ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ CROHN (CD) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ. Καλλιόπη Πετράκη - Παθολογοανατόμος

Transcript

1 ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ CROHN (CD) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Καλλιόπη Πετράκη - Παθολογοανατόμος

2 CD ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αναγνώριση αξιόπιστων ιστολογικών διαγνωστικών χαρακτηριστικών για την CD με ικανοποιητική ευαισθησία, ειδικότητα και αναπαραγωγικότητα Stange EF et al and for the ECCO - Gut 2006 Van Assche G et al and for the ECCO - J of Crohn s and Colitis 2010

3 CD ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Εκτίμηση των ιστολογικών χαρακτηριστικών μερικώς στις βλεννογονικές βιοψίες - ενίοτε δύσκολη η οριστική διάγνωση λόγω ελλείψεως σημαντικών διαγνωστικών αλλοιώσεων πλήρως στο εγχειρητικό παρασκεύασμα - διατοιχωματική προσβολή

4 CD - ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΒΙΟΨΙΕΣ Για αξιόπιστη αρχική διάγνωση λήψη πολλαπλών βιοψιών από όλες τις μοίρες του παχέος εντέρου, το ορθό-δύο από κάθε μοίρα, τον τελικό ειλεό και το ανώτερο πεπτικό Λήψη από προσβεβλημένες - μη προσβεβλημένες περιοχές Πολλαπλές βιοψίες όταν ο ασθενής ελέγχεται για επιθηλιακή δυσπλασία (ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία)

5 CD ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΒΙΟΨΙΕΣ Τα βιοπτικά δείγματα πρέπει να συνοδεύονται από κλινικές πληροφορίες, που περιλαμβάνουν ηλικία, συμπτωματολογία, διάρκεια νόσου, ενδοσκοπικά ευρήματα τοπογραφική κατανομή, διάρκεια και είδος πιθανής θεραπείας, ταξίδια, φάρμακα, οικογενειακό ιστορικό Άμεση τοποθέτηση των βιοπτικών δειγμάτων σε buffered formalin Λήψη πολλαπλών ιστολογικών τομών για την αναγνώριση ήπιων ή εστιακών αλλοιώσεων

6 CD - ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Πολυεστιακή (ασυνεχής) χρόνια φλεγμονή (λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα), ανομοιόμορφη χρόνια φλεγμονή, εστιακή διαταραχή της αρχιτεκτονικής των κρυπτών, επιθηλιοειδή κοκκιώματα: αξιόπιστα διαγνωστικά ιστολογικά χαρακτηριστικά Διατήρηση της βλεννοπαραγωγής: σημαντικό διαγνωστικό στοιχείο Τελικός ειλεός: τα ίδια χαρακτηριστικά+ανώμαλη θηλώδης αρχιτεκτονική, ψευδοπυλωρική μετάπλαση Προσοχή στην αξιολόγηση τελικής ειλεΐτιδας σε περίπτωση πανκολίτιδας

7 CD - ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κοκκιώματα: άθροιση τουλάχιστον πέντε επιθηλιοειδών ιστιοκυττάρων (μονοκυττάρων, μακροφάγων) με ή χωρίς πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα, συνήθως χωρίς νέκρωση ειδικό εύρημα της CD, σε ποσοστό <18% του βιοπτικού υλικού ασθενών + ένα αξιόπιστο διαγνωστικό ιστολογικό εύρημα διάγνωση υποβλεννογόνια εντόπιση μεγαλύτερη διαγνωστική ειδικότητα περικρυπτικές ιστιοκυτταρικές αθροίσεις και μικρές ασαφείς ομάδες ιστιοκυττάρων (μικροκοκκιώματα) - όχι αποδεδειγμένη ειδικότητα - και στην UC ιστιοκυτταρική αντίδραση στην περιοχή κατεστραμμένης κρύπτης όχι αξιόπιστο διαγνωστικό εύρημα

8 CD - ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αυξημένος αριθμός ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων, επέκταση της φλεγμονής πέραν του βλεννογόνου, εστιακή χρόνια φλεγμονή χωρίς ατροφία των κρυπτών, εστιακή κρυπτίτιδα, αφθοειδή έλκη, δυσανάλογη υποβλεννογόνια φλεγμονή, υπερπλασία νεύρων, βαρύτερη κατανομή αλλοιώσεων κεντρικώς, προσβολή τελικού ειλεού: επιπρόσθετα χρήσιμα διαγνωστικά χαρακτηριστικά

9

10

11

12

13 CD ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ Η ενεργός φλεγμονή χαρακτηρίζεται από αναμφίβολη βλάβη του επιθηλίου που συνοδεύεται από την παρουσία ουδετεροφίλων πολυμορφοπυρήνων λευκοκυττάρων Διήθηση του επιθηλίου των κρυπτών από ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα % (κρυπτίτιδα), του αυλού των κρυπτών (κρυπτικά αποστημάτια), του επιθηλίου της επιφανείας, διαβρώσεις, εξελκώσεις Σχισμοειδείς εξελκώσεις - χρήσιμο διαγνωστικό όχι παθογνωμονικό εύρημα

14

15 CD - ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑ - ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Διατοιχωματική φλεγμονώδης διήθηση Σχηματισμός φλεγμονωδών αθροίσεων, διατοιχωματική λεμφοζιδιακή υπερπλασία Πάχυνση του υποβλεννογονίου χιτώνος λόγω ινώσεως και φλεγμονώδους διηθήσεως Σχισμοειδείς εξελκώσεις Επιθηλιοειδή κοκκιώματα και μέσα σε λεμφοζίδια Υπερπλασία υποβλεννογονίων νευρικών ινών

16

17 CD ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Διαφορές μεταξύ παιδιατρικού πληθυσμού και ενηλίκων Σε δύσκολες περιπτώσεις βοηθητικές αλλοιώσεις στην στήριξη της διαγνώσεως Συνολική συχνότητα 8-80%, 55-84% σε παιδιά-εφήβους, 34-80% σε ενήλικες Συχνότερη προσβολή άντρου και δωδεκαδακτύλου Σπανίως ενδοσκοπικές αλλοιώσεις ή συμπτωματολογία Σε ενήλικες με ελκώδη κολίτιδα σπανίως συμμετοχή του ανώτερου πεπτικού

18 CD ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Οισοφάγος: Εστιακή διήθηση από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, μαστοκύτταρα και ιστιοκύτταρα στο χόριο ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα αυξημένος αριθμός ηωσινοφίλων (<20/HPF)

19 CD ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Στόμαχος - δωδεκαδάκτυλο: Κοκκιώματα Ενεργός και χρόνια φλεγμονή με εστιακή κατανομή Αθροίσεις μακροφάγων ιστιοκυττάρων Γαστρική μετάπλαση στο δωδεκαδάκτυλο Γαστρικά κοκκιώματα συχνότερα σε νέους ασθενείς, σε ασθενείς με εντεροκολική νόσο ή με βραχείας διαρκείας νόσο δδ: φυματίωση, νόσος Whipple, μυκητιάσεις, σαρκοείδωση, λέμφωμα, αγγειΐτιδες Oberhuber et al 1997, Wright and Riddell 1998, Yao et al 2000, Van Hogezand et al 2001

20

21 CD ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Focally enhanced gastritis: Μικρές λεμφοϊστιοκυτταρικές αθροίσεις, συχνά με πρόσμειξη ουδετεροφίλων, περιβάλλουσες μικρή ομάδα βοθρίων ή αδενίων, ενδοεπιθηλιακή διήθηση Στο 30-76% ασθενών με CD Στο 20% παιδιατρικών ασθενών με ελκώδη κολίτιδα Στο 19,4% σε ασθενείς χωρίς IBD Oberhuber et al 1997, Xin and Greenson 2004

22

23 CD ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ Η δραστηριότητα της νόσου συνήθως καθορίζεται με την βοήθεια κλινικών και βιοχημικών παραμέτρων (CDAI) Σημασία εκτιμήσεως της ιστολογικής δραστηριότητας για τον προσδιορισμό των θεραπευτικών σχημάτων και της αποτελεσματικότητάς τους - η θεραπεία μπορεί να μεταβάλει την ιστολογική δραστηριότητα Αμφίβολη η σημασία της εκτιμήσεως της ιστολογικής δραστηριότητας για την κλινική πορεία της νόσου Η ιστολογική υποστροφή δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως πρωτεύον κριτήριο στις θεραπευτικές δοκιμασίες μέχρι αυτή να συσχετιστεί με την κλινική ύφεση και την φυσική ιστορία της νόσου

24 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΥΦΕΣΗ Η ιστολογική ύφεση δεν έχει καθιερωθεί ακόμη (σε κλινικές μελέτες και στην καθημερινή πρακτική) ως ο τελικός θεραπευτικός στόχος (D Haens et al 2007, Travis et al 2011, Daperno et al 2011, Peyrin et al 2015) Λίγες θεραπευτικές μελέτες έχουν ενσωματώσει την ιστολογική εκτίμηση της δραστηριότητας στην ΙΦΝΕ, στις περισσότερες για διαγνωστικούς σκοπούς, σε λιγότερες αξιολογείται η ιστολογική ύφεση

25 Η ιστολογική ύφεση γενικώς σχετίζεται με καλλίτερη έκβαση Ιδανικώς στην εκτίμηση της υφέσεως στις ΙΦΝΕ πρέπει να περιλαμβάνονται κλινικές, ενδοσκοπικές και ιστολογικές παράμετροι Στις περαιτέρω θεραπευτικές μελέτες θα πρέπει να συνεκτιμάται και η επίτευξη της ιστολογικής υφέσεως Προτεινόμενος ιστολογικός θεραπευτικός στόχος (Brayant et al 2014): Απουσία ουδετεροφίλων (κρύπτες, χόριο) Απουσία βασικών πλασματοκυττάρων και ιδανικώς επάνοδος πλασματοκυττάρων σε φυσιολογικό αριθμό Επάνοδος ηωσινοφίλων λευκοκυττάρων σε φυσιολογικό αριθμό

26 CD - ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ Προτείνεται η ενδοσκοπική παρακολούθηση να αρχίζει στη ΝC μετά από 12 χρόνια και να γίνεται τακτικά κάθε 1-2 χρόνια Συνιστάται η λήψη 3-5 βιοψιών ανά 10 εκ. βλεννογόνου, από κάθε αλλοίωση και κυρίως από μακροσκοπικά ύποπτες βλάβες όπως πλάκες, οζώδεις αλλοιώσεις και στενώσεις

27 Inflammatory Bowel Disease Dysplasia Morphology Study Group - (Riddell et al 1983) βλεννογόνος αρνητικός για ΕΔ, βλεννογόνος ακαθόριστος για ΕΔ και βλεννογόνος θετικός για ΕΔ (χαμηλόβαθμη και υψηλόβαθμη ΕΔ)

28 CD - ΔΔ ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Όταν οι βλεννογονικές αλλοιώσεις υποδηλώνουν χρόνια ΙΦΝΕ στοιχεία υπέρ ΕΚ έντονη διαταραχή της αρχιτεκτονικής των κρυπτών έντονη, εκτεταμένη μείωση της πυκνότητας των κρυπτών θηλώδης διαμόρφωση της βλεννογονικής επιφανείας πυκνή διάχυτη φλεγμονώδης διήθηση όλου του πάχους του χορίου, κρυπτίτιδα, ενδοαυλικά αποστημάτια βασική πλασματοκυττάρωση πρωϊμότερο διαγνωστικό στοιχείο έντονη βλεννοπενία, λιγότερο ειδική, βοηθητικό διαγνωστικό στοιχείο

29

30 CD - ΔΔ ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Όταν οι βλεννογονικές αλλοιώσεις υποδηλώνουν χρόνια ΙΦΝΕ στοιχεία υπέρ CD μη κρυπτικά επιθηλιοειδή κοκκιώματα ασυνεχής καταστροφή των κρυπτών ασυνεχής κατανομή της φλεγμονής εστιακή κρυπτίτιδα, αφθώδη έλκη προσβολή τελικού ειλεού

31

32 CD - ΔΔ ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Μόνο η ιστολογική εικόνα του βιοπτικού υλικού δεν επαρκεί να προσδιορίσει με βεβαιότητα την τελική οριστική διάγνωση μέχρι και στο 30% των περιπτώσεων με ΕΚ και μέχρι και στο 60% των περιπτώσεων με ΝC Η τελική διάγνωση συνήθως θα εξαρτηθεί από την συσχέτιση της κλινικής εικόνας, των ακτινολογικών και ενδοσκοπικών ευρημάτων και από την εξέταση διαδοχικών βιοψιών και βιοψιών από πολλαπλές θέσεις Βιοψία από τον τελικό ειλεό απαραίτητη όταν υπάρχει υποψία ΝC Βιοψία ανώτερου πεπτικού-εστιακή γαστρίτιδα

33 CD ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΙΦΝΕ κολίτιδα χωρίς αξιόπιστα διαγνωστικά χαρακτηριστικά UC ή CD αταξινόμητη κολίτιδα στις βιοψίες, απροσδιόριστη κολίτιδα στα εγχειρητικά παρασκευάσματα Stange EF et al and for the ECCO - Gut 2006 Van Assche G et al and for the ECCO - J of Crohn s and Colitis 2010

34 CD - ΔΔ ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΙΛΕΟΚΟΛΙΤΙΔΑ Aρχιτεκτονικές αλλοιώσεις, αυξημένη κυτταροβρίθεια σε όλο το πάχος του χορίου, επιθηλιακές αλλοιώσεις: διαφοροδιαγνωστικά στοιχεία μεταξύ χρόνιας ΙΦΝΕ και οξείας λοιμώδους κολίτιδας (συχνότερα βακτηριακές λοιμώξεις όπως από Salmonella, Shigella, Campylobacter και αμοιβάδες) Στοιχεία που υποδηλώνουν οξεία λοιμώδη κολίτιδα: διατήρηση της αρχιτεκτονικής, επιφανειακή κατανομή του αυξημένου κυτταρικού πληθυσμού του χορίου, πολυμορφοπυρηνική διήθηση σε αρχόμενα στάδια, βλεννοπενία, ασυνεχής κατανομή, εστιακή κρυπτίτιδα Ασυνεχής αύξηση του κυτταρικού πληθυσμού του χορίου μπορεί να παρατηρηθεί τόσο στην CD όσο και στην λοιμώδη κολίτιδα

35

36 CD - ΔΔ ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΙΛΕΟΚΟΛΙΤΙΔΑ Κοκκιώματα: Mycobacterium sp., Yersinia pseudotuberculosis, Treponema sp., σχιστοσωμίαση, μυκητιασική λοίμωξη, κολίτιδα από παράκαμψη, σαρκοείδωση Μικροκοκκιώματα: Salmonella sp., Campylobacter sp., Yersinia enterocolitica, Γιγαντοκύτταρα: Chlamydia sp.

37

38 CD - ΔΔ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΕΙΛΕΟΚΟΛΙΤΙΔΑ ΜΣΑΦ: εστιακή εξέλκωση του βλεννογόνου, ενεργό κολίτιδα, ήπιες χρόνιες αρχιτεκτονικές διαταραχές στο ΓΕΣ Ασθενείς ασυμπτωματικοί, ιστορικό πρόσφατης φαρμακευτικής λήψεως Εστιακή κατανομή της ενδοσκοπικής βλάβης - μη ειδικές βλεννογονικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις (απουσία κοκκιωμάτων κλπ) βοηθούν στην δδ από CD

39 CD - ΔΔ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΕΚ ΠΑΡΑΚΑΜΨΕΩΣ Βλεννογονικές αλλοιώσεις που ιστολογικώς μιμούνται ΙΦΝΕ - επικράτηση αυξημένου αριθμού λεμφοζιδίων Απαιτείται κλινική και ενδοσκοπική συσχέτιση

40 CD - ΔΔ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ Οι αλλοιώσεις μπορεί να μιμηθούν ΙΦΝΕ: κρυπτίτιδα, ενδοαυλικά αποστημάτια, διαταραχή της αρχιτεκτονικής των κρυπτών, μεταπλαστικές αλλοιώσεις, κοκκιώματα Η διαφορική διάγνωση θα στηριχθεί στην πληροφορία προελεύσεως της βιοψίας από περιοχή φλεγμαινόντων στομίων εκκολπωμάτων ή από τον ενδιάμεσο βλεννογόνο

41 CD - ΔΔ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΕΙΛΕΟΚΟΛΙΤΙΔΑ Η αλλεργική κολίτιδα και η αλλεργική γαστρεντερίτιδα μπορεί ιστολογικώς να μιμηθούν ΙΦΝΕ Κύριο ιστολογικό χαρακτηριστικό η επικράτηση ηωσινοφίλων λευκοκυττάρων στο φλεγμονώδες διήθημα του χορίου με συνοδό ηωσινοφιλική κρυπτίτιδα και σχηματισμό ηωσινοφιλικών κρυπτικών αποστηματίων Η τυπική προσβολή παιδιατρικού πληθυσμού από σχετιζόμενη με τροφική αλλεργία κολίτιδα σε συνδυασμό με τις σχετιζόμενες με ηωσινοφιλική διήθηση επιθηλιακές αλλοιώσεις και με το ιστορικό βοηθούν στην διάκριση από ΙΦΝΕ

42 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΓΕΣ Απουσία ειδικού διαγνωστικού ιστολογικού χαρακτηριστικού για ΙΦΝΕ Αλγόριθμος για την διαγνωστική προσέγγιση των φλεγμονωδών παθήσεων του ΓΕΣ και συσχέτιση των ιστολογικών ευρημάτων με τα λοιπά κλινικοεργαστηριακά ευρήματα