόέντονηαδυναµίακαιλιποθυµικήτάση Υφίεταιµερικώςµετηλήψηρανιτιδίνης Σηµαντικήαπώλειαβάρους (>5kg τοντελευταίοµήνα) Φυσιολογικέςκενώσειςστηνπαρούσαφάση

Όψη:πάσχοντος, υποθρεψία Κοιλιά:Ευαισθησίαστοιδίωςεπιγάστριοχωρίς σύσπαση ή rebound. Εντερικοί ήχοι: κ.φ Λεµφαδένεςαψηλάφητοι Απόταυπόλοιπασυστήµαταδενπαρατηρούνται παθολογικά ευρήµατα

Γενικήαίµατος:Ht:39, MCV:105,2 Έλλειψηφυλλικούοξέος: 3,3 Υπόλοιποςβιοχηµικόςέλεγχος:Φυσιολογικός Α/ακοιλίαςκαιθώρακος:κ.φ U/S άνω-κάτωκοιλίας:κ.φ

Πολλαπλά έλκη στο σώµα και το άντρο του στοµάχου µε συνοδό εξέρυθρο βλεννογόνο, ενώ στη 2 η -3 η µοίρα του δωδεκαδακτύλου παρατηρείται οδόντωση πτυχών µε ήπια διαταραχή της αρχιτεκτονικής των λαχνών

Βλεννογόνου12/λου:Ήπιαδιαταραχήαρχιτεκτονικήςκαι µέτριας βαρύτητας χρόνια φλεγµονώδη διήθηση του χορίου µε ήπια δραστηριότητα. Μικρή συµµετοχή ηωσινοφίλων λευκοκυττάρων. Θέσεις λεµφαγγειεκτασιών. Ο αριθµός των ενδοεπιθηλιακών CD3(+) T-λεµφοκυττάρων φυσιολογικός. Ευρήµατα χρόνιας ενεργού µη ειδικής 12/δακτυλιτίτιδας grade 2 Γαστρικούβλεννογόνου:ήπιουβαθµούαλλοιώσεις αντιδραστικής γαστροπάθειας.οίδηµα χορίου. Συµφόρηση τριχοειδών. Απουσία βακτηριδίων HP

Μετάέναµήναχορήγησης PPIsσεδιπλήδόση Όµοιαενδοσκοπικήεικόνα (µηεπούλωσητωνελκών) Ίδιο είναι και το αποτέλεσµα της ιστολογικής εξέτασης απότοστοµάχικαιτην 2 η µοίρατουδωδεκαδακτύλου

Βελτίωσηέντασηςκαισυχνότηταςεπιγαστραλγίας Επιδείνωσητηςγενικήςκλινικήςκατάστασης (έντονη αδυναµία, καταβολή και περαιτέρω απώλεια βάρους-απίσχναση) Εισαγωγήγιαπεραιτέρωδιερεύνηση

Γενικήαίµατος: WBC:5,240-NEU:65,2%- LYM:30%-MONO:4,2%, RBC:3,16, Ht:32,9, HB:10,3, MCV:104,1, PLT:279, ΙΝR:1,13 Βιοχηµικός: Glu:83, Ur:52, Cr:0,69, Na:145, Κ:4,15, TP:4,50 Alb:2,9 SGOT:30, SGPT:16. ALP:66, γgt:10, TBil:0,53 Chol:208, TGL:79, Ca:7,97, P:3,42, Mg:1,93 Amyl:30 CRP:0,4, TKE:11

Fer:303 Folic acid: 2,8, B12:526 Γεν. ούρων: κφ Λεύκωµαούρων 24ωρου: κ.φ Θυρεοειδικόςέλεγχος: κ.φ Γαστρίνη/χρωµογρανίνη oρού: κ.φ 5-υδρο-ινδολο-οξικόοξύούρων 24/ώρου:κ.φ

lgg:785 lga:129 lgm:54,2 C3:52,4 C4:13 Albumin:60,3 A1:6,2 A2:10,6 Beta:9,4 Gama:13,5 APCA: (-) AIF: (-) Κοιλιοκάκης (-) P-ANCA,c-ANCA (-) ANA,AMA,SMA(-) Anti ds-dna(-)

CEA:3,35 AFP:6,24 Ca-15-3:19,1 Ca-19-9:13,17 CMVAbs: IgG(+) IgM(-) HSV1Abs: IgG(+) IgM(-) HSV2Abs: IgG(-) IgM(-) HBV-HCV-HAV (-) HIV(-)

CT άνω-κάτωκοιλίας: κ.φ Οctreoscan: κ.φ

Κάψουλαλεπτούεντέρου:ήπιαερυθρότητακαι αραιές πετέχειες στον τελικό ειλεό Κολονοσκόπηση:Ευρήµαταήπιαςειλεϊτιδαςκαι ένα µικρό µονήρες γραµµοειδές έλκος άνωθεν της ειλεοτυφλικής βαλβίδος (το αποτέλεσµα της ιστολογικής δεν αναδεικνύει συγκεκριµένη παθολογία)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΠΙ ΕΙΝΩΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΠΙ ΕΙΝΩΣΗ Παρεντερική διατροφή Αναπλήρωσηυγρών & ηλεκτρολυτών HT 32 25 AΛΒ 2,9 2,8 CRP 0,4 4,4

Μυελόγραµµα:κ.φ Οστεοµυελικήβιοψία:υποκυτταρικός αιµοποιητικός µυελός µε τοξικού τύπου αλλοιώσεις MRI άνω-κάτωκοιλίας: κ.φ

Με βάση την υπόνοια υποκείµενης νόσου η οποία προκαλεί: Ανθεκτικάστηθεραπείαµε PPIsέλκηστοµάχου Εκλεκτικήδυσαπορρόφησηουσιών Αποκλεισµόάλλωννοσηµάτωνπουπροκαλούν παρόµοια κλινική εικόνα Eτέθη η κλινική υποψία νόσου Crohn µε µόνη κλινική εκδήλωσηαρχικάτηνπροσβολήανωτέρουπεπτικού, παρά τα µη ειδικά ενδοσκοπικά και ιστολογικά ευρήµατα από τον προηγούµενο ενδοσκοπικό έλεγχο του πεπτικού

Κολονοσκόπηση Τελικός ειλεός : Μακροσκοπικά φυσιολογικός βλεννογόνος Τυφλό-Ανιόν : Πολυάριθµα µικρά αφθώδη έλκη και επιπολής εξελκώσεις Εγκάρσιο-Κατιόν-Σιγµοειδές-Ορθό : Φυσιολογικός βλεννογόνος Γαστροσκόπηση Μικροοζώδη διαµόρφωση του βλεννογόνου του σώµατος του στοµάχου, παρουσία γραµµοειδών εξελκώσεων στο άντρο του στόµαχου, οδόντωση των εντερικών πτυχών µε παρουσία ελκωτικών κρυπτών και λευκωπού επιχρίσµατος στο βλεννογόνο της 2 ης µοίραςτουβολβούτου 12δακτύλου

Τελικός ειλεός : Χωρίς ουσιώδεις αλλοιώσεις Ανιόν-τυφλό :Μέτριαδιαταραχήτηςαρχιτεκτονικήςήπιαβλεννοπενία, µέτρια λεµφοπλασµατοκυτταρική και πολυµορφοπυρηνική φλεγµονώδη διήθηση χορίου µε κρυπτίτιδα και κρυπτικά αποστηµάτια. Επιφανειακές διαβρώσεις και αναγεννητικές επιθηλιακές αλλοιώσεις σε θέση επανεπιθηλιοποίησης. Οι αλλοιώσεις είναι εστιακές. Σε µία θέση στο τυφλό παρατηρείται άθροιση επιθηλιοειδών ιστιοκυττάρων. Ευρήµατα συµβατά µε έξαρση ν.crohn Εγκάρσιο-αριστερο κόλον :Xωρίς ουσιώδεις αλλοιώσεις 2 η µοίρα 12 λου :Εστιακήβράχυνσηλαχνώνκαιαύξησητωνφλεγµονωδών στοιχείων του χορίου κυρίως ηωσινόφιλων ως από θέση επανεπιθηλιοποίησης έλκους Στοµάχου : Υπερπλασία βοθρίων και οίδηµα χορίου,ενώ παρατηρείται θέση µείνωσηκαιάνοδολείωνµυϊκώνινώνστοχόριοωςεπίεπουλωθένέλκος.

ΕτέθηηδιάγνωσητηςνόσουCrohn ΈναρξηαγωγήςµεΚΣ+ΑΖΑ+PPIs Μηβελτίωσητηςκλινικήςεικόναςµετάέναµήνα χορήγησης της παραπάνω αγωγής Περαιτέρωαδυναµίακαιαπώλειαβάρους Παρενέργειεςστηναζαθειοπρίµη (τρανσαµινασαιµία)

Έναρξη θεραπείας µε anti-tnfa βιολογικό παράγοντα (Infliximab 5mg/kg) Σταδιακή βελτίωση µετά την χορήγηση της τρίτης δόσης (φάση επαγωγής: 0-2-6 weeks) Σήµερα (έναχρόνοαπότηνέναρξητηςθεραπείας) είναι σε άριστη γενική κλινική κατάσταση µε πλήρη ύφεση κλινικών συµπτωµάτων Σε ενδοσκοπικό επανέλεγχο ανώτερου πεπτικού πλήρη ύφεση ενδοσκοπικών και ιστολογικών ευρηµάτων

Ιδιοπαθή χρόνια φεγµονώδη νόσο του εντέρου, πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, που διαδράµει µε εξάρσεις και υφέσεις και παρουσιάζει ποικιλία συµπτωµάτων και κλινικών εκδηλώσεων όχι µόνο από τον πεπτικό σωλήνα αλλά σχεδόν από κάθε όργανο και σύστηµα.

Μπορείναπροσβάλειοποιοδήποτετµήµατου γαστρεντερικού σωλήνα(από το στόµα έως τον πρωκτό) 25-30% : λεπτόέντερο 40-55% : ειλεός + παχύέντερο (ειλεο-κολίτιδα) 25-30% :µόνοπαχύέντερο 30-40% : υπάρχειπεριπρωκτικήνόσος <5% : αρχικά µε βλάβες στην στοµατική κοιλότητα και στη γαστροδωδεκαδακτυλική περιοχή και σπανιότερα στον οισοφάγο και την νήστιδα

Επιπολασµός : 0,3 5% (κλινικάέκδηληνόσο) Ενδοσκόπησηρουτίνας -Μακροσκοπικέςβλάβες : 30 75 % - Mικροσκοπικήφλεγµονή : > 75 % Ηγαστροδωδεκαδακτυλικήπροσβολήαποτελείτο συνηθέστεροτύπο (άντρο, πυλωρός, εγγύς 12λο) Μέσηηλικίαεµφάνισης 3 η - 4 η δεκαετία Άντρες / Γυναίκες : 1,2 : 1 ratio

Οιπερισσότεροιασθενείςέχουνπροσβολήκαιτου κατώτερου τµήµατος του λεπτού εντέρου ή /και του παχέος εντέρου Το 1/3 τωνασθενώνµενόσοανωτέρουπεπτικού δεν έχουν νόσο λεπτού ή παχέος εντέρου την στιγµή της διάγνωσης, αλλά θα αναπτύξουν µε την πάροδο του χρόνου

Ασυµπτωµατικοί (οιπερισσότεροιασθενείς ) Επιγαστραλγία (µεταγευµατικά, χωρίςαντανάκλαση ανακούφιση µε τροφή και αντιόξινα ) Ναυτίαή/ καιέµετοι Απώλειαβάρους Ανορεξία υσπεπτικάενοχλήµατα Αδυναµία, κακουχία Αναιµία

ιάρροϊα Κοπρανώδειςέµετοι (γαστρο-κολικόσυρίγγιο) Αιµατέµεση, µέλαινες (σπάνια) υσφαγία, οδυνοφαγία, πύρωση, οπισθοστερνικό άλγος (προσβολή οισοφάγου) Κολικοειδέςκοιλιακόάλγος, αναιµία, µακροκυτταρωση, έλλειψηφυλικόυοξέος, υποαλβουµιναιµία, σιδηροπενία, στεατόρροϊα (προσβολή νήστιδας)

ΕΝ ΟΣΚΟΠΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Οίδηµα, εστιακήερυθρότητα Κοκκίωση, ευθρυπτότητα Οζώδηςδιαµόρφωση,πάχυνση πτυχών ιαβρώσειςκαιέλκη(αφθώδη, επιφανειακά ή βαθειά,γραµµοειδή-συνήθως όχι κυκλοτερη) Στενώσεις,συρίγγια,ψευδοεκκολπώµατα Πλαστικήλινίτιτα (διάχυτη προσβολή Εικόνα πλακόστρωτου Οδόντωσηπτυχών Kerckring ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Επιθηλιοειδήκοκκιώµατα (5-83% τωνπεριπτώσεων) Εστιακήµηειδική (-) Η.pylori γαστρίτιδα ( το πιο συχνό) Άλλαµηειδικάευρήµατα - οξείας ή χρόνιας φλεγµονής Το H.pyloriπρέπειναεκριζωθείγιανατεκµηριωθείη διάγνωση

Ελεγχόµενεςµελέτεςανεξάρτητωνθεραπευτικών σχηµάτων δεν υπάρχουν, παρά τη διαπίστωση ότι η νόσος Crohn του εγγύτερου πεπτικού σωλήνα έχει χειρότερη πρόγνωση Οιπερισσότεροιειδικοίθαπροσέθετανέναναναστολέα αντλίας προτονίων στη συµβατική θεραπεία επαγωγής της ύφεσης και θα ξεκινούσαν πρωιµότερα anti-tnf θεραπεία σε σχέση µε τη νόσο την εντοπισµένη σε άλλες θέσεις,εξαιτίας της δυσµενούς πρόγνωσης

Ηνόσοςτουοισοφάγουήτουστόµαχου-12λου µπορεί να αντιµετωπισθεί µε τη χρήση ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων και εφόσον κριθεί αναγκαίο καιµετησύγχρονηχορήγησησυστηµατικώνκσ & θειοπουρινώνήμτξ. Η anti-tnf θεραπείααποτελείενναλακτικήεπιλογή στη σοβαρή ή ανθεκτική νόσο. Ηδιαστολήήηχειρουργικήαποκατάσταση θεωρούνται αποδεκτές,όταν παρατηρούνται αποφρακτικά φαινόµενα Θέση ECCO 5G