ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΣΟΜΔΑ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΟ Γ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΓΗΔΤΘΤΝΣΖ: Ο ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΗΧΑΝΝΖ ΚΑΝΔΛΛΟ

ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΣΟΜΔΑ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΟ Γ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΓΗΔΤΘΤΝΣΖ: Ο ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΗΧΑΝΝΖ ΚΑΝΔΛΛΟ ΠΑΝΔΠ. ΔΣΟ 2013-14 ΑΡΗΘΜ. 3254 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΖ ΚΑΗ ΚΛΗΝΗΚΖ ΜΔΛΔΣΖ ΚΑΣΑΚΛΗΔΧΝ Δ ΝΟΟΚΟΜΔΗΑΚΟΤ ΚΑΗ ΜΔΣΑΝΟΟΚΟΜΔΗΑΚΟΤ ΑΘΔΝΔΗ ΗΧΑΝΝΖ Γ. ΠΛΗΑΚΟΤ ΓΔΝΗΚΟΤ ΥΔΗΡΟΤΡΓΟΤ ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ΤΠΟΒΛΖΘΖΚΔ ΓΗΑ ΚΡΗΖ ΣΟ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΣΖ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΟΤ ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟΤ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟΤ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ 1

2

Ζ ηξηκειήο επηηξνπή Κνπινχξεο Νηθφιανο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Φίινο Γεψξγηνο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Παπαδφπνπινο Βαζίιεηνο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Ζ επηακειήο επηηξνπή Κνπινχξεο Νηθφιανο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Φίινο Γεψξγηνο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Παπαδφπνπινο Βαζίιεηνο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Καλέιινο Ησάλλεο, Καζεγεηήο Γεκεηξηάδεο Υαξάιακπνο, Καζεγεηήο Λαδαξίδεο Υαξάιακπνο, Καζεγεηήο Μηραιφπνπινο Αληψλεο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο 3

4

Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο Ηαηξηθή ρνιή Πξφεδξνο ηεο ρνιήο Αιέμαλδξνο Γαξχθαιινο Γηεπζπληήο ηνπ Σνκέα Υεηξνπξγηθήο Ησάλλεο Μαθξήο 5

6

ηε κεηέξα θαη ζηνλ παηέξα κνπ.ζπλνδνηπφξνπο ζηε δσή κνπ 7

8

ηελ Δχε, ζηνλ Γηψξγν θαη ζηνλ λέν πνπ ήξζε..ηα ινπινχδηα ηνπ θήπνπ κνπ 9

10

Πεξηερφκελα ειίδα ΠΡΟΛΟΓΟ 8 ΔΗΑΓΧΓΖ 10 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 14 1. Γέξκα, ππνδφξηνο θαη κπτθφο ηζηφο 15 1.1. Γέξκα 15 1.1.1. Γεληθά καθξνζθνπηθά ραξαθηεξηζηηθά 15 1.1.2. Ηζηνινγία 16 1.1.3. Φπζηνινγία 18 1.1.4. Αηκάησζε 19 1.1.5. Νεχξσζε 20 1.2. Τπνδφξηνο ηζηφο 21 1.3. Μπτθφο ηζηφο 22 2. Έιθνο απφ θαηάθιηζε 23 2.1. Οξηζκφο 24 2.2. Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία 24 2.3. Αηηηνινγία 28 2.3.1. Πίεζε 29 2.3.2. Γηάηκεζε-ηξηβή 32 2.3.3. Μεηαβνιέο ζην δηάκεζν ρψξν 34 2.3.4. Παξάγνληεο θηλδχλνπ 35 2.4. Παζνγέλεηα 39 2.4.1. Δμσηεξηθφ θνξηίν 39 2.4.2. Κχξηεο κεηαβνιέο ηεο κεραληθήο ησλ ηζηψλ 41 2.4.3. Κχξηεο κεηαβνιέο ηεο θπζηνινγίαο 41 2.4.4. Γεπηεξεχνπζεο κεηαβνιέο 42 3. Δληφπηζε ησλ ειθψλ απφ θαηάθιηζε 44 4. ηαδηνπνίεζε ησλ ειθψλ απφ θαηάθιηζε 46 5. Δπηπινθέο ησλ ειθψλ απφ θαηάθιηζε 49 6. Πξφιεςε ησλ ειθψλ απφ θαηάθιηζε 51 11

7. Θεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε ησλ ειθψλ απφ θαηάθιηζε 59 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ 84 1. Τιηθφ θαη κέζνδνη 85 1.1. Αμηνιφγεζε ηεο λνζειείαο ησλ αζζελψλ κε έιθε απφ θαηάθιηζε 85 1.2. Δπηδεκηνινγηθά θαη θιηληθά δεδνκέλα ζην Π.Γ.Ν ΑΥΔΠΑ 89 1.3. Μεηαλνζνθνκεηαθή κειέηε ησλ αζζελψλ κε έιθε απφ θαηάθιηζε 96 1.3.1. Πνξεία θαη ηειηθή έθβαζε ησλ αζζελψλ 96 1.3.2. Πνηφηεηα δσήο ηνπ αζζελνχο θαη ηνπ νηθνγελεηαθνχ ηνπ πεξηβάιινληνο 97 1.4. Οηθνλνκηθφ θφζηνο 98 1.5. ηαηηζηηθή αλάιπζε 101 2. Απνηειέζκαηα 102 2.1. Αμηνιφγεζε λνζειείαο 102 2.2. Αλάιπζε ησλ επηδεκηνινγηθψλ παξακέηξσλ ηεο κειέηεο 109 2.3. Αλάιπζε ησλ θιηληθψλ παξακέηξσλ ηεο κειέηεο 117 2.4. Πνηφηεηα δσήο ηνπ αζζελνχο θαη ηνπ νηθνγελεηαθνχ ηνπ πεξηβάιινληνο 123 2.5. Οηθνλνκηθφ θφζηνο 125 3. πδήηεζε 127 4. πκπεξάζκαηα θαη πξνηάζεηο 141 ΠΔΡΗΛΖΦΖ 146 SUMMARY 151 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ 155 12

ΠΡΟΛΟΓΟ Σα έιθε θαηαθιίζεσλ (ΔΚ) είλαη έλα πξφβιεκα πγείαο πνπ ηαιαηπσξεί εθαηνκκχξηα αζζελψλ παγθνζκίσο θαη πέξαλ ηνπ θνηλσληθνχ ηνπ αληηθηχπνπ, ην νηθνλνκηθφ ηνπ θφζηνο θζάλεη ζε πνζά δηζεθαηνκκπξίσλ. Ζ ζπρλφηεηα εκθάληζεο ησλ EΚ ζεσξείηαη δείθηεο πνηφηεηαο θαη απνηειεζκαηηθφηεηαο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο θαη ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ πνπ απηά πξνζθέξνπλ. Μέρξη ηηο εκέξεο καο έρνπλ δηελεξγεζεί αξθεηέο θιηληθέο θαη επηδεκηνινγηθέο κειέηεο κε αληηθείκελν ηα ΔΚ ζηνπο λνζειεπφκελνπο αζζελείο,αιιά δελ έρνπλ κειεηεζεί πνηέ ηα επηδεκηνινγηθά δεδνκέλα ησλ αζζελψλ κε ΔΚ πνπ λνζειεχνληαη θαη νίθνλ, φπσο επίζεο δελ έρεη κειεηεζεί θαη ε πνξεία ησλ αζζελψλ πνπ ε ζεξαπεία ηνπο άξρηζε ζε θάπνην ίδξπκα πγείαο θαη ζπλερίζηεθε ζηελ νηθία ηνπο. Σν γεγνλφο απηφ καο ψζεζε ζην ζρεδηαζκφ θαη ζηε δεκηνπξγία ηεο παξνχζαο εξγαζίαο, πνπ απνηειεί εκπεξηζηαησκέλε επηδεκηνινγηθή θαη θιηληθή κειέηε ησλ αζζελψλ κε ΔΚ ζην Π.Γ.Ν. ΑΥΔΠΑ, αιιά θαη επέθηαζε ηεο κειέηεο ζηελ πνξεία ησλ αζζελψλ κεηά ηελ έμνδν απφ ην λνζνθνκείν, κε ζθνπφ λα εμαρζνχλ ρξήζηκα ζπκπεξάζκαηα θαη λα γίλνπλ πξνηάζεηο πνπ λα βνεζνχλ ζηελ επίιπζε ησλ πξνβιεκάησλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε λφζν. Αλαιπηηθφηεξα, ηα επηδεκηνινγηθά δεδνκέλα πνπ κειεηήζεθαλ ήηαλ ηα εμήο: επηπνιαζκφο θαη επίπησζε ησλ ΔΚ ζην λνζνθνκείν, δεκνγξαθηθά ζηνηρεία ησλ αζζελψλ, αίηηα εηζαγσγήο, ζπρλφηεηα ησλ αζζελψλ θαη ησλ ειθψλ αλά ηκήκα, αξηζκφο ειθψλ αλά αζζελή, ζηαδηνπνίεζε ειθψλ, βαζκφο επηθηλδπλφηεηαο ηνπ αζζελνχο λα εκθαλίζεη ΔΚ (αλαδξνκηθά), εληφπηζε ησλ ειθψλ, ελέξγεηεο γηα ηελ πξφιεςε ησλ ΔΚ ζην λνζνθνκείν θαη ζηελ νηθεία ηνπ αζζελνχο. Όζνλ αθνξά ηηο θιηληθέο παξακέηξνπο κειεηήζεθαλ νη εμήο: λνζεξφηεηα, ζλεηφηεηα, είδνο ζεξαπείαο θαη πνζνζηφ επηηπρίαο ηεο, εκέξεο λνζειείαο, θαηάζηαζε ηνπ έιθνπο θαηά ην εμηηήξην, δηάξθεηα έιθνπο, αιιαγέο αλά αζζελή, ρεηξνπξγηθνί θαζαξηζκνί αλά αζζελή, ηειηθή έθβαζε ηεο πνξείαο ηνπ έιθνπο. ηελ εξγαζία, εηζήρζε θαη κειεηήζεθε κία θαηλνχξγηα θιηληθή παξάκεηξνο ησλ ΔΚ, ε έθηαζε ηνπ έιθνπο, πνπ ζεσξείηαη φηη κπνξεί λα παίδεη ζεκαληηθφ ξφιν ηφζν ζην ζρεδηαζκφ ηνπ ζεξαπεπηηθνχ πιάλνπ φζν θαη ζηελ πξφγλσζε ηεο λφζνπ. Δπηπιένλ, εθηηκήζεθε ην νηθνλνκηθφ θφζηνο γηα ην λνζνθνκείν αιιά θαη γηα ηελ νηθνγέλεηα ηνπ αζζελνχο, φπσο θαη γηα πξψηε θνξά παγθνζκίσο, κειεηήζεθε ην θνηλσληθφ θφζηνο κέζσ ηεο αμηνιφγεζεο ηεο κεηαβνιήο ηεο πνηφηεηαο δσήο ηνπ αζζελνχο θαη ηνπ νηθνγελεηαθνχ 13

ηνπ πεξηβάιινληφο ηνπ. Σέινο εθηηκήζεθε ε αμηνιφγεζε ηεο λνζειείαο ησλ αζζελψλ κε ΔΚ, κέζσ ηεο απάληεζεο εξσηεκαηνινγίνπ πνπ δηελεκήζεθε ζηνπο λνζειεπηέο. Θεσξψ θαζήθνλ κνπ λα εθθξάζσ ηελ επγλσκνζχλε θαη ηηο ζεξκέο κνπ επραξηζηίεο ζηνλ θαζεγεηή ρεηξνπξγηθήο θ. πχξν Παπαβξακίδε γηα ηελ αλάζεζε ηεο εξγαζίαο απηήο θαη ηελ θαζνδήγεζή ηνπ θαζ φιε ηε δηάξθεηά ηεο. Σνλ αλαπιεξσηή θαζεγεηή ρεηξνπξγηθήο θ. Νηθφιαν Κνπινχξε, επηβιέπσλ ηεο δηαηξηβήο θαη κέινο ηεο ηξηκεινχο επηηξνπήο, επραξηζηψ πνιχ γηα ηηο παξαηεξήζεηο, ηηο ππνδείμεηο θαη ηελ θαζνδήγεζή ηνπ θαζ φιε ηε δηάξθεηα ηεο εξγαζίαο. Σνλ αλαπιεξσηή θαζεγεηή ρεηξνπξγηθήο θ. Γεψξγην Φίιν, κέινο ηεο ηξηκεινχο εηζεγεηηθήο επηηξνπήο, επραξηζηψ ζεξκά γηα ηηο παξαηεξήζεηο ηνπ θαη γηα ηηο ππνδείμεηο ηνπ. Σνλ αλαπιεξσηή θαζεγεηή ρεηξνπξγηθήο θ. Βαζίιεην Παπαδφπνπιν, κέινο ηεο ηξηκεινχο εηζεγεηηθήο επηηξνπήο, επραξηζηψ πνιχ γηα ηηο ππνδείμεηο ηνπ. Σνλ θαζεγεηή ρεηξνπξγηθήο θ. Ησάλλε Καλέιιν, κέινο ηεο επηακεινχο επηηξνπήο, επραξηζηψ πνιχ γηα ηηο παξαηεξήζεηο θαη ηηο ππνδείμεηο ηνπ. Σνλ θαζεγεηή ρεηξνπξγηθήο θ. Υαξάιακπν Λαδαξίδε, ηνλ θαζεγεηή ρεηξνπξγηθήο θ. Υαξάιακπν Γεκεηξηάδε θαη ηνλ αλαπιεξσηή θαζεγεηή ρεηξνπξγηθήο θ. Αληψλε Μηραιφπνπιν κέιε ηεο επηακεινχο επηηξνπήο, επραξηζηψ πνιχ γηα ηηο παξαηεξήζεηο ηνπο. Σε Γηνίθεζε θαη ην Δπηζηεκνληθφ πκβνχιην ηνπ Π.Γ.Ν.Θ ΑΥΔΠΑ θαζψο θαη ηε Γηνίθεζε ηεο 4 εο ΤΠΔ Μαθεδνλίαο θαη Θξάθεο επραξηζηψ, γηα ηελ δηεπθφιπλζε πνπ κνπ παξείραλ ζηε ζπιινγή ησλ θιηληθψλ θαη επηδεκηνινγηθψλ δεδνκέλσλ ησλ αζζελψλ. Αλεθηίκεηε ζεσξψ ηε βνήζεηα ηνπ ρεηξνπξγνχ Γηεπζπληή Δ..Τ θ. Νηθφιαν Γειεγηαλλίδε γηα ηελ αξσγή ηνπ ζην ζρεδηαζκφ ηεο εξγαζίαο, θαζψο θαη γηα ηηο ππνδείμεηο ηνπ θαζ φιε ηε δηάξθεηα ηεο. Σέινο, ηνπο αγαπεηνχο θίινπο θαη ζπλάδειθνπο θ. Νηθφιαν Ξεξφ θαη θ. Θενδφζε Παπαβξακίδε, επραξηζηψ ηδηαηηέξσο γηα ηε ζπκβνιή ηνπο ηφζν ζην ζρεδηαζκφ ηεο κειέηεο φζν θαη ζηελ παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ. 14

ΔΗΑΓΧΓΖ Γεληθά Σν ΔΚ είρε αλαγλσξηζηεί σο θιηληθή νληφηεηα απφ ηνλ αξραίν αηγππηηαθφ πνιηηηζκφ, αθνχ ΔΚ πνπ έρνπλ βξεζεί ζε κνχκηεο δηαηεξνχληαη κέρξη ηηο εκέξεο καο [1]. Απφ ηα ηέιε ηνπ 16 νπ έσο θαη ηα ηέιε ηνπ 18 νπ αηψλα, δεκνζηεχηεθαλ θάπνηεο δηαπηζηψζεηο πνπ αθνξνχζαλ ηελ αηηηνινγία απηψλ ησλ ειθψλ [2,3]. ην ηέινο ηνπ 19 νπ θαη ζηηο αξρέο ηνπ 20 νπ αηψλα, ε ηαηξηθή επηζηήκε αζρνιήζεθε ζπζηεκαηηθφηεξα κε ηε λφζν θαη ηδηαίηεξα κε ηελ παζνγέλεηα θαη ηε ζεξαπεία απηήο. Ήηαλ απηή ε ρξνληθή πεξίνδνο πνπ ζεκαληηθά νλφκαηα ηεο ηζηνξίαο ηεο ηαηξηθήο φπσο ν Charcot θαη ν Paget δεκνζίεπζαλ ελδηαθέξνπζεο κειέηεο γηα ηε λφζν [4,5]. Ζ πξψηε ζρεηηθή κε ην ΔΚ κειέηε δεκνζηεχηεθε ην 1593 απφ ηνλ FabriciusHildanus, ν νπνίνο ην νξίδεη σο «γάγγπαινα καηακεκλιμένος αζθενούρ» [2]. Σν 1777, ν Wohlleben αλαθέξεηαη ζηε λφζν κε ηνλ φξν «γάγγξαηλα απφ θαηάθιηζε»: ηζηηθή λέθξσζε απφ θαηάθιηζε ("gangraenaperdecubitum": tissuenecrosisbylyingdown). Σελ επνρή εθείλε, εκθαλίδεηαη γηα πξψηε θνξά ν αγγιηθφο φξνο decubitusulcer πνπ πξνέξρεηαη απφ ην ιαηηληθφ decumbere πνπ ζεκαίλεη «θαηαθεθιηκέλνο», δειψλνληαο κε απηφ ηνλ ηξφπν ηελ «επί ηεο θιίλεο ζέζε» [3], πνπ είλαη απαξαίηεηε γηα ηε δεκηνπξγία ηνπ ΔΚ. Ο φξνο «έλκορ από καηάκλιζη», πνπ είλαη θαη ν ζσζηφο φξνο, έρεη αληηθαηαζηαζεί απφ ηνλ φξν καηάκλιζη, ηφζν ζηα ειιεληθά ιεμηθά [6] φζν θαη ζηελ θαζνκηινπκέλε, θπξίσο ράξηλ ζπληνκίαο. Ζ άπνςε φηη ε αζθνχκελε πίεζε ζηνπο ηζηνχο θαη ε πγξαζία είλαη ηα θχξηα αίηηα δεκηνπξγίαο ησλ θαηαθιίζεσλ εκθαλίδεηαη πξψηκα, ζηηο δεκνζηεχζεηο ηνπ Brown-Sequard [7].Ο Shaw παξαηεξεί ηελ απμεκέλε ζπρλφηεηα εκθάληζεο ησλ ΔΚ ζε αζζελείο λεαξήο ειηθίαο κε ρξφληεο παζήζεηο πνπ «εμαζζελνχλ» ηνλ νξγαληζκφ, φπσο είλαη ε θπκαηίσζε θαη ε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα [8]. Ζ εκθάληζε ΔΚ ζε αζζελείο κε ςπρηαηξηθέο παζήζεηο αλαθνηλψλεηαη απφ ηνλ ίδην εξεπλεηή [8]. Ο SirJamesPaget πεξηέγξαςε ηα έιθε απηά σο απφβιεηα θαη ζλεζηγελή κέξε ηνπ ζψκαηνο πξνθαινχκελα απφ πίεζε [9]. Σν 1879 ν Charcot αλαθνηλψλεη ηε λεπξνπαζεηηθή ζεσξία παζνγέλεζεο ησλ ΔΚ ζχκθσλα κε ηελ νπνία, ν ηξαπκαηηζκφο ηνπ θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο κεηψλεη ηελ αλζεθηηθφηεηα ησλ ηζηψλ ζηελ πίεζε, κε απνηέιεζκα ηε λέθξσζε θαη ηελ πησρή επνχισζή ηνπο. Τπνζηήξηδε αθφκε φηη ηα ΔΚ δεκηνπξγνχληαη αλαπφθεπθηα ζε δέξκα ρσξίο αηζζεηηθφηεηα θαη γη απηφ ην ιφγν απαληψληαη θπξίσο ζε παξαπιεγηθνχο αζζελείο. Ζ αιιεινπρία απηή ησλ 15

γεγνλφησλ ζεσξνχληαλ κε αλαζηξέςηκε [4]. Ζ κειέηε απηή νδήγεζε γηα πνιχ θαηξφ ηνπο ηαηξνχο λα πξνζεγγίδνπλ αξλεηηθά θαη κε επηθχιαμε ηε ζεξαπεία ησλ αζζελψλ απηψλ. Ήδε απφ ηηο αξρέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 30 ήηαλ γλσζηφ φηη ν ξφινο πνπ παίδεη ε άζθεζε εμσηεξηθήο πίεζεο ζην δέξκα είλαη ζεκαληηθφο ζηε δεκηνπξγία ησλ ΔΚ [10]. Ο Munro νπηζζνδξνκψληαο ππνζηήξημε φηη ε αηηηνινγία ησλ ΔΚ αλάγεηαη ζηελ θαηάζηαζε ηνπ απηφλνκνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο [11]. Σε δεθαεηία ηνπ 30 αλαθέξζεθαλ νη πξψηεο πξνζπάζεηεο πξφιεςεο ησλ ΔΚ. Έγηλε θαηαλνεηφ φηη ε πξφιεςε απνηειεί ηνλ αθξνγσληαίν ιίζν ηεο ζεξαπείαο ησλ ΔΚ. Τπνζηεξίρζεθε φηη ην απνηέιεζκα εθαξκνγήο ηεο πίεζεο ζην δέξκα εμαξηάηαη απφ ηελ έληαζε θαη ηε δηάξθεηά ηεο [10]. Ο Guttmann ην 1955, πξνρσξψληαο αθφκα πεξηζζφηεξν, ζεψξεζε φηη ππάξρνπλ εμσγελείο θαη ελδνγελείο παξάγνληεο θηλδχλνπ εκθάληζεο ησλ ΔΚ. ηνπο ελδνγελείο παξάγνληεο ζπκπεξηέιαβε: 1) ηελ αθηλεζία, 2) ηε κεγάιε ειηθία, 3) ηελ παξνπζία βαξείαο πάζεζεο, 4) ηε κπτθή αδπλακία, 5) ηε κεησκέλε ηθαλφηεηα αληίιεςεο ηεο πίεζεο ιφγσ δηαηαξαρψλ ηεο αηζζεηηθφηεηαο, 6) ηε ρακειή ηζηηθή αληίζηαζε ζηελ πίεζε θαη 7) ηε λνεηηθή πζηέξεζε. ηνπο εμσγελείο παξάγνληεο ζπκπεξηέιαβε: 1) ηελ αθαηάιιειε θιίλε πνπ αζθεί πίεζε ζε πεξηνρέο ηνπ δέξκαηνο ππφ πξνεμέρνληα νζηά, 2) ηελ πγξαζία, σο απνηέιεζκα δηαξθνχο επαθήο ηνπ δέξκαηνο κε νχξα θαη θφπξαλα θαη ηέινο 3) ηελ άζθεζε δπλάκεσλ ηξηβήο ζηνπο κπο θαη φρη ζην δέξκα [12]. Σν 1962 ν Norton δίλεη έκθαζε ζην ηξφπν κε ηνλ νπνίν εκθαλίδνληαη ηα ΔΚ. Παξαηεξεί φηη ζπρλφηεξα εληνπίδνληαη ζε πεξηνρέο ηνπ ζψκαηνο φπνπ πξνεμέρνπλ νζηά [13], φπνπ θαη ην κφλν πξψτκν ζχκπησκα είλαη ε εξπζξφηεηα ηνπ δέξκαηνο. Ζ πξψηε αμηφινγε κειέηε κε αληηθείκελν ηε ζεξαπεία ηνπ ΔΚ είλαη απηή ηνπ Γάιινπ ρεηξνπξγνχ AmbroiseParé ην 1569. Ο Paré αλαθέξεηαη σο ν παηέξαο ηεο κνληέξλαο ρεηξνπξγηθήο πξνζέγγηζεο ησλ ΔΚ, αθνχ ν ίδηνο θαζηέξσζε ην ρεηξνπξγηθφ θαζαξηζκφ ησλ ειθψλ σο απνηειεζκαηηθφηεξε κέζνδν ζεξαπείαο ηνπο. Δπίζεο, αμηνιφγεζε σο κείδνλνο ζεκαζίαο επηκέξνπο δεηήκαηα ηεο ζεξαπείαο πνπ κέρξη θαη ηηο εκέξεο καο παξακέλνπλ αλαιινίσηα, φπσο: ε ζσζηή δηαηξνθή, ε αηνκηθή θαζαξηφηεηα θαη ε ςπρνινγηθή ππνζηήξημε ησλ αζζελψλ κε ΔΚ [14]. Ζ πξψηε παξνπζίαζε εηδηθήο θιίλεο άξζεο πίεζεο γηα ηνπο αζζελείο κε ΔΚ γίλεηαη απφ ηνλ SirJamesPaget ην 1873, ν νπνίνο πξνηείλεη ν αζζελήο λα ηνπνζεηείηαη ζε έλα αδηάβξνρν ζηξψκα κέζα ζε κηα δεμακελή λεξνχ [9]. Σν εγρείξεκα εγθαηαιείθζεθε γξήγνξα, ιφγσ έιιεηςεο εθείλε ηελ επνρή θαιψλ αδηάβξνρσλ πιηθψλ, αιιά θαη ιφγσ δπζρέξεηαο ζηε δηαρείξηζε ηεο λνζειείαο ηνπ αζζελνχο απφ ην πξνζσπηθφ ηνπ 16

λνζνθνκείνπ. Ο Gardner, ην 1954, πεξηέγξαςε ηε ρξήζε εηδηθψλ καμηιαξηψλ ελαιιαζζφκελεο πίεζεο γηα ηε ζεξαπεία ησλ ΔΚ [15]. Σν 1962, πεξηγξάθεηαη ε πξψηε εηδηθή θιίλε γηα αζζελείο κε ΔΚ. Σν ηδηαίηεξν ραξαθηεξηζηηθφ απηήο ηεο θιίλεο είλαη φηη ν αζζελήο βπζίδεηαη κεξηθψο ζην λεξφ (Δηθφλα 1, 2, 3). Δηθφλα 1. Σν πξψην ζηξψκα λεξνχ γηα αζζελείο κε ΔΚ. Ο αζζελήο επηπιέεη ζε θιίλε εκβχζηζεο. Γηαθξίλνληαη ηα κέξε ηνπ ζψκαηνο πνπ βξίζθνληαη πάλσ απφ ην λεξφ. Ζ θεθαιή ζηεξίδεηαη ζε έλα καμηιάξη. Δηθφλα 2. Ζ θάηνςε ηνπ ζψκαηνο ηνπ αζζελνχο κέζα απφ ηελ θιίλε εκβχζηζεο. Δηθφλα 3. Πξνθίι ηεο θιίλεο εκβχζηζεο. Αλαγξάθεηαη ην κέγεζνο ηεο εκβχζηζεο (ζε ίληζεο) αλά ηκήκα ηνπ ζψκαηνο. 17

Όζνλ αθνξά ηε ζξεπηηθή θαηάζηαζε, ν Walsh ππνζηήξημε φηη νη αζζελείο απηνί ζα πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη επηζεηηθφηεξα. ε απηφ ην πιαίζην ζα πξέπεη λα κεηαγγίδνληαη θαη λα ιακβάλνπλ ππεξπξσηετληθή δίαηηα [16]. ηηο αξρέο ηνπ 80, ν Longe δηαηχπσζε φηη ν ρεηξνπξγηθφο θαζαξηζκφο είλαη θαηαιιειφηεξε θαη πην απνηειεζκαηηθή κέζνδνο εθηνκήο ησλ λεθξσκάησλ [17]. Ο Linder ιίγν αξγφηεξα ππνζηήξημε φηη ν ρεηξνπξγηθφο θαζαξηζκφο πξέπεη λα δηελεξγείηαη άκεζα ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ ππάξρεη ππνςία επηκφιπλζεο ηνπ ΔΚ, θπηηαξίηηδαο θαη ζήςεο. [18]. Οη επεξγεηηθέο ηδηφηεηεο ηεο εθαξκνγήο ηεο αξλεηηθήο πίεζεο ζην ηξαχκα ήηαλ γλσζηέο απφ ηηο αξρέο ηνπ 20 νπ αηψλα [19]. Παξ φια απηά ε κέζνδνο απηή άξρηζε λα εθαξκφδεηαη ζπζηεκαηηθά ζηα ηέιε ηεο δεθαηίαο ηνπ 90 απφ ηνπο Argenta θαη Morykwas, ζηα ηξαχκαηα πνπ πξνέθππηαλ απφ ην ρεηξνπξγηθφ θαζαξηζκφ ησλ ΔΚ [20]. ηηο αξρέο ηνπ 90 ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα πξψηε θνξά νη απμεηηθνί παξάγνληεο γηαηί θάλεθε φηη πξνάγνπλ ηε γξεγνξφηεξε θνθθησκαηνπνίεζε θαη επνχισζε ησλ ηξαπκάησλ πνπ πξνέθππηαλ απφ ρεηξνπξγηθφ θαζαξηζκφ ΔΚ [21]. Μεηά ην Β παγθφζκην πφιεκν, ε γέλλεζε ηεο πιαζηηθήο ρεηξνπξγηθήο θαη ε επαθφινπζε ζπζηεκαηηθή ρξήζε ησλ κνζρεπκάησλ έθεξε αιιαγέο θπξίσο ζηελ άκεζε ρεηξνπξγηθή απνθαηάζηαζε ησλ ΔΚ [22]. Χζηφζν, ζηα κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 70 έγηλε αληηιεπηφ απφ ηνλ McCraw φηη ν κπνδεξκαηηθφο θξεκλφο είλαη ην θαηαιιειφηεξν κνζρεχκα γηα ηελ απνθαηάζηαζε ηξαπκάησλ απφ ΔΚ [22-24]. ηα πξνεγκέλα ζπζηήκαηα πγείαο ζεσξήζεθε φηη γηα λα πεξηνξηζηεί ην πξφβιεκα ησλ ΔΚ, ρξεηάδεηαη ζπζηεκαηηθή πξνζπάζεηα φρη κφλν απφ ηελ ηαηξηθή θνηλφηεηα, αιιά θαη απφ ηελ πιεπξά ηεο πνιηηείαο. ηηο Ζ.Π.Α εδψ θαη πεξίπνπ 3 δεθαεηίεο κειεηψληαη ζπζηεκαηηθά ηφζν ηα επηδεκηνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ ΔΚ φζν θαη ηα απνηειέζκαηα ηεο πξφιεςεο θαη ηεο ζεξαπείαο πνπ εθαξκφδνληαη. Γίλεηαη έκθαζε ζηελ θνηλή πνιηηηθή αληηκεηψπηζεο ηεο λφζνπ, γη απηφ θαη δίλεηαη κεγάιε αμία ζηα απνηειέζκαηα ησλ επηδεκηνινγηθψλ εξεπλψλ [25]. ηηο ρψξεο ηεο επξσπατθήο έλσζεο παξφκνηεο ησλ Ζ.Π.Α ζπζηεκαηηθέο πξνζπάζεηεο κειέηεο ησλ επηδεκηνινγηθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ ησλ ΔΚ άξρηζαλ ζηα ηέιε ηεο δεθαεηίαο ηνπ 70 [26]. 18

ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 19

20

1. Γέξκα, ππνδφξηνο θαη κπτθφο ηζηφο Σν δέξκα είλαη ην φξγαλν πνπ καδί κε ηηο ππνθείκελεο δνκέο ηνπ, πξνζβάιιεηαη ζπρλφηεξα απφ ηα ΔΚ. Έλα ΔΚ 4 νπ ζηαδίνπ πξνζβάιιεη ηνλ κπ, ην ππνδφξην θαη ην δέξκα. Κάζε έλαο απφ απηνχο ηνπο ηζηνχο φπσο θαη νη κεραληθέο ηδηφηεηέο ηνπο αλαιχνληαη παξαθάησ, κε ζθνπφ λα θαηαλνεζεί θαιχηεξα ε αηηηνπαζνγέλεηα απηήο ηεο λφζνπ. 1.1. Γέξκα 1.1.1. Γεληθά καθξνζθνπηθά ραξαθηεξηζηηθά Σν δέξκα είλαη ην κεγαιχηεξν θαη βαξχηεξν φξγαλν ηνπ αλζξσπίλνπ ζψκαηνο. Ζ έθηαζε ηνπ αλέξρεηαη ζηα 1.5-2 m 2 θαη αληηπξνζσπεχεη πεξίπνπ ην 8-10% ηνπ ζσκαηηθνχ βάξνπο ηνπ ελήιηθα. Καιχπηεη νιφθιεξε ηελ επηθάλεηα ηνπ ζψκαηνο, ζπκπεξηιακβαλφκελνπ ηνπ έμσ αθνπζηηθνχ πφξνπ θαη ηεο πιάγηαο επηθάλεηαο ηεο ηπκπαληθήο κεκβξάλεο, κεηαπίπηνληαο ζηνπο βιελλνγφλνπο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ, πεπηηθνχ θαη νπξνγελλεηηθνχ ζπζηήκαηνο. Σν πάρνο ηνπ δέξκαηνο πνηθίιιεη αλαιφγσο ηεο αλαηνκηθήο ζέζεο απφ 0.5 mm ζηελ ηπκπαληθή κεκβξάλε, ζηνλ έμσ αθνπζηηθφ πφξν, ζην πένο θαη ζηηο βιεθαξίδεο, έσο 4 mm ζηελ παιάκε, ζην πέικα, ζηε ξάρε θαη ζηνλ απρέλα. Ζ δηαηαηφηεηα ηνπ δέξκαηνο επίζεο πνηθίιιεη ζηηο δηάθνξεο αλαηνκηθέο ζέζεηο. Σν δέξκα δηεπθνιχλεη ηηο θηλήζεηο ησλ αξζξψζεσλ, ελψ ζην κεγαιχηεξν ηκήκα ηνπ ζψκαηνο αλαπηχζζεη πηπρέο θαη αχιαθεο. ε νξηζκέλα ζεκεία ηνπ ζψκαηνο φπσο ζην ηζρίν, ζηε βνπβσληθή ρψξα, ζηελ πξφζζηα επηθάλεηα ηεο θλήκεο, ζηελ ηεξνθνθθπγηθή ρψξα, ζηελ παιάκε θαη ζην πέικα, ε δνκή ηνπ δέξκαηνο είλαη ηέηνηα πνπ ν βαζκφο ζχκθπζεο ηνπ κε ηα ππνθείκελα κφξηα δελ επηηξέπεη ηελ εκθάληζε πηπρψλ θαη απιάθσλ. Ζ δηάηαζε ηνπ δέξκαηνο απμάλεη θπζηνινγηθά ζε πεξίπησζε νηδεκάησλ αιιά θαη θαηά ηελ θχεζε θαη ηελ παρπζαξθία. Ζ επηθάλεηά ηνπ παξνπζηάδεη πηπρψζεηο, γλσζηέο θαη σο γξακκέο ηνπ Langer, κε θαηεχζπλζε πνπ εμαξηάηαη απφ ηε δηάηαμε ησλ ειαζηηθψλ ηλψλ ηνπ ρνξίνπ. Ζ ρξνηά ηνπ δέξκαηνο εμαξηάηαη απφ ηελ πνζφηεηα ηεο ρξσζηηθήο πνπ πεξηέρεη, θαζψο θαη ηελ θαηάζηαζε ησλ θάησ απφ ηελ επηδεξκίδα αγγείσλ. Σα αγγεία επεξεάδνπλ ην ρξψκα ηνπ δέξκαηνο, αλάινγα κε ην εχξνο ηνπο, αιιά θαη κε ην βαζκφ 21

νμπγφλσζήο ηνπο. Σν ρξψκα ηνπ δέξκαηνο δηαθνξνπνηείηαη αλάινγα κε ηε θπιή, ην θχιν (είλαη ιεπθφηεξν ζηηο γπλαίθεο) θαη ηελ ειηθία. Οη ρξσζηηθέο νπζίεο ηνπ δέξκαηνο είλαη νη εμήο: α) Ζ κειαλίλε πνπ είλαη θαη ε ζπνπδαηφηεξε, βξίζθεηαη ππφ κνξθή θνθθίσλ ζηε βιαζηηθή ζηηβάδα ηεο επηδεξκίδαο, ζηα ρξσζηηθνθφξα θχηηαξα ηνπ ρνξίνπ θαη ζηηο ηξίρεο, ζρεκαηίδεηαη δε κε ηελ νμείδσζε ηεο ηξηπηνθάλεο. β) Οη κειαλνεηδίλεο πνπ βξίζθνληαη ζηε βιαζηηθή ζηηβάδα ηεο επηδεξκίδαο θαη είλαη ρεκηθά ζπγγελείο κε ηε κειαλίλε. ηα εμαξηήκαηα ηνπ δέξκαηνο πεξηιακβάλνληαη: α) Οη ζκεγκαηνγφλνη αδέλεο πνπ είλαη νινθξηλείο αδέλεο,θαζψο ην εθβαιιφκελν απφ απηνχο έθθξηκαδελ είλαη θάπνηα νπζία πνπ παξάγνπλ ηα θχηηαξα ηνπ αδέλα, αιιά ηo πεξηερφκελν ησλ ίδησλ ησλ θπηηάξσλ πνπ δηαξξεγλχνληαη απειεπζεξψλνληάο ην κέζα απφ ηνλ ζπιαθνζκεγκαηηθφ πφξν πξνο ηελ επηθάλεηα ηνπ δέξκαηνο. Οη αδέλεο απηνί απαληψληαη ζε φιε ηελ επηθάλεηα ηνπ ζψκαηνο, εθηφο απφ ηηο παιάκεο θαη ηα πέικαηα. β) Οη ηδξσηνπνηνί αδέλεο, πνπ δηαθξίλνληαη ζε εθθξηλείο θαη απνθξηλείο. Οη εθθξηλείο αδέλεο ζπκκεηέρνπλ ζηε ζεξκνξχζκηζε, ζηε δηακφξθσζε ηνπ φμηλνπ PH ηνπ δέξκαηνο θαη ζηελ απέθθξηζε δηάθνξσλ νπζηψλ, φπσο νηλφπλεπκα, ζάθραξν, θάξκαθα θαη νπξία. Οη απνθξηλείο ηδξσηνπνηνί αδέλεο βξίζθνληαη θπξίσο ζηελ πεξηνρή ηεο καζράιεο, ηνπ εθεβαίνπ, ηνπ πεξηλένπ θαη γχξσ απφ ηε ζειή ηνπ καζηνχ. Οη αδέλεο απηνί αλαπηχζζνληαη θαη αξρίδνπλ λα ιεηηνπξγνχλ απφ ηελ εθεβεία, γηαηί ε αλάπηπμε θαη ε σξίκαλζή ηνπο εμαξηάηαη απφ ηελ θπθινθνξία ησλ γελλεηηθψλ νξκνλψλ. Σν έθθξηκά ηνπο έρεη ηδηάδνπζα νζκή. γ) Οη ηξίρεο, πνπ εμνξκψληαη απφ ηνπο επηζειηαθνχο ζχιαθέο ηνπο θαη εηζδχνπλ ινμά ζε δηάθνξν βάζνο ηνπ ρνξίνπ. Σν κέγεζνο, ε ρξνηά, ην ζρήκα θαη ε ππθλφηεηα ησλ ηξηρψλ πνηθίιινπλ ζηηο δηάθνξεο πεξηνρέο ηνπ ζψκαηνο. δ) Οη φλπρεο, πνπ ζπκθχνληαη κε ην δέξκα ηεο ξάρεο ηεο ηξίηεο θάιαγγαο ησλ δαθηχισλ. Ζ ιεηηνπξγηθφηεηά ηνπο είλαη ζεκαληηθή, επεηδή ζπκβάιινπλ ζηε ζχιιεςε ιεπηψλ αληηθεηκέλσλ θαη πξνθπιάζζνπλ ηε ξάγα ηνπ δαθηχινπ απφ ηξαπκαηηζκνχο [27]. 1.1.2. Ηζηνινγία Σν δέξκα απνηειείηαη απφ πνιχζηηβν πιαθψδεο επηζήιην. Ξερσξίδνπλ θπξίσο ηξεηο ζηηβάδεο: ε επηδεξκίδα, ην ρφξην θαη ε ππνδεξκίδα ή ππνδφξηνο ηζηφο (Δηθφλα 22

4). Ζ επηδεξκίδα απνηειείηαη απφ πέληε ζηξψκαηα επηζειηαθψλ θπηηάξσλ (θεξαηηλνθχηηαξα) πνπ έρνπλ θνηλή πξνέιεπζε, αιιά βξίζθνληαη ζε δηαθνξεηηθφ ζηάδην εμέιημεο. Παξάγνληαη ζηε βαζηθή ή κεηξηθή ζηηβάδα, πξννδεπηηθά κεηαθηλνχληαη ζηα ππεξθείκελα ζηξψκαηα, θεξαηηλνπνηνχληαη θαη ηέινο απνπίπηνπλ. Ο ρξφλνο σξίκαλζεο ησλ θεξαηηλνθπηηάξσλ δηαθέξεη θαηά ζέζεηο θαη είλαη πεξίπνπ 30 εκέξεο. ε αληίζεζε κε ηε βαζηθή θαη ηελ ππεξθείκελε αθαλζσηή ζηηβάδα, νη Δηθφλα 4. Ζ δνκή ηνπ δέξκαηνο νπνίεο παξνπζηάδνπλ βηνινγηθή δξαζηεξηφηεηα, νη επηπνιήο ζηηβάδεο ηεο επηδεξκίδαο (θνθθψδεο, δηαθαλήο θαη θεξάηηλε ζηηβάδα) ζηεξνχληαη δσηηθφηεηαο. Σν ρφξην απνηειείηαη θπξίσο απφ ίλεο (θνιιαγφλεο, δηθηπσηέο θαη ειαζηηθέο) θαη θχηηαξα (ηλνβιάζηεο, ηζηηνθχηηαξα, καζηνθχηηαξα, πιαζκαηνθχηηαξα) πνπ βξίζθνληαη κέζα ζηε ζεκέιην νπζία ηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ. Σα ζηνηρεία απηά θαηαλέκνληαη ζε δχν ζηηβάδεο: ηε ζειψδε, πνπ βξίζθεηαη επηπνιήο θαη ηε δηθηπσηή, πνπ βξίζθεηαη ελ ησ βάζεη. Σν ρφξην παξέρεη ζην δέξκα ειαζηηθφηεηα θαη αλζεθηηθφηεηα. Φέξεη πινχζην αγγεηαθφ δίθηπν, απφ ην νπνίν εμαζθαιίδεηαη, κέζσ πιαζκαηηθήο δηαπίδπζεο, ε δηαηξνθή θαη ηεο επηδεξκίδαο πνπ ζηεξείηαη αηκνθφξσλ αγγείσλ. Σν φξην κεηαμχ επηδεξκίδαο θαη ρνξίνπ απνηειεί ε βαζηθή κεκβξάλε ή δεξκν-επηδεξκηδηθφο ζχλδεζκνο, πνπ δηακνξθψλεη κηα θπκαηνεηδή κεηαβαηηθή γξακκή ιφγσ ησλ κεζνζειαίσλ αθξνινθηψλ ηνπ ρνξίνπ. Ζ κεραληθή ζπκπεξηθνξά ηνπ ρνξίνπ εμαξηάηαη απφ ην δίθηπν ηνπ θνιιαγφλνπ, ησλ ειαζηηθψλ ηλψλ θαη ηεο ζεκέιηαο νπζίαο [28]. 23

1.1.3. Φπζηνινγία Ο ξφινο ηνπ δέξκαηνο είλαη πνιπδηάζηαηνο θαη πνιπζχλζεηνο, επηηειψληαο πνιιαπιέο θαη ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ιεηηνπξγίεο: Α) Ακπληηθή ιεηηνπξγία, απνηειεί ην πεξίβιεκα ηνπ νξγαληζκνχ θαη ιεηηνπξγεί (i) ζαλ αζπίδα έλαληη κεραληθψλ θαθψζεσλ ιφγσ ηεο ειαζηηθφηεηαο, ηεο δηαηαηφηεηαο θαη ηεο αλζεθηηθφηεηάο ηνπ, (ii) έλαληη κηθξνβηαθψλ πξνζβνιψλ ιφγσ ηνπ φμηλνπ ph ηνπ, ηεο αδηάβαηεο θεξάηηλεο ζηηβάδαο ηεο επηδεξκίδαο θαη ηεο αγγεηνβξίζεηαο ηνπ ρνξίνπ, (iii) έλαληη ηεο ειηαθήο αθηηλνβνιίαο κέζσ ηεο ππεξπαξαγσγήο κειαλίλεο απφ ηα κειαληλνθχηηαξα ηεο βαζηθήο ζηηβάδαο ηεο επηδεξκίδαο. Β) Θεξκνξξπζκηζηηθή ιεηηνπξγία, κε ηελ παξαγσγή θαη εμάηκηζε ηνπ ηδξψηα θαη ηε δηαζηνιή ή ηε ζπζηνιή ησλ αγγείσλ ηεο δεξκαηηθήο θπθινθνξίαο. Γ) Απεθθξηηηθή ιεηηνπξγία, κε ηελ παξαγσγή ηνπ ηδξψηα θαη ηνπ ζκήγκαηνο. Γ) Μεηαβνιηθέο ιεηηνπξγίεο πνπ αθνξνχλ ην κεηαβνιηζκφ ιεπθσκάησλ, ιηπψλ, πδαηαλζξάθσλ, βηηακηλψλ (παξαγσγή βηηακίλεο D 3 ), κεηάιισλ (ζίδεξνο, ςεπδάξγπξνο, ραιθφο). Δ) Απνξξνθεηηθή ιεηηνπξγία θπξίσο ιηπνδηαιπηψλ νπζηψλ. Ζ ιεηηνπξγία απηή είλαη ζεκαληηθή γηα ηε δηαδεξκηθή εθαξκνγή δηαθφξσλ θαξκάθσλ κε ηνπηθή ή γεληθή δξάζε. η) Αλνζνπνηεηηθή ιεηηνπξγία δηα ηεο παξαγσγήο αληηζσκάησλ κε ηε ζπκκεηνρή ησλ ιεκθνθπηηάξσλ θαη πιαζκαηνθπηηάξσλ ηνπ ρνξίνπ θαη ηέινο Ε) Λεηηνπξγία αηζζεηεξίνπ νξγάλνπ (i) ηεο αθήο, (ii) ηεο πίεζεο, (iii) ηνπ πφλνπ, (iv) ηνπ ζεξκνχ θαη (v) ηνπ ςπρξνχ, κέζσ λεπξηθψλ απνιήμεσλ πνπ σο ειεχζεξα ηλίδηα ή σο εμεηδηθεπκέλα ηειηθά ζσκάηηα εληνπίδνληαη ζε φιεο ηηο ζηηβάδεο ηνπ δέξκαηνο [29]. Οη «κεραληθέο ηδηφηεηεο ηνπ δέξκαηνο» ρξήδνπλ ηδηαίηεξεο πξνζνρήο, ιφγσ ηεο ζηελήο ζπζρέηηζήο ηνπ κε ηελ αηηηνπαζνγέλεηα ησλ ΔΚ. Δίλαη γλσζηφ φηη νη κεραληθέο ηδηφηεηεο ηνπ δέξκαηνο νθείινληαη θπξίσο ζην δίθηπν ησλ ειαζηηθψλ ηλψλ, ηνπ θνιιαγφλνπ θαη ηεο ζεκέιηαο νπζίαο ηνπ ρνξίνπ. εκαληηθφο είλαη φκσο θη ν ξφινο ηεο επηδεξκίδαο. Όηαλ ην ΔΚ δεκηνπξγείηαη απφ ηελ εθαξκνγή δπλάκεσλ δηάηκεζεο ζην δέξκα (δηάηκεζε νξίδεηαη ε θαηαπφλεζε πνπ εκθαλίδεηαη φηαλ δχν δπλάκεηο ίζεο θαη αληίζεηεο ελεξγνχλ θάζεηα ζηνλ άμνλα κίαο επηθάλεηαο ζε απεηξνζηή απφζηαζε κεηαμχ ηνπο) θαίλεηαη φηη ε πην επηθαλεηαθή ζηηβάδα ηεο επηδεξκίδαο δειαδή ε θεξάηηλε, απνθνιιάηαη απφ ηηο ππφινηπεο ζηηβάδεο [30]. Όηαλ 24

ην δέξκα επηκεθχλεηαη, αξρηθά ην θνιιαγφλν αληηδξά κε αλαπξνζαξκνγή ηνπ πξνζαλαηνιηζκνχ ησλ ηλψλ ηνπ ζηνλ άμνλα ηεο δχλακεο επηκήθπλζεο θαη παξάιιεια κεηψλεηαη ε ειίθσζε απηψλ ησλ ηλψλ. Σαπηφρξνλα, νη ειαζηηθέο ίλεο εθηείλνληαη γηα λα δηαηεξήζνπλ ηνλ ηφλν ηνπ δέξκαηνο. ε απηφ ην ζηάδην θαίλεηαη φηη κηθξά θνξηία κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ κεγάιε δηάηαζε ηνπ δέξκαηνο. Όηαλ νη ίλεο ηνπ θνιιαγφλνπ επζεηάδνληαη, ζα ρξεηαζηνχλ πνιχ κεγαιχηεξεο δπλάκεηο γηα λα επηκεθπλζνχλ επηπιένλ νη ηζηνί: ε ζρέζε πίεζεο-παξακφξθσζεο ησλ ηλψλ ηνπ δέξκαηνο βαζκηαία αιιάδεη θαη κεηαηξέπεηαη απφ θπξίσο ειαζηηθέο πνπ είλαη πξηλ ηελ παξακφξθσζε ζε ίλεο θνιιαγφλνπ [31,32]. Απηή ε κε γξακκηθή ζπκπεξηθνξά ηνπ δέξκαηνο εμαξηάηαη απφ ην ρξφλν εθαξκνγήο ησλ δπλάκεσλ δηάηκεζεο θαη παξακφξθσζεο [33]. ηελ παξαηεηακέλε πίεζε ηνπ δέξκαηνο νη ειαζηηθέο ίλεο παίδνπλ ηνλ κεγαιχηεξν ξφιν ζηελ παξακφξθσζε θαη ζηελ επαλαθνξά ηνπ δέξκαηνο ζηελ αξρηθή ηνπ θαηάζηαζε [34]. Φπζηνινγηθά ζηνλ ελδηάκεζν ρψξν ε πίεζε εμηζνξξνπείηαη απφ ηελ ηάζε ζην δίθηπν ησλ πξσηενγιπθαλψλ κε ην θνιιαγφλν. Αλαθνξηθά ινηπφλ κε ηα ΔΚ, είλαη πνιχ ζεκαληηθή ε πίεζε πνπ αζθείηαη ζηνπο ηζηνχο. Οη ηζηνί απνβάιινπλ πιάζκα φηαλ δερζνχλ πίεζε. Απφ ηελ απψιεηα πιάζκαηνο, ε σζκσηηθή πίεζε απμάλεηαη, ελψ ε ηάζε ζην δίθηπν ησλ πξσηενγιπθαλψλ - θνιιαγφλνπ κεηψλεηαη. Ζ απνβνιή ηνπ πιάζκαηνο ζπλερίδεηαη κέρξη λα εμηζνξξνπεζεί ε αζθνχκελε πίεζε. Όηαλ παχζεη λα αζθείηαη πίεζε, ηφηε ν ηζηφο πξνζιακβάλεη πιάζκα, πνπ κεηαθξάδεηαη ζε κείσζε ηεο σζκσηηθήο πίεζεο θαη αχμεζε ηεο ηάζεο ζην δίθηπν ησλ πξσηενγιπθαλψλ θνιιαγφλνπ, κέρξη λα επηηεπρζεί ε αξρηθή ηζνξξνπία [35]. 1.1.4. Αηκάησζε ην δέξκα ππάξρνπλ ηφζν αηκνθφξα φζν θαη ιεκθνθφξα αγγεία, πνπ ρξεζηκεχνπλ γηα ηε ζξέςε θαη ηε ζεξκνξξχζκηζε. Οη αξηεξίεο πξνέξρνληαη θπξίσο απφ κπτθνχο θιάδνπο θαη ζρεκαηίδνπλ έλα ππνρνξηνεηδέο πιέγκα, ζηα φξηα ηνπ ρνξίνπ θαη ππνδνξίνπ ηζηνχ ηνπ δέξκαηνο. Απφ ην πιέγκα απηφ εθθχνληαη θιψλνη γηα ην ππνδφξην, θαζψο θαη θπξίσο αληφληα αξηεξίδηα γηα ην ρφξην. Αξθεηά απφ ηα ηειεπηαία, ζην χςνο ησλ ζειψλ, ζρεκαηίδνπλ ην ππνζειψδεο πιέγκα, πνπ ρνξεγεί ηξηρνεηδείο αγθχιεο ππφ νξζή γσλία κέζα ζηηο ζειέο ηνπ ρνξίνπ. Απφ άιια αξηεξίδηα απνζρίδνληαη ηξηρνεηδείο αγθχιεο γηα ηελ αγγείσζε ησλ αδέλσλ θαη ησλ ζπιάθσλ ησλ ηξηρψλ. Γεληθά θάζε ηξηρνεηδήο αγθχιε 25

απνηειείηαη απφ έλα αληφλ αξηεξηαθφ ζθέινο θαη έλα θαηηφλ θιεβηθφ ζθέινο. Ζ επηδεξκίδα, φπσο φια ηα θαιππηήξηα επηζήιηα, ζηεξείηαη αγγείσλ θαη ηξνθνδνηείηαη απφ απηά ησλ ζεισδψλ ηξηρνεηδψλ αγθπιψλ. Οη θιέβεο παξνπζηάδνπλ αληίζηξνθε πνξεία κε ηηο αξηεξίεο θαη ζρεκαηίδνπλ δχν πιέγκαηα, αληίζηνηρα κε ηα αξηεξηαθά, ην ππνζειψδεο θαη ην ππνρνξηψδεο πιέγκα. ε αξθεηέο πεξηνρέο ηνπ ζψκαηνο (παιάκεο, πέικαηα, ξάγεο ησλ δαθηχισλ, θνίηε ηνπ φλπρα, γινπηνί θαη κέζε κνίξα ηνπ πξνζψπνπ) ππάξρνπλ εηδηθά αγγεία, νη αξηεξηνθιεβηθέο αλαζηνκψζεηο (glomus), πνπ ζπλδένπλ απεπζείαο αξηεξίδηα κε θιεβίδηα, ψζηε φηαλ ιεηηνπξγνχλ, λα παξαθάκπηεηαη ε θπθινθνξία ησλ ηξηρνεηδψλ. Ζ ζεκαζία ησλ αλαζηνκψζεσλ απηψλ είλαη κεγάιε γηα ηε ζεξκνξξχζκηζε. Σα ιεκθαγγεία ηνπ δέξκαηνο αξρίδνπλ απφ ηηο ζειέο ηνπ ρνξίνπ ζαλ ιεκθνθφξα ηξηρνεηδή, κε ηπθιφ θαη αλεπξπζκέλν άθξν. Σα ηξηρνεηδή απηά ζπκβάιινπλ ζε κεηαηξηρνεηδή ιεκθαγγεία πνπ ζην βάζνο ηνπ ρνξίνπ παξνπζηάδνπλ κπτθφ ηνίρσκα θαη βαιβίδεο. Σα κεηαηξηρνεηδή ιεκθαγγεία απάγνπλ ηε ιέκθν ζε ελ ησ βάζεη ιεκθαγγεία ζηελ ππνδεξκίδα ή θαη βαζχηεξα [36]. Ζ πίεζε ζην αξηεξηαθφ ζθέινο ησλ ηξηρνεηδψλ αγγείσλ είλαη 30 mmhg, ελψ ζην θιεβηθφ ζθέινο πέθηεη ζην 11,25 mmhg. Δμαηηίαο απηήο ηεο δηαθνξάο πίεζεο, φπσο θαη εμαηηίαο ηεο σζκσηηθήο πίεζεο, πιάζκα θαη πξσηεΐλεο ηνπ πιάζκαηνο δηεζνχληαη απφ ην αξηεξηαθφ ζθέινο θαη απνξξνθψληαη απφ ην θιεβηθφ ζθέινο ησλ ηξηρνεηδψλ αγγείσλ. Όηαλ κεξηθέο πξσηεΐλεο ηνπ πιάζκαηνο δελ είλαη δπλαηφλ λα πεξάζνπλ ζην θιεβηθφ ζθέινο ησλ ηξηρνεηδψλ, ηφηε απνξξνθψληαη απφ ην ιεκθηθφ δίθηπν [35]. 1.1.5. Νεχξσζε Σν δέξκα λεπξψλεηαη απφ θιάδνπο ηφζν ηνπ πεξηθεξηθνχ φζν θαη ηνπ απηφλνκνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο. Οη ηειεπηαίνη δηαλέκνληαη ζηνπο αδέλεο, ζηα αγγεία θαη ζηνπο νξζσηήξεο κπο, ελψ νη πξψηνη πξνέξρνληαη απφ αηζζεηηθά λεχξα θαη εμππεξεηνχλ θπξίσο ηε ιεηηνπξγία ηνπ δέξκαηνο σο αηζζεηήξην φξγαλν. Σα αηζζεηηθά απηά θισλία παξαιακβάλνπλ δηεγέξζεηο απφ εηδηθά ππνδεθηηθά φξγαλα πνπ βξίζθνληαη ζε φιν ην πάρνο ηνπ δέξκαηνο θαη είλαη ηα παξαθάησ: ηελ επηδεξκίδα: α) Διεχζεξεο λεπξηθέο απνιήμεηο πνπ παξαιακβάλνπλ δηεγέξζεηο ζρεηηθέο κε ηνλ πφλν. 26

β) Απηηθνί δίζθνη πνπ εμππεξεηνχλ ηελ αθή. Παξφκνηνη ζρεκαηηζκνί ππάξρνπλ θαη ζηνλ έμσ θνιεφ ηνπ επηζειηαθνχ ζπιάθνπ ησλ ηξηρψλ. ην ρφξην: α) Διεχζεξεο λεπξηθέο απνιήμεηο πνπ εμππεξεηνχλ ηνλ πφλν θαη βξίζθνληαη θπξίσο ζηε ζειψδε ζηηβάδα. β) Γελλεηηθά λεπξνζσκάηηα πνπ παξαιακβάλνπλ δηεγέξζεηο ζρεηηθέο κε ηελ αίζζεζε ηεο εδνλήο. Απηά βξίζθνληαη θπξίσο ζηε βάιαλν ηνπ πένπο, ηελ αθξνπνζζία θαη ηελ θιεηηνξίδα. γ) Απηηθά ζσκάηηα (ηνπ Meissner) πνπ εμππεξεηνχλ ηελ αίζζεζε ηεο αθήο. Απηά βξίζθνληαη θπξίσο ζηηο ζειέο ηνπ άηξηρνπ δέξκαηνο. δ) Σειηθέο θνξχλεο (ηνπ Krause) πνπ βξίζθνληαη θάησ απφ ηελ επηδεξκίδα θαη εμππεξεηνχλ ηελ αίζζεζε ηνπ ςχρνπο. ε) σκάηηα ηνπ Ruffini πνπ ππνδέρνληαη δηεγέξζεηο ζρεηηθέο κε ηελ αίζζεζε ηεο ζεξκφηεηαο. ζη) Πεξηηξίρηεο απνιήμεηο πνπ εμαπιψλνληαη θπξίσο ζηνλ ηλψδε ζχιαθν θαη εμππεξεηνχλ ηελ αίζζεζε ηεο πίεζεο. ηελ ππνδεξκίδα: α) Πεηαιηψδε ζσκάηηα (ησλ Vater Pacini) πνπ βξίζθνληαη θπξίσο ζην άηξηρν δέξκα θαη εμππεξεηνχλ ηελ αίζζεζε ησλ ηζρπξψλ πηέζεσλ. β) σκάηηα ησλ Golgi Mazzoni πνπ απαληνχλ ζην δέξκα ηνπ πεξηλένπ, ησλ δαθηχισλ θαη ηνλ επηπεθπθφηα θαη εμππεξεηνχλ ηελ αίζζεζε ησλ ειαθξψλ πηέζεσλ. γ) σκάηηα ηνπ Ruffini πνπ ππνδέρνληαη δηεγέξζεηο ζρεηηθέο κε ηελ αίζζεζε ηεο ζεξκφηεηαο [37]. 1.2. Τπνδφξηνο ηζηφο Ζ ππνδεξκίδα ή ππνδφξηνο ηζηφο απνηειείηαη απφ ιηπψδε ηζηφ, ην ππνδφξην ιίπνο, πνπ πνηθίιιεη ζηηο δηάθνξεο πεξηνρέο ηνπ ζψκαηνο θαη απφ ραιαξφ ηζηφ πνπ ζπλδέεη ην δέξκα κε ηνπο ππνθείκελνπο ηζηνχο. Δμαηηίαο ηεο ραιαξήο δνκήο ηνπ, επηηξέπεη ηελ θίλεζε ηνπ δέξκαηνο πάλσ ζηνπο ππνθείκελνπο ηζηνχο ζηα πεξηζζφηεξα ζεκεία ηνπ ζψκαηνο. Λεηηνπξγηθά, ν ππνδφξηνο ηζηφο ρξεζηκεχεη ζαλ απνζήθε χδαηνο θαη ελέξγεηαο ηνπ νξγαληζκνχ, έρεη ζεξκνξξπζκηζηηθή ηθαλφηεηα θαη πξνζηαηεχεη ηνπο ππνθείκελνπο ηζηνχο απφ εμσηεξηθέο κεραληθέο δπλάκεηο (θπξίσο 27

απφ ηελ πίεζε). Σν πάρνο ηνπ ππνδνξίνπ εμαξηάηαη απφ ην θχιν, ηελ ειηθία, ηε δηαηξνθηθή θαηάζηαζε θαη ηελ πεξηνρή ηνπ ζψκαηνο. Πνιχ ιίγα είλαη γλσζηά γηα ηε κεραληθή απάληεζε ηνπ ππνδνξίνπ ζε δπλάκεηο επηκήθπλζεο θαη ζπκπίεζεο ηνπ δέξκαηνο. Δίλαη γλσζηφ φηη δελ είλαη εθηθηφ λα δηαρσξηζηεί ν ππνδφξηνο ηζηφο απφ ην δέξκα. ε πεηξάκαηα invitro έρεη παξαηεξεζεί φηη φηαλ αζθείηαη πίεζε ζην ππνδφξην ιίπνο αιινηψλεηαη ε δνκή ηνπ. Οη πνηνηηθέο κεραληθέο ηδηφηεηεο ηνπ ππνδνξίνπ θαίλεηαη φηη είλαη παξφκνηεο κε απηέο ηνπ δέξκαηνο [33]. 1.3. Μπτθφο ηζηφο Ο αγγεηνβξηζέζηαηνο κπτθφο ηζηφο είλαη δηαθνξνπνηεκέλνο ψζηε λα επηηειεί ηε ιεηηνπξγία ηεο κπΐθήο ζπζπάζεσο. Απνηειείηαη απφ ηηο κπτθέο ίλεο θαη απφ ζπλδεηηθφ ηζηφ πινχζην ζε θνιιαγφλν. Ο κπτθφο ηζηφο ζρεκαηίδεη ηνπο κπο, πνπ δηαθξίλνληαη ζε ιείνπο, ζε γξακκσηνχο θαη ζηνλ θαξδηαθφ κπ [38]. Ο ζπλδεηηθφο ηζηφο ησλ γξακκσηψλ κπψλ ζρεηίδεηαη κε ηελ αηηηνπαζνγέλεηα ησλ ΔΚ θαη γηα ην ιφγν αλαιχεηαη εθηελέζηεξα. Σξεηο ιεηηνπξγίεο ηνπ καο είλαη γλσζηέο: 1) ζχλδεζε ησλ κπτθψλ ηλψλ κεηαμχ ηνπο ζε δέζκεο, γεγνλφο πνπ εμαζθαιίδεη ηελ επζπγξάκκηζε ηνπο, 2) κεηάδνζε ηεο ηζρχνο ηεο ζχζπαζεο [39] θαη 3) πξνζηαζία ησλ κπτθψλ ηλψλ κέζσ ηεο αλαηνκηθήο ηνπο δηακφξθσζεο φηαλ ππνβάιινληαη ζε ππεξβνιηθή παξακφξθσζε θαηαπφλεζε [40]. Ζ δηάηαμε ηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ ζηηο κπτθέο ίλεο απαληάηαη ζε 3 επίπεδα: 1) ζην επηκχτν, πνπ πεξηθιείεη φινλ ηνλ κπ, 2) ζην πεξηκχτν, πνπ πεξηθιείεη δεζκίδα κπτθψλ ηλψλ θαη ζπλδέεηαη κε ην επηκχτν θαη 3) ζην ελδνκχτν, έλα δίθηπν ιεπηψλ ηλψλ θνιιαγφλνπ κέζσ ηνπ νπνίνπ ζπλδέεηαη ε θάζε κία κπτθή ίλα κε ην πεξηκχτν. ην ελδνκχτν πεξηέρνληαη ηα ηξηρνεηδή αγγεία. Μαθξνζθνπηθά, ν ζπλδεηηθφο ηζηφο ηνπ κπφο κέζσ ηεο απνλεχξσζήο ηνπ ζπλέρεηαη κε ηνλ ηέλνληα. Οη κεραληθέο ηδηφηεηεο ηνπ κπτθνχ ηζηνχ εμαξηψληαη απφ ηελ θαηάζηαζε ζηελ νπνία βξίζθεηαη (ζχζπαζε ή ράιαζε). Ζ παζεηηθή επηκήθπλζε ησλ κπτθψλ ηλψλ είλαη αληηζηξφθσο αλάινγε ηεο πεξηεθηηθφηεηάο ηνπο ζε ζπλδεηηθφ ηζηφ [40]. Μέρξη θαη ζήκεξα δελ είλαη γλσζηή ε ζπκπεξηθνξά ησλ ζθειεηηθψλ κπψλ θάησ απφ ζπλζήθεο ζπκπίεζεο. 28

2. Έιθνο απφ θαηάθιηζε 29

30

2.1. Οξηζκφο Χο ΔΚ νξίδεηαη ε εληνπηζκέλε βιάβε ηνπ δέξκαηνο θαη/ή ηνπ ππνθείκελνπ ηζηνχ, πνπ ζπλήζσο εκθαλίδεηαη ζε πεξηνρέο ηνπ δέξκαηνο πνπ θαιχπηνπλ ππνθείκελν νζηέτλν ζρεκαηηζκφ θαη νθείιεηαη είηε ζηελ πίεζε είηε ζηνλ ζπλδπαζκφ πίεζεο θαη δηάηκεζεο [41,42]. Αλ θαη ν παξαπάλσ νξηζκφο έρεη επηθξαηήζεη ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, απφ πνιινχο κειεηεηέο ακθηζβεηείηαη ην ζθέινο ηεο νξνινγίαο πνπ αλαθέξεηαη ζηελ πίεζε (pressureulcer). Απφ θάπνηεο κειέηεο [43], πξνθχπηεη φηη ε πίεζε παίδεη κηθξφ ξφιν ζηελ αηηηνινγία ησλ ΔΚ, γη απηφ θαη πξνηείλεηαη λα απαιεηθζεί ν φξνο «pressureulcer» θαη λα αληηθαηαζηαζεί απφ ηνλ θαηαιιειφηεξν «decubitusulcer» [44], φπσο δειαδή αληηζηνίρσο έρεη επηθξαηήζεη λα νλνκάδεηαη ε λφζνο ζηελ ειιεληθή ηαηξηθή νξνινγία. 2.2. Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία Σν κέγεζνο ηνπ πξνβιήκαηνο ησλ ΔΚ ζηνπο λνζειεπφκελνπο αζζελείο, θαηαδεηθλχεηαη εχθνια απφ ηε κεγάιε ζε έθηαζε επηδεκηνινγηθή έξεπλα θαη αμηνιφγεζε ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο ηνπ ζπλφινπ ζρεδφλ ησλ αλαπηπγκέλσλ ρσξψλ ηεο Δπξψπεο θαη ηεο Β. Ακεξηθήο. Ζ επηδεκηνινγηθή έξεπλα είλαη αλαγθαία, ψζηε λα δηαπηζησζεί ην κέγεζνο ηνπ πξνβιήκαηνο θαη λα παξζνχλ ηα θαηάιιεια κέηξα πνπ ζα ζπληειέζνπλ ζηελ πξφιεςε, ζηε κείσζε θαη αλ είλαη δπλαηφλ ζηελ εμάιεηςή ηνπ. Ηδηαίηεξα γηα ηα ΔΚ, είλαη απαξαίηεηε ε ζπρλή θαη αθξηβήο θαηαγξαθή ησλ πεξηζηαηηθψλ πνπ πξνθχπηνπλ ηφζν ζε λνζνθνκεηαθφ φζν θαη ζε παλεζληθφ επίπεδν, γηαηί ε δηαρξνληθή πνξεία ηεο λφζνπ καο έρεη δείμεη φηη αθφκα θαη ζε πξνεγκέλα θξάηε -θαη ελψ έρνπλ παξζεί φια ηα θαηάιιεια κέηξα- ν επηπνιαζκφο θαη ε επίπησζε ησλ αζζελψλ κε ΔΚ κεηαβάιιεηαη ζεκαληηθά. Όηαλ νη παξαπάλσ παξάκεηξνη απμάλνληαη ζεκαίλεη φηη ε ζηξαηεγηθή αληηκεηψπηζεο ηεο λφζνπ ζα πξέπεη λα αιιάμεη. Πξηλ αλαθεξζνχλ ηα επηδεκηνινγηθά δεδνκέλα ηεο δηεζλνχο βηβιηνγξαθίαο, επηβάιιεηαη ε ππελζχκηζε ηνπ νξηζκνχ ησλ δχν ζεκαληηθφηεξσλ επηδεκηνινγηθψλ φξσλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη: ηνπ επηπνιαζκνχ θαη ηεο επίπησζεο. Δπιπολαζμόρ (ζημείο επιπολαζμού): νξίδεηαη σο ν αξηζκφο ησλ αζζελψλ κε ΔΚ, ζε έλαλ ζπγθεθξηκέλν πιεζπζκφ, ζε κηα ζπγθεθξηκέλε ρξνληθή ζηηγκή. Μηα κειέηε επηπνιαζκνχ, αλαθέξεηαη ζηνλ αξηζκφ ησλ αζζελψλ κε ΔΚ ζε έλα 31

λνζειεπηηθφ ίδξπκα, αιιά δελ πξνζδηνξίδεη πνηνί αζζελείο έπαζραλ απφ ΔΚ πξηλ ηελ εηζαγσγή ηνπο θαη πνηνη εκθάληζαλ ΔΚ κεηά ηελ εηζαγσγή ηνπο [45]. Δπίπηωζη: νξίδεηαη σο ν αξηζκφο ησλ αζζελψλ πνπ εκθάληζαλ ΔΚ κεηά απφ ηελ εηζαγσγή ηνπο ζε έλα λνζειεπηηθφ ίδξπκα. Αξρηθά ραξαθηεξίζηεθαλ σο αζζελείο ρσξίο ΔΚ, αιιά εκθάληζαλ έλα ή παξαπάλσ έιθε θαηά ηε δηάξθεηα κηαο ζπγθεθξηκέλεο ρξνληθήο πεξηφδνπ. Ζ κειέηε ηεο επίπησζεο, κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ζαλ δείθηεο πνηφηεηαο ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο. Δπίζεο κπνξεί λα απνηειέζεη θξηηήξην γηα ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ πξνιεπηηθψλ ή ησλ παξεκβαηηθψλ κέηξσλ θαζψο θαη ην βαζκφ εθπαίδεπζεο θαη ζπκκφξθσζεο ηνπ πξνζσπηθνχ ηνπ ηδξχκαηνο ζε απηά [45]. Παγθνζκίσο έρνπλ δηελεξγεζεί κειέηεο επηπνιαζκνχ θαη επίπησζεο ησλ ΔΚ ζε λνζνθνκεία, νίθνπο επγεξίαο, θέληξα απνθαηάζηαζεο θαη ιίγεο ζε παλεζληθφ επίπεδν πνπ πεξηειάκβαλε ηα πξναλαθεξζέληα ηδξχκαηα πγείαο. Γελ έρνπλ κειεηεζεί φκσο ηα επηδεκηνινγηθά δεδνκέλα ησλ αζζελψλ πνπ λνζειεχνληαη θαη νίθνλ, φπσο επίζεο δελ έρεη κειεηεζεί θαη ε πνξεία ησλ αζζελψλ πνπ ε ζεξαπεία ηνπο άξρηζε ζε θάπνην ίδξπκα πγείαο θαη ζπλερίζηεθε ζηελ νηθία ηνπο. Παξαθάησ παξαζέηνληαη ηα ζεκαληηθφηεξα επηδεκηνινγηθά δεδνκέλα, φπσο πξνθχπηνπλ απφ κειέηεο απφ ηηο Ζ.Π.Α, απφ ρψξεο ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο θαη απφ ηελ ειιεληθή επηθξάηεηα. Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία ησλ ειθψλ απφ θαηάθιηζε ζηηο Ζ.Π.Α ηηο Ζ.Π.Α εδψ θαη πεξίπνπ 3 δεθαεηίεο κειεηψληαη ζπζηεκαηηθά ηφζν ηα επηδεκηνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ ΔΚ φζν θαη ηα απνηειέζκαηα ηεο πξφιεςεο θαη ηεο ζεξαπείαο πνπ εθαξκφδνληαη. Γίλεηαη έκθαζε ζηελ θνηλή πνιηηηθή αληηκεηψπηζεο ηεο λφζνπ, γη απηφ θαη έρεη αμία ηα επηδεκηνινγηθά ζηνηρεία ησλ ΔΚ λα αλαθεξζνχλ θαη λα αλαιπζνχλ μερσξηζηά. ε κηα παλεζληθή επηδεκηνινγηθή κειέηε ησλ ΔΚ ζε λνζνθνκεηαθφ επίπεδν, θαηαγξάθεθε φηη 2.500.000 αζζελείο λνζειεχηεθαλ γηα ηε ζεξαπεία ΔΚ, κε ζπλνιηθφ θφζηνο 2.2-3.6 δηζεθαηνκκχξηα $ [46]. ε κία κειέηε επίπησζεο ππνινγίζηεθε φηη πεξίπνπ 2.000.000 αζζελείο αλά έηνο εκθαλίδνπλ ηνπιάρηζηνλ έλα ΔΚ θαη ην θφζηνο ζεξαπείαο αλά αζζελή θπκαίλεηαη απφ 2.000 έσο 70.000 $/έηνο [47]. Σν 2001 δεκνζηεχζεθε κία θαζνιηθή εθηίκεζε-κνλνγξαθία ηεο εζληθήο επηηξνπήο αληηκεηψπηζεο ησλ ΔΚ (NationalPressureUlcerAdvisoryPanel-NPUAP) [45,48], κηα κέηα-αλάιπζε κε ζέκα ηα επηδεκηνινγηθά δεδνκέλα ησλ ΔΚ ηεο ρψξαο, θαηά ηε δεθαεηία 1990-2000. Ο επηπνιαζκφο ησλ ΔΚ θπκάλζεθε ζην 10-18%, ελψ ε 32

επίπησζε κεηαμχ 0.4% θαη 38%. Δπίζεο, απνηηκήζεθε ε πξνζπάζεηα ηεο κείσζεο ηεο επίπησζεο θαη ηνπ επηπνιαζκνχ ησλ ΔΚ ζην γεληθφ πιεζπζκφ θαηά ηε δεθαεηία 1990-2000. Πξάγκαηη, επηηεχρζεθε κείσζε ηνπ επηπνιαζκνχ θαη ηεο επίπησζεο πνπ άγγηδε ην 50% θαη ζε θάπνηεο θαηεγνξίεο αζζελψλ ην μεπεξλνχζε. Σν 2002 ζε φιε ηε ρψξα λφζεζαλ πεξίπνπ 3.000.000 αζζελείο απφ ΔΚ. Ζ επίπησζε ζηα λνζνθνκεία θπκάλζεθε 5-10%, ζε θιηληθέο ειηθησκέλσλ ζην 13% θαη ζηνπο παξαπιεγηθνχο αζζελείο ζην 39% [49,50]. ηε κειέηε ηνπ Whittington, θάλεθε φηη θαηά ηελ 6εηία 1999-2004 παγηψζεθαλ ηα πνζνζηά ηνπ επηπνιαζκνχ θαη ηεο επίπησζεο ησλ ΔΚ [51]. Σα επηδεκηνινγηθά δεδνκέλα πξνέθπςαλ απφ λνζειεπηηθά ηδξχκαηα πνπ πξννδεπηηθά απμάλνληαλ κε ηελ πάξνδν ηεο κειέηεο: ην έηνο 1999 ε κειέηε αθνξνχζε 115 λνζειεπηηθά ηδξχκαηα 34 πνιηηεηψλ θαη ην 2004 ε κειέηε αθνξνχζε 240 λνζειεπηηθά ηδξχκαηα 42 πνιηηεηψλ (Πίλαθαο 1.). Πίλαθαο 1. Ο επηπνιαζκφο θαη ε επίπησζε ησλ ΔΚ ζηηο Ζ.Π.Α ηελ εμαεηία 1999-2004. Δπηπνιαζκφο Δπίπησζε Έηνο χλνιν Αζζελείο κε % χλνιν Αζζελείο κε % Αζζελψλ ΔΚ Αζζελψλ ΔΚ 2004 31969 4956 16 9643 639 7 2003 31717 4779 15 10080 639 7 2002 30559 4427 14 9026 624 8 2001 24026 3445 14 7545 502 7 2000 22455 3501 16 6719 524 9 1999 17510 2710 17 5455 386 8 Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία ησλ ειθψλ απφ θαηάθιηζε ζηελ Δπξσπατθή Έλσζε Οη επηδεκηνινγηθέο κειέηεο ησλ ΔΚ ζηελ Δπξσπατθή Έλσζε παξνπζηάδνπλ κεγαιχηεξν ελδηαθέξνλ απφ απηέο ησλ Ζ.Π.Α, γηαηί ηα ζπζηήκαηα πγείαο απηψλ ησλ θξαηψλ πιεζηάδνπλ πεξηζζφηεξν ηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ηεο Διιάδαο. Οη επηδεκηνινγηθέο κειέηεο πνπ αλαθέξνληαη ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία έρνπλ δηεμαρζεί θπξίσο ζε εζληθφ επίπεδν, ελψ δελ ππάξρεη θάπνηα εληαία παλεπξσπατθή κειέηε. 33

ηε Φηλιαλδία, ν επηπνιαζκφο ησλ ΔΚ θπκάλζεθε απφ 5.4% έσο 22% [52]. Σν έηνο 2000, θαηαγξάθεθαλ πεξηζζφηεξεο απφ 20.000 εκέξεο λνζειείαο γηα ηε ζεξαπεία αζζελψλ κε ΔΚ θαη ζπλνιηθά θφζηηζαλ πεξίπνπ 300.000.000 ην ρξφλν [53]. ηε Γεξκαλία ην 2005, δηεμήρζεθε κηα επηδεκηνινγηθή κειέηε ησλ ΔΚ πνπ αθνξνχζε 147 λνζειεπηηθά ηδξχκαηα (80 λνζνθνκεία θαη 67 θιηληθέο ειηθησκέλσλ αζζελψλ) θαη 21574 αζζελείο. Ζ επίπησζε ήηαλ 8.5% θαη ν επηπνιαζκφο κεηαμχ ησλ 8747 αζζελψλ πςεινχ θηλδχλνπ εκθάληζεο ΔΚ ήηαλ 21%. Δπίζεο, ζεκεηψλεηαη φηη ν επηπνιαζκφο ζηνπο αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ ήηαλ κεγαιχηεξνο ζηα λνζνθνκεία (24.6%) απ φηη ζηηο θιηληθέο ειηθησκέλσλ (13.9%) [54]. ηελ Οιιαλδία ην 1998 ν επηπνιαζκφο ησλ ΔΚ ήηαλ 23% ζηα λνζνθνκεία, 33% ζηηο θιηληθέο ειηθησκέλσλ αζζελψλ θαη 21% ζηνπο νίθνπο επγεξίαο [55,56]. Απφ ηφηε έσο ην 2002 δηελεξγήζεθαλ άιιεο 4 παλεζληθέο κειέηεο επηπνιαζκνχ [57-60]. Φάλεθε φηη ε θαηαγξαθή κφλν ηνπ επηπνιαζκνχ θαη ε δεκνζηνπνίεζε ησλ απνηειεζκάησλ ησλ κειεηψλ, ιεηηνχξγεζε επεξγεηηθά ζην πξνζσπηθφ ησλ λνζνθνκείσλ. Δπηηεχρζεθε βειηίσζε ησλ παξνρψλ πγείαο, ηδηαίηεξα ζηελ πξφιεςε ησλ ΔΚ, κε απνηέιεζκα ηε κείσζε ηνπ επηπνιαζκνχ [61]. ηε Μεγάιε Βξεηαλία, έλα γεληθφ λνζνθνκείν δπλακηθφηεηαο 600 θιηλψλ μνδεχεη 600.000-3.000.000 αλά έηνο, γηα ηε θξνληίδα ησλ ΔΚ. πλνιηθά, ε αληηκεηψπηζή ηνπο θνζηίδεη εηεζίσο απφ 1.4-2.1 δηο, πεξίπνπ ην 4,1% ηνπ πξνυπνινγηζκνχ (43.5 δηο ) ηνπ εζληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο ηεο ρψξαο [62]. ηελ Δπξσπατθή Έλσζε δελ ππάξρεη εληαία πνιηηηθή θαηαγξαθήο ησλ επηδεκηνινγηθψλ δεδνκέλσλ ησλ ΔΚ. Αλάινγα κε ην ίδξπκα θαη ηε ρψξα φπνπ δηεμάγεηαη ε κειέηε θαηαγξαθήο, ιακβάλνληαη δηαθνξεηηθέο παξάκεηξνη ππ φςηλ. Σν 2006 φκσο, δηελεξγήζεθε κηα πνιπθεληξηθή κειέηε θαηαγξαθήο θάπνησλ θνηλψλ επηδεκηνινγηθψλ δεδνκέλσλ ζε 5 ρψξεο ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο [63]. Οη ρψξεο πνπ πήξαλ κέξνο ζηε κειέηε ήηαλ ε Ηηαιία, ην Βέιγην, ε Πνξηνγαιία, ε Μεγάιε Βξεηαλία θαη ε νπεδία. Καηαγξάθεθαλ 5947 αζζελείο απφ 25 λνζνθνκεία. Ζ επίπησζε ησλ ΔΚ (ζηάδην Η-IV) ήηαλ 18.1% θαη αλ εμαηξνχληαλ ην ζηάδην Η ήηαλ 10.5%. Ζ ηεξνθνθθπγηθή ρψξα θαη ε πηέξλα ήηαλ νη πην ζπρλέο ζέζεηο εληφπηζεο ηνπ έιθνπο. Αμηνζεκείσην ήηαλ ην γεγνλφο φηη ελψ ζα έπξεπε λα είρε εθαξκνζηεί ην πξσηφθνιιν πξφιεςεο ζε φινπο ηνπο αζζελείο κε πςειφ θίλδπλν αλάπηπμεο ΔΚ, ηειηθά εθαξκφζηεθε κφλν ζην 9.7%. 34

Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία ησλ ειθψλ απφ θαηάθιηζε ζηελ Διιάδα Γπζηπρψο ζηελ Διιάδα δελ ππάξρνπλ παλεζληθέο κειέηεο επηπνιαζκνχ ησλ ΔΚ. Έρνπλ δεκνζηεπζεί νξηζκέλεο κεκνλσκέλεο πξνζπάζεηεο θαηαγξαθήο ηνπ επηπνιαζκνχ ησλ ΔΚ ζε λνζνθνκεηαθνχο αζζελείο [64-66]. Δλδεηθηηθφ είλαη φηη ηα πεξηζζφηεξα ζηνηρεία απφ ηελ ειιεληθή επηθξάηεηα πξνέξρνληαη απφ αλαθνηλψζεηο ζε ειιεληθά ζπλέδξηα [67-75]. Σα δεδνκέλα πνπ ζπιιέρζεθαλ απνηππψλνληαη ζηνλ πίλαθα 2 [67-75]. Σν θχξην ραξαθηεξηζηηθφ ησλ πξναλαθεξζέλησλ πξνζπαζεηψλ θαηαγξαθήο ησλ ΔΚ είλαη φηη δελ επαλαιήθζεθαλ αλά ηαθηά ρξνληθά δηαζηήκαηα θαη θπξίσο δελ θαηαγξάθεθε ε επίπησζε ησλ ΔΚ ζηα λνζνθνκεία. Δπνκέλσο, δελ κπνξνχλ λα εμαρζνχλ αζθαιή θαη επαξθή ζπκπεξάζκαηα απφ ηα απνηειέζκαηα απηψλ ησλ εξγαζηψλ. Πίλαθαο 2. Δπηπνιαζκφο ησλ ΔΚ ζε ειιεληθά λνζνθνκεία Υξνλνινγία Ννζνθνκείν/ Σκήκα Δπηπνιαζκφο 1984 Γ.Ν.Α Δπαγγειηζκφο 14,55% 1985 87 Γ.Ν.Α Δπαγγειηζκφο 13,8% 1992 19 Ννζνθνκεία Αζελψλ 6,8% 1997 251 Γ.Ν Αεξνπνξίαο 7,01% 2001 Γ.Ν.Α Γ. Γελλεκαηάο 12,6% 2001 Γ.Ν.Α Δπαγγειηζκφο 3,18% 2005 Γ.Ν.Α ΚΑΣ 12 % 2005 ΑΥΔΠΑ 7,35% 2005 ΑΥΔΠΑ 5,85% 2005 8 Ννζνθνκεία Θεζ/λίθεο 3,3% 2007 ΑΥΔΠΑ 5,27% 2.3. Αηηηνινγία Γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα, ην κεγαιχηεξν θνκκάηη ηεο ζρεηηθήο κε ηα ΔΚ έξεπλαο πξννξηδφηαλ γηα ηελ πξφιεςε ηνπο [76]. Σν βάξνο δφζεθε θπξίσο ζε δχν παξακέηξνπο: ηε κείσζε ηεο ηζρχνο ηνπ κεραληθνχ θνξηίνπ θαη ηε κείσζε ηνπ ρξνληθνχ δηαζηήκαηνο πνπ αζθεί ην κεραληθφ θνξηίν ζην δέξκα. Θεσξήζεθε φηη ε 35

άξζε ηεο πίεζεο, πνπ επηηπγράλεηαη κε ηε ρξήζε εηδηθψλ ζηξσκάησλ θαη καμηιαξηψλ είλαη ν αθξνγσληαίνο ιίζνο ζηελ πξφιεςε ησλ ΔΚ. Απνδείρζεθε φκσο φηη κφλν ε άξζε ηεο πίεζεο δελ επαξθεί. Μέρξη ηηο εκέξεο καο, δελ είλαη ηειείσο θαηαλνεηφο ν ηξφπνο κε ηνλ νπνίν ε πίεζε θαη ην κεραληθφ θνξηίν πξνθαινχλ βιάβε ζην δέξκα θαη ζηνπο ππνθείκελνπο ηζηνχο. Ζ ζρέζε κεηαμχ εθαξκνγήο εμσηεξηθνχ κεραληθνχ θνξηίνπ θαη έλαξμεο ηνπ ΔΚ ήηαλ αληηθείκελν κειέηεο ησλ αξρηθψλ εξγαζηψλ ζε πεηξακαηφδσα [76]. Χο έλαξμε ηνπ ΔΚ ζεσξήζεθε ε παξαηήξεζε λεθξσηηθνχ ηζηνχ ζηα ηζηνινγηθά παξαζθεπάζκαηα. Γηα ηελ εμσηεξηθή πίεζε ρξεζηκνπνηήζεθαλ νη φξνη: ηζρχο/έληαζε, δηάξθεηα δηαθεθνκκέλε είηε ζπλερήο. Σα πεξηζζφηεξα πεηξάκαηα νδήγεζαλ ζηελ πεπνίζεζε φηη ην ΔΚ είλαη απνηέιεζκα ηεο παξαηεηακέλεο πίεζεο ηνπ δέξκαηνο θαη ησλ ππνθεηκέλσλ ηζηψλ [76]. Όηαλ ε πίεζε ππεξβαίλεη ηελ πίεζε πιήξσζεο ησλ ηξηρνεηδψλ πξνθαιεί ηελ απφθξαμή ηνπο, αθνινχζσο εγθαζίζηαηαη κε επαξθή ηζηηθή αηκάησζε, κε απνηέιεζκα ηε λέθξσζε ηνπ δέξκαηνο θαη ηε λέθξσζε ησλ ππνθείκελσλ πεξηηνληψλ θαη κπψλ [76]. Με ηελ αλάπηπμε λέσλ ηερληθψλ κέηξεζεο ηεο ηξηρνεηδηθήο πίεζεο, εβξέζεζαλ λέα ζηνηρεία γηα ηε κεραληθή ησλ ηζηψλ. Σψξα πιένλ ήηαλ δπλαηφλ λα ζπζρεηηζηεί ε εμσηεξηθή πίεζε κε ηηο αιιαγέο πνπ απηή επηθέξεη ζηε κεραληθή θαη ηε βηνρεκεία ησλ ηζηψλ. Έηζη, νη πεξηζζφηεξεο κειέηεο ζπλέθιηλαλ ζην φηη ε αηηηνινγία ηνπ ΔΚ αλάγεηαη: ζηελ πίεζε, ζηε δηάηκεζεηξηβή θαη ζηηο αιιαγέο πνπ ζπληεινχληαη ζην δηάκεζν ρψξν ησλ ηζηψλ [76]. 2.3.1. Πίεζε ην παξειζφλ έρνπλ γίλεη πνιιέο πξνζπάζεηεο (θπξίσο ζε πεηξακαηφδσα), κε ζθνπφ λα δηεπθξηληζηεί πφζε πίεζε ρξεηάδεηαη λα αζθεζεί γηα λα μεθηλήζεη ε ηζηηθή βιάβε (έλαξμε ΔΚ). Σν 1942, ν Groth δεκνζίεπζε κηα εθηεηακέλε κειέηε πάλσ ζηε ζρέζε ηεο αζθνχκελεο πίεζεο θαη ηεο ηζηηθήο βιάβεο πνπ πξνμελείηαη ζηνλ κείδνλα γινπηηαίν κπ θνλίθισλ [77]. πκπέξαλε φηη φζν πςειφηεξε είλαη ε έληαζε ηεο πίεζεο ηφζν ιηγφηεξνο ρξφλνο ζα ρξεηάζηεη γηα λα εκθαληζηεί ε ηζηηθή βιάβε. ην ίδην ζπκπέξαζκα θαηέιεμαλ θαη νη Husain θαη Kosiak ην 1953 θαη ην 1959-61 αληίζηνηρα [78,80]. Ο Husain παξαηήξεζε κηθξνζθνπηθέο αιινηψζεηο ζε κπο κπψλ, φηαλ αζθνχληαλ πίεζε ίζε κε 97,5 mmhg γηα 2 ψξεο [78]. Δηθνζηηέζζεξηο ψξεο αξγφηεξα, παξαηεξήζεθε καθξνζθνπηθή θπηηαξηθή δηήζεζε ζηα αγγεία, δηάκεζε ηξηρνεηδηθή αηκνξξαγία θαη θπηηαξηθή εθθχιηζε ζε δηάθνξα ζηάδηα. ην ίδην πείξακα, φηαλ ε ίδηα πίεζε αζθνχληαλ γηα 6 ψξεο, παξαηεξήζεθαλ παξφκνηεο, αιιά πην ζνβαξέο 36

επηπηψζεηο ζηνλ κπ. Δπηπξνζζέησο, παξαηεξήζεθε φηη φηαλ ε ίδηα πίεζε αζθνχληαλ ζε κεγάιεο επηθάλεηεο ήηαλ ιηγφηεξν επηβιαβήο απφ φηη ζε κηθξέο επηθάλεηεο. Ο Kosiak άζθεζε πηέζεηο 33,75-240 mmhg, ζηνπο ηγλπαθνχο ηέλνληεο θαη κπο παξαπιεγηθψλ θαη πγηψλ κπψλ, ζε δηάθνξα ρξνληθά δηαζηήκαηα [79,80]. Βξήθε φηη ν κπτθφο ηζηφο θαη ησλ δχν νκάδσλ κπψλ είλαη πην επαίζζεηνο ζηελ άζθεζε ζπλερνχο πίεζεο, παξά ζηελ άζθεζε δηαθεθνκκέλεο πίεζεο ηνπ ίδηνπ κεγέζνπο. Με άζθεζε ζπλερνχο πίεζεο 69,75 mmhg γηα 2-3 ψξεο παξαηεξήζεθαλ νη εμήο εθθπιηζηηθέο αιινηψζεηο: κείσζε ή θαη εμάιεηςε ησλ κπτθψλ ηληδίσλ, παινεηδνπνίεζε ησλ ηλψλ θαη δηήζεζε απηψλ απφ καθξνθάγα θαη νπδεηεξφθηια. Με απηά ηνπ ηα πεηξάκαηα, ν Kosiak απέδεημε φηη ε πίεζε δεκηνπξγεί έιθνο, αιιά δελ βξήθε πψο ην απνηέιεζκα ζρεηίδεηαη κε ηελ ηζραηκία πνπ δεκηνπξγείηαη απφ ηελ πίεζε. Απφ ηφηε κέρξη θαη ζήκεξα ε πην δεκνθηιήο αηηία ησλ ΔΚ ζεσξείηαη ε ηζραηκία [43,81]. Οη Nola θαη Vistnes κειέηεζαλ ηελ άζθεζε πίεζεο ζε πεξηνρέο ηνπ ζψκαηνο, φπνπ ην δέξκα βξίζθεηαη ζε άκεζε επαθή κε νζηνχλ (νπίζζηνο ηξνραληήξαο) θαη ζε πεξηνρέο ηνπ ζψκαηνο φπνπ κεηαμχ ηνπ δέξκαηνο θαη ηνπ νζηνχ παξεκβάιιεηαη κπο (κέζν ηξηηεκφξην θλήκεο). ηελ πεξηνρή ηνπ νπηζζίνπ ηξνραληήξα κεηά απφ πίεζε 97,5 mmhg γηα 6 ψξεο ηελ εκέξα, γηα 4 ζπλερφκελεο εκέξεο, παξαηεξήζεθε ιχζε ηεο επηδεξκίδαο ζην 100% ησλ πεξηπηψζεσλ. Με ην ίδην πξσηφθνιιν άζθεζεο πίεζεο ζην δέξκα πάλσ απφ ηνλ δηθέθαιν κεξηαίν ηεο θλήκεο, δελ παξαηεξήζεθε ιχζε ηνπ δέξκαηνο, αιιά κηθξνχ βαζκνχ λέθξσζε κπτθψλ ηλψλ θαη ήπην κπτθφ νίδεκα [82]. Ο Daniel δηεμήγαγε παξφκνηα πεηξάκαηα ζε ρνίξνπο θαη βξήθε φηη νη κχεο είλαη πην επαίζζεηνη ζηελ άζθεζε πίεζεο απφ φηη ην δέξκα [83]. Πίεζε ίζε κε 502,5 mmhg δεκηνχξγεζε κπτθή βιάβε ζηελ πεξηνρή ηνπ κείδνλα ηξνραληήξα κεηά απφ 4 ζπλερφκελεο ψξεο, ελψ γηα λα δεκηνπξγεζεί βιάβε ζην δέξκα, ρξεηάζηεθαλ 802,5 mmhg θαη δηάζηεκα 8 σξψλ. Ζ κεγαιχηεξε επαηζζεζία ηνπ κπφο απνδφζεθε ζηε κεγαιχηεξε κεηαβνιηθή ηνπ δξαζηεξηφηεηα [84]. Ζ έλαξμε ηεο ηζηηθήο βιάβεο εμαηηίαο ηεο αζθνχκελεο πίεζεο πηζηεχεηαη φηη είλαη απνηέιεζκα ηεο ηνπηθήο ηζραηκίαο θαη ηνπ αιινησκέλνπ ηζηηθνχ κεηαβνιηζκνχ (ζχλδξνκν ηζραηκίαο επαλαηκάησζεο, απειεπζέξσζε ειεπζέξσλ ξηδψλ νμπγφλνπ) πνπ έπεηαη ηεο απφθξαμεο ησλ ηξηρνεηδψλ αγγείσλ. Ο Burton δηαηχπσζε φηη ηα ηξηρνεηδή αγγεία ζα παξακείλνπλ αλνηρηά ή θιεηζηά, αλάινγα κε ηελ έληαζε ηεο αζθνχκελεο εμσηεξηθήο πίεζεο. Έηζη, αλ απηή είλαη κεγαιχηεξε απφ ηελ πίεζε κέζα ζηα ηξηρνεηδή, ηφηε ηα ηνηρψκαηά ηνπο ζα ζπκπέζνπλ [85]. Ζ πίεζε ζην αξηεξηαθφ ζθέινο ησλ ηξηρνεηδψλ είλαη γλσζηφ φηη θπκαίλεηαη κεηαμχ 26,25-30 mmhg, ελψ ζην θιεβηθφ ζθέινο είλαη 37

πνιχ κηθξφηεξε. Γηα λα πξνμελεζεί βιάβε απφ ηελ εμσηεξηθή πίεζε ζηα ηξηρνεηδή, ζα πξέπεη λα ππεξθεξαζηεί ην εκπφδην ηνπ δέξκαηνο θαη ησλ ππνθείκελσλ ηζηψλ, πνπ ιεηηνπξγνχλ ζαλ πξνζηαηεπηηθή αζπίδα. Ο Hickman κειέηεζε ηελ επίδξαζε ηεο άζθεζεο εμσηεξηθήο πίεζεο πάλσ ζηελ αηκαηηθή ξνή ηνπ αλζξψπηλνπ βξαρίνλα, ρξεζηκνπνηψληαο ζεζεκαζκέλα εξπζξά. Πίεζε ίζε κε 26,25 mmhg είρε κεηψζεη ηελ αηκαηηθή ξνή θαηά κφιηο 11%. Γηα λα κεησζεί ε ξνή ζην κηζφ ρξεηάζηεθαλ 50,25 mmhg, ελψ γηα κεησζεί ζην 75% ρξεηάζηεθαλ 75 mmhg [86]. Ο Husain έθαλε κηα αμηφινγε παξαηήξεζε, κεηά απφ ηα πεηξάκαηα πνπ είρε δηεμάγεη ην 1953: φηαλ ε εμσηεξηθή πίεζε δεκηνπξγνχζε βιάβε ζην δέξκα ή ζην ππνδφξην, ν ππνθείκελνο κπο έκελε αλέπαθνο, ελψ αλ ε βιάβε παξαηεξνχληαλ πξψηα ζηνλ κχ, ην δέξκα θαη ην ππνδφξην παξέκελαλ πγηή [78]. Μεγάιν πνζνζηφ ηεο εμσηεξηθήο πίεζεο πνπ αζθείηαη ζην δέξκα απνξξνθάηαη απφ ην ζπλδεηηθφ ηζηφ θαη ηηο θπηηαξηθέο δνκέο πνπ βξίζθνληαη γχξσ απφ ηα ηξηρνεηδή αιιά θαη ηα κεγαιχηεξα αγγεία. Δπηπιένλ, φηαλ αζθείηαη εμσηεξηθή πίεζε ζην αλζξψπηλν ζψκα, ελεξγνπνηείηαη έλαο απηνξξπζκηδφκελνο κεραληζκφο, πνπ απμάλεη ηνπηθά ηελ αξηεξηαθή θαη ηε θιεβηθή πηέζε. Ο Landis παξαηήξεζε φηη έλα ιεπηφ κεηά ηελ άζθεζε εμσηεξηθήο πίεζεο 60 mmhg, ε πίεζε ζηα αξηεξίδηα απμαλφηαλ θαηά 9,75 mmhg πάλσ απφ ηελ εμσηεξηθή πίεζε [87]. ρεηηθά κε ηε δξάζε απηνχ ηνπ κεραληζκνχ, ζην ίδην ζπκπέξαζκα θαηέιεμε θαη ν Daly, παξαηεξψληαο φηη ε αηκαηηθή ξνή παξέκελε ζηαζεξή ζε εμσηεξηθέο πηέζεηο 11,25-30 mmhg [88]. Παξφκνηνη ηέηνηνη κεραληζκνί πεξηγξάθεθαλ θαη γηα ην ιεκθηθφ ζχζηεκα [89,90]. Όηαλ δηαηαξάζζνληαη νη πηέζεηο ζε επίπεδν ηζηψλ, ζηε δξάζε ηνπ κεραληζκνχ απηνξξχζκηζεο πξνζηίζεηαη θαη ε αληαιιαγή πγξψλ θαη ηφλησλ πνπ επηηειείηαη ζην δηάκεζν ρψξν. Αλαθνξηθά κε ηα ΔΚ, έλαο ζπκπιεξσκαηηθφο ησλ πξναλαθεξζέλησλ ηξφπνο κειέηεο ηεο επίδξαζεο ηεο ηζραηκίαο ησλ ηζηψλ απφ απμαλφκελε εμσηεξηθή πηέζε, είλαη θαη ε κέηξεζε ηεο κεξηθήο πίεζεο ηνπ νμπγφλνπ (po 2 ). ην δέξκα, πίεζε πάλσ απφ 9,75 mmhg ζπλήζσο πξνθαιεί ηζραηκία [91]. Οη Seiler θαη Stähelin κέηξεζαλ ηελ po 2 ζε δέξκα πεξηνρψλ ηνπ ζψκαηνο, πνπ ππνβαιιφηαλ ζε απμαλφκελε πίεζε, ζε ζεκεία φπνπ πξνβάιινπλ νζηά θαη ζε ζεκεία φπνπ κεηαμχ ηνπ δέξκαηνο θαη ηνπ νζηνχ παξεκβάιιεηαη κπο [92]. Παξαηήξεζαλ φηη ζηα ζεκεία ηνπ δέξκαηνο πνπ ήηαλ ζε επαθή κε νζηφ, ε po 2 κεησλφηαλ πνιχ γξεγνξφηεξα, ζπγθξηηηθά κε ηηο πεξηνρέο φπνπ κεηαμχ ηνπ δέξκαηνο θαη ηνπ νζηνχ παξεκβαιιφηαλ κπο. Όηαλ αζθείηαη εληνπηζκέλε πίεζε ζην δέξκα, απηή κεηαθξάδεηαη κέζα ζηνπο ηζηνχο σο έλα πεξαηηέξσ ζηξεο δηάηκεζεο εμαηηίαο ησλ κεγάισλ δηαθνξψλ ζηελ πίεζε. Γη απηφ ην ιφγν, ζα πξέπεη 38

λα ιακβάλεηαη ππ φςηλ φηη ην ζηξεο ησλ ηζηψλ είλαη κεγαιχηεξν απφ απηφ πνπ ζα αλακελφηαλ κε ηελ άζθεζε πίεζεο [93]. Πνιινί εξεπλεηέο ππνζηεξίδνπλ φηη φηαλ ην θχηηαξν ζπκπηέδεηαη, ε παξακφξθσζεζχλζιηςε πνπ πθίζηαηαη, είλαη ηθαλή απφ κφλε ηεο λα ην νδεγήζεη ζε λέθξσζε. Φαίλεηαη φηη ε ζπκπίεζε επζχλεηαη πνιχ πεξηζζφηεξν γηα ηε λέθξσζε ησλ ηζηψλ απφ φηη ε ππνμία [94,95]. Αιιά θαη ζε θπηηαξηθφ επίπεδν απνδείρζεθε φηη ν ξφινο ηεο ζπκπίεζεο σο ππαίηηνο πξνμέλεζεο βιαβψλ είλαη επίζεο ζεκαληηθφο [96].Απφ λεψηεξα δεδνκέλα, παξαηεξήζεθε φηη ζε ηζηνχο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε κεγάιν ζηξεο ιφγσ ζπκπίεζεο, νη βιάβεο πνπ πξνήιζαλ απφ ηελ ηζραηκία θαη ηελ επαλαηκάησζε ήηαλ αθφκα αλαζηξέςηκεο, ελψ νη βιάβεο πνπ ππέζηεζαλ νη ηζηνί απφ ηε ζχλζιηςή ήηαλ κε αλαζηξέςηκεο θαη ηνπο νδεγνχζαλ ζηε λέθξσζε [43]. Απηή ε παξαηήξεζε είλαη πνιχ ζεκαληηθή, γηαηί κπνξεί λα αλαηξέςεη ηελ πνιπεηή αληίιεςε, φηη ε ηζραηκία πνπ δεκηνπξγείηαη απφ ηελ εθαξκνγή ηεο πίεζεο ζηνπο ηζηνχο, είλαη ε θχξηα αηηία δεκηνπξγίαο ΔΚ. Παξ φια απηά ζα ρξεηαζηνχλ πεξηζζφηεξεο κειέηεο γηα λα θαηαιήμνπκε ζε αζθαιέζηεξα ζπκπεξάζκαηα. Σν ρξνληθφ δηάζηεκα πνπ ν ηζηφο πθίζηαηαη παξακφξθσζε ζίγνπξα είλαη θαζνξηζηηθφ γηα ην αλ ν ηζηφο ηειηθά ζα νδεγεζεί ζε λέθξσζε [97]. Απηή ε κεηαβιεηή (ρξφλνο) νδήγεζε ζηε δεκηνπξγία «κνληέισλ πεπεξαζκέλσλ ζηνηρείσλ» ή αιιηψο «εηθνληθψλ κνληέισλ», κε ζθνπφ λα κειεηεζεί θαιχηεξα ε αηηηνινγία ησλ ΔΚ. Φάλεθε φηη ε ζρέζε κεηαμχ ρξφλνπ θαη ηζηηθήο παξακφξθσζεο είλαη ππαξθηή θαη φηη ν ρξφλνο πξάγκαηη παίδεη ζπνπδαίν ξφιν. ηα πεξηζζφηεξα απφ απηά ηα κνληέια αλαπαξάρζεθαλ εηθνληθά νη δπλάκεηο πνπ αζθνχληαη ζηνπο γινπηνχο θαζήκελνπ αζζελνχο θαη κειεηήζεθαλ νη ζπλέπεηεο πνπ έρνπλ ζηνλ αζζελή, κε ζθνπφ λα θαηαζθεπαζηνχλ θαιχηεξεο αλαπεξηθέο θαξέθιεο. Βξέζεθε φηη ε πίεζε πνπ αζθείηαη ζηνπο γινπηνχο θαζήκελνπ αζζελνχο νδεγεί ζηελ αχμεζε ηεο δηεπαθηθήο πίεζεο κεηαμχ ησλ κπψλ θαη ησλ νζηψλ ηνπ αζζελνχο, κε απνηέιεζκα ηελ αχμεζε ηεο παξακφξθσζεο θαη ηνπ ζηξεο πνπ πθίζηαηαη ν κπο. [98-106] 2.3.2. Γηάηκεζε-ηξηβή Γηάηκεζε φπσο έρεη ήδε δηαηππσζεί, νξίδεηαη ε θαηαπφλεζε πνπ εκθαλίδεηαη φηαλ δχν δπλάκεηο ίζεο θαη αληίζεηεο ελεξγνχλ θάζεηα ζηνλ άμνλα κίαο επηθάλεηαο ζε απεηξνζηή απφζηαζε κεηαμχ ηνπο (Δηθφλα 5). Ο Reichel ήηαλ ν πξψηνο πνπ εμήξε ηε ζεκαζία ηεο θαηαπφλεζεο ησλ ηζηψλ απφ δπλάκεηο δηάηκεζεο [107]. ηε κειέηε ηνπ 39